Внутрисуставные переломы и вывихи
К внутрисуставным повреждениям относятся такие патологические состояния, при которых имеется нарушение целостности сустава.
Внутрисуставной перелом
Внутрисуставной перелом характеризуется нахождением линии излома частично или полностью в зоне полости сустава.
Переломы данной локализации имеют свои особенности, которыми определяется как характер клинического течения, так и процесс заживления. С этим связаны повышенные требования к проведению лечения и реабилитационных мероприятий, поскольку наличие смещенных отломков и их неточное сопоставление может стать причиной развития функциональных нарушений (укорочение сухожилий, плохая подвижность).
Самыми распространенными, а также самыми сложными (в плане тяжести возможных последствий) являются внутрисуставные переломы крупных суставов – тазобедренных, коленных, голеностопных.
Тазобедренные внутрисуставные переломы. Это чаще всего переломы головки и шейки бедра, лечение которых затруднено из-за минимального кровоснабжения. Заживление происходит очень долго и трудно, а у пожилых людей кости могут вообще не срастаться, что становится причиной летальных исходов.
Коленные и голеностопные суставы очень сложны биомеханически, и нормальное восстановление всех функций требует максимальной концентрации на лечении.
Консервативное лечение внутрисуставных переломов зачастую не дает ожидаемого результата именно по причине невозможности максимально точно сопоставить отломки. Для лечения в большинстве случаев показано хирургическое вмешательство, поскольку только во время операции (при открытии полости сустава) можно четко видеть ситуацию, сопоставлять осколки и точно их фиксировать.
Кроме того, требуется максимально надежная связь отломков друг с другом, что невозможно сделать внеоперативным путем. Только так будет «налажен» достаточный контакт и заживление, а также функциональное восстановление, будет происходить намного лучше.
Современные методики остеосинтеза позволяют не применять послеоперационную иммобилизацию, что дает возможность начинать реабилитацию и разработку движений максимально быстро. Новейшие технологии, используемые металлоконструкции и фиксирующие устройства – гарантия хорошего эффекта при лечении самых тяжелых внутрисуставных переломов.
Если возможности остеосинтеза ограничены и «собрать» сустав, по причине тяжелой травмы, не получится, рекомендуется операция эндопротезирования – замены сустава на искусственный имплант.
Внутрисуставной вывих
Вывих характеризуется смещением суставных концов костей и нарушением формы суставных поверхностей, сопровождающееся повреждением капсулы сустава и, соответственно, нарушением функциональности.
Как правило, при вывихе повреждения получают и мягкие ткани, сосуды, сухожилия.
Чаще всего встречаются вывихи коленного, плечевого, тазобедренного сустава.
Лечение вывиха заключается, как правило, во вправлении и фиксации сместившихся костей. При несвоевременном обращении к врачу может развиться контрактура или образоваться рубцовые ткани, что приводит к невозможности в дальнейшем полноценно восстановиться.
Если нет возможности исправить ситуацию консервативно, проводят хирургическое вмешательство, как правило, при помощи артроскопических методик.
| Услуги | Цена | Запись на прием |
|---|---|---|
| Лечение ложных суставов | от 40000 руб. | |
| Лечение неправильно сросшихся переломов | от 40000 руб. |
Источник
содержание ..
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 20 ..
ГЛАВА V
Открытые неогнестрельные переломы и переломовывихи крупных суставов
встречаются значительно реже открытых диафизарных переломов крупных
костей. Наиболее часто (75% всех открытых внутрисуставных переломов)
наблюдаются открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава.
Далее одинаковое место по частоте занимают переломы коленного и
локтевого суставов, крайне редко — плечевого сустава и почти не
встречаются открытые переломы и переломовывихи тазобедренного сустава.
При сравнительном изучении открытых переломов и переломовывихов
различных крупных суставов можно установить, с одной стороны, рад общих
клинико- анатомических закономерностей, а с другой — особенностей,
отличающих их друг от друга. В частности, отличия имеются в течении и
исходах. Открытые переломы таких суставов, как плечевой и локтевой, в
большинстве случаев протекают благоприятнее с меньшей частотой и
тяжестью инфекционных осложнений, чем переломы суставов нижних
конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный).
Основными причинами различного течения и исхода лечения открытых
переломов и переломовывихов суставов являются анатомо-физиологические
особенности кровоснабжения и характер тканей, окружающих суставы.
Крупные массивы травмируемых мышц вокруг тазобедренного сустава, большой
объем и особенности анатомического строения заворотов коленного сустава,
сложность всех суставов и костных образований нижних конечностей
способствуют развитию гнойных процессов и длительному их течению.
Меньшие размеры локтевого сустава по сравнению с другими крупными
суставами и небольшое количество околосуставных тканей обусловливают
меньшую интенсивность воспалительной реакции при открытых (переломах
этого сустава. Патологоанатомические и клинические наблюдения
показывают, что целые и малоповрежденные синовиальная оболочка и
суставные хрящи отличаются более высокой устойчивостью к инфекции, чем
другие образования. Надо подчеркнуть, что тяжесть клинического течения
осложнений и исходов при открытых внутрисуставных переломах и
переломовывихах в большинстве случаев зависит от степени разрушения
эпиметафиза кости и возникающих в них гнойных процессов.
Гнойный артрит, гнойный синовит с распространением процесса на сумку и
мягкие ткани вокруг сустава (панартрит) в преобладающем числе случаев
связаны с гнойным процессом поврежденного эпиметафиза кости. Конечно,
величина раны, обширность и тяжесть повреждений, микробного загрязнения
мягких тканей и сумки сустава имеют существенное значение и ухудшают
течение открытого перелома и переломовывиха сустава. Но обширность
повреждения эпиметафиза кости, непосредственно связанная с травмой, и
инфекция, развивающаяся в костных элементах сустава, в большей мере
определяют течение и исход лечения, чем степень повреждения мягких
тканей сустава.
Можно также отметить, что при открытых внутрисуставных переломах тяжесть
повреждения и гнойные осложнения в костной системе в большей степени
определяют исход, чем при открытых диафизарных переломах. Это заставило
нас при создании классификации открытых внутрисуставных переломов учесть
тяжесть повреждения не только мягких тканей, но и костных элементов
сустава.
Учитывая особое значение тяжести повреждения костно-суставных элементов
в анатомо-клинической картине, течении, развитии осложнений,
восстановлении функции и исходов внутрисуставных переломов, все
внутрисуставные переломы и переломовывихи
мы разделили по степени тяжести и значению повреждения на три группы с
обозначением каждой из них римскими цифрами I, II, III.
К I группе (степени) относятся ограниченные повреждения эпиметафизов,
незначительно или совсем не нарушающие конгруэнтности суставных концов и
мало отражающиеся на функциональном (опорном, удерживающем и ином)
восстановлении сустава.
Ко II группе (степени) относятся обширные повреждения эпиметафиза,
вызывающие значительное нарушение конгруэнтности суставных концов с
возможным существенным нарушением функционального восстановления
сустава.
К III группе (степени) относятся полные разрушения эпиметафизов
(многооскольчатые переломы), исключающие возможность восстановления
конгруэнтности суставных концов и функции сустава.
Само собой разумеется, что в каждой из трех перечисленных групп переломы
могут сочетаться с подвывихами и вывихами.
По величине, характеру, тяжести и особенностям повреждения мягких тканей
открытые переломы и переломовывихи суставов также разделены на три
группы (степени), обозначенные буквами А, Б, В соответственно размеру и
виду раны.
Группа А – малые (до 1-1,5 см) колотые раны с ограниченным повреждением
подлежащих мягких тканей этой области. Группа Б – средней тяжести (от 2
до 9 см) ушибленные раны кожи и подлежащих тканей. Группа В – тяжелые
(от 10 см и более) размозженные, ушибленные и рваные раны.
К IV группе (степени), крайне тяжелой, относятся открытые
внутрисуставные переломы и переломовывихи с повреждением магистральных
сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или с такими
обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при которых почти невозможно
сохранить конечность.
Все открытые переломы суставов могут быть неосложненные и осложненные
инфекцией. Приводим общую классификацию открытых внутрисуставных
переломов. Естественно, что применительно к каждому суставу
классификация в отношении повреждения разных костных элементов и наличия
или отсутствия подвывиха или вывиха может быть детализирована.
Принципы, основы и методы лечения свежих и осложненных инфекций
диафизарных переломов, изложенные нами в предыдущих разделах, относятся
также к открытым внутрисуставным переломам. Вместе с тем имеется рад
важных отличий, которые необходимо учитывать.
Лечение свежих открытых переломов и переломовывихов крупных суставов,
особенно осложненных инфекцией, представляет исключительно трудную
проблему. Нередко, несмотря на гладкое, неосложненное инфекцией течение,
функция сустава и конечности нарушается, что ведет к развитию анкилоза,
артрозоартрита, контрактуры и другим осложнениям, а в конечном счете к
инвалидности.
Классификация открытых неогнестрельных внутрисуставных переломов и
переломовывихов крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного,
коленного и голеностопного)
Характер повреждений костно-хрящевого (эпиметафиз) аппарата | Тяжесть повреждения кожи и мягких тканей (по степеням) и | ||
А – повреждения малые, ограниченные (1-1,5 см) | Б – повреждения средней тяжести (2-9 см) | В – повреждения тяжелые (от 10 см и более) | |
IА IIА IIIА | IБ IIБ IIIБ | IВ IIВ IIIВ | |
IV. Крайне тяжелые повреждения | |||
Ограниченные
Обширные
Полное разрушение
Особая трудность при лечении открытых внутрисуставных переломов состоит
в том, что трудно согласовать две основные задачи: первая – заживление
раны и профилактика развития инфекции (это требует полного обездвижения
сустава) и вторая — восстановление функции сустава (показаны по
возможности более ранние движения в нем). При этом степень
восстановления функции сустава прямо пропорциональна точности
анатомического восстановления повреждений кости и конгруэнтности
суставных поверхностей. Между тем открытые переломы суставов часто
сопровождаются образованием осколков, дефектов хрящевого покрова,
нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, повреждением
околосуставных образований, наличием внутрисуставных сращений и
параартикулярных рубцов.
При первичной хирургической обработке свежих открытых переломов следует
удалять лишь свободные костные отломки. Нужно стремиться сохранить
конгруэнтность суставных поверхностей. Более крупные отломки в
большинстве случаев удается хорошо сопоставить, восстановить
конгруэнтность сустава и произвести остеосинтез.
В ряде случаев, особенно на суставах нижней конечности, возникает
необходимость в первичной частичной и по возможности экономной резекции
суставных концов. Показания к первичной резекции особенно часто могут
возникать при значительных разрушениях суставных концов, обширных и
тяжелых повреждениях мягких тканей, угрозе неминуемого развития
инфекции, например при открытых внутрисуставных переломах типа IIIБ,
IIIВ.
При раздробленных мелкооскольчатых метаэпифизах показана первичная
резекция с использованием глухой гипсовой повязки или компрессионного
аппарата. В большинстве случаев все же удается ограничиться удалением
мелких отломков и иммобилизацией.
Гипсовая повязка при лечении открытых внутрисуставных переломов играет
значительную роль. При открытых переломах плечевого сустава всегда
накладывается торакобрахиальная повязка; при открытых переломах
локтевого сустава в зависимости от их тяжести применяется
торакобрахиальная повязка или повязка на плечо и предплечье; при
открытых переломах тазобедренного и коленного суставов – кокситная
повязка, а при открытых переломах голеностопного сустава повязка
накладывается в остром периоде на голеностопный и коленный суставы.
Разница в лечении открытых внутрисуставных переломов по сравнению с
такими же закрытыми заключается в более длительной иммобилизации.
Функциональное лечение начинается несколько позже и осторожнее из-за
опасности вспышки инфекции. В настоящее время перспективным в смысле
восстановления движения в суставах является использование аппарата
Волкова-Оганесяна.
Правильная тактика и прогнозирование имеют особенно важное значение.
Переоценка возможностей может привести к тяжелым последствиям. Нужно
учесть и фактор времени, оперативно-технические условия – общее
состояние больного и тканей в зоне поврежденного сустава и др.
Открытые суставные переломы протекают тяжелее и чаще дают осложнения,
чем открытые диафизарные переломы. Лечение открытых внутрисуставных
переломов труднее, а исходы хуже, чем закрытых переломов соответствующих
локализации и вида.
Неповрежденная суставная сумка и суставной хрящ, покрывающий суставные
поверхности, более устойчивы к инфекции, чем кость. Более того,
синовиальная оболочка и жидкость обладают некоторыми бактерицидными
свойствами. При поврежденной синовиальной оболочке инфекция
распространяется на параартикулярные ткани и эпиметафиз. Инфекционный
процесс в губчатом эпиметафизе кости протекает обычно тяжелее, чем в
диафизе. Более тяжело протекают открытые переломы крупных суставов
нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный) по сравнению
с суставами верхних конечностей (плечевой, локтевой).
В случае накопления жидкости в суставе (синовит) производят пункцию и
вводят в сустав антибиотики или в начале развития инфекции производят
постоянное орошение
(промывание сустава) растворами антисептиков или антибиотиков. В тяжелых
случаях, когда нарастает интоксикация и прогрессирует инфекция в
суставе, показана вторичная артротомия (удаление костных отломков) или
вторичная резекция.
Вторичная резекция ввиду тяжести течения процесса чаще производится на
суставах нижней конечности, реже – верхней. К этим операциям приходится
прибегать на 1-3-й неделе, когда развиваются местные воспалительные
явления и тяжелая интоксикация. Если при эмпиеме любого сустава,
развившейся при ограниченном повреждении метаэпифиза, можно ограничиться
артротомией с удалением «костных осколков или экономной резекцией, то
при эмпиеме тазобедренного сустава резекция головки бедра при любом
осложненном повреждении является основным вмешательством. Во всех
случаях после операции показана гипсовая иммобилизация или наложение
компрессионного аппарата Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна.
Возможны такие осложнения, как газовая инфекция, сепсис, раневое
истощение, гнойный артрит, эмпиемы сустава, флегмонозные панартриты с
гнойными затеками, некрозы костей и т. д., при которых только
своевременно сделанная артротомия, резекция сустава или даже ампутация
конечности или экзартикуляция бедра (при тяжелых повреждениях
тазобедренного сустава) могут спасти жизнь больного. Исходы определяются
тяжестью открытого перелома, осложнениями и характером проведенного
лечения. Хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев
получаются при открытых внутрисуставных переломах типа IA, IБ, IB, реже
IIА, IIБ, IIIA при гладком течении, без инфекционных осложнений.
При тяжелых открытых переломах, особенно осложненных инфекцией (чаще это
относится к группам IIВ, IIIБ, IIIB и IV), отмечаются деформации,
укорочения, ограничения подвижности, остеомиелиты и остеоартриты,
анкилозы, болтающиеся суставы и даже может возникнуть необходимость
ампутации конечности.
содержание ..
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 20 ..
Источник
Внутрисуставной перелом – это перелом, линия излома которого полностью либо частично располагается в полости сустава. Требует особого подхода к диагностике, лечению и реабилитации. Отличительными особенностями таких переломов являются вовлечение в патологический процесс не только поврежденной кости, но и всего сустава, возможное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, а также высокая вероятность развития контрактур и тугоподвижности в отдаленном периоде. Отличительными признаками является отек, боль и гемартроз, возможна крепитация. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенографической картины, иногда требуется КТ и МРТ сустава. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Внутрисуставной перелом – повреждение кости внутри суставной капсулы. Это сложная травма, требующая повышенного внимания со стороны травматолога-ортопеда и особого подхода к лечению, поскольку объем движений зависит от того, насколько точно были восстановлены суставные поверхности. Может возникать в области любых суставов, как крупных, так и мелких. Наибольшее клиническое значение в силу возможных отдаленных последствий имеют внутрисуставные переломы крупных суставов конечностей.
Внутрисуставной перелом
Причины
Причиной может стать как бытовая или спортивная травма (падение, скручивание конечности, непрямое воздействие или прямой удар), так и автодорожное происшествие, падение с высоты, стихийное бедствие или производственная травма. Во всех случаях, за исключением бытовой и спортивной травмы, существует высокая вероятность сочетанных или комбинированных повреждений. Внутрисуставные переломы могут сочетаться с другими переломами костей конечностей, тупой травмой живота, черепно-мозговой травмой, переломами таза, травмой мочеполовых органов и повреждениями грудной клетки.
Переломы шейки и головки плечевой кости, как правило, возникают у пожилых людей и являются следствием падения на отведенную руку, плечо или локоть. Повреждения локтевого сустава могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Причиной обычно становится падение на выпрямленную руку или согнутый локоть. Переломы в лучезапястном суставе также могут возникать у людей всех возрастов, однако, подавляющая часть пациентов – дети или пожилые люди. Типичный механизм травмы – падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь.
Переломы шейки и головки бедра характерны для людей пожилого возраста и являются результатом падения. Повреждения коленного сустава чаще встречаются у спортсменов и людей трудоспособного возраста, механизм травмы может быть различным, от падения на колено до подворачивания и прямого удара. Переломы лодыжек наблюдаются у пациентов всех возрастов и обычно возникают при подворачивании ноги.
Патанатомия
Сустав состоит из двух или более подходящих друг другу по форме концов костей, которые соединяются между собой посредством капсулы и связок. Капсула образует полость, изолированную от других анатомических образований. Внутри и снаружи капсулы располагаются связки, которые удерживают кости, не позволяя им слишком сильно смещаться. Концы костей покрыты гладким хрящом, благодаря которому кости могут беспрепятственно скользить друг относительно друга. Внутри сустава содержится небольшое количество жидкости – смазки, облегчающей скольжение и доставляющей питательные вещества к хрящевой ткани. Все анатомические структуры вместе образуют своеобразный шарнир.
При внутрисуставных переломах патологический процесс распространяется на все или почти на все структуры. Наряду с костью нарушается целостность суставного хряща. Кровь из отломков изливается в полость сустава, возникает гемартроз. Капсула растягивается и воспаляется. Кроме того, капсула и связки могут разрываться непосредственно в момент травмирующего воздействия или повреждаться костными фрагментами. Из-за действия травмирующей силы и тяги мышц отломки кости смещаются и становятся неконгруэнтными (несовпадающими, не подходящими друг к другу по форме). Если форму суставных концов не восстановить или восстановить недостаточно точно, в последующем это приведет к ограничению движений. Кроме того, недостаточная гладкость суставных поверхностей в сочетании с последствиями повреждений других структур может стать причиной развития артроза.
Любой внутрисуставной перелом требует серьезного подхода к лечению. Однако в силу широкой распространенности и тяжести возможных последствий наибольшее клиническое значение имеют переломы в области крупных суставов: локтевого, коленного, тазобедренного и голеностопного. Тяжесть переломов локтевого сустава обусловлена его сложной конфигурацией, большим количеством типичных внутрисуставных повреждений, в число которых входят как обычные переломы (чрезмыщелковые переломы, перелом локтевого отростка, перелом головки луча), так и переломовывихи (перелом Монтеджа, перелом Монтеня), а также трудностями при репозиции и удержании отломков.
Среди скелетных повреждений тазобедренного сустава особую опасность представляют переломы шейки и головки бедра – эта область плохо кровоснабжается, поэтому отломки не срастаются, а лишь «схватываются» между собой рубцовой тканью. Тяжесть переломов в области коленного и голеностопного суставов объясняется их сложной конфигурацией и важностью полного функционального восстановления этих сегментов. Внутрисуставные переломы в области плечевого и лучезапястного сустава, как правило, более просты в репозиции и реже заканчиваются формированием контрактур. Тем не менее, в ряде случаев, особенно при большом количестве отломков и значительном смещении костных фрагментов, подобные повреждения также могут представлять трудности в лечении и реабилитации.
Симптомы внутрисуставного перелома
Как и при других переломах, при таких повреждениях возникает интенсивная боль, отек и нарушение функции конечности. Подвижность отломков выявляется не всегда, что может быть обусловлено как особенностями травмы, так и недоступностью внутрисуставных структур (например, межмыщелкового возвышения при переломе большеберцовой кости) для непосредственного исследования. Помимо общих признаков для внутрисуставных переломов характерна деформация сустава и нарушение взаимоотношений между костными выступами (опознавательными точками). При переломах в области крупных суставов определяется гемартроз. Выраженность каждого из перечисленных симптомов может варьироваться и зависит от типа и локализации повреждения, степени смещения костных фрагментов, тяжести и многих других факторов.
Диагностика
Диагноз внутрисуставной перелом выставляется на основании клинических и рентгенологических признаков. Для уточнения плоскости излома и положения отломков, наряду со снимками в стандартных проекциях, нередко выполняют рентгенограммы в специальных укладках и тангенциальных проекциях. При необходимости пациента направляют на КТ сустава, МРТ сустава и артроскопию.
КТ коленных суставов. Внутрисуставной перелом латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости
Лечение внутрисуставного перелома
В большинстве случаев требуется госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение основывается на принципах максимально точного восстановления нормального анатомического положения отломков и минимально возможного срока фиксации. При переломах коленного сустава на начальном этапе выполняют одну или несколько пункций. При повреждениях других суставов пункции обычно не требуются. Гипсовую повязку чаще применяют при переломах без смещения. При смещении фрагментов, как правило, накладывают скелетное вытяжение или производят хирургическое вмешательство. Предпочтение обычно отдается оперативным методикам, поскольку они позволяют рано возобновить движения и избежать развития иммобилизационных (фиксационных) контрактур.
В связи с многообразием внутрисуставных переломов метод лечения всегда выбирается с учетом конкретной патологии. В период реабилитации пациента обязательно направляют на ЛФК и физиотерапию. Показания к массажу определяют индивидуально, поскольку в некоторых случаях, особенно у детей, этот метод лечения может спровоцировать образование избыточной костной мозоли.
Источник