Внутри и околосуставные переломы

Эпи- и метаэпифизарные переломы костей коленного сустава относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата из-за значительного нарушения функции конечности и представляют на сегодняшний день серьезную проблему травматологии и ортопедии. За последние годы отмечается увеличение числа пострадавших с внутри- и околосуставными переломами костей коленного сустава, большинство которых являются оскольчатыми, что объясняется как увеличением числа высокоэнергетических травм при дорожно-транспортных происшествиях и кататравмах, так и увеличением числа больных, страдающих сопутствующим остеопорозом [1, 3]. Старение населения, сенильный и постменопаузальный остеопороз обусловливают резкое увеличение числа пострадавших с повреждениями дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости в пожилом и старческом возрасте [1]. Развитие гипостатической пневмонии, пролежней, невозможность длительного пребывания на скелетном вытяжении, сопутствующие соматические заболевания вынуждают травматологов отказываться от консервативных методов лечения и чаще оперировать пациентов с целью их скорейшей активизации [7, 8, 10]. Сложные многооскольчатые внутри- и околосуставные переломы костей коленного сустава на фоне сопутствующего остеопороза создают определенную проблему выбора наиболее эффективного способа оперативного лечения [4]. Применение средств погружного остеосинтеза сопровождается необходимостью использовать массивный фиксатор, осуществить значительный по протяженности хирургический доступ для адекватной репозиции костных отломков, что вызывает травматизацию окружающих перелом мягких тканей в ходе операции, сопровождается кровопотерей, дополнительно ухудшает кровоснабжение зоны перелома, обусловливает нарушение венозного и лимфатического оттока из области повреждения и в результате приводит к замедленной консолидации, несращению перелома, образованию ложного сустава, развитию оститов и остеомиелитов [5, 9, 11].

В настоящее время около- и внутрисуставные переломы костей коленного сустава требуют оперативного лечения с целью восстановления поврежденной суставной поверхности и нормальной оси конечности. На основании нашего опыта лечения данных видов повреждений наиболее предпочтительным является метод чрескостного остеосинтеза с использованием стержневых и спице-стержневых аппаратов оригинальной конструкции. Указанный метод позволяет осуществлять малотравматичный остеосинтез без иммобилизации поврежденного сустава, операция занимает значительно меньше времени и сопровождается значительно меньшим количеством гнойно-инфекционных осложнений.

Целью настоящего исследования являлся анализ результатов лечения внутри- и околосуставных переломов костей коленного сустава у пациентов, которым была выполнена операция чрескостного остеосинтеза аппаратами конструкции А.И. Городниченко.

В клинике травматологии и ортопедии с 1997 г. оперированы 105 пациентов с внутри- и околосуставными переломами костей коленного сустава. С переломами дистального отдела бедренной кости было 42 больных, проксимального отдела большеберцовой кости — 63 пострадавших. Следует отметить, что из 105 пострадавших у 22 (21%) имелись множественные и сочетанные повреждения, среди которых ведущее место занимала черепно-мозговая травма — 13 (59,1%). У 11 (50%) пострадавших отмечались переломы других сегментов (кроме коленного сустава). У 9 пострадавших операция чрескостного остеосинтеза была выполнена с двух сторон, поэтому у 105 пациентов осуществлено 114 оперативных вмешательств с применением стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И. Городниченко.

Стержневой аппарат относится к односторонним многоплоскостным аппаратам внешней фиксации и состоит из двух опорных пластин с продольными прорезями, в которых установлены распорные рамки со стяжными болтами и держателями стержней. Пластины и распорные рамки аппарата изготовлены из высокопрочного рентгенопрозрачного углепластика, применяемого в оборонной и аэрокосмической промышленности, который позволяет контролировать точность закрытой репозиции во всех проекциях как в процессе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, наличие углепластиковых элементов значительно снижает вес конструкции. Аппарат позволяет вводить стержни, руководствуясь исключительно характером перелома и не ограничивая хирурга в выборе плоскости и угла введения стержня, причем не только в пределах ширины корпуса аппарата, но и вне его благодаря наличию специальных выносных кронштейнов. Держатели стержней в аппарате свободно перемещаются и самоустанавливаются в процессе репозиции, не препятствуя устранению всех видов смещений костных отломков, поэтому они были названы «плавающими» [2]. Аппарат обеспечивает взаимное репонирование костных отломков по 6 степеням свободы, а после репозиции затяжкой двух гаек на каждом держателе стержня фиксируются все 6 степеней свободы, что обеспечивает прочную и стабильную фиксацию костных отломков до полной консолидации перелома.

Спице-стержневой аппарат состоит из основы в виде стержневого аппарата, а также двух соединенных друг с другом выносных кронштейнов, фиксирующихся к корпусу аппарата на одном из его концов и образующих полукольцо. На конце корпуса и свободном конце полукольца установлены фиксаторы, расположенные в одной плоскости и выполненные в виде спицедержателей со спиценатягивателями, позволяющими регулировать степень их натяжения и создавать встречно-боковую компрессию костных отломков.

Метод малотравматичен, технически прост, позволяет оперировать в первые сутки после поступления больного в стационар и не требует длительной предоперационной подготовки. Нами применен принципиально новый подход к лечению переломов коленного сустава с использованием стержневого аппарата внешней фиксации. При чрескостном остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости применялись канюлированные спонгиозные стержни со специальной резьбой для введения в мыщелки через небольшие разрезы, которые сводят к минимуму риск оперативного вмешательства и кровопотери. Стержень выполнен полым для размещения в нем спицы, имеет канавки для выдавливания костной стружки, самонарезающуюся резьбовую часть и упорный буртик для компрессии костных отломков по линии перелома. Применение данного стержневого аппарата малотравматично, операция занимает меньше времени, чем при использовании погружного остеосинтеза и спицевых аппаратов, при этом исключается риск повреждения сосудисто-нервных стволов благодаря его одностороннему расположению, а создаваемая стабильная фиксация позволяет начинать активизацию пациентов в раннем послеоперационном периоде. Наш опыт показал простоту и безопасность остеосинтеза данным аппаратом, минимальную травматичность операции и высокую стабильность фиксации костных отломков даже у пациентов с остеопорозом.

Показаниями к остеосинтезу аппаратами внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко являлись открытые и закрытые переломы костей коленного сустава типов 33А2,3, 41А2,3, 33В1,2, 41В1,2, 33С1,2,3 и 41С 1,2,3 по классификации АО/ASIF [6].

Все оперативные вмешательства производили на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя. Репозицию перелома, как правило, проводили закрыто и только при многооскольчатых внутрисуставных переломах типа С3 использовали открытую репозицию с целью более точного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Количество вводимых стержней определяли в зависимости от характера перелома и наличия сопутствующего остеопороза. В область мыщелков бедренной или большеберцовой кости вводили 3 спонгиозных стержня, 2 из которых располагали на одном уровне и крепили в одной распорной рамке. В диафиз бедренной или большеберцовой кости вводили по 3 кортикальных стержня. Окончательную репозицию достигали на операционном столе, чему в значительной мере способствовало наличие основных элементов аппарата, выполненных из рентгенопрозрачного углепластика. Для усиления жесткости фиксации и повышения стабильности остеосинтеза использовали методику введения стержней под углом 30° к перпендикуляру, проведенному к плоскости кости, что обеспечивает увеличение жесткости фиксации в аппарате в 1,7 раза при осевой нагрузке. С помощью средств инструментальной репозиции в послеоперационном периоде возможно устранение незначительных смещений костных отломков, остающихся после ручной репозиции.

В послеоперационном периоде дополнительная иммобилизация не требовалась. Особое значение придавали восстановительному лечению больных после операции. Пассивные движения в оперированном суставе разрешали с первых суток после операции, активные — по мере уменьшения болей — на 3-4-е сутки. С целью профилактики тромбоэмболии применяли низкомолекулярные гепарины и эластичное бинтование нижних конечностей в пред- и послеоперационном периоде. Пациенты с сопутствующим остеопорозом получали комплексное лечение с применением препаратов кальция, витамина D3 и группы бисфосфанатов. Стабильность фиксации стержневого аппарата конструкции А.И. Городниченко даже у пациентов с остеопорозом позволяла разрабатывать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что являлось профилактикой развития гиподинамических осложнений, контрактур и деформирующего артроза.

Консолидация переломов достигнута во всех наблюдениях. Вторичного смещения отломков в аппарате не наблюдали. Средний срок фиксации составил 13,9 нед. Полную нагрузку на оперированную ногу разрешали через 4-6 нед при околосуставном переломе и через 12 нед при внутрисуставном переломе. Пациентов выписывали из стационара на 10-12-е сутки с момента операции. Демонтаж аппарата производили в амбулаторных условиях или больных госпитализировали в стационар на один день. Из осложнений в 5 наблюдениях отмечалось воспаление мягких тканей вокруг стержней, не потребовавшее повторного проведения последних, которое удалось купировать с помощью применения ультрафиолетового облучения и местного введения растворов антибиотиков. По нашему мнению, возникшее осложнение связано с избыточным жировым слоем у тучных больных, причем все они страдали сопутствующим сахарным диабетом.

С целью иллюстрации полученных результатов приводим клиническое наблюдение.

Больной Д., 53 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в правой голени и правом коленном суставе через 2 ч после травмы в результате дорожно-транспортного происшествия. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи, перелом временно фиксирован лестничной шиной. При осмотре отмечаются отек правого коленного сустава и верхней трети голени, болезненность при пальпации и положительный симптом баллотации правого надколенника. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый внутрисуставной чрезмежмыщелковый перелом правой большеберцовой кости со смещением отломков, тип 41С1 (рис. 1, I).Рисунок 1. Рентгенограммы больного Д. в прямой (а) и боковой (б) проекциях. I — внутрисуставной чрезмыщелковый перелом правой большеберцовой кости со смещением отломков, тип 41C1.

Сосудистых и неврологических расстройств в дистальных отделах правой нижней конечности не выявлено. При поступлении произведена анестезия места перелома, при пункции правого коленного сустава получено 60 мл крови с примесью жира, выполнена внешняя иммобилизация конечности гипсовой лонгетной повязкой.

На следующий день под наркозом произведена операция: закрытая репозиция и чрескостный остеосинтез правой большеберцовой кости стержневым аппаратом конструкции А.И. Городниченко. Через разрезы кожи и мягких тканей по передневнутренней поверхности правой голени длиной до 8 мм введено три спонгиозных стержня в мыщелки большеберцовой кости и три кортикальных стержня в диафизарную часть. После фиксации проксимальных стержней в аппарате под контролем электронно-оптического преобразователя произведена закрытая репозиция с помощью съемных рукояток с последующей стабилизацией дистальных стержней (рис. 1, II).Рисунок 1. Рентгенограммы больного Д. в прямой (а) и боковой (б) проекциях. II — после остеосинтеза правой большеберцовой кости стержневым аппаратом конструкции А.И. Городниченко. Кожа вокруг стержней ушита одиночными швами.

Послеоперационное течение без осложнений, проводили регулярные перевязки с обработкой кожи вокруг стержней растворами антисептиков и сменой асептических повязок. Швы вокруг стержней сняты через 12 дней после операции, и пациент выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями по дальнейшему восстановительному лечению. После консолидации перелома через 100 дней произведен демонтаж аппарата (рис. 1, III).Рисунок 1. Рентгенограммы больного Д. в прямой (а) и боковой (б) проекциях. III — после консолидации перелома и демонтажа аппарата через 100 дней. Движения в правом коленном суставе перед демонтажем аппарата от 0 до 140° (рис. 2).Рисунок 2. Внешний вид больного Д. перед демонтажом аппарата.

Полученные нами результаты лечения внутри- и околосуставных переломов костей коленного сустава с использованием стержневого и спице-стержневого аппаратов конструкции А.И. Городниченко позволяют говорить об их высокой эффективности — создании стабильного остеосинтеза, позволяющего сохранить функцию поврежденного сустава на протяжении всего периода лечения, и полное восстановление трудоспособности пациентов. Комплексное лечение больных старшей возрастной группы с сопутствующим остеопорозом должно включать применение препаратов кальция, витамина D3 и группы бисфосфанатов, что способствует не только увеличению стабильности остеосинтеза, но и профилактике возникновения новых переломов другой локализации. Благодаря конструктивным особенностям аппаратов внешней фиксации и простоте хирургической методики данный способ является методом выбора при лечении внутри- и околосуставных переломов коленного сустава и может быть рекомендован для широкого использования в травматологических стационарах.

Таким образом, лечение внутри- и околосуставных переломов коленного сустава с использованием аппаратов А.И. Городниченко в связи с малой травматичностью и непродолжительным временем операции, а также высокой эффективностью (создание стабильного остеосинтеза) является методом выбора, особенно у пациентов с сопутствующим остеопорозом.

Закрытая атравматичная и надежная фиксация костных отломков позволяет раньше активизировать больных, улучшить качество их жизни, сократить длительность стационарного лечения и свести к минимуму возможность гиподинамических осложнений, что в совокупности с многократным использованием всех узлов и деталей аппарата имеет большое экономическое значение.

Метод дает возможность не только начать раннее восстановительное лечение пострадавших, сохранив активную двигательную функцию поврежденного сустава с первого дня после операции и на протяжении всего периода лечения, но и улучшить функциональные результаты лечения при внутри- и околосуставных переломах коленного сустава.