Внесуставные переломы голени

клиническая
картина, диагностика, варианты
консервативного и оперативного лечения
– их

достоинства
и недостатки.

Механизм.
Переломы
голени возможны от прямого
воздействия, при этом возникают поперечные
и оскольчатые переломы одной или обеих
костей. От непрямого воздействия при
вращении тела с фиксированной стопой
возникают винтообразные переломы обеих
костей голени, реже — одной большеберцовой.
Смещение отломков по ширине при переломе
обеих конечностей зависит от направления
внешней силы. Смещение в сторону в
зависимости от механизма его возникновения
не может быть типичным, однако вследствие
эластической ретракции мышц при прочих
равных условиях периферический отломок
имеет тенденцию к смещению кпереди и
внутрь. Ретракция мышц вызывает угловое
смещение, а при наличии бокового смещения
— и по длине. Угловое смещение вследствие
эластической ретракции мышц и силы
тяжести чаще всего наблюдается под
углом, открытым кнаружи. Смещение
отломков при косых и винтообразных
переломах зависит от направления
плоскости излома.

Классификация.
=Переломы
костей голени в ее верхней части (переломы
шейки и головки малоберцовой кости,
переломы бугристости и мыщелков
большеберцовой кости);

=Переломы
костей голени в ее средней части
(изолированные диафизарные переломы
большеберцовой и малоберцовой кости,
переломы диафизов обеих костей голени);

=Переломы
костей голени в ее нижней части (переломы
лодыжек).

В
детском и юношеском возрасте, наряду с
полными переломами, наблюдаются и
поднадкостничные переломы; последние
еще иногда называют переломом по
типу «зеленой ветки».

Признаки:
искривление оси голени иод углом,
открытым кнаружи и кпереди. При косых
и винтообразных переломах острый конец
верхнего отломка виден и легко
прощупывается под кожей; определяются
подвижность и крепитация костных
отломков, боль в месте перелома при
надавливании на переднюю поверхность
или по оси голени.

При
отсутствии смещения костных отломков
диагностике помогают
наличие в анамнезе значительной
травмы голени, местная припухлость,
деформация, увеличивающаяся при
поднимании ноги, невозможность опоры
на конечность, болезненность и
крепитация при осторожном надавливании
на место перелома. При неполных и
поднадкостничных переломах большеберцовой
кости диагностика основывается на
наличии резкой боли при осевой нагрузке
и при надавливании на переднюю поверхность
голени, иногда определяется незначительная
патологическая подвижность в месте
перелома. Диагностика изолированных
переломов малоберцовой кости
затруднительна. В этих случаях появление
боли в месте перелома при поперечном
сдавливании костей голени вдали от
перелома помогает в установлении
правильного диагноза.

Для
уточнения вида и уровня перелома
производят рентгенограммы в переднезадней
и боковой проекциях.

Лечение.
При оказании первой
медицинской помощи и
эвакуации пострадавшего в лечебное
учреждение производят иммобилизацию
голени стандартными лестничными
шинами, а при их отсутствии — подсобными
средствами (фанерные полосы, доски,
ветки деревьев).

Лечение
переломов без
смещения или при незначительном смещении,
не
требующем репозиции отломков, начинают
с обезболивания места перелома обеих
костей новокаином. Затем накладывают
лонгетную или циркулярную гипсовую
повязку от кончиков пальцев до середины
бедра. Через 7—10 дней производят
контрольную рентгенографию. Сроки
иммобилизации — 14—16 нед.

Реабилитация
— 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 1-2мес.

При
переломах со
смещением отломковпоказано
скелетное вытяжение. В процессе лечения
систематически проводят клинический
и рентгенологический контроль за
состоянием конечности и положением
отломков. Через 4— 6 нед (после образования
первичной мозоли между отломками)
скелетное вытяжение заменяют циркулярной
гипсовой повязкой до верхней трети
бедра на срок от 2до
3 мес

Если
в течение 3 дней с момента травмы
репонировать отломки не удается,
то ставят показания к операции.
Перспективен функциональный остеосинтез
титановыми стержнями без дополнительной
наружной иммобилизации, позволяющий
восстановить трудоспособность через
3 мес Эффективен также и накостный
остеосинтез пластинами и шурупами.
Независимо от способа фиксации отломков
при поперечных и близких к ним по форме
переломах обеих костей голени осевую
нагрузку назначают спустя 2—21/2нед
после перелома. Больным с винтообразными
и косыми переломами осевую нагрузку
назначают не ранее 4—5 нед, а при
оскольчатых, многооскольчатых и
раздробленных переломах, во избежание
смещения отломков и образования
искривления оси конечности, сроки
нагрузки отодвигаются на 6—8 нед.

Компрессионно-дистракционный
остеосинтез аппаратом Илизарова
и его модификациями в настоящее время
стал ведущим хирургическим методом при
лечении больных с переломами костей
голени. Прочная фиксация отломков в
аппарате дает возможность в ранние
сроки разрешить больному ходьбу с
опорой на поврежденную конечность, что
способствует нормализации процессов
сращения перелома, облегчает уход за
больными, а также предупреждает развитие
сердечно-легочных осложнений, особенно
у престарелых больных. Успешность
лечения внеочаговым остеосинтезом во
многом определяется тщательностью
соблюдения правил асептики при наложении
аппарата и в последующем. Для этого в
первые дни после наложения аппарата
проверяют состояние кожи в местах выхода
спиц, устраняют натяжение кожиспицами,
проверяют степень натяжения спиц и
фиксацию колец к штангам аппарата.
Тщательно изолируют места выхода спиц
салфетками с этиловым спиртом. Возможны
осложнения внеочагового остеосинтеза:

1)
проникновение инфекции в мягкие ткани
и кости через места выхода спиц;

2)
повреждение сосудов, нервов, сухожилий
при проведении спиц;

3)
нарушение фиксации отломков при
ослаблении (раскручивании) гаек и винтов.

Трудоспособность
больных восстанавливается в течение
3—4 мес.

Соседние файлы в папке Ответы к экзамену

Источник

Переломы костей голени составляют 10% от общего числа переломов. Течение, методы и сроки лечения зависят от уровня и объема повреждения и отличаются при переломах костей голени различной локализации.

Голень – часть скелета между бедром и стопой, состоящая из двух трубчатых костей (большеберцовой и малоберцовой). Основную нагрузку несет на себе более крупная большеберцовая кость. Мыщелки (выступы в верхней части большеберцовой кости) соединяются с бедренной костью, образуя нижнюю суставную поверхность коленного сустава. Своей нижней частью большеберцовая кость сочленяется с таранной костью, образуя голеностопный сустав.

Малоберцовая кость располагается с наружной стороны, увеличивает стабильность и прочность голени. Обе кости голени соединяются между собой (вверху – при помощи общего сочленения, в средней части – посредством межкостной мембраны, внизу – при помощи связок). На нижних концах обеих костей голени имеются выступы (лодыжки), которые с двух сторон охватывают голеностопный сустав и придают ему поперечную стабильность.

Переломы мыщелков

Обычно возникают при падении с высоты. У молодых пациентов чаще бывают расщепленными, у пожилых – вдавленными. Выделяют переломы внутреннего и наружного мыщелков.

Пациент предъявляет жалобы на боли и отек в области повреждения. Коленный сустав увеличен в объеме в результате гемартроза (скопления крови). Перелом наружного мыщелка сопровождается поворотом голени кнаружи, перелом внутреннего мыщелка – отклонением голени кнутри. Движения в суставе резко болезненны, ограничены. Опора на ногу невозможна или затруднена. Для подтверждения выполняется рентгенография, МРТ коленного сустава.

Лечение:

Перелом большеберцовой кости обезболивают, при необходимости проводят пункцию сустава. При переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку на 1 месяц. По окончании иммобилизации назначают физиолечение и лечебную физкультуру. Полную нагрузку разрешают через 2 месяца с момента травмы.

При переломах мыщелков со смещением выполняют репозицию и накладывают гипсовую лонгету на 6-7 недель. При невозможности удовлетворительного сопоставления отломков проводят скелетное вытяжение сроком до 2 месяцев. Полную нагрузку разрешают через 3 месяца с момента травмы. Возможно оперативное лечение с использованием винтов, пластин и аппарата Илизарова.

Диафизарные переломы

Перелом диафиза большеберцовой кости является результатом прямой или непрямой травмы. Если межкостная мембрана остается неповрежденной, смещения отломков по длине не возникает. Возможно угловое смещение и смещение по ширине.

Пациента беспокоит боль и отек в области повреждения. Голень деформирована. Опора на ногу невозможна. Для подтверждения делают рентгенографию в двух проекциях.

Выполняют обезболивание места перелома. При смещении отломков проводят репозицию с последующим наложением гипсовой лонгеты сроком на 2 месяца. При интерпозиции мягких тканей (вклинивании тканей между отломками) необходима операция.

Перелом диафиза малоберцовой кости развивается вследствие прямого удара по голени снаружи. Травма сопровождается болью в месте перелома и незначительным отеком. Пациент сохраняет возможность опираться на ногу. В отличие от ушиба голени, при переломе малоберцовой кости появляется болезненность при боковом сжатии голени вдали от места повреждения. Для подтверждения выполняют рентгенографию. Больному накладывают гипсовую лонгету на 3-4 недели.

Диафизарный перелом обеих костей голени возникает при ударе по голени («бамперный перелом» при дорожном происшествии) или непрямой травме (скручивание, сгибание). Прямая травма обычно становится причиной многооскольчатых переломов костей голени. При сгибании образуется треугольный осколок на внутренней стороне искривления, а при скручивании возникают винтообразные переломы костей голени.

Пациент жалуется на резкую боль в области повреждения. Голень отечна, синюшна, деформирована. Наблюдается отклонение стопы кнаружи. Определяется крепитация и патологическая подвижность отломков. Опора на поврежденную ногу невозможна. Для подтверждения выполняют рентгенографию в двух проекциях.

При переломах костей голени без смещения, возможности отрепонировать отломки и удержать их в правильном положении проводят скелетное вытяжение в течение 4 недель. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 3-4 месяца. При невозможности сопоставить и удержать отломки, интерпозиции мягких тканей, а также для сокращения сроков лечения и ранней активизации больного врачи-травматологи применяют оперативное лечение. Используются винты, блокируемые стержни, винты и аппараты наружной фиксации.

КТ коленного сустава и голени. Оскольчатый перелом большеберцовой кости в верхней трети диафиза (красная стрелка), перелом головки малоберцовой кости (синяя стрелка), перелом латерального мыщелка большеберцовой кости (зеленая стрелка).

Переломы лодыжек

Составляют примерно 60% от общего числа переломов костей голени. Появляются в результате прямой (удар по лодыжке) и непрямой (форсированный поворот, подворачивание стопы кнутри или кнаружи) травмы. Возможны:

изолированные переломы внутренней и наружной лодыжки;
двухлодыжечные переломы (переломы обеих лодыжек);
двухлодыжечные переломы в сочетании с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости (переломы Потта-Десто, другое название – «трехлодыжечные переломы»).

Любые переломы лодыжек могут сопровождаться разрывом связок, смещением отломков и подвывихом стопы (переломовывихи), однако, чаще такие повреждения наблюдаются при двух- и трехлодыжечных переломах. Для перелома наружной лодыжки характерен подвывих стопы кнутри, для перелома внутренней лодыжки – подвывих стопы кнаружи.

Голеностопный сустав отечен, резко болезненен. Опора на ногу затруднена, при переломовывихах невозможна. При переломовывихах наблюдается отклонение стопы в соответствующую сторону, при переломах Потта-Десто – сгибание стопы в подошвенную сторону. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух, иногда – в трех проекциях.

Лечение

Анестезия перелома, репозиция, наложение гипсовой лонгеты. При переломе одной лодыжки без смещения срок иммобилизации составляет 4 недели, при двухлодыжечных переломах (в том числе – с подвывихом стопы) – 8 недель, при переломах Потта-Десто и разрывах межберцового синдесмоза – 12 недель. Операция показана при невозможности сопоставления костных фрагментов и интерпозиции мягких тканей.

Источник

Наши специалисты

Ортопеды-травматологи Ильинской больницы – это сообщество профессионалов, оказывающих самую эффективную и технологичную помощь пациентам с любым типами травм и переломов.
Они ведут первичный прием, оценивают данные лучевой диагностики, оперируют пациента и контролируют его реабилитацию. Непрерывное взаимодействие ортопеда-травматолога и пациента от момента обращения и до завершения послеоперационного наблюдения позволяют достичь наилучших результатов и избежать осложнений.

Внутрисуставные переломы верхней трети голени (переломы
плато большеберцовой кости)

Причины. Зимой травматологи часто сталкиваются с
горнолыжной травмой и, часто это переломы плато большеберцовой кости (тибиального
плато). Для того, чтобы получить такой перелом, совсем не обязательно быть
профессиональным горнолыжником, любительского уровня вполне достаточно. Самая
тяжёлая по механизму повреждения травма – столкновение двух лыжников. Эта
ситуация возникает достаточно часто. Падение в этом случае становится
совершенно непредсказуемым. Удар, прыжок на одну ногу, нагрузка на коленный
сустав всей массой тела – происходит перелом тибиального плато. Этот перелом
возникает и при других видах высокоэнергетической травмы – автомобильных
авариях, падениях с высоты и пр.

Диагностика. Для диагностики переломов тибиального
плато используется рентгенография и КТ. КТ позволяет четко понять, куда идут
линии перелома, как они распространяются. При этих переломах так же часто
встречается не совсем обычная ситуация – импрессия, или вдавление. В этом
случае врач видит не просто линию перелома, а часть суставной поверхности,
вдавленную внутрь метаэпифизарной части кости. МРТ как способ диагностики требуется
намного реже, поскольку предмет хирургии здесь – костные структуры.

Хирургическое лечение. Внутрисуставные переломы плато
большеберцовой кости со смещением требуют хирургического лечения. В этом случае
возможны разные подходы к лечению, начиная с минимально инвазивных и заканчивая
хирургией трёх доступов при тяжёлых переломах плато, когда необходима фиксация
плато сзади, снаружи, с медиальной стороны. Всегда используется остеосинтез,
эндопротезирование практически никогда не применяется. Даже если перелом плато
большеберцовой кости сочетается с разрывом менисков, в этой ситуации
разорванные мениски никогда не удаляют, потому что они являются амортизаторами
между бедром и большеберцовой костью и предупреждают наступление артроза. После
хирургического лечения необходима специальная реабилитация. Обследование,
лечение и реабилитацию подобного перелома можно получить только в условиях
стационара.

Перелом пилона

Причины. В нижней трети голени возможны два вида
переломов – переломы лодыжек и переломы пилона. Перелом лодыжки – часто
встречающееся повреждение, ему посвящена отдельная статья. Перелом пилона – это внутрисуставной перелом, травма
высокой энергии. Таранная кость – та кость, которая сочленяется с голенью в
голеностопном суставе – как молот разбивает пилон большеберцовой кости. Это
может произойти в результате прыжка с большой высоты, в автодорожной или
мотоциклетной аварии.

Диагностика и лечение. По своим последствиям перелом
пилона похож на переломы плато большеберцовой кости. Лечение хирургическое, в
стационаре. Для диагностики применяются рентгенография и КТ. В отличие от
многих других переломов, здесь экстренная хирургия методом внутреннего
остеосинтеза противопоказана. Дело в том, что при переломе пилона сильно
повреждаются мягкие ткани, и ранний остеосинтез может привести к тяжёлым осложнениям
в виде некрозов кожи, нагноений и остеомиелитов. Травматологи Ильинской
больницы используют международно-признанный пошаговый протокол лечения
переломов пилона. На первом этапе пациенту требуется покой, может применяться
аппарат внешней фиксации. Сначала врачам нужно добиться заживления мягких
тканей, и только через 5-7 дней следует выполнить внутреннюю фиксацию.

Переломы диафиза (тела) большеберцовой кости

Причины. Это внесуставные переломы от верхней трети
до нижней трети голени. Во многих случаях для их диагностики достаточно качественной
рентгенограммы. Причины этих переломов самые разнообразные: начиная от
подворота ноги при обычной ходьбе до катания на коньках. Также подобные травмы
случаются и при автодорожных авариях, как внутри машины, так и вне её (так
называемый бамперный перелом).

Консервативное лечение. Перелом голени в ряде случаев
можно лечить консервативно. Консервативно лечат эти переломы у подростков и
детей в тех случаях, когда перелом стабилен и нет большого смещения отломков.
Есть отдельные направления консервативного лечения, которые позволяют лечить
без операции и взрослых пациентов. Однако, они не нашли широкого
распространения, потому что консервативное лечение взрослых требует больших
временных затрат, да и результаты не всегда предсказуемы. Недопустимы большие угловые
и ротационные смещения — большеберцовая кость нагружается весом тела, поэтому
восстановление анатомических соотношений является крайне важным.

Хирургическое лечение. Внутрикостный интрамедуллярный
остеосинтез – малоинвазивная операция, золотой стандарт для лечения диафизарных
переломов костей голени. Ось гвоздя практически совпадает с осью нагрузки. Это
значит, что риски разрушения конструкции при нагрузке весом тела до
консолидации перелома минимальны. Пациент, которому выполнен интрамедуллярный
остеосинтез, может ходить на этом гвозде до сращения перелома, внутрикостный
гвоздь выполняет функцию протеза кости. Однако, в Ильинской больнице
хирурги-ортопеды подходят к выбору метода остеосинтеза – пластиной или гвоздём
– очень сбалансированно, поскольку почти половина пациентов, которые были
оперированы по поводу перелома костей голени с помощью интрамедуллярного
гвоздя, испытывают боли в коленном суставе. При этом удаление гвоздя этой
проблемы не решает, поскольку причина боли – мультифакторная. У пластины по
сравнению с гвоздём есть самый главный недостаток – пластина лежит на кости и
полная нагрузка возможна только тогда, когда перелом срастётся. Выбор метода
зависит от типа перелома и от приоритетов пациента. К примеру, если пациент при
прочих равных условиях говорит врачу, что через 4 недели он должен ходить без
костылей, только с тростью – врач понимает, что при установке пластины достичь
этого не удастся. В этом случае врач должен рассказать о возможных последствиях
применения интрамедуллярного гвоздя – они не гарантированно наступят, но риск
есть. Очень часто при тяжёлых открытых переломах ни гвоздь, ни пластина не
используются, а лучшим и окончательным способом лечения перелома является аппарат
внешней фиксации. Не бывает «лучших способов» вообще. Бывает оптимальный способ
для данного конкретного перелома у данного конкретного пациента. Задача врача –
грамотно подобрать этот оптимальный вид хирургии.

Реабилитация

Чем выше была энергия повреждения, тем сильней повреждены
мягкие ткани. Значит, тем больше времени нужно для заживления мягких тканей и
кости, и тем больше времени придётся потратить на реабилитацию. Врачи-реабилитологи
Ильинской больницы используют весь спектр современных методик восстановления функции
после перелома голени. Он включает в себя лечебную физкультуру, массаж,
различные виды аппаратной физиотерапии. Для каждого пациента составляется
индивидуальная программа, учитывающая его потребности и индивидуальные
особенности. Реабилитологи в содружестве с оперировавшим хирургом и врачами
общей практики делают процесс восстановления максимально быстрым и эффективным.
Реабилитацию можно проходить как в условиях стационара, так и на амбулаторной
основе.

Источник