Внешние фиксаторы при переломах

Целью
лечения больных с переломами нижней
челюсти является создание условий для
сращения отломков в правильном положении
в возможно самые короткие сроки. При
этом про­веденное лечение должно
обеспечить полное восстановление
функции нижней челюсти. Для выполнения
ранее сказанного врачу необходимо:
во-первых
— проведение репозиции и фикса­ции
отломков челюстей на период консолидации
отломков (включает удаление зуба из
линии перелома и первичную хирургическую
обработку раны); во-вторых
— создание наиболее благо­приятных
условий для течения репаративной
регенерации в костной ткани; в-третьих
— профи­лактика развития
гнойно-воспалительных осложнений в
костной ткани и окружающих мягких
тканях.

Прежде
чем рассмотреть методы иммобилизации
отломков при переломах нижней челю­сти,
хочу высказать свое мнение по отношению
к зубу, который находится в щели перелома.
Мо­гут быть самые разнообразные
варианты расположения зубов по отношению
к щели перелома (рис. 17.4.1).

Подлежат
удалению:

• переломанные
корни и зубы или полностью вывихнутые
из лунки зубы;

• периодонтитные
зубы с периапикальными хроническими
воспалительными очагами;

• зубы
с явлениями пародонтита или пародонтоза
средней и тяжелой степени течения;

• если
обнаженный корень находится в щели
перелома или ретенированный зуб, мешающий
плотному (правильному) сопоставлению
фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся
в щель пе­релома);

• зубы,
неподдающиеся консервативному лечению
и поддерживающие воспалительные
явле­ния.

В
дальнейшем проводится первичная
хирургическая обработка раны т.е.
отграничивают костную рану от полости
рта. Таким
образом превращают открытый перелом в
закрытый.

На
слизистую оболочку накладывают швы из
хромированного кетгута. Лунку стараются
ушить наглухо, чтобы меньше была
вероятность инфицирования кровяного
сгустка и развития гнойно-воспалительных
осложнений.

Рис.
17.4.1. Возможные
варианты расположения зубов по отношению
к щели перелома

нижней
челюсти (поданным рентгенограмм): а, б)
в области тела челюсти; в) в ментальном
отделе; г, д, е, ж, з) в области угла
челюсти.

Рис.
17.4.1. (продолжение).

♦ Временная
иммобилизация отломков

Осуществляется
на месте происшествия, в автомобиле
скорой помощи, в любом неспе­циализированном
медицинском учреждении средними
медицинскими работниками или врачами,
а также может быть выполнена в порядке
взаимопомощи. Проводится временная
иммобилиза­ция отломков нижней челюсти
на минимальный срок (желательно не
более, чем на несколько часов, иногда
до суток) до поступления пострадавшего
в специализированное лечебное учреж­дение.

Рис.
17.4.2. Межчелюстное
лигатурное связывание зу-бов проволокой:
а)наложение
лигатуры; б, в) межче-люстное связывание.

Основная
цель временной иммобилизации — прижатие
нижней челюсти к верхней с помо­щью
различных повязок или приспособлений.
К
временной (транспортной)

• круговая
бинтовая теменно-подбородочная повязка;

• стандартная
транспортная повязка (состоит из жесткой
шины — пращи Энтина);

• мягкая
подбородочная праща Померанцевой —
Урбанской;

• межчелюстное
лигатурное связывание зубов проволокой
(рис. 17.4.2).

♦ Постоянная
иммобилизация отломков

Для
иммобилизации отломков нижней челюсти
используются консервативные
(ортопедические)
и хирургические
(оперативные)
методы.

Чаще
всего для постоянной фиксации отломков
нижней челюсти при ее переломе приме­няются
назубные
проволочные шины (консервативный
метод иммобилизации).

Во
время первой мировой войны для лечения
раненых с челюстно — лицевыми поврежде­ниями
С.С.
Тигерштедтом (зубным
врачом русской армии) в 1915 г были
предложены назуб­ные
алюминиевые шины,
которые
используются по настоящее время в виде
гладкой
шины -скобы, шины с распоркой (распорочным
изгибом) и двучелюстных
шин с зацепными петлями и межчелюстной
тягой (рис.
17.4.3).

Рис.
17.4.3. Варианты
назубных алюминиевых шин, предложенных
С.С. Тигерштедтом (1915):

а)
гладкая шина — скоба; б) шина с распоркой
(распорочным изгибом);

в)
двучелюстные шины с зацепными петлями
и межчелюстной резиновой тягой.

Рис.
17.4.4.
Внешний вид гладкой шины, на­ложен-ной
на нижнюю челюсть при перело­ме между
боко-вым резцом и клыком.

Рис.
17.4.5.
Внешний вид в полости рта двучелюст-ной
алюминиевой шины с за­цепными петлями
и межчелюстной резино­вой тягой.

Гладкая
шина — скоба используется
при линейных переломах нижней челюсти,
располо­женных в пределах зубного
ряда (от центральных резцов до премоляров),
при переломах аль­веолярного отростка
верхней и нижней челюстей (на неповрежденном
участке челюсти должно быть не менее
3-х устойчивых зубов с каждой стороны),
при переломах и вывихах зубов.

Техника
изготовления шины следующая:
из отожжённой алюминиевой проволоки
толщи­ной 1,8-2 мм, при помощи крампонных
щипцов, по зубной дуге изгибают шину
(рис. 17.4.4) про­водят лигатуры (из
бронзо-алюминиевой проволоки) в межзубные
промежутки, охватывая каж­дый зуб с
язычной или небной стороны и отгибают
медиальный конец проволоки вверх, адистальный
вниз (чтобы дифференцировать медиальные
концы лигатур, расположенных между
центральными резцами, которые обе
загнуты кверху, нужно один конец проволоки
с левой или правой стороны всегда
загибать вниз); после того, как шина
уложена на зубной ряд, концы про­волочных
лигатур скручивают между собой (медиальный
конец с дистальным), обрезают скру­ченные
лигатуры, оставляя свободный конец
длиной до 5 мм и подгибают их в межзубной
про­межуток в медиальную сторону (по
направлению к средней линии).

Шина
с распоркой (рис.
17.4.3-6) изготавливают в тех же случаях,
что и гладкую шину. Показанием для ее
изготовления является отсутствие одного
или нескольких зубов в месте пе­релома
или при имеющемся дефекте костной ткани.
Распорочный
изгиб располагается все­гда только
в участке перелома челюсти. Края
распорочного изгиба упираются в соседние
зу­бы (во избежание смещения отломков),
а глубина его должна соответствовать
ширине боковой поверхности зуба,
расположенного по краю дефекта.

Шина
с зацепными петлями (рис.
17.4.5) накладывается на обе челюсти.
Показанием
для
ее изготовления являются переломы
нижней челюсти в пределах зубного ряда
или за его пределами как без смещения
отломков, так и с их смещением, а также
при переломах верхней челюсти (в последнем
случае обязательно дополнительно
накладывается теменно-подборо­дочная
повязка или стандартная подбородочная
праща и головная шапочка).

На
каждой алюминиевой шине делают по 5-6
зацепных крючков (петель), которые
распо­лагают в области четных зубов
(второго, четвертого и шестого). Длина
петель около 3-4 мм и они находятся под
углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к
зубам ранее описанным способом (см.
технику изготовления шин). На шине,
укрепленной на верхней челюсти, петли
(крючки) на­правлены кверху, а на нижней
челюсти — вниз. На зацепные петли надевают
резиновые кольца (нарезают их из резиновой
трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать
лигатурные проволоки нужно каждые 2-3
дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере
необходимости) требуется менять резиновую
тягу.

Проволочные
алюминиевые шины в настоящее время
наиболее широко используются из-за их
доступности и простоты изготовления.
Нужно стремиться, чтобы контуры назубной
шины максимально соответствовали
изгибам зубной дуги. Но наряду с
достоинствами гнутых прово­лочных
шин имеются ряд их недостатков:
травмирование слизистой оболочки губ
и щек зацеп­ными крючками (петлями);
вследствие окисления шин и засорения
их остатками пищи возникают сложности
с гигиеническим содержанием полости
рта; необходимость индивидуального
изго­товления; при глубоком прикусе
мешают правильному смыканию зубных
рядов; наличие допол­нительных
ретенционных пунктов; прорезывание
мягких тканей лигатурами; появление
гальва­нических токов и др.

Стандартные
назубные ленточные шины из
нержавеющей стали с готовыми зацепны­ми
петлями были предложены B.C.
Васильевым в 1967 г. (рис. 17.4.6-17.4.7). Толщина
шин 0,38-0,5 мм. Фиксация шин к зубам
проводится лигатурной проволокой ранее
описанным способом. Стандартные назубные
ленточные шины лишены некоторых ранее
перечисленных недостатков и находят
широкое применение. Показания к
использованию ленточных шин такие же
как к про­волочным.

Рис.
17.4.6.
Внешний вид шин Васильева.

Рис.
17.4.7.Фиксация
шины Васильева к зу­бам при переломе
нижней челюсти.

Горобец
Е.В. и Коваленко В.В. (1997) доказали, что
назубные алюминиевые шины вызы­вают
возникновение в полости рта больных
гальванических токов, выраженность
которых в 8-10 раз превышает таковую у
пострадавших, которым накладывались
назубные ленточные шины из нержавеющей
стали (шины Васильева). Это указывает
на преимущества последних перед ши­нами
Тигерштедта.

Менее
часто используются назубные
шины из быстротвердеющей пластмассы.
В.К.
Пелипась в 1969 г. предложил такую шину.
Техника наложения следующая: капроновой
нитью к отдельным зубам привязывают
стальные крючки, а затем быстротвердеющую
пластмассу укла­дывают на зубной ряд
с вестибулярной стороны, прикрывая
основание прикрепленных к зубам крючков.
К настоящему времени предложены и другие
шины из быстротвердеющей пластмассы
(М.Б. Швырков и др.).

Находит
применение компрессионно-сближающее
назубное шинирование с применени­ем
сдвоенной полиамидной нити и стальной
проволоки по В.Г. Центило и соавт. (1997) и
шини­рование с помощью быстротвердеющей
пластмассы по М.Б. Швыркову.

Рис.
17.4.8.Зубодесневые
и надесневые
шины:
а)
шина Вебера; б) шина Порта; в) шина
Ванкевич.

Рис.
17.4.9.Использование
съемных протезов больного в качестве
шины. Оба
протеза соединены в моноблок: а) лигатурной
проволокой; б) быстротвердеющей
пластмассой.

При
недостаточном количестве зубов на
нижней челюсти или их отсутствии
изготавливают (в лабораторных условиях)
зубодесневые
и надесневые шины.
Наиболее
часто применяется шина
Вебера. Пластмассовая
шина охватывает зубы, плотно прилежит
к десневому краю аль­веолярного
отростка и опирается на последний.
Жевательные поверхности и режущие края
зу­бов шиной не перекрываются.
Показанием для ее использования являются
переломы, прохо­дящие в пределах
зубного ряда и на каждом фрагменте
челюсти имеется по несколько устойчи­вых
зубов (рис 17.4.8-а).

Шина
Порта (надесневая
шина) применяется при переломе нижней
челюсти у больных с беззубыми челюстями.
Состоит из базисных пластинок на
альвеолярный отросток верхней и нижней
челюстей, которые скрепляются в единый
блок, а
в
переднем отделе этой шины имеет­ся
отверстие для приема пищи (рис. 17.4.8-6).
Используя шину Порта для прочной фиксации
от­ломков нижней челюсти необходимо
наложить теменно- подбородочную повязку
или стандарт­ную подбородочную пращу
и головную шапочку.

Шину
Ванкевич необходимо
применять у больных с переломом нижней
челюсти с дефек­том костной ткани и
отсутствии зубов на отломках. Шина
фиксируется на зубах верхней челю­сти,
а боковые крылья — пилоты (отростки)
опущены вниз и упираются во внутренние
поверхно­сти поломанных фрагментов,
что удерживает их в правильном положении
(рис.17.4.8-в). Осно­вой для шины Ванкевич
является пластмассовый нёбный базис,
а для шины Ванкевич — Степа­нова —
стальная дуга.

В
качестве шины можно использовать съемные
протезы больного (рис. 17.4.9). Протезы
верхней и нижней челюстей соединяют
между собой при помощи лигатурной
проволоки или быстротвердеющей
пластмассы.

♦Остеосинтез

Остеосинтез
—
хирургический метод соединения костных
отломков и устранения их под­вижности
с помощью фиксирующих приспособлений.

Показания
к остеосинтезу:

• недостаточное
количество зубов для наложения шин или
отсутствие зубов на нижней и верх­ней
челюстях;

• наличие
подвижных зубов у больных с заболеваниями
пародонта, препятствую-щих исполь­зованию
консервативного метода лечения;

• переломы
нижней челюсти в области шейки мыщелкового
отростка с невправи-мым отлом­ком,
при вывихе или подвывихе (неполном
вывихе) головки челюсти;

• интерпозиция
— внедрение тканей (мышцы, сухожилия,
костных осколков) между фрагмента­ми
поломанной челюсти, препятствующая
репозиции и консолидации отломков;

• оскольчатые
переломы нижней челюсти, если костный
осколок не удается сопо-ставить в
правильное положение;

• несопоставляемые
в результате смещения костные фрагменты
нижней челюсти.

Классификацию
современных
методов остеосинтеза фрагментов нижней
челюсти с уче­том устройств для его
реализации Ю.Д. Гершуни (1986) представил
в следующем виде