Внеочаговый перелом

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Прочитать о докторе подробнее

Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Прочитать о докторе подробнее

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Прочитать о докторе подробнее

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Среди методов фиксации костных фрагментов при ле­чении переломов особый интерес за последние годы вы­зывает внеочаговый компрессионный остеосинтез.

К компрессионным методам остеосинтеза относят ме­тоды, при которых путем сдавливания костных концов в направлении, способствующем получению между ни­ми наибольшей площади контакта, увеличивается ус­тойчивость отломков при их соединении в период фор­мирования сращения (В. И. Фишкин и др., 1969).

Плотное соединение и неподвижность отломков до­стигаются при использовании этого метода наружной скелетной фиксацией с помощью специальных аппара­тов, в основе конструкций которых лежит использова­ние металлических спиц.

Первые попытки применения компрессионных аппа­ратов в начале настоящего столетия (Л. А. Розен, 1917; Lambotte, 1902; Key, 1932; Stader, 1937; Haynes, 1939; Anderson, 1941; Hoffman, 1942; Charuley, 1948; Reindle, 1950, и др,— цит. по О. Н. Гудушаури, 1971) заверши­лись к началу 70-х годов созданием серий современ­ных аппаратов, из которых особенно большое распрост­ранение в нашей стране получили аппараты Г. А. Илизарова (1954), О. Н. Гудушаури (1954), К. М. Сиваша (1952), Н. Д. Флоренского (1957).

В аппарате Г. А. Илизарова, который чаще всего применяют для фиксации диафизарных переломов бла­годаря крестообразному расположению двух пар спиц, закрепленных в кольцевых опорах, и созданию сдавле­ния, достигается высокая устойчивость соединения от­ломков, не требующая применения иммобилизации.

В настоящее время наибольшее практическое примене­ние получили компрессионные аппараты Г. А. Илизарова и О. Н. Гудушаури, которые серийно выпускаются в СССР.

За последние годы большое распространение по­лучил компрессионный остеосинтез с помощью двух спиц, натянутых в дуге Киршнера. Этот простой метод, предложенный в 1945 г. Greifensteiner, довольно широ­ко применяется в различных модификациях во многих травматологических стационарах.

Хотя основным показанием к использованию ком­прессионного остеосинтеза являются несросшиеся пе­реломы и ложные суставы диафизов длинных трубча­тых костей, отдельные авторы рекомендуют за послед­нее время применять этот вид фиксации отломков в мо­мент первичной обработки при открытых переломах. О. Н. Гудушаури так определяет преимущество ком­прессионного остеосинтеза при открытых переломах: «Точная репозиция отломков, прочная их фиксация без введения каких-либо конструкций в область перелома, проведение спиц в пределах здоровых тканей значи­тельно уменьшают опасность гнойных осложнений и обеспечивают благоприятный исход лечения. Особенно эффективен метод при открытых переломах с большим смещением отломков и обширным размозжением тка­ней. Фиксация аппаратом в этих случаях освобождает больного от нежелательного наложения гипсовой по­вязки, облегчает наблюдение и уход за раной и не пре­пятствует ранней кожной пластике».

Наибольшим опытом применения компрессионного ос­теосинтеза при открытых переломах обладают А. В. Каплан и О. Н. Маркова (1970).

Последние на­блюдали 78 больных с открытыми переломами, кото­рым в разные сроки после травмы применяли компрес­сионный остеосинтез.

Значительные преимущества первичного компресси­онного остеосинтеза при лечении открытых переломов отмечает К. Г. Ниренберг (1970). По данным филиала Новосибирского НИИТО, из 128 больных с открытыми переломами голени, которым применен интрамедулляр­ный остеосинтез, у 33% больных получены неудовлетво­рительные результаты, у 47 из 51 больного с попереч­ными и косопоперечными открытыми переломами, которым при первичной хирургической обработке произ­веден компрессионный остеосинтез, наступила консоли­дация. Нагноения не отмечено ни у одного. Положи­тельно оценивает значение компрессионного остеосинте­за при лечении открытых переломов С. С. Ткаченко (1970).

Он считает показанным применение компресси­онно-дистракционных методов преимущественно при оскольчатых переломах, подчеркивая, что при откры­тых переломах в первый период следует обеспечивать стабилизацию отломков и лишь впоследствии — ком­прессию. М. К- Панченко (1970), сообщая данные о ре­зультатах хирургического лечения 113 больных с от­крытыми переломами, основываясь на собственных на­блюдениях и литературных данных, приходит к выводу о необходимости ограничить показания к первичному интрамедуллярному остеосинтезу, особенно при откры­тых переломах голени. Дополнительную травму сосу­дов, питающих кость, неизбежную при интрамедулляр­ном остеосинтезе, нельзя не учитывать при выборе ме­тода иммобилизации.

Наряду с отсроченным интраме­дуллярным остеосинтезом они рекомендуют применять более щадящие методы, в том числе внеочаговый ком­прессионный остеосинтез с использованием аппаратов О. Н. Гудушаури, Г. А. Илизарова и др. Преимущество метода они видят в возможности открыто сопоставить отломки, стабильно удерживать их на протяжении все­го периода сращения кости, одновременно осуществляя лечение раны.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что ком­прессионный остеосинтез в настоящее время завоевыва­ет все большее признание как один из наименее трав­матичных и наиболее эффективных способов фиксации отломков при открытых переломах

Однако, как и любой метод, компрессионный остеосинтез не свобо­ден от недостатков и может сопровождаться осложне­ниями.

Интересные данные приводит В. И. Фишкин (1971), проанализировавший результаты 133 операций у 129 больных, которым компрессионный остеосинтез произ­водили в общехирургических стационарах. Установле­но, что только в 43,6% не наблюдалось осложнений. У 56,4% возникли разнообразные, в основном гнойные, осложнения. Последние возникали от незнания хирур­гами деталей техники операции, плохого качества чрескостных аппаратов и спиц. Врачебные ошибки (наиболее многочисленная группа) были допущены на всех этапах оперативного лечения. Эти ошибки возникли в результате популяризации метода и, по словам В. И. Фишкина, «применения его хирургами и травма­тологами, не обладающими необходимыми практичес­кими навыками и знанием деталей техники и операций и тактики послеоперационного ведения больных. Мето­дика чрескостного остеосинтеза показалась им простой и безопасной. В результате смелость хирурга превыси­ла его умелость».

Автор справедливо призывает к необходимости «рас­сеять у практических врачей мнение о том, что ком­прессионный и дистракционный остеосинтез — простой метод, который может применять любой хирург и трав­матолог без специальной серьезной подготовки.

Ком­прессионный остеосинтез—метод исключительно ценный и перспективный — должен применяться высоко­квалифицированными, прошедшими специальную подго­товку травматологами в специализированных ортопедотравматологических стационарах».

Неудовлетворительные результаты интрамедуллярно­го остеосинтеза с помощью металлических конструк­ций, частота возникновения нагноительных процессов, замедленная консолидация и необходимость повторных операций для извлечения стержней повели к поискам биологических рассасывающихся материалов и приме­нению аутогомо-и гетеропластики. Костная пластика с использованием костных трансплантатов в качестве фиксаторов, обладающих достаточной прочностью, не вызывающих отрицательной общей и местной реакции, в настоящее время детально изучена в эксперименте и широко применяется в травматологии и ортопедии (Г. В. Головин, С. С. Ткаченко, П. П. Коваленко, В. Г. Вайнштейн, Е. А. Абальмасова, Indet, Inclain и др.).

Несмотря на явные преимущества аутопластики (от­сутствие реакции отторжения, быстрая перестройка трансплантата, активная остеогенетическая реакция материнского ложа), наибольшее практическое приме­нение в травматологии за последнее время находит го­мопластика. Особенно широко ее применяют при лече­нии ложных суставов, замедленной консолидации. От­дельные авторы (О. Н. Маркова, 1965; О. Н. Гудушаури, В. М. Мельникова, 1969) применяли гомопластику и мри свежих открытых переломах.

При этом наряду с постижением надежной фиксации отломков, малой травматичностью операции и отсутствием необходимо­сти извлечения стержня учитывается стимулирующее влияние трансплантата на регенерацию.

Однако широкое применение гомопластики при открытых перело­мах встречает возражения со стороны ряда травмато­логов в связи с частотой осложнений, возникающих при се использовании. Так, М. В. Волков, О. Н. Гудушаури, О. А. Ушакова (1970) отмечают, что из 26 больных с переломами, которым была применена костная пласти­ка, у 4,1% был получен неудовлетворительный резуль­тат. Основными осложнениями были вторичное смеще­ние отломков в результате перелома фиксатора, диа­стаз между отломками кости, остеомиелит. Недостатком метода они считают сложность обработки костного трансплантата по форме и размерам костномозгового канала и трудность его введения, хрупкость костных трансплантатов, вызывающая необходимость обязатель­ной внешней иммобилизации, риск, связанный с возмож­ностью возникновения гнойных осложнений. В свя­зи с этим М. В. Волков считает, что трансплантаты для остеосинтеза открытых переломов не следует приме­нять.

Категорически возражает против применения любого вида костной пластики при хирургической обработке открытого перелома С. С. Ткаченко (1970).

Таким образом, к началу 70-х годов крупные травма­тологические клиники располагали достаточно большим числом наблюдений для того, чтобы объективно оценить положительные стороны остеосинтеза и выявить его недостатки. По данным большинства авторов, резуль­таты применения хирургического метода фиксации от­ломков открытых переломов оказались хуже, чем при консервативных методах. Это заставило вновь деталь­но изучить вопрос о показаниях к выбору наиболее це­лесообразного для данного открытого перелома метода фиксации отломков, наметить наиболее оптимальные сроки для применения остеосинтеза и выбора наилуч­ших фиксаторов.

Оперативный метод лечения применен у 168 из 414 больных с открытыми переломами, лечившихся в кли­нике с 1951 по 1972 г. Операция остеосинтеза выпол­нена 193 раза: у 12 больных имелись открытые перело­мы двух сегментов конечности, у 3 больных —трех сег­ментов. У 5 больных остеосинтез был выполнен дваж­ды из-за смещения отломков, возникшего в результате ранней нагрузки; у четырех — из-за замедленной кон­солидации. Остеосинтез костей голени произведен 113 раз, бедра 25, костей предплечья 37, плечевой ко­сти 18 раз. Для фиксации костных отломков применя­ли костный шов, металлоостеосинтез, гомокость, ком­прессионные аппараты Илизарова, Гудушаури, метод Грайфенштейнера и др.

В табл. 11 представлены данные, характеризующие результаты применения метода остеосинтеза в зависи­мости от локализации перелома.

Таблица 11

Костный шов как способ удержания отломков был применен у 14 больных в первые годы работы: у четы­рех из них был использован для этого шелк, у десяти — проволока. Костный шов с помощью шелка применен у

3 больных с переломом костей предплечья и у одного с переломом плечевой кости.

При косых и винтообразных переломах длинных трубчатых костей в отдельных случаях применяли про­волочный шов.

Больной П., 29 лет, поступил в травматологическое отделение клиники с первично открытым переломом обеих костей правой голени с обширным размозжением мягких тканей. Артериальное давление 60/40 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, резкая блед­ность кожных покровов. Диагностирован шок III степени. При по­ступлении обнаружено обширное размозжение мышц средней трети голени. На рентгенограмме определялся многооскольчатый пере­лом костей правой голени.

Начата интенсивная противошоковая терапия. Через 12 ч с момента поступления под эндотрахеальным наркозом произведена хирургическая обработка ран мягких тканей и кости. Ввиду многооскольчатого характера перелома отломки удалось скрепить только с помощью обвивного проволочного шва. Дополнительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой. Рана зажила первичным натяжением. Через 6 мес наступила консолида­ция. Функция и ось конечности восстановлены. Получен хороший отдаленный результат (рис. 18, а, б, в).

Несмотря на подобные исходы, полученные у отдель­ных больных при фиксации отломков проволокой, этот метод мы использовали лишь у ограниченного числа больных, у которых было трудно применить другие спо­собы фиксации.

В.ОК. 10.02.2016г.

ОПТ. ОК. 10.02.2016г.