Винты для фиксации при переломе

Хотя металлические системы для остеосинтеза пластинами являются стандартом лечения и имеют доказанную несколькими последними десятилетиями эффективность в различных клинических ситуациях, они обладают рядом недостатков. Первое, металлические пластины, по сути, неизменны, и поэтому существует опасение относительно их долговременной безопасности у детей и младенцев. А именно, есть соображения, что они могут ограничивать рост при имплантации в незрелый черепно-лицевой скелет или вызывать эрозию черепной кости и проникать в полость черепа. Хотя результаты исследований на животных, выполненных Yaremchuk и соавт., в целом показали, что металлические пластины дают умеренную задержку при установке в местах швов, они вызывают другие проблемы, такие как смещение во внутреннюю пластинку черепной кости и отторжение. 

К тому же несмотря на внедрение пластин и винтов меньшего размера, их часто можно пальпировать или даже увидеть под кожей детей, которые имеют ограниченный объем подкожного мягкотканного покрытия во многих отделах черепа. В немного иной ситуации, у взрослых, когда рост костей, очевидно, не создает проблем, могут быть случаи, когда требуется кратковременная фиксация, что делает применение рассасывающихся пластин привлекательным выбором. Помимо этого, есть отделы черепно-челюстно-лицевого скелета взрослых, где мягкотканное покрытие ограничено (например, область надпереносья), и поэтому металлические винты могут пальпироваться под кожей. 

Из этих соображений, при разработке систем для остеосинтеза рассасывающимися пластинами было приложено много времени и усилий. Рассасывающиеся пластины и винты дают такую же стабильность и поддержку отломков, как и постоянные имплантаты, но со временем они подвергаются резорбции. В 1971 г. Cutright и Hunsuck впервые сообщили об экспериментальном применении рассасывающихся фиксаторов в черепно-лицевой хирургии. Эти авторы сделали листы из полимолочной кислоты и использовали их для лечения разрывных переломов у макак резус. Первое клиническое исследование рассасывающихся пластин было проведено в 1974 г. Roed-Petersen, который сообщил о неблагоприятных результатах применения полигликолевых пластин у двух пациентов со сложными переломами нижней челюсти. 

Salyer и соавт. одни из первых изучили эффективность рассасывающихся пластин в педиатрии. Они сравнили исходы остеосинтеза титановыми и серийно выпускаемыми рассасывающимися пластинами у растущих гончих собак. Было обнаружено, что по завершении исследования рассасывающиеся пластины и винты полностью исчезли, не оставив каких-либо остатков и рубцовой ткани, при этом обеспечив такую же степень фиксации, что и титановая система. С тех пор Eppley выполнено множество экспериментальных и клинических исследований, которые показали практичность рассасывающихся систем, особенно при вмешательствах на растущем скелете головы. 

В целом, хотя новые рассасывающиеся системы дают осложнения, представляется, что они имеют ряд преимуществ жесткой фиксации металлом, избегая многих ее недостатков. Рассасывающиеся пластины и винты способствуют первичному сращению кости, стабилизируя перелом в трех плоскостях, но не препятствуя радиологическим исследованиям. Далее, так как рассасывающиеся системы разрушаются организмом, они не ограничивают рост и радикально уменьшают риск смещения во внутреннюю пластинку кости свода черепа в отдаленном периоде. С постоянным совершенствованием биорассасывающихся материалов, эти приспособления быстро становятся средствами выбора для внутренней фиксации структур лица у детей. 

Основной серийно выпускаемой рассасывающейся системой является Lactosorb (Walter Lorenz Surgical, США). Однако несколько других компаний заявили о коммерческом выпуске сходных биорассасывающихся систем в ближайшем будущем. Система Lactosorb состоит из 82% полимолочной кислоты и 18% полигликолевой кислоты. Согласно данным производителя, пластины и винты сохраняют 70% прочности через 6 недель и полностью рассасываются через 12 месяцев. Их рассасывание происходит путем гидролиза на гликолевую кислоту и лактат, который прямо включается в цикл лимонной кислоты. Тем не менее было показано, что, если определенные рассасывающиеся вещества не разрушаются организмом, может возникнуть местная реакция на инородное тело. Она может быть такой тяжелой, что приводит к образованию кисты, которая может сохраняться до 3 лет после операции. Однако нужно отметить, что эти исходы описаны для рассасывающихся пластин из полигликолида, а не из полимолочной/полигликолевой кислоты, входящих в состав системы Lactosorb. 

Система Lactosorb показана при раздробленных переломах носо-решетчатой и подглазничной областей, а также стенок лобной пазухи, при травме и реконструктивных операциях в средней части лица или на границе лицевого и мозгового скелета, при остеотомиях и фиксации трансплантатов к нижней челюсти, при подтяжке бровей, а также в черепно-лицевой хирургии у младенцев и детей. Система Lactosorb состоит из различных пластин и трехмерных панелей для лечения внутриглазничных дефектов и некоторых дефектов дна глазницы (рис. 1). Пластины могут быть прямыми, изогнутыми, Т-, Х- или L-образными. 

Пластины Lactosorb несколько изгибаются, но для этого их нужно нагреть до температуры фазового перехода (примерно 60 °С). Это можно сделать с помощью доступного для приобретения нагревательного пакета (Biomet, США), в который для начала химической реакции вводится дистиллированная вода. Пластины погружаются в пакет на 10-15 с, после чего их можно легко изгибать в нужную форму гибочным устройством, предназначенным специально для системы Lactosorb. 

Рис. 1. Рассасывающаяся сетка и пластины из системы Lactosorb.

Являющиеся частью системы, рассасывающиеся винты бывают двух типов: стандартные и подвешивающие. Стандартные рассасывающиеся винты имеют почти такие же размеры, как металлические, применяемые по сходным показаниям. Подвешивающие винты специально предназначены для подтяжки бровей и имеют ушки для нитей. В общем, при соблюдении правильных показаний и достаточном хирургическом опыте рассасывающиеся пластины и винты имеют высокую эффективность. К тому же с дальнейшими достижениями в области биоматериалов, несомненно, появятся рассасывающиеся системы, удерживающие возможности которых будут практически идентичны таковым традиционных металлических имплантатов. 

Резюме

Со своей отправной точки в конце 60-х годов XX века остеосинтез костей черепа пластинами претерпел впечатляющую техническую и технологическую революцию. Доступные в настоящее время системы для остеосинтеза пластинами можно использовать для лечения дефекта практически любого типа в любой области черепно-челюстно-лицевого скелета. Было показано, что эти системы обеспечивают лучший функциональный и эстетический исход, чем старые устройства для проволочной фиксации отломков. Это прямое следствие способности пластин обеспечивать трехмерную стабилизацию переломов и других дефектов. 

Хотя металлические системы сейчас доминируют на рынке, рассасывающиеся системы приобретают все большую популярность, особенно в детской хирургии. Знание техники и оборудования, используемых для жесткой фиксации скелета головы, необходимо для правильного и максимально эффективного применения и лучше всего достигается длительной клинической практикой в тех ситуациях, когда используются эти устройства.

Опубликовал Константин Моканов