Википедия открытый перелом
Открытый перелом – перелом с повреждением кожных покровов, реже слизистой оболочки, при котором существует сообщение между областью перелома и внешней средой. Чаще наблюдаются открытые переломы костей конечностей. Травма сопровождается болью, отеком и деформацией. В области повреждения имеется рана, иногда в ней просматриваются отломки костей. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и результатов рентгенографии. Лечение обычно комбинированное: ПХО раны с последующей иммобилизацией, после заживления раны возможен вне- или внутриочаговый остеосинтез.
Общие сведения
Открытый перелом – повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке. Составляет 8-10% от общего числа повреждений скелета. Может возникать в результате падений, ударов, автодорожных происшествий, техногенных и природных катастроф. При высокотравматичных повреждениях часто наблюдаются сочетания с другими травмами: закрытыми переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением грудной клетки и т. д.
Открытые переломы относятся к категории сложных повреждений, поскольку при таких травмах резко возрастает риск инфицирования всех элементов кости с развитием острого остеомиелита и других осложнений. Нередко возникают затруднения при фиксации отломков, что связано с необходимостью сохранить доступ к ране для проведения перевязок, а также невозможностью выполнить плановый очаговый остеосинтез до полного заживления раневой поверхности. Лечение открытых переломов осуществляют специалисты в области травматологии.
Открытый перелом
Классификация
С учетом особенностей повреждения кожи выделяют два вида открытых переломов: первично открытый – возникший в момент травматического воздействия и вторично открытый – образовавшийся через некоторое время после травмы в результате смещения отломков и повреждения кожных покровов фрагментом кости (например, при неправильной транспортировке). Как правило, при первично открытых переломах наблюдаются раны большей площади, нередко – сильно загрязненные, с инородными телами (кусочками одежды, песком, землей, и т. д.). Для вторично открытых переломов характерно наличие небольшой ранки с выстоящим из нее концом отломка кости. Обильные загрязнения раневой поверхности наблюдаются редко, инородные тела в ране отсутствуют.
В клинической практике применяется классификация О.Н. Марковой и А.В. Каплана, в которой для обозначения размера и степени повреждения используют систему цифр и букв:
- I – размер раны до 1,5 см.
- II – размер раны 2-9 см.
- III – размер раны более 10 см.
- А – перелом с незначительным ограниченным повреждением мягких тканей. Жизнеспособность мягких тканей сохранена или незначительно нарушена.
- Б – перелом с повреждением мягких тканей средней степени тяжести. Наблюдается частичное или полное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне.
- В – перелом с тяжелым повреждением мягких тканей и нарушением их жизнеспособности на значительном протяжении.
Кроме того, в данную классификацию дополнительно введен тип IV, обозначающий переломы с крайне тяжелым повреждением тканей: размозжением, раздавливанием, раздроблением и нарушением целостности магистральных артерий.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Открытый перелом
Общие особенности
Все открытые переломы считаются бактериально загрязненными. Микробная инвазия раны может стать причиной целого ряда осложнений: анаэробного, гнилостного, гнойного, а также развития столбняка. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при ослаблении иммунитета, нарушениях местного кровообращения, наличии нежизнеспособных тканей и обширных повреждениях. Особенно опасны в этом смысле огнестрельные переломы, поскольку в таких случаях всегда образуется значительный массив нежизнеспособных тканей, в ране имеются инородные тела, а местное кровоснабжение ухудшается вследствие контузии.
Основным методом инструментальной диагностики открытых переломов является рентгенография поврежденного сегмента. В отдельных случаях для оценки состояния мягкотканных структур может дополнительно назначаться МРТ. При открытых переломах существует достаточно высокий риск нарушения целостности нервов и сосудов, при подозрении на наличие таких повреждений необходима консультация нейрохирурга или сосудистого хирурга.
При открытых переломах, вне зависимости от размеров раны, показана ее хирургическая обработка. Оптимальные сроки хирургического вмешательства – первые часы после травмы. В ходе операции травматолог удаляет все нежизнеспособные ткани, в том числе – загрязненные мелкие костные фрагменты и специальными кусачками «скусывает» загрязненные концы крупных отломков. Свободно лежащие чистые отломки удалению не подлежат. Врач промывает рану антисептиками, ушивает кожу и, при необходимости — мышцы, не накладывая швы на фасцию.
При значительных дефектах кожи для предупреждения некроза перед наложением швов выполняют послабляющие разрезы по бокам раны. В отдельных случаях осуществляют первичную кожную пластику. По окончании обработки в рану устанавливают дренажи. Противопоказанием для наложения первичных швов являются обширные загрязненные и размозженные раны с отслойкой мягких тканей, а также наличие признаков местной инфекции (отек и гиперемия кожи по краям раны, гнойное или серозное отделяемое). Если наложение первичных швов невозможно, в последующем на рану накладывают первично-отсроченные (через 3-5 сут), ранние (через 7-14 сут) или поздние (через 2 и более недели) вторичные швы. Обязательным условием отсроченного ушивания раны является удовлетворительное состояние пациента и отсутствие признаков острого гнойного воспаления.
Наличие загрязненной раны нередко существенно ограничивает возможности травматолога по немедленному восстановлению нормального взаиморасположения отломков. Проведение закрытой репозиции часто затруднено, поскольку грубые манипуляции в области раны осуществлять невозможно. Проблематичным становится и удержание отломков при помощи гипсовой повязки, так как минимум в течение 10 суток необходимо обеспечить доступ к ране для проведения перевязок.
Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения и состояния пациента. Остеосинтез с использованием погружных металлоконструкций используют редко, поскольку наличие первичного бактериального загрязнения резко увеличивает вероятность нагноения. Абсолютными противопоказаниями к первичному остеосинтезу являются шок, интенсивное кровотечение, обширные, размозженные и обильно загрязненные раны. При невозможности адекватно сопоставить отломки в таких случаях накладывают временную гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны и улучшения состояния пациента осуществляют отсроченный остеосинтез.
Перспективной методикой лечения открытых переломов являются компрессионно-дистракционные аппараты. В числе преимуществ этого метода – отсутствие металлоконструкций в области перелома (это позволяет снизить риск нагноения) и сохранение свободного доступа к ране при надежной фиксации отломков. Наряду с оперативными, широко используются и консервативные способы лечения – скелетное вытяжение и гипсовые повязки. И тот, и другой вариант имеют свои преимущества и недостатки.
Скелетное вытяжение дает возможность сохранить доступ к ране и при необходимости проводить дополнительную коррекцию положения отломков. Существенным «минусом» этого способа является длительная вынужденная неподвижность пациента, чреватая атрофией мышц и развитием посттравматических контрактур. Гипсовая повязка в большинстве случаев позволяет больному сохранять достаточно высокий уровень двигательной активности, однако иногда затрудняет доступ к ране и обездвиживает 2 или более суставов пораженной конечности.
Наряду с ПХО и восстановлением нормального положения отломков, лечение открытых переломов обязательно включает в себя антибиотикотерапию, обезболивание, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При наличии травматического шока на начальном этапе проводятся противошоковые мероприятия с последующей коррекцией состояния всех органов и систем. В реабилитационном периоде пациентов направляют на ЛФК и физиотерапию.
Лечение открытого перелома с помощью компрессионно-дистракционного аппарата
Распространенные переломы
Первое место по распространенности среди открытых переломов у взрослых занимают переломы костей голени (54,7-78% от общего числа открытых повреждений скелета). Такие переломы часто встречаются при сочетанных и множественных травмах и примерно в 50% случаев осложняются нагноением. Исходом подобных повреждений в 17% случаев становится образование дефекта костной ткани, несращение и ложные суставы. Причиной такого количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения являются высокоэнергетические травмы (например, при автодорожных происшествиях), тяжелое состояние пациентов при поступлении и анатомические особенности данного сегмента конечности.
При открытых переломах большеберцовой кости часто возникает дефект мягких тканей по передневнутренней поверхности голени. Это обусловлено тем, что в данной области большеберцовая кость практически вплотную прилегает к коже и отделена от нее лишь тонкой полоской рыхлой соединительной ткани. Такие раны плохо заживают, нередко осложняются остеомиелитом и остеонекрозом и часто требуют проведения первичной или вторичной кожной пластики.
Лечебная тактика определяется состоянием пациента и особенностями перелома. При изолированных травмах активно используются компрессионно-дистракционные аппараты, при сочетанных повреждениях на раннем этапе, как правило, накладывается скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны, выполняется остеосинтез костей голени пластиной, винтами или блокирующими стержнями, либо осуществляется внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.
У детей, в отличие от взрослых, чаще встречаются открытые переломы костей предплечья, как правило, возникающие при падении на руку. Тактика лечения определяется особенностями детского организма – сочетанием высокой регенеративной способности со слабой устойчивостью к инфекции. В ходе ПХО иссекают только раздавленные или размятые, явно омертвевающие участки кожи. Костные отломки обычно не удаляют, а тщательно очищают и сопоставляют. При наличии значительных загрязнений свободно лежащие фрагменты механически очищают, обильно промывают растворами антисептиков, на некоторое время укладывают в раствор антибиотиков, а затем устанавливают обратно в область дефекта.
Некротизированная мышечная ткань является благоприятной средой для развития инфекции, поэтому в процессе ПХО тщательно осматривают поврежденные мышцы и иссекают нежизнеспособные участки (тусклые, серые, не кровоточащие, с пониженным тургором и отсутствием эластичного сопротивления). Загрязненная подкожная клетчатка также подлежит иссечению. При ушивании края раны должны сопоставляться без натяжения, поскольку у детей в таких случаях часто развиваются краевые некрозы. При необходимости выполняют послабляющие разрезы или проводят первичную кожную пластику.
Репозиция и удержание отломков производится теми же методами, что и у взрослых. Обычно на начальном этапе используют гипсовые лонгеты или закрытые повязки с окошком для перевязок. В последующем при необходимости выполняют открытый остеосинтез пластиной, штифтом, винтами или спицами. Наложение аппарата Илизарова при переломах костей предплечья возможно как в момент поступления, так и в более поздние сроки, после заживления раны. Прогноз при таких повреждениях у детей обычно благоприятный.
Источник
Открытый перелом является типом перелома кости в области ортопедии , часто вызван высокой энергии травмой. Это перелом кости , связанный с разрывом в непрерывности кожи , что может вызвать осложнения , такие как инфекции, неправильное срастание тканей после повреждения , и несращением . Gustilo классификация открытого перелома является наиболее часто используемым методом для классификации открытых переломов, для назначения лечения и прогнозировать клинические исходы. Улучшенная поддержка травмы жизнь является первой линией действия в борьбе с открытыми переломами и исключить другие опасные для жизни состояния в случае травмы. Цефалоспорины должны быть первой линией антибиотиков. Антибиотики должны быть продолжены в течение 24 часов , чтобы свести к минимуму риск возникновения инфекций. Терапевтическое орошение , наматывают санация , раннее закрытие ран и фиксация кости является основнымами управления открытых переломов. Все эти действия , направленные на снижение риска инфекций.
причины
Открытые переломы могут произойти из — за непосредственного воздействия , таких как физические силы высокой энергии ( травмы ), моторных транспортных средствах несчастных случаев, огнестрельного оружия, и падает с высоты. Косвенные механизмы включают скручивание ( торсионные травмы) и падение из положения стоя. Эти механизмы, как правило , связаны с существенными скальпирующим мягкими тканями-, но могут также иметь более тонкий внешний вид с небольшим совать отверстие и накопление свернувшейся крови в тканях. В зависимости от характера травмы, это может вызвать различные виды переломов:
Общие переломы
Результат от значительной травмы кости. Эта травма может поступать из различных сил — прямой удар, осевая нагрузка, угловые сил, крутящий момент, или смесь из них.
Патологические переломы
Результат от незначительной травмы пораженной кости. Эти процессы включают в себя существовавшие ранее метастатические поражения костей, цисты, расширенный остеопороз и т.д.
Перелом-вывихи
Тяжелые травмы, в которых как перелом и вывих происходят одновременно.
Огнестрельные раны
Вызванный высокоскоростных снарядов, они вызывают повреждение как они идут через ткань, через вторичный ударной волны и кавитации.
диагностика
Первоначальная оценка для открытых переломов , чтобы исключить какую — либо другую опасную для жизни травмы. Advanced Trauma Life Support (ATLS) является начальной proctocol , чтобы исключить такие травмы. После того как пациент стабилизируется, ортопедические травмы могут быть оценены. Механизм травмы важно знать энергию сумма , которая передается пациенту и уровень загрязнения. Каждая конечность должна подвергаться оценке любых других скрытых повреждений. Характеристики раны следует отметить подробно. Неврология и сосудистый статус пораженной конечности важна , чтобы исключить нашу любую нервную или кровеносные сосуды травмы. Высокий показатель подозрению синдрома отсека должен быть сохранен для переломов голени и предплечья.
Есть целый ряд систем классификации , пытающихся классифицировать открытые переломы , такие как Gustilo классификация открытой трещины , классификация Tscherne и Мюллер О. Классификация переломов . Однако Gustilo классификация открытого перелома является наиболее широко используемой системой классификации. Система Gustilo нивелирует разрушения в зависимости от энергии травмы, повреждения мягких тканей, уровня загрязнения и измельчения переломов. Чем выше ранг, тем хуже результат перелома.
| Gustilo Оценка | Определение |
|---|---|
| я | Открытый перелом, чистая рана, рана <1 см в длину |
| II | Открытый перелом, рана> 1 см, но <10 см в длину без обширных повреждений мягких тканей, закрылки, avulsions |
| IIIA | Открытый перелом с адекватным мягкой тканью покрытием из раздробленной кости , несмотря на обширные рваные раны мягких тканей или створки, или с высокой энергией травмы ( огнестрельными и сельскохозяйственными травмы) , независимо от размера раны |
| IIIB | Открытый перелом с обширной потерей мягких тканей и надкостницы обнажать и повреждения костей. Обычно связан с массовым загрязнением. Будет часто требуется дополнительная процедура покрытия мягких тканей (то есть свободная или вращательное лоскут) |
| ШС | Открытый перелом, связанный с повреждением артерии, требующей ремонта, независимо от степени повреждения мягких тканей. |
Тем не менее, система Gustilo не без ограничений. Система имеет ограниченную надежность межнаблюдательной на уровне 50% до 60%. Размер повреждения на поверхности кожи не нужно отражает степень глубокого основного повреждения мягких тканей. Поэтому истинная классификация Gustilo может быть сделано только в операционной.
управление
неотложная помощь
Срочные меры, в том числе терапевтическим орошения и раневой санацией , часто необходимо очистить область повреждения и свести к минимуму риск заражения. Другие риски отсроченного вмешательства включают долгосрочные осложнения, такие как глубокая инфекцию, сосудистый компромисс и полную потерю конечности. После того, как раны орошения, сухая или влажная марля следует наносить на рану , чтобы предотвратить бактериальное заражение. Фотографировать раны могут помочь уменьшить необходимость многократных проверок по разным врачам, которые могут быть болезненными. Лимб должны быть уменьшены и помещены в хорошо проложенной шины для иммобилизации переломов. Импульсы должны быть задокументированы до и после сокращения.
Раны культуры положительны в 22% до Debridement культур и 60% после Debridement культур инфицированных случаев. Поэтому не, дооперационные культуры больше не рекомендуется. Значение послеоперационных культур неизвестно. Столбняк профилактика обычно даются для усиления иммунного ответа против Clostridium спазмов . Анти-столбняка иммуноглобулин указывается только для тех , кто сильно загрязненных ран с историей неопределенной вакцинации. Однократный внутримышечная доза 3000 до 5000 единиц столбнячного иммуноглобулина дается , чтобы обеспечить немедленный иммунитет.
Другим важное клиническое решение при остром управлении открытых переломов включает усилие, чтобы избежать предотвратимых ампутаций, где функциональные спасательную конечности явно желательно. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы обеспечить это решение не только на основе баллов инструмента тяжести травмы, а решение, принятое после всестороннего обсуждения вариантов между врачами и человека, а также их семьи и заботиться команды.
Антибиотики
Назначение антибиотиков как можно скорее необходимо , чтобы уменьшить риск заражения. Однако, антибиотики не могут обеспечить необходимые преимущества при открытых переломах пальцев и низкой скорость повреждения огнестрельного оружия. Первое поколение цефалоспоринов ( цефазолин ) рекомендуется в качестве первой линии антибиотиков для лечения открытых переломов. Антибиотик полезно против грамположительных кокков и грамотрицательных стержней , таких как кишечная палочка , Proteus Mirabilis и Klebsiella пневмонии . Для того, чтобы расширить охват антибиотиков против бактерий в более Типа III Gustilo переломы, сочетание первого поколения цефалоспоринов и аминогликозидов ( гентамицин или тобрамицин ) или цефалоспорин третьего поколения рекомендуется для покрытия против нозокомиальных грамотрицательных бацилл , таких как синегнойной палочки . Добавление пенициллина для покрытия газовой гангрены , вызванной анаэробными бактериями Clostridium перфрингенс является спорной практикой. Исследования показали , что такая практика не может быть необходимой , поскольку стандартный режим антибиотика достаточно для покрытия клостридий инфекций. Антибиотик пропитывают устройства , такие как тобрамицин , пропитанный поли (метилметакрилат) (ПММА) бусины и антибактериальный костный цемент полезны в снижении уровня инфекции. Использование рассасывающихся носителей с имплантатах покрытий во время хирургической фиксации также является эффективным средством доставки местных антибиотиков.
Там не было никакого соглашения об оптимальной продолжительности антибиотиков. Исследования показали, что не существует какие-либо дополнительные преимущества риски заражения, когда дают антибиотики в течение одного дня, когда по сравнению с антибиотикотерапией в течение трех дней или пяти дней. Однако, в настоящее время существует только от низкого до умеренного доказательства для этого и необходимы дополнительные исследования. Некоторые авторы рекомендовали, что антибиотики должны быть даны для трех доз переломов Gustilo класса I, в течение одного дня после закрытия раны при переломах Grade II, три дня в трещинах класса IIIA, и через три дня после закрытия раны для Grade IIIB и IIIC.
Заживление орошение
Там не было никакого соглашения для оптимального решения для заживления орошения. Исследования показали, что нет никакой разницы в показателях инфекции с помощью нормального солевого раствора или других различных форм воды (дистиллированные, вареные или TAP). Там также нет различий в частоте инфицирования при использовании нормального физиологического раствора с Кастилией мылом по сравнению с нормальным физиологическим раствором вместе с бацитрацин в оросительной рану. Исследования также показали , что нет никакой разницы в показателях инфекции с использованием импульсного промывания низкого давления (LPPL) по сравнению с импульсным лаважем высокого давления (HPPL) в оросительной рану. Оптимальное количество жидкости для орошения также не было установлено. Рекомендуется , чтобы количество поливной раствора , который будет определен тяжести перелома, 3 л для I типа переломов, 6 литров для переломов типа II, и 9 литров для переломов типа III.
Заживление санация
Цель раневой санации , чтобы удалить все загрязненные и нежизнеспособные ткани , включая кожу, подкожно — жировую клетчатку , мышцы и кости. Жизнеспособность костей и мягких тканей определяется их способность к кровотечению. В то же время, жизнеспособность мышц определяется цветом, сократимость, консистенция, и их способности к кровотечению. Оптимальное время выполнения раны санации и закрытия обсуждается и зависит от тяжести травмы, ресурсов и антибиотиков , доступных и индивидуальных потребностей. Время Debridement может варьироваться от 6 до 72 часов, и время закрытия может быть немедленными (менее 72 часов) или с задержкой (72 часов до 3 -х месяцев). Там нет никакой разницы в показателях инфекции для проведения операции в течение 6 часов после травмы, по сравнению с до 72 часов после травмы.
Хирургическое лечение
Ранняя иммобилизация перелома и фиксация помогают предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей и способствует заживлению и заживлению кости. Это особенно важно при лечении внутрисуставных переломов , где ранняя фиксация позволяет раннее совместное движение , чтобы предотвратить тугоподвижность суставов. Управление Перелом зависит от общего благополучия, рисунок человека трещины и места, а также степень повреждения мягких тканей. Оба развернутым и unreamed интрамедуллярных принимаются хирургические методы лечения открытого перелома большеберцовой кости. Оба метода имеют сходные показатели послеоперационного заживления, послеоперационной инфекции, безоболочечном и синдрома отсека. Unreamed интрамедуллярная гвоздезабивной является выгодным , поскольку он имеет более низкий уровень поверхностной инфекции и по сравнению с неправильное срастание тканей после повреждения внешней фиксации . Тем не менее, unreamed интрамедуллярные может привести к высокому уровню аппаратного сбоя , если вес человека подшипника после операции не тщательно контролируется. По сравнению с внешней фиксацией, unreamed интрамедуллярными имеют аналогичные показатели глубокой инфекции, замедленные и несращение после операции. Для открытых переломов большеберцовой кости у детей, существует растущая тенденция использования ортопедической бросание , а не внешней фиксации. Костная пластика также полезно при ремонте трещин. Тем не менее, внутренняя фиксация с помощью пластин и винтов не рекомендуется , поскольку это увеличивает скорость инфекции. Ампутация является последним средством вмешательства, и определяется такими факторами, как жизнеспособность ткани и покрытия, инфекции и степени повреждения сосудистой системы .
Заживление управление
Закрытие Early раны рекомендуется снизить ставки нозокомиальной инфекции . Для Grade I и II переломов, раны могут быть излечены вторичным натяжением или через первичное закрытие. Там конфликтует очевидно предположить эффективность раневой терапии с отрицательным давлением (вакуум), туалетный с несколькими источниками со ссылкой на снижение риска в инфекции, и другие не свидетельствуют об отсутствии доказанной пользы.
эпидемиология
Раздавить травмы являются наиболее распространенной формой травм, а затем падение с высоты, стоя и дорожно — транспортных происшествий. Открытые переломы , как правило, происходят чаще у мужчин , чем у женщин в соотношении от 7 до 3 и возраста начала 40,8 и 56 лет соответственно. С точки зрения анатомии месте, переломы фаланг пальцев являются наиболее распространенным из расчета 14 на 100000 человек в год в общей популяции, с последующим переломом большеберцовой кости на 3,4 на 100000 человек в год, а дистальный перелом радиус в 2,4 100 000 населения в год. Показатели инфицирования переломов Gustilo I степени составляет 1,4%, а затем 3,6% переломов Сорт II, 22,7% переломов Оценка IIIA, и от 10 до 50% от ранга IIIB и IIIC переломов.
история
До 1850 — х годов, хирурги обычно ампутируют конечности для тех , с открытыми переломами , как это связано с тяжелым сепсисом и гангрены , которые могут быть опасными для жизни. Только в 20 — м века, когда Джозеф Листер принял асептики в хирургии, уровень смертности от открытых переломов снижен с 50% до 9%.
Рекомендации
Источник