Виды наркоза при операциях при переломах
Особенности анестезии при переломах конечностей
Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:
- Возраста пациента (дети > взрослых).
- Признаков дистальной ишемии (срочно).
- Наличия открытого перелома (срочно).
- Наличия компартментного синдрома (срочно).
- Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
- Надобности в других операциях.
Общие положения
Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:
- закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
- открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
- наружная фиксация.
Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.
В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки — на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.
Анестезия
- Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.
- Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.
- Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.
- Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.
Анестезия при переломах конечностей
Операция — Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей
Время — 5 мин-3 ч
Боль — Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции
Положение — Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки
Кровопотеря — Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра
Практические рекомендации — Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции
Перед операцией
- Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
- Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
- Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
- Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.
- Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.
- У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
- Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.
Во время операции
- Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.
- Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
- У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
- Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.
После операции
- Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.
Особенности
Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как самостоятельный вид анестезии.
В то же время необходимо подумать о возможности сокрытия региональной блокадой неврологических признаков развития компартментного синдрома. Такие признаки при естественном развитии компартментного синдрома появляются относительно поздно, и можно возразить, что синдром должен быть спрогнозирован ранее. Это часто возможно на основании клинической картины повреждений высокого риска или повторными прямыми измерениями компартментного давления. Несмотря на это, многие хирурги предпочитают, чтобы анестезиолог не применял местные анестетики у пациентов группы риска. Наилучшей стратегией будет сбалансированное обсуждение проблемы с хирургом.
Жировая эмболия изредка может случаться во время хирургических манипуляций в зоне перелома, особенно бедра, голени и плеча. Двумя стадиями легочного поражения являются правожелудочковая недостаточность с последующим развитием ОРДС-подобной картины. Повышают содержание кислорода во вдыхаемой смеси, корригируют правожелудочковую недостаточность (если есть) и, по возможности, обеспечивают быструю стабилизацию перелома. Ценность стероидов сомнительна.
Компартментный синдром
Компартментный синдром есть состояние, серьезно угрожающее потерей конечности, которое может развиться при травме или интенсивной терапии. Тугие, неподатливые фасциальные футляры окружают мышцы, нервы и сосуды конечностей. Когда давление внутри компартментов превышает давление в капиллярах, перфузия падает, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если это давление не будет снижено в течение нескольких часов с момента возникновения, возможно развитие необратимых изменений в виде некрозов мышц и контрактур, плюс повреждение нервов и сосудов.
Признаками и симптомами компартментного синдрома являются:
- Боль, в основном над зоной вовлеченного компартмента, усиливающаяся при пассивном напряжении мышц.
- Напряженный отек зоны компартмента, цилиндрическое напряжение фасции и кожи над ней.
- Парестезии в зоне иннервации нервами, проходящими через компартмент.
- В поздней стадии — слабость или паралич конечности.
- Пульс дистальнее зоны поражения обычно есть.
Компартментный синдром следует ожидать при любых повреждениях конечности, с переломом или без, в случаях раздавливания или происшествия с длительным по времени извлечением. Повышение давления может быть следствием кровотечения или отека. Компартментный синдром может возникнуть при открытых переломах, когда декомпрессия компартмента через открытую рану невозможна.
У пациентов без сознания или оглушенных, а также при повреждениях спинного мозга смазанность клинических признаков может затруднять диагноз. В этих ситуациях может быть показано прямое измерение компартментного давления. Эго может быть выполнено при помощи трансдуцера давления (как при инвазивном измерении АД), присоединенного к игле, введенной в подозрительный компартмент. Если давление в компартменте в пределах 30 мм рт. ст. диастолического давления, диагноз считается подтвержденным.
Ослабляют или снимают все повязки, бандажи и шины, циркулярно охватывающие конечность. Если это не приводит к быстрому стиханию симптомов, для спасения конечности потребуется экстренная хирургическая фасциотомия.
Особенности
- Конечность поддерживают на уровне сердца. При подъеме выше этого уровня, возможно критическое снижение перфузионного давления.
- После фасциотомии конечность должна быть шинирована во избежание контрактур, а перелом стабилизирован для предупреждения кровотечений.
Местные блокады и компартментный синдром
Местные или эпидуральную блокады у пациентов с риском развития компартментного синдрома не применяют, так как анальгезия будет маскировать ранние признаки синдрома. Кардинальным симптомом является боль, рано развивающаяся при этом синдроме. Риск особенно высок при переломах голени и предплечья, блокады в этих ситуациях применять не стоит.
Если применению блокады альтернативы нет, например, у пациентов с высоким риском общей анестезии, то компартментный синдром должен быть исключен интраоперационным мониторингом компартментного давления при помощи катетера, заведенного в компартмент.
Источник
Что необходимо знать пациенту, оперирующемуся под анестезией? Для чего требуется анестезиологическое обеспечение операции?
Задачи, решаемые современной анестезиологической службой, можно обозначить следующим образом:
— создание оптимальных условий для работы хирурга во время оперативного вмешательства, что, следовательно, определяет уровень качества оперативного лечения,
— проведение безопасного, эффективного обезболивания пациентов во время оперативного вмешательства,
— обеспечение и поддержание жизни больного до, вовремя и после оперативного вмешательства,
— защита пациента от агрессивных факторов внешней среды, действующих на его организм (биологических, инфекционных, физических, химических, и т.д. в том числе и хирургической агрессии).
Что такое многокомпонентная анестезия?
Общее обезболиваниеили наркоз, а правильнее называть — многокомпонентная анестезия, это токсическая, управляемая, медикаментозная кома. Состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц.
Какие существуют виды и способы анестезии?
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют:
- Местная анестезия и ее разновидности:
-терминальная,
-инфильтрационная
-проводниковая
-плексусная
-эпидуральная
-спинальная
-каудальная
-внутрикосная
-внутривенная под жгутом.
Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикосной и внутривенной под жгутом, анестезии объединены в группу методов региональной анестезии.
Регионарные методы анестезии характеризуются достижением эффекта обезболивания, выключением проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов, с сохранением сознания и дыхания больного. Что в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентов.
- Ингаляционный наркоз
Общую анестезию, известную пациентам под названием «масочный наркоз», обеспечиваемую при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей: ингаляционных анестетиков (фторотан, метоксифлюран, пентран или газообразных наркотических веществ — закись азота. циклопропан и тд.) попадающими в организм больного через дыхательные пути больного, называют «ингаляционной анестезией». На сегодня эта методика, в чистом виде, чаще применяется в педиатрической практике. У взрослых пациентов, как правило, только в виде составляющей части «комбинированной анестезии». Необходимо отметить, что на сегодня ингаляционные анестетики являются достаточно безопасными для организма препаратами, так как они быстро выводятся из организма, при дыхании через легкие, а их остатки бесследно уничтожаются клетками печени. Кроме того, ингаляционный наркоз считается хорошо управляемым видом анестезии, что делает его методикой выбора у больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
· Неингаляционныйнаркоз
Вид общей анестезии достигаемой современными неингаляционными анестетиками, то есть препаратами которые вводятся внутривенно — «тотальная внутривенная анестезия», или другим путем, например, внутримышечно — «внутримышечная анестезия». Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения,приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты длявнутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
- Комбинированная анестезия
Анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная). В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты.Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанилаи дроперидола.Этот вид анестезии более безопасен для больного.
- Сочетанная анестезия
Одновременно используются методы разных видов анестезии (местной и общей).
На сегодня наиболее часто применяемыми в практике врача-анестезиолога методами являются методы как сочетанной, так и комбинированной анестезий. Так как рациональное сочетание положительных качеств современных препаратов, и исключение их побочных эффектов и осложнений, гарантируют надежное, достаточно безопасное для пациента, обезболивание.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен.
Каковы основные этапы анестезии?
Наркотические средства вызывают характерные изменения вовсех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза.
Выделяют 4 стадии: I — аналгезия,II — возбуждение, III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.
Бывают ли осложнения при анестезии?
Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.
— Одним из осложнений является рвота. На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи,следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией — это так называемый синдром Мендельсона.
— Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательныхпутей.
— Осложнения при интубации трахеи могут быть сгруппированы следующим образом:
1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2)повреждение голосовых связок; З)введение интубационнойтрубки в пищевод; 4)введение интубационнойтрубки в правый бронх; 5)выхождение интубационнойтрубки из трахеи или перегиб ее.
— Осложнения со стороны органов кровообращения: а)гипотензия- снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. б)Нарушения ритма сердца (желудочковаятахикардия, экстрасистолия, фибрилляцияжелудочков). в) Остановка сердца — является наиболее грозным осложнением во время наркоза.
— Отек головного мозга.
— Повреждения периферических нервов.
Лечение осложнений заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Частота возникновения, тяжесть осложнений и их исход, как правило, зависят от качества оказания анестезиологической помощи.
Что подразумевается под термином «Анестезиологическая помощь»?
Анестезиологическая помощь пациентам предусматривает:
— оценку состояния больных перед операцией, определение анестезиологического и операционного риска;
— определение целесообразности и проведение при необходимости интенсивной терапии с целью подготовки больного к операции;
— назначение премедикации (медикаментозной подготовки к анестезии);
— выбор метода анестезии и необходимых средств;
— анестезиологическое обеспечение плановых и экстренных операций, перевязок и сложных диагностических исследований;
— контроль состояния больных во время анестезии и проведение корригирующей терапии с целью профилактики и устранения, опасных для жизни больного, функциональных и метаболических расстройств;
— пробуждение больных после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна;
— устранение болевого синдрома, обусловленного различными причинами (в том числе инкурабильными заболеваниями) с помощью специальных методов.
Существуют какие либо ограничения для проведения анестезии?
Следует отметить, что сегодня не существует ограничений для проведения анестезии по возрасту, или по имеющейся у больного соматической патологии. А есть только показания или противопоказания для проведения той или иной методики анестезии. Выбор методики анестезии является правом врача анестезиолога-реаниматолога и определяется уровнем его профессиональной подготовки и личной компетенции.
Как подготовить больного к наркозу?
- Анестезиолог осматривают больного перед операцией, при этом не только обращает внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняет наличие сопутствующих заболеваний.
- Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.
- Врач выясняет аллергологическийанамнез (все ли препараты и вещества переносятся больным).
- Уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.
- Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки.
Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.
- Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка,очистительные клизмы).
- Перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку — премедикацию:
— На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум).
— За 40 мин до операции внутримышечновводят наркотические анальгетики и 0.5 мл 0,1% раствора атропина.
— Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
Каким образом можно контролировать глубину и эффективность течения анестезии?
— В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики.Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10–15 мин.
— Для определения уровня анестезии можно использовать BIS мониторы, по которым определяется электроэнцефалографическая глубина сна и мышечная релаксация у пациента. —
— Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции проводится исследование кислотно-основного состояния (РО2, РСО2, рН, ВЕ) крови пациента.
Как юридически оформляется течение анестезии?
— Во время наркоза ведется анестезиологическая карта больного, в которой обязательно фиксируют основные показатели гомеостаза:частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ.В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов.Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионныесреды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
Сохранить в соцсетях:
Ваш отзыв:
Карточка данной публикации. Тема: «Виды анестезии в хирургии при операциях», опубликована в разделе Вопросы и ответы — последняя редакция, обновление: 2017-07-24
Копирование информации возможно с обязательной ссылкой на krasgmu.net!
Раздел
: Вопросы и ответы |
|
Просмотров
: 18904
Нашли ошибку? Есть свои предложения? Сообщите нам
Источник