Відкритий перелом лівої стегнової кістки
Переломи проксимального відділу стегна
ICD-10 код
- S72.0. Перелом шийки бедра.
- S72.1. Чрезвертельний перелом.
- S72.2. Подвертельний перелом.
Класифікація
Розрізняють медіальні (внутрішньосуглобові) і латеральні (позасуглобні) переломи. До перших відносять переломи головки і шийки стегнової кістки, до других — межвертельной, чрезвертельний і ізольовані переломи великого і малого вертелів.
Медіальні переломи стегна
Епідеміологія
Переломи голівки стегна зустрічають рідко. Порушення цілості його шийки складають 25% всіх переломів стегна.
Класифікація
Залежно від проходження лінії зламу виділяють подголовочние (субкапітальние), чресшеечние (трансцервікально) і переломи основи шийки (базальні).
Відповідно до положення кінцівки в момент травми переломи шийки стегна ділять на Абдукціонно і аддукціонно.
Причини
Абдукціонно переломи виникають при падінні на відведену в тазостегновому суглобі ногу. При цьому шеечно-діафізарний кут, що становить в нормі 125-127 °, збільшується, тому такі переломи ще називають Вальгусний.
При падінні на приведену ногу відбувається зменшення шеечно-діафізарного кута (аддукціонно, або варусні, переломи). Варусні переломи зустрічають в 4-5 разів частіше.
Симптоми
Медіальні переломи шийки стегна частіше виникають у літніх людей при падінні на приведену або відведену ногу. Після травми з’являються болі в тазостегновому суглобі і втрачається опороспособность кінцівки.
Діагностика
Анамнез
В анамнезі — характерна травма.
Огляд і фізикальне обстеження
Пошкоджена кінцівку ротирована назовні, помірно вкорочена. Область тазостегнового суглоба не змінена. При пальпації відзначають посилення пульсації стегнових судин під пупартовой зв’язкою (симптом С. З. Гірголава) і хворобливість. Позитивні симптоми осьового навантаження і «прилип п’яти»: хворі не можуть підняти розігнуту в колінному суглобі ногу. Кінцівка вкорочена за рахунок функціональної довжини.
Лабораторні та інструментальні дослідження
По рентгенограмі визначають місце зламу і величину шеечно-діафізарного кута.
Лікування
Хворих з переломами шийки стегнової кістки лікують оперативно, за винятком вбитих Вальгусний переломів і травм на тлі загальних протипоказань до хірургічного втручання.
Консервативне лікування
Консервативне лікування у молодих людей полягає в накладенні великий тазостегнової гіпсової пов’язки по Уитмену з відведенням кінцівки на 30 ° і ротацією всередину терміном на 3 міс. Потім дозволяють ходьбу на милицях без навантаження на пошкоджену кінцівку. Навантаження дозволена не раніше ніж через 6 місяців з моменту травми. Працездатність відновлюється через 7-8 міс.
У людей старшого віку велика тазостегнова пов’язка дає різні ускладнення, тому доцільніше накласти скелетневитягування за виростків стегна на 8-10 тижнів з вантажем масою 3-6 кг. Кінцівка відводять на 20-30 ° та помірно ротирують досередини. Призначають ранню лікувальну гімнастику. З 710-го дня хворим дозволяють підніматися на лікті, поступово навчаючи їх сидіти в ліжку, а через 2 міс — вставати на милиці без навантаження на кінцівку. Подальша тактика така ж, як і після зняття гіпсу.
Хірургічне лікування
Кісткова мозоль, як вже було сказано раніше, розвивається з ендоста, периоста, інтермедіарного, параоссальной з прилеглих м’язів і первинного кров’яного згустку, а для повноцінної репаративної регенерації необхідно хороше кровопостачання. При переломі шийки стегна центральний відламок практично повністю позбавляється харчування, оскільки кровопостачання йде з метафіза від місця прикріплення капсули. Артерія круглої зв’язки стегна облитерируется у віці 5-6 років. Окістям шийка стегна не покрита, від найближчих м и ш ц відгороджена капсулою суглоба, а первинний кров’яний згусток розмивається синовіальною рідиною, таким чином, джерелом регенерації залишається лише ендост. Все це і стає основною причиною посттравматичного асептичного некрозу головки і шийки стегна у 25% постраждалих і більше.
Таким чином, щоб настала консолідація перелому шийки стегна в таких невигідних умовах, необхідно добре зіставлення і жорстка фіксація уламків, чого можна домогтися лише хірургічним шляхом.
У хірургічному лікуванні розрізняють два види остеосинтезу шийки стегна: відкритий і закритий.
При відкритому способі виробляють артротомію тазостегнового суглоба, оголюють і репоніруют відламки. Потім з подвертельной області пробивають штифт, яким під контролем зору і скріплюють відламки. Рану вшивають. Відкритий, або внутрішньосуглобової, спосіб застосовують рідко, так як після нього часто розвивається виражений коксартроз. Метод травматичний.
Широке поширення отримав закритий, або внесуставной, спосіб остеосинтезу шийки стегна. Хворого укладають на ортопедичний стіл. Під місцевим або загальним знеболенням роблять репозицію уламків шляхом відведення кінцівки на 15-25 °, тракції по осі і внутрішньої ротації на 30-40 ° в порівнянні з нормальним положенням стопи. Досягнуту репозицію підтверджують рентгенограммой.
Розсікають м’які тканини в подвертельной області до кістки, з цієї точки пробивають штифт, який повинен скріпити відламки, що не відхилившись від осі шийки стегна. Це нелегке завдання, оскільки хірург не бачить уламків. Щоб не промахнутися, вдаються до допомоги різних Направитель. Багато хірурги не користуються направітелямі, а надходять у такий спосіб. Паралельно пупартової зв’язці на шкіру живота хворого пришивають металеву планку з отворами. З подвертельной області проводять дві спиці, орієнтуючись на передбачувану проекцію шийки стегна. Проводять рентгенологічний контроль. Якщо спиці стоять добре, по ним пробивають трилопатевими цвях. Якщо немає, то становище цвяха коригують, орієнтуючись на спиці і пластинку з отворами. Після скріплення уламків усувають тягу по осі кінцівки, збивають відламки спеціальним інструментом (імпактора), а до трилопатевими цвяху пригвинчують діафізарний накладку, яку шурупами кріплять до стегнової кістки. Рану вшивають. Накладають задню гіпсову лонгету від кута лопатки до кінців пальців на 7-10 днів. З першого дня після операції приступають до дихальної гімнастики. Після усунення іммобілізації кінцівки надають деротаціонное положення. Хворому дозволяють підніматися на ліктях, а потім сідати на ліжку. Через 4 тижні потерпілий може ходити на милицях без навантаження на оперовану кінцівку. Навантаження дозволяють не раніше ніж через 6 місяців після операції. Працездатність відновлюється через 8-12 міс.
Оптимально спрощує техніку закритого остеосинтезу шийки стегна телерентгенологіческій контроль. Він допомагає значно скоротити час втручання, що вкрай необхідно при операціях у пацієнтів старшого віку, обтяжених супутніми захворюваннями. Після репозиції проводять розріз до кістки в області подвертельной ямки довгою в 2-3 см. Отломки скріплюють двома-трьома довгими спонгіозним гвинтами. Накладають шви на шкіру.
Більш надійний і міцний вид остеосинтезу шийкових і вертельние переломів — фіксація динамічним шєєчний гвинтом DHS, про що буде сказано в розділі «Латеральні переломи».
Якщо пацієнт відмовляється від операції або супутні захворювання вважають протипоказанням до хірургічного втручання, лікування повинно бути спрямоване на активізацію хворого. Відмова від операції не означає відмови від лікування. Його починають з профілактики тромбоемболічних ускладнень (бинтування кінцівок, антикоагулянти). Хворий повинен сидіти в ліжку, починаючи з 2-го дня після травми, на 3-й день — сидіти, звісивши ноги з ліжка. Пацієнту слід максимально рано навчитися стояти і пересуватися на милицях з підвішеною на власній шиї кінцівкою за допомогою матер’яної лямки.
В даний час в лікуванні медіальних подголовчатих переломів у літніх людей з високим ступенем перспективи розвитку асептичного некрозу все більше визнання знаходить ендопротезування суглоба. Воно може бути однополюсним (з заміною тільки головки стегнової кістки) або двополюсним (з заміною головки і вертлюгової западини). З цією метою застосовують протези Сиваша, Шершера, Мура і ін. Перевагу віддають тотального ендопротезування.
Латеральні переломи стегна
Епідеміологія
Латеральні переломи становлять 20% всіх переломів стегна.
Межвертельной і чрезвертельний переломи стегна
Клінічна картина і діагностика. Біль в області травми, порушення функцій кінцівки. При огляді виявляють припухлість в зоні великого рожна, пальпація його болюча. Позитивний симптом осьового навантаження. На рентгенограмі виявляють перелом, лінія якого проходить внесуставной — латеральнее прикріплення капсули суглоба.
Легень. Велика площа зламу, а відповідно — і площу зіткнення уламків, а також хороше кровопостачання дозволяють з успіхом лікувати вертельние переломи консервативно.
Накладають скелетневитягування за надвиростки стегна, маса вантажу 4-6 кг. Кінцівка укладають на функціональну шину і відводять на 20-30 °. Тривалість витягнення 6 тижнів, потім ногу фіксують гіпсовою тазостегнової пов’язкою ще на 4-6 тижнів. Загальний термін іммобілізації — не менше 12 тижнів. Трудитися дозволяють через 4-5 міс.
У літніх людей лікування скелетним витяжкою може бути продовжено до 8 тижнів. Потім протягом 4 тижнів застосовують манжетное витягування з вантажем масою 1-2 кг або ж надають деротаціонное положення кінцівки за допомогою деротаціонного чобітка. Виключити обертання кінцівки можна за допомогою мішків з піском або деротаціонного чобітка, манжети А.П. Чернова.
Хірургічне лікування вертельние переломів виконують з метою активізації потерпілого, скорочення часу перебування в ліжку, якнайшвидшого навчання ходьбі на милицях і самообслуговування.
Операція полягає в проведенні в шийку стегнової кістки двухлопастного або трилопатеві цвяха, яким скріплюють відламки, а для додання жорсткості конструкції застосовують велику діафізарний накладку. Замість цвяхів можна використовувати Г-подібну пластину. Терміни лікування і відновлення працездатності такі ж, як і при консервативному лікуванні.
У ослаблених хворих операцію спрощують, замінивши трилопатевими цвях трьома довгими спонгіозним гвинтами.
Один з оптимальних фіксаторів при вертельние переломах — динамічний гвинт DHS. Деякі етапи техніки його накладення представлені на рис. 8-6.
Після втручання зовнішня іммобілізація не потрібна. Хворий ходить на милицях з дозованим навантаженням на кінцівку, починаючи з 3-4-го тижня.
При одночасних переломах шийки стегна і вертелів застосовують гамма-цвях з блокуючими гвинтами (GN — gamma nail). Гамма-цвях відрізняється міцністю конструкції і стоїть якісно вище цвяха DHS. Він хороший ще тим, що в разі наявності ще й подвертельного перелому стегнової кістки можна використовувати його подовжений варіант (LGN). Основне ж гідність цвяха в тому, що пацієнтові дозволяють дозоване навантаження на милицях вже на 6-й день після операції.
Ізольовані переломи вертелів
Перелом великого вертіла частіше виникає в результаті прямого механізму травми і характеризується локальним болем, набряком, обмеженням функцій кінцівки. Пальпаторно можна виявити крепитацию і рухливий кістковий фрагмент. Потім проводять рентгенографію.
В місце перелому вводять 20 мл 1% розчину прокаїну. Кінцівка укладають на функціональну шину з відведенням в 20 ° і помірної зовнішньої ротацією.
Перелом малого рожна — результат різкого скорочення клубово-пояс-нічной м’язи. При цьому знаходять припухлість і болючість по внутрішній поверхні стегна, порушення згинання стегна — «симптом прилиплої п’яти». Достовірність діагнозу підтверджує рентгенограма.
Після знеболювання місця перелому кінцівку укладають на шину в положенні згинання в колінному і тазостегновому суглобах до кута 90 ° і помірною внутрішньої ротації. І в тому, і в іншому випадку накладають дисциплінарне манжетное витягування з вантажем масою до 2 кг.
Терміни іммобілізації при ізольованих переломах вертелів — 3-4 тижні.
Відновлення працездатності відбувається через 4-5 тижнів.
Діафізарні переломи стегнової кістки
ICD-10 код
S72.3. Перелом тіла [діафіза] стегнової кістки.
Епідеміологія
Складають близько 40% всіх переломів стегнової кістки.
Причини
Виникають від прямого і непрямого механізму травми.
Симптоми і діагностика
Діагностика типового діафізарного перелому характеризується усіма властивими йому ознаками. Особливість травми — часте розвиток шоку і кровотеча в м’які тканини, що досягає втрати 0,5-1,5 л.
Залежно від рівня ушкодження розрізняють переломи верхньої, середньої і нижньої третини, причому зміщення відламків, а відповідно і тактика при порушенні цілісності кожного із сегментів буде різною.
- При переломах у верхній третині під дією тяги м’язів центральний відламок зміщується вперед, назовні і ротировался назовні. Периферичний відламок приведений і підтягнутий догори.
- При переломі в середній третині центральний відламок кілька відхилений кпереди і назовні, периферичний — зміщений догори і злегка наведено. Деформація кінцівки відбувається через переважного зміщення по довжині і помірного углообразного викривлення.
- Перелом в нижній третині стегна характеризується зміщенням центрального уламка наперед і досередини за рахунок тяги згиначів і потужних м’язів. Короткий периферичний відламок в результаті скорочення литкових м’язів відхиляється кзади. Можливо пошкодження нервово-судинного пучка кістковим фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник
Перелом стегна, що займає, за статистикою, 2-3% від числа всіх можливих пошкоджень опорно-рухового апарату, являє собою одну з найбільш важких травм кісток, наслідки якої часом необоротні. Зазвичай процес реабілітації не дає відчутних результатів. Одна з найбільш великих кісток людського скелета, стегнова, відрізняється специфічним і складним будовою, яке багато в чому обумовлено різноманіттям виконуваних нею функцій. Величина кістки робить її схильною дегенеративним процесам старіння більшою мірою, ніж інші, і наслідком цього є переломи в літньому віці, коли необхідні процеси кісткової регенерації багато в чому втрачено.
У літніх людей перелом тазостегнового суглоба часто стає причиною інвалідизації, втрати рухливості, означає припинення активного способу життя. Отриманий зазвичай під час травми або падіння з висоти перелом тазостегнового суглоба може стати причиною пошкодження стегнової артерії та інших великих судин, призвести до травматичного шоку. Але і в ході тривалих лікувальних і реабілітаційних заходів, особливо в літньому віці, є ризики появи новоутворень на місці сталася травми. Перелом тазостегнового суглоба вважається в медицині, поряд з іншими травмами стегна, одним з найбільш небезпечних видів пошкодження.
Класифікація можливих пошкоджень
У медицині існує умовний підрозділ таких травм, засноване на місці локалізації та характер пошкоджень. Переломи бувають:
- Проксимальні (травми в області проксимального відділу). У цю категорію входять переломи шийки стегна і його головки (називають медіальними, або чресшеечными, підголівними переломами і травмами підстави шийки) і латеральні (травми вертелів, малого і великого), іменовані внесуставными.
- Діафізарні, вид яких безпосередньо визначається як характером травматичного ушкодження, так і місцем, в якому воно сталося.
- В області нижнього кінця кістки (переломи дистального відділу). Зазвичай стаються внаслідок прямого удару по стегну або падіння і можуть характеризуватися додатковими травматичними ушкодженнями, значно осложняющими первинний перелом. Частим супутником переломів дистальних стає перелом стегна зі зміщенням.
До груп підвищеного ризику, коли йдеться про такого роду травмах стегна, відносяться сліпі і плохозрячие люди. Сюди входять ті люди, у яких є спадкові захворювання обміну речовин (цукровий діабет, розсіяний склероз), дегенеративно-дистрофічні процеси в хребті і суглобах (артрит, остеопороз), генетично обумовлені кісткові патології, жінки в період менопаузи, особи похилого та старечого віку. Наркомани і алкоголіки схильні до небезпеки вертельного перелому більше інших соціальних верств внаслідок вживання речовин, що порушують як координацію рухів, так і будова кісткової тканини.
Всі травми стегна об’єднує одна особливість — перманентна болючість і муки відчуттів у місці перелому внаслідок набряку тканин, запальних процесів, травматичного впливу на нервові закінчення. Деякі з них можуть спровокувати крововилив в м’які тканини, при некваліфікованої допомоги призвести до летального результату. Так відбувається, коли відзначається перелом стегнової кістки зі зміщенням. У літньому віці у 78% відсотків пацієнтів на місці перелому спостерігаються злоякісні новоутворення.
Переломи проксимального відділу: симптоми і прояви
Переломи проксимального відділу стегна поділяються на 3 групи за класифікацією АО:
- вертельные (тип А, вертельный перелом стегна, або внекапсульный);
- шийки стегна (тип В, внутрікапсульний);
- голівки стегна (тип З внутрікапсульний).
Вертельные переломи, як правило, внутрішньосуглобові, з досить рідкісним поразкою кровопостачання. Найчастіше застосовується оперативне лікування, яке в більшості випадків сприятливий результат. Лікування проксимальних переломів стегна залишається однією з нагальних проблем сучасної травматології, і, згідно зі статистичними даними, отриманим за останній час, у світі щорічно збільшується кількість таких травм, причому в групі ризику — жінки похилого віку, для яких реабілітація після перелому стегна вже практично неможлива. Травматологи пов’язують це явище з віковими і старечими змінами кісткової тканини, остеопорозом і остеохондрозом хребта, поширенням артритів, що призводять до порушення нормального функціонування суглобів, хребта, кровоносних судин.
Пошкодження шийки стегна
Перелом шийки стегна зі зміщенням або без нього — всі ці травми стають найчастіше причиною повної втрати працездатності і навіть можливості самостійного пересування. Симптоми таких недуг видно неозброєним оком, стають підставою для госпіталізації та операції. Основна тактика при цьому — відновлення первісного вигляду кістки і ремоделювання кісткових уламків.
Приблизно 90% травм проксимального відділу відбуваються в результаті падіння з висоти, не перевищує зріст людини.
До цього призводять чотири послідовні фази: втрата рівноваги, падіння, удар, відновлення становища після удару. При видимій безневинність і частої повторюваності такого циклу має збігтися кілька моментів, щоб сталася травма, і основними з них стають:
- недостатня мобілізація захисних ресурсів організму;
- не поглинання м’якими тканинами сили випробуваного удару.
Такий збіг, зв’язане з віковими патологіями кістково-суглобового апарату, і призводить до того, що настає перелом в області стегна. Для того щоб такий перелом був проксимальним, достатньо, щоб основна сила удару припала в цю область або дуже близьку до неї.
Чрезвертельная травма стегнової кістки
Закритий чрезвертельный перелом лівої стегнової кістки — найбільш частий діагноз, з яким доставляють в лікарню при діагностованій травму стегна. У загальному розумінні це пошкодження стегнової кістки в її верхній частині. Лінія перелому в цьому випадку проходить між основою шийки стегна і подвертельной лінією. Чрезвертельный перелом стегна частіше зустрічається з правої сторони, тому що люди, сковзаючись, інстинктивно підставляють праву руку і, відповідно, падають на правий бік. При цьому пошкоджується праві пліч, рука, і нога.
Частота схильності літніх людей такого виду травми обумовлена тим, що навіть найбільша кістка в скелеті стає крихкою в результаті відбулися вікових змін. Чрезвертельный перелом стегна до того ж може бути не тільки результатом падіння з невеликої висоти, але і наслідком сильного удару в верхню частину кістки, травми при заняттях спортом в результаті скручування, результатом компресії травматичного походження, нерідко відбувається при аваріях. Чрезвертельный перелом стегнової кістки може супроводжуватися сильним або мінімальним пошкодженням кортикального шару, що призводить до різних прогнозами щодо благополучності або не благополучності його результату. Сильне пошкодження призводить до нестабільного стану, при якому дуже важко домогтися зрощення кісткових фрагментів, і прогноз при цьому вкрай рідко буває сприятливим.
Подібні травми класифікують і за категоріями — відкритий та закритий перелом. Відкритий перелом стегна більш небезпечний для життя пацієнта, оскільки супроводжується масивною кровотечею. Будь-яка людина має знати тактику першої допомоги при травмі стегна, оскільки іноді від цього залежить життя. Головне в цьому випадку — забезпечити іммобілізацію пошкодженої області, зупинити кровотечу, нерідке при переломі стегнової кістки зі зміщенням, забезпечити виклик кваліфікованої медичної допомоги. Потерпілого у цьому випадку не рекомендується переміщати щоб уникнути додаткових факторів, при яких кісткові фрагменти зміщуються ще більше.
Лікування та реабілітація: ризики і прогнози
Лікарська тактика і характер обраних методів безпосередньо залежать від того, наскільки складним був перелом стегна, лікування якого робиться для конкретного хворого.
При цьому величезне значення мають вік, загальний стан організму, наявність або відсутність хронічних патологій і спадкових аномалій, які можуть перешкодити відновленню. Важливе значення має і психологічний стан, особливо в літньому віці, тому що медична обізнаність простягається на все, чим загрожує подібний перелом. Це часто призводить до загального пригніченого стану, на тлі якого у хворого спостерігаються відсутність життєвого тонусу, депресія, пов’язана з упевненістю в марності реабілітаційного періоду.
Часто вік і стан здоров’я обумовлюють протипоказання до проведення оперативного втручання, і тоді призначається консервативне лікування, яке зазвичай менш ефективно для тих, хто не має вже особливим часом.
Оперативне лікування забезпечує не тільки більш швидке відновлення фізіологічної функції кінцівки, але і значне розширення рухового режиму. При такій травмі, як перелом стегна, реабілітація після операції консервативними методами пов’язана з тривалим постільним режимом, що незмінно призводить до утворення пролежнів, появі застійних пневмоній, і час починає працювати не на одужання, а проти пацієнта.
Скелетне витяжіння, що дає при такій травмі оптимістичну і позитивну динаміку, часто теж не може бути застосовне до певних хворим з огляду на стан здоров’я, тяжкості уражень хребта або наявності хронічних і системних захворювань. Крім того, в ході оперативного втручання є можливість фіксування вертіла або будь-якої іншої кістки стегнового суглоба за допомогою спиць, болтів, пластин, що не представляється можливим зробити при консервативній терапії. В більшості своїй кістковий відламок зміщується з-за відсутності потрібної ступеня іммобілізації суглоба.
Успіх або неуспіх проведеного лікування при переломі стегна залежить від безлічі факторів, серед яких основну роль відіграють вік та здоров’я пацієнта (наявність або відсутність у нього супутніх патологій, хронічних збоїв роботи внутрішніх систем організму). Дуже багато залежить від того, наскільки успішним було застосоване оперативне лікування, правильно і кваліфіковано встановлені металеві фіксатори, наскільки точно складені фрагменти кістки, не були присутні чи постопераційні ускладнення. Основним визначальним фактором при виставленні прогнозу завжди залишаються тип отриманої травми, локалізація та характеристика перелому, був він чи ні, ускладнений додатковими обставинами, що збільшують ризик.
Програма реабілітації при успішно завершеному лікуванні вимагає від 6 до 12 місяців. При достатньому бажанні повернутися до нормального життя, силу волі і здоровому психологічному стані, який в максимальній мірі забезпечують рідні і близькі, цей процес може завершитися успішно.
Источник