Відкритий перелом лікування
Відкриті переломи можуть стати результатом як побутових неприємностей, так і серйозних аварій. Отримати каліцтво можуть і дорослі і діти. Відкрита травма вимагає негайного надання лікарської допомоги і часто оперативного втручання.
Що таке перелом
Відкриті і закриті переломи – це в першу чергу порушення цілісності кісткових тканин, що є результатом однойменного і сильного впливу на травмовану область.
Причиною можуть стати:
- падіння з великої висоти або анатомічно невірна угруповання в момент приземлення;
- удар об тверду поверхню, особливо якщо вона знаходиться в русі;
- тиск на кінцівку в результаті защемлення (часто трапляється на виробництві);
- аварії та ДТП.
Осібно стоять патологічні переломи, які безпосередньо пов’язані з хворобами, що спричиняють деградаційні процеси в кісткових тканинах. У такому разі для виникнення травми достатньо впливу зовнішніх чинників слабкої інтенсивності.
Найчастіше переломи локалізуються в області кісток кінцівок (61,2% випадків). Решті відсоток припадає на кістковий каркас тулуба і черепну коробку.
Особливості відкритих переломів
Закритий перелом, на відміну від відкритого, прихований від людського ока. При закритому типі шкірні покриви залишаються цілісними, а травма ізольована від зовнішніх впливів. Визначити таке пошкодження допоможуть лише вторинні симптоми перелому: набряк, больові відчуття і втрата функціональних особливостей травмованого відділу.
Відкриті переломи виникають тоді, коли відламки кістки порушують цілісність шкірних покривів. Область перелому сполучається із зовнішнім середовищем, а краї осколкових фрагментів проглядаються візуально.
Пошкодження кістки має однакову природу у закритого і відкритого перелому, а от пошкодження м’яких тканин при другому типі травми може відбутися кількома способами:
- розрив з-за надмірного натягу волокон;
- розріз предметом, який став причиною травми;
- розріз гострим краєм зламаної кістки (в окремих випадках).
До особливостей відкритого перелому слід віднести високий ризик зараження інфекціями, велику крововтрату і пошкодження і нервово-судинної системи в результаті розриву тканин.
Класифікація пошкодження
Класифікація відкритих переломів досить обширна і спирається на найважливіші показники, що визначають клінічну картину пошкодження кісткових і м’яких тканин.
За характером зламу
- поперечні (лінія розлому перпендикулярна тіла кістки, наявність осколків не спостерігається, а сам сколений шов дуже чіткий);
- поздовжні (розташовуються уздовж кісткового тіла і найчастіше представлені тріщинами);
- косі (лінія перелому знаходиться під кутом відносно осьової лінії кістки);
- гвинтоподібні (лінія перелому має спадаючий або піднімається закручений по спіралі вигляд; осколки зміщуються відповідно лінії перелому);
- розтрощення (лінія перелому не проглядається, а саме пошкодження можна охарактеризувати як роздроблення з множинними оскольчатыми фрагментами) детальніше про цей вид перелому читаємо тут;
- вколочений (кістка зміщується по центральній осі вгору або вниз, вдавлюючись в порожнину парної сколеній частини).
Представлена класифікація характерна для переломів закритого типу, але підходить також і для відкритих травм, які є ускладненою різновидом класичного перелому. Так поздовжні переломи, які виглядають як тріщини, можуть стати відкритими за умови пошкодження м’яких тканин сколеними фрагментами і об’єктом, що послужило причиною перелому.
За ступенем пошкодження
Відкриті переломи поділяються на:
- ступінь (порушення цілісності шкірних покривів незначне і локалізується в одному місці, найчастіше представляючи собою колоту рану);
- ступінь Б (м’які тканини серйозно пошкоджені, а при наявності кісткових осколків рани можуть бути неуважними, життєздатність тканин порушена);
- ступінь (м’які тканини в області відкритої травми пошкоджені настільки сильно, що не можуть регенеруватися і вимагають видалення).
Клікніть для збільшення в повний розмір
За розміром рани
- ступінь 1 (15 мм);
- ступінь 2 (нижня межа — 20 мм, верхня межа – 90 мм);
- ступінь три (від 100 мм).
За ступенем тяжкості
- легкі;
- середньої тяжкості;
- важкі.
Ступінь тяжкості визначається виходячи з площі пошкодження та наявності (або відсутності) супутніх ускладнень.
За місцем локалізації
- метафизарные;
- діафізарні.
Ознаки
Основні ознаки відкритого перелому кісток відносяться до типу візуально ідентифікованих симптомів. Але крім зовнішніх проявів є також спільні ознаки:
- сильні больові відчуття, зростаючі при спробі змінити положення;
- порушення цілісності м’яких тканин з утворенням рани, в якій присутні фрагменти кісткових уламків або краю зламаної кістки;
- набряк в області пошкодження і по периметру навколо рани;
- рясне кровотеча;
- деформація травмованої кінцівки і аномальна рухливість в нетиповій області;
- зламаний фрагмент кістки може хрустіти при русі або спробах прищепити місце травми;
- загальне погіршення стану потерпілого.
Можливі ускладнення
Ризик розвитку ускладнень при відкритій формі набагато вище, ніж при класичному переломі. Відкриті переломи, які супроводжуються розривом артерій і вен можуть призвести до серйозної крововтраті і подальшого летального результату.
Великий відсоток ускладнень припадає на інфікування різними мікроорганізмами допомогою контакту відкритої рани і агресивного зовнішнього середовища. Наслідки можуть бути різними, від сепсису і зараження крові до правця.
Долікарська допомога
Перша допомога при відкритому переломі допомагає уникнути розвитку ускладнень і притупити больові відчуття, не допустивши крововтрати і непритомності у постраждалої особи.
Обов’язково необхідно накласти джгут, щоб уникнути крововтрат
Якщо є така можливість, викличте на місце події швидку допомогу, яка транспортує людину в лікарню. Якщо викликати або чекати медичну бригаду просто неможливо, підготовка потерпілого до госпіталізації лягає на плечі очевидців, які без зволікань повинні:
- винести людини за межі місця аварії в безпечну область;
- накласти джгут вище артеріального кровотечі, якщо таке є (візуально ідентифікується як струмінь червоного кольору, під напором б’є з відкритої рани);
- у разі венозної кровотечі накласти тугу перев’язку нижче ушкодження (слабкий струмінь винного кольору);
- продезінфікувати місце пошкодження по периметру за допомогою зеленки, перекису або йоду, а також накласти стерильну пов’язку;
- не змінювати положення хворого, щоб не привести в динаміку перелом зі зміщенням;
- попередити больовий шок з допомогою знеболюючих препаратів (у формі таблеток або ін’єкцій);
- накласти шину, що фіксує кінцівку (особливо якщо в результаті події постраждала нога);
- можна прикласти до травми лід (загорнутий у тканину), щоб частково зупинити втрату крові і знеболити перелом;
- транспортувати постраждалого в пункт медичної допомоги;
- не впадати в паніку, щоб не викликати у травмованого особи шоку і істеричних припадків.
Лікування відкритих переломів
На питання «як лікувати відкритий перелом» може відповісти лише фахівець. За такої серйозної травми самолікування неприпустимо і може призвести до плачевних наслідків (від інвалідності до летального результату).
Якщо площа рани не перевищує 25 мм і не ускладнене наявністю роздроблених фрагментів кістки, лікування полягає в знезараженні тканин і фіксації пошкодженого відділу.
У випадку з середньо тяжкими і тяжкими відкритими переломами потрібне хірургічне втручання. Перш ніж приступати до оперативних методів лікування, лікар обов’язково повинен провести обстеження:
- томографію;
- рентгенографію.
Ці заходи допоможуть визначити ступінь тяжкості перелому, глибину зміщення кісткових уламків та пошкодження м’яких тканин. Далі проводиться основна частина роботи по ліквідації наслідків травми:
- очищення рани і видалення відмерлих ділянок шкіри та м’язових тканин;
- зіставлення фрагментів кістки;
- накладення швів і установка дренажних систем в порожнині поранення;
- фіксація кістки (за допомогою апарата Ілізарова).
Переломи з ушкодженням шкірного покриву передбачають використання таких апаратів зовнішньої фіксації, які не перекриють доступу до рани. Якщо лікар приймає рішення накласти гіпсову пов’язку, в області швів неодмінно залишають віконце для обробки антисептичними засобами.
Реабілітація
При відкритому переломі зі зміщенням кісток необхідно призначити повний курс реабілітації, який допоможе потерпілому повернутися до нормального життя. Фіксація при відкритій травмі має тривалий характер, чим відрізняється від закритої. За кілька місяців без навантажень м’язи деградують, а судинна система перестає забезпечувати нерухомий відділ достатньою кількістю крові.
Виправити ситуацію можуть
- масаж;
- фізкультура;
- фізіопроцедури.
Обов’язково дотримуватися всіх приписів лікаря, щоб не допустити так званого «постреабилитационного порушення функціональності», коли в зв’язку зі слабкістю м’язів організм перекладає частину навантаження на здоровий відділ, тим самим порушуючи анатомічно правильну роботу кінцівок. Головне пам’ятайте, що як тільки ви побачите у себе симптоми відкритого перелому – відразу ж викликайте бригаду швидкої, а до її приїзду надайте необхідні заходи по наданню МПМ, описані вище. Діяти потрібно негайно, щоб не отримати всілякі ускладнення.
Источник
Відкритий перелом – перелом з пошкодженням шкірних покривів, рідше слизової оболонки, при якому існує сполучення між областю перелому і зовнішнім середовищем. Найчастіше спостерігаються відкриті переломи кісток кінцівок. Травма супроводжується болем, набряком і деформацією. В області пошкодження є рана, іноді в ній проглядаються уламки кісток. Діагноз виставляється на підставі клінічних ознак і результатів рентгенографії. Лікування зазвичай комбіноване: ПХО рани з подальшою іммобілізацією, після загоєння рани можливий поза- або внутріочаговое остеосинтез.
Відкриті переломи відносяться до категорії складних пошкоджень, оскільки при таких травмах різко зростає ризик інфікування всіх елементів кістки з розвитком гострого остеомієліту та інших ускладнень. Нерідко виникають труднощі при фіксації уламків, що пов’язано з необхідністю зберегти доступ до рани для проведення перев’язок, а також неможливістю виконати плановий вогнищевий остеосинтез до повного загоєння поверхні рани. Лікування відкритих переломів здійснюють фахівці в області травматології.
Класифікація
З урахуванням особливостей ушкодження шкіри виділяють два види відкритих переломів: первинно відкритий – виник в момент травматичної дії і вдруге відкритий – утворився через деякий час після травми в результаті зсуву уламків і пошкодження шкірних покривів фрагментом кістки (наприклад, при неправильному транспортуванні). Як правило, при первинно відкритих переломах спостерігаються рани більшої площі, нерідко – сильно забруднені, з чужорідними тілами (шматочками одягу, піском, землею, і т. Д.). Для вдруге відкритих переломів характерна наявність невеликої ранки з вистояти з неї кінцем уламка кістки. Рясні забруднення поверхні рани спостерігаються рідко, сторонні тіла в рані відсутні.
У клінічній практиці застосовується класифікація О.Н. Маркової і А.В. Каплана, в якій для позначення розміру і ступеня пошкодження використовують систему цифр і букв:
- I – розмір рани до 1,5 см.
- II – розмір рани 2-9 см.
- III – розмір рани більше 10 см.
Перша допомога при відкритому переломі
- А – перелом з незначним обмеженим пошкодженням м’яких тканин. Життєздатність м’яких тканин збережена або незначно порушена.
- Б – перелом з пошкодженням м’яких тканин середнього ступеня тяжкості. Спостерігається часткове або повне порушення життєздатності тканин в обмеженій зоні.
- В – перелом з важким пошкодженням м’яких тканин і порушенням їх життєздатності на значному протязі.
Крім того, в цю класифікацію додатково введено тип IV, що позначає переломи з вкрай важким пошкодженням тканин: размозжением, роздавлюванням, роздроблення і порушенням цілісності магістральних артерій.
Загальні особливості
Всі відкриті переломи вважаються бактеріально забрудненими. Мікробна інвазія рани може стати причиною цілого ряду ускладнень: анаеробного, гнильного, гнійного, а також розвитку правця. Імовірність виникнення інфекційних ускладнень збільшується при ослабленні імунітету, порушення місцевого кровообігу, наявності нежиттєздатних тканин і великих пошкодженнях. Особливо небезпечні в цьому сенсі вогнепальні переломи, оскільки в таких випадках завжди утворюється значний масив нежиттєздатних тканин, в рані є сторонні тіла, а місцеве кровопостачання погіршується внаслідок контузії.
Основним методом інструментальної діагностики відкритих переломів є рентгенографія пошкодженого сегмента. В окремих випадках для оцінки стану мягкотканних структур може додатково призначатися МРТ. При відкритих переломах існує досить високий ризик порушення цілісності нервів і судин, при підозрі на наявність таких пошкоджень необхідна консультація нейрохірурга або судинного хірурга.
При відкритих переломах, незалежно від розмірів рани, показана її хірургічна обробка. Оптимальні терміни хірургічного втручання – перші години після травми. В ході операції травматолог видаляє всі нежиттєздатні тканини, в тому числі – забруднені дрібні кісткові фрагменти і спеціальними кусачками «скусивает» забруднені кінці великих уламків. Вільно лежачі чисті відламки видаленню не підлягають. Лікар промиває рану антисептиками, вшивають шкіру і, при необхідності – м’язи, без внесення шви на фасцію.
При значних дефектах шкіри для попередження некрозу перед накладенням швів виконують попускають розрізи з боків рани. В окремих випадках здійснюють первинну шкірну пластику. Після закінчення обробки в рану встановлюють дренажі. Протипоказанням для накладення первинних швів є великі забруднені і розтрощені рани з відшаруванням м’яких тканин, а також наявність ознак місцевої інфекції (набряк і гіперемія шкіри по краях рани, гнійне або серозне відокремлюване). Якщо накладення первинних швів неможливо, в подальшому на рану накладають первинно-відстрочені (через 3-5 діб), ранні (через 7-14 діб) або пізні (через 2 і більше тижня) вторинні шви. Обов’язковою умовою відстроченого ушивання рани є задовільний стан пацієнта і відсутність ознак гострого гнійного запалення.
Наявність забрудненої рани нерідко істотно обмежує можливості травматолога по негайному відновленню нормального взаєморозташування уламків. Проведення закритої репозиції часто утруднено, оскільки грубі маніпуляції в області рани здійснювати неможливо. Проблематичним стає і утримання уламків за допомогою гіпсової пов’язки, так як мінімум протягом 10 діб необхідно забезпечити доступ до рани для проведення перев’язок.
Відкритий перелом ноги
Тактику лікування вибирають з урахуванням особливостей ушкодження і стану пацієнта. Остеосинтез з використанням заглибних металоконструкцій використовують рідко, оскільки наявність первинного бактеріального забруднення різко збільшує ймовірність нагноєння. Абсолютними протипоказаннями до первинного остеосинтезу є шок, інтенсивна кровотеча, великі, розтрощені і рясно забруднені рани. При неможливості адекватно зіставити відламки в таких випадках накладають тимчасову гіпсову пов’язку або скелетневитягування, а в подальшому, після загоєння рани і поліпшення стану пацієнта здійснюють відстрочений остеосинтез.
Перспективною методикою лікування відкритих переломів є компресійно-дистракційні апарати. У числі переваг цього методу – відсутність металоконструкцій в області перелому (це дозволяє знизити ризик нагноєння) і збереження вільного доступу до рани при надійної фіксації відламків. Поряд з оперативними, широко використовуються і консервативні способи лікування – скелетневитягування і гіпсові пов’язки. І той, і інший варіант мають свої переваги і недоліки.
Скелетне витягування дає можливість зберегти доступ до рани і при необхідності проводити додаткову корекцію положення уламків. Істотним «мінусом» цього способу є тривала вимушена нерухомість пацієнта, яка загрожує атрофією м’язів і розвитком посттравматичних контрактур. Гіпсова пов’язка в більшості випадків дозволяє хворому зберігати досить високий рівень рухової активності, проте іноді ускладнює доступ до рани і паралізує 2 або більше суглобів ураженої кінцівки.
Поряд з ПХО і відновленням нормального стану уламків, лікування відкритих переломів обов’язково включає в себе антибіотикотерапію, знеболювання, фізіотерапевтичні процедури і ЛФК. При наявності травматичного шоку на початковому етапі проводяться протишокові заходи з подальшим коригуванням стану всіх органів і систем. У реабілітаційному періоді пацієнтів направляють на ЛФК і фізіотерапію.
Поширені переломи
Перше місце за поширеністю серед відкритих переломів у дорослих займають переломи кісток гомілки (54,7-78% від загального числа відкритих пошкоджень скелета). Такі переломи часто зустрічаються при поєднаних і множинних травмах і приблизно в 50% випадків ускладнюються нагноєнням. Результатом подібних ушкоджень в 17% випадків стає утворення дефекту кісткової тканини, незрощення і несправжні суглоби. Причиною такої кількості ускладнень і незадовільних результатів лікування є високоенергетичні травми (наприклад, при автодорожніх подіях), важкий стан пацієнтів при надходженні і анатомічні особливості даного сегмента кінцівки.
При відкритих переломах великогомілкової кістки часто виникає дефект м’яких тканин по передневнутренней поверхні гомілки. Це обумовлено тим, що в даній області великогомілкова кістка практично впритул прилягає до шкіри і відділена від неї лише тонкою смужкою пухкої сполучної тканини. Такі рани погано гояться, нерідко ускладнюються остеомієлітом і остеонекроз і часто вимагають проведення первинної або вторинної шкірної пластики.
Переломи та їх класифікація
Лікувальна тактика визначається станом пацієнта і особливостями перелому. При ізольованих травмах активно використовуються компрессионно-дистракційні апарати, при поєднаних пошкодженнях на ранньому етапі, як правило, накладається скелетневитягування, а в подальшому, після загоєння рани, виконується остеосинтез кісток гомілки пластиною, гвинтами або блокуючими стрижнями, або здійснюється позавогнищевий остеосинтез апаратом Ілізарова.
У дітей, на відміну від дорослих, частіше зустрічаються відкриті переломи кісток передпліччя, як правило, виникають при падінні на руку. Тактика лікування визначається особливостями дитячого організму – поєднанням високої регенеративної здатності зі слабкою стійкістю до інфекції. В ході ПХО січуть тільки роздавлені або розім’яті, явно омертвевают ділянки шкіри. Кісткові уламки зазвичай не видаляють, а ретельно очищають і зіставляють. При наявності значних забруднень вільно лежать фрагменти механічно очищають, рясно промивають розчинами антисептиків, на деякий час укладають в розчин антибіотиків, а потім встановлюють назад в область дефекту.
Некротизована м’язова тканина є сприятливим середовищем для розвитку інфекції, тому в процесі ПХО ретельно оглядають пошкоджені м’язи і січуть нежиттєздатні ділянки (тьмяні, сірі, чи не кровоточать, зі зниженим тургором і відсутністю еластичного опору). Забруднена підшкірна клітковина також підлягає видаленню. При ушивання краї рани повинні зіставлятися без натягу, оскільки у дітей в таких випадках часто розвиваються крайові некрози. При необхідності виконують попускають розрізи або проводять первинну шкірну пластику.
Репозиція і утримання уламків проводиться тими ж методами, що і у дорослих. Зазвичай на початковому етапі використовують гіпсові лонгет або закриті пов’язки з віконцем для перев’язок. В подальшому при необхідності виконують відкритий остеосинтез пластиною, штифтом, гвинтами або спицями. Накладення апарату Ілізарова при переломах кісток передпліччя можливо як в момент надходження, так і в більш пізні терміни, після загоєння рани. Прогноз при таких пошкодженнях у дітей зазвичай сприятливий.
Читати по темі: Закритий перелом
Источник