Відкритий перелом кінцівок

Відкритий перелом – перелом з пошкодженням шкірних покривів, рідше слизової оболонки, при якому існує сполучення між областю перелому і зовнішнім середовищем. Найчастіше спостерігаються відкриті переломи кісток кінцівок. Травма супроводжується болем, набряком і деформацією. В області пошкодження є рана, іноді в ній проглядаються уламки кісток. Діагноз виставляється на підставі клінічних ознак і результатів рентгенографії. Лікування зазвичай комбіноване: ПХО рани з подальшою іммобілізацією, після загоєння рани можливий поза- або внутріочаговое остеосинтез.

Відкриті переломи відносяться до категорії складних пошкоджень, оскільки при таких травмах різко зростає ризик інфікування всіх елементів кістки з розвитком гострого остеомієліту та інших ускладнень. Нерідко виникають труднощі при фіксації уламків, що пов’язано з необхідністю зберегти доступ до рани для проведення перев’язок, а також неможливістю виконати плановий вогнищевий остеосинтез до повного загоєння поверхні рани. Лікування відкритих переломів здійснюють фахівці в області травматології.

Класифікація

З урахуванням особливостей ушкодження шкіри виділяють два види відкритих переломів: первинно відкритий – виник в момент травматичної дії і вдруге відкритий – утворився через деякий час після травми в результаті зсуву уламків і пошкодження шкірних покривів фрагментом кістки (наприклад, при неправильному транспортуванні). Як правило, при первинно відкритих переломах спостерігаються рани більшої площі, нерідко – сильно забруднені, з чужорідними тілами (шматочками одягу, піском, землею, і т. Д.). Для вдруге відкритих переломів характерна наявність невеликої ранки з вистояти з неї кінцем уламка кістки. Рясні забруднення поверхні рани спостерігаються рідко, сторонні тіла в рані відсутні.

У клінічній практиці застосовується класифікація О.Н. Маркової і А.В. Каплана, в якій для позначення розміру і ступеня пошкодження використовують систему цифр і букв:

• I – розмір рани до 1,5 см.
• II – розмір рани 2-9 см.
• III – розмір рани більше 10 см.

  

  Перша допомога при відкритому переломі

1. А – перелом з незначним обмеженим пошкодженням м’яких тканин. Життєздатність м’яких тканин збережена або незначно порушена.
2. Б – перелом з пошкодженням м’яких тканин середнього ступеня тяжкості. Спостерігається часткове або повне порушення життєздатності тканин в обмеженій зоні.
3. В – перелом з важким пошкодженням м’яких тканин і порушенням їх життєздатності на значному протязі.

Крім того, в цю класифікацію додатково введено тип IV, що позначає переломи з вкрай важким пошкодженням тканин: размозжением, роздавлюванням, роздроблення і порушенням цілісності магістральних артерій.

Загальні особливості

Всі відкриті переломи вважаються бактеріально забрудненими. Мікробна інвазія рани може стати причиною цілого ряду ускладнень: анаеробного, гнильного, гнійного, а також розвитку правця. Імовірність виникнення інфекційних ускладнень збільшується при ослабленні імунітету, порушення місцевого кровообігу, наявності нежиттєздатних тканин і великих пошкодженнях. Особливо небезпечні в цьому сенсі вогнепальні переломи, оскільки в таких випадках завжди утворюється значний масив нежиттєздатних тканин, в рані є сторонні тіла, а місцеве кровопостачання погіршується внаслідок контузії.

Основним методом інструментальної діагностики відкритих переломів є рентгенографія пошкодженого сегмента. В окремих випадках для оцінки стану мягкотканних структур може додатково призначатися МРТ. При відкритих переломах існує досить високий ризик порушення цілісності нервів і судин, при підозрі на наявність таких пошкоджень необхідна консультація нейрохірурга або судинного хірурга.

При відкритих переломах, незалежно від розмірів рани, показана її хірургічна обробка. Оптимальні терміни хірургічного втручання – перші години після травми. В ході операції травматолог видаляє всі нежиттєздатні тканини, в тому числі – забруднені дрібні кісткові фрагменти і спеціальними кусачками «скусивает» забруднені кінці великих уламків. Вільно лежачі чисті відламки видаленню не підлягають. Лікар промиває рану антисептиками, вшивають шкіру і, при необхідності – м’язи, без внесення шви на фасцію.

При значних дефектах шкіри для попередження некрозу перед накладенням швів виконують попускають розрізи з боків рани. В окремих випадках здійснюють первинну шкірну пластику. Після закінчення обробки в рану встановлюють дренажі. Протипоказанням для накладення первинних швів є великі забруднені і розтрощені рани з відшаруванням м’яких тканин, а також наявність ознак місцевої інфекції (набряк і гіперемія шкіри по краях рани, гнійне або серозне відокремлюване). Якщо накладення первинних швів неможливо, в подальшому на рану накладають первинно-відстрочені (через 3-5 діб), ранні (через 7-14 діб) або пізні (через 2 і більше тижня) вторинні шви. Обов’язковою умовою відстроченого ушивання рани є задовільний стан пацієнта і відсутність ознак гострого гнійного запалення.

Наявність забрудненої рани нерідко істотно обмежує можливості травматолога по негайному відновленню нормального взаєморозташування уламків. Проведення закритої репозиції часто утруднено, оскільки грубі маніпуляції в області рани здійснювати неможливо. Проблематичним стає і утримання уламків за допомогою гіпсової пов’язки, так як мінімум протягом 10 діб необхідно забезпечити доступ до рани для проведення перев’язок.

Тактику лікування вибирають з урахуванням особливостей ушкодження і стану пацієнта. Остеосинтез з використанням заглибних металоконструкцій використовують рідко, оскільки наявність первинного бактеріального забруднення різко збільшує ймовірність нагноєння. Абсолютними протипоказаннями до первинного остеосинтезу є шок, інтенсивна кровотеча, великі, розтрощені і рясно забруднені рани. При неможливості адекватно зіставити відламки в таких випадках накладають тимчасову гіпсову пов’язку або скелетневитягування, а в подальшому, після загоєння рани і поліпшення стану пацієнта здійснюють відстрочений остеосинтез.

Перспективною методикою лікування відкритих переломів є компресійно-дистракційні апарати. У числі переваг цього методу – відсутність металоконструкцій в області перелому (це дозволяє знизити ризик нагноєння) і збереження вільного доступу до рани при надійної фіксації відламків. Поряд з оперативними, широко використовуються і консервативні способи лікування – скелетневитягування і гіпсові пов’язки. І той, і інший варіант мають свої переваги і недоліки.

Скелетне витягування дає можливість зберегти доступ до рани і при необхідності проводити додаткову корекцію положення уламків. Істотним «мінусом» цього способу є тривала вимушена нерухомість пацієнта, яка загрожує атрофією м’язів і розвитком посттравматичних контрактур. Гіпсова пов’язка в більшості випадків дозволяє хворому зберігати досить високий рівень рухової активності, проте іноді ускладнює доступ до рани і паралізує 2 або більше суглобів ураженої кінцівки.

Поряд з ПХО і відновленням нормального стану уламків, лікування відкритих переломів обов’язково включає в себе антибіотикотерапію, знеболювання, фізіотерапевтичні процедури і ЛФК. При наявності травматичного шоку на початковому етапі проводяться протишокові заходи з подальшим коригуванням стану всіх органів і систем. У реабілітаційному періоді пацієнтів направляють на ЛФК і фізіотерапію.

Поширені переломи

Перше місце за поширеністю серед відкритих переломів у дорослих займають переломи кісток гомілки (54,7-78% від загального числа відкритих пошкоджень скелета). Такі переломи часто зустрічаються при поєднаних і множинних травмах і приблизно в 50% випадків ускладнюються нагноєнням. Результатом подібних ушкоджень в 17% випадків стає утворення дефекту кісткової тканини, незрощення і несправжні суглоби. Причиною такої кількості ускладнень і незадовільних результатів лікування є високоенергетичні травми (наприклад, при автодорожніх подіях), важкий стан пацієнтів при надходженні і анатомічні особливості даного сегмента кінцівки.

При відкритих переломах великогомілкової кістки часто виникає дефект м’яких тканин по передневнутренней поверхні гомілки. Це обумовлено тим, що в даній області великогомілкова кістка практично впритул прилягає до шкіри і відділена від неї лише тонкою смужкою пухкої сполучної тканини. Такі рани погано гояться, нерідко ускладнюються остеомієлітом і остеонекроз і часто вимагають проведення первинної або вторинної шкірної пластики.

Лікувальна тактика визначається станом пацієнта і особливостями перелому. При ізольованих травмах активно використовуються компрессионно-дистракційні апарати, при поєднаних пошкодженнях на ранньому етапі, як правило, накладається скелетневитягування, а в подальшому, після загоєння рани, виконується остеосинтез кісток гомілки пластиною, гвинтами або блокуючими стрижнями, або здійснюється позавогнищевий остеосинтез апаратом Ілізарова.

У дітей, на відміну від дорослих, частіше зустрічаються відкриті переломи кісток передпліччя, як правило, виникають при падінні на руку. Тактика лікування визначається особливостями дитячого організму – поєднанням високої регенеративної здатності зі слабкою стійкістю до інфекції. В ході ПХО січуть тільки роздавлені або розім’яті, явно омертвевают ділянки шкіри. Кісткові уламки зазвичай не видаляють, а ретельно очищають і зіставляють. При наявності значних забруднень вільно лежать фрагменти механічно очищають, рясно промивають розчинами антисептиків, на деякий час укладають в розчин антибіотиків, а потім встановлюють назад в область дефекту.

Некротизована м’язова тканина є сприятливим середовищем для розвитку інфекції, тому в процесі ПХО ретельно оглядають пошкоджені м’язи і січуть нежиттєздатні ділянки (тьмяні, сірі, чи не кровоточать, зі зниженим тургором і відсутністю еластичного опору). Забруднена підшкірна клітковина також підлягає видаленню. При ушивання краї рани повинні зіставлятися без натягу, оскільки у дітей в таких випадках часто розвиваються крайові некрози. При необхідності виконують попускають розрізи або проводять первинну шкірну пластику.

Репозиція і утримання уламків проводиться тими ж методами, що і у дорослих. Зазвичай на початковому етапі використовують гіпсові лонгет або закриті пов’язки з віконцем для перев’язок. В подальшому при необхідності виконують відкритий остеосинтез пластиною, штифтом, гвинтами або спицями. Накладення апарату Ілізарова при переломах кісток передпліччя можливо як в момент надходження, так і в більш пізні терміни, після загоєння рани. Прогноз при таких пошкодженнях у дітей зазвичай сприятливий.

Читати по темі: Закритий перелом