Вероятность остеопоротических переломов
Статья посвящена обоснованию создания, методике расчета и интерпретации результатов алгоритма FRAX® для определения 10-летней вероятности возникновения остеопоротических переломов. Представлены возрастзависимые пороги терапевтического вмешательства, созданные для российской популяции, и даны коэффициенты перерасчета для больных, получающих лечение глюкокортикоидами в зависимости от их дозы.
Вступление
Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением ее качества (микроархитектоники), что приводит к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме.
Низкоэнергетические переломы являются основным клиническим проявлением ОП, причиной высокой инвалидности и смертности. В настоящее время достаточно лекарственных средств для эффективного лечения ОП, однако проблемой остается выявление лиц с высоким риском переломов, которым оно должно быть вовремя назначено.
Обоснование для создания FRAX®
Исследование минеральной плотности кости (МПК) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA – dual-energy X-rays absorptiometry) получило широкое распространение и общепризнанно является «золотым» стандартом прогнозирования риска перелома. Однако было показано, что МПК не в состоянии идентифицировать всех пациентов, у которых в будущем произойдет перелом. Это связано с тем, что переломы происходят не только у лиц с диагностированным ОП, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения – ВОЗ (Т-критерий ≤2,5 SD и ниже), но и у людей с более высокими показателями МПК [1, 2]. Причина в том, что ОП – мультифакториальное заболевание и в его развитии кроме низкой МПК играют роль и другие не зависимые от нее факторы риска, например возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), перенесенный ранее перелом и др. Все это послужило поводом для тщательного анализа и валидизации клинических факторов риска с целью поиска таких, которые могли бы использоваться вместе с МПК или без нее для обеспечения более точного прогнозирования риска перелома. Этот анализ по заказу ВОЗ был проведен в Шеффилдском университете группой исследователей под руководством профессора J.A. Kanis при поддержке ряда международных научных организаций, таких как Международный фонд ОП (IOF – International Osteoporosis Foundation), Национальный фонд ОП США (NOF – National Osteoporosis Foundation), Международное общество клинической денситометрии (ISCD – International Society for Clinical Densitometry) и Американское общество исследований кости и минералов (ASBMR – American Society of Bone and Mineral Research). Важной целью проекта была разработка такого алгоритма оценки риска переломов, который мог бы использоваться в первичной медицинской сети любого региона мира даже в отсутствие денситометров. Результатом многолетней работы стал новый способ оценки риска перелома, опубликованный в 2008 г. и получивший название FRAX®.
Информация о значении отдельных клинических факторов риска, а следовательно, о возможности их использования при прогнозировании риска перелома была получена на предварительном этапе работы при проведении ряда мета-анализов с использованием первичной информации из девяти популяционных когорт, наблюдавшихся учеными в различных регионах мира (Северная Америка, Европа, Азия и Австралия). Полученные при анализе закономерности в дальнейшем были валидизированы на других 11 независимых когортах из тех же регионов мира [3]. Авторы оценили и посчитали значение каждого фактора как в отдельности, так и в комбинации. Для алгоритма FRAX® были отобраны те клинические факторы риска, которые показали ассоциацию с повышением риска перелома независимо от МПК в шейке бедра.
Поскольку риск остеопоротических переломов и ожидаемая продолжительность жизни варьируются в различных регионах мира, на основе эпидемиологических данных были созданы специфичные для отдельных стран модели FRAX®, в т.ч. и для России.
Определение FRAX®
FRAX® – это алгоритм, основанный на компьютерной программе, определяющий у конкретного человека абсолютный риск как основных для ОП переломов (позвонков, дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедра или плечевой кости), так и отдельно перелома проксимального отдела бедра в течение ближайших 10 лет жизни.
Расчет FRAX®
Алгоритм FRAX® применяется в отношении женщин после наступления менопаузы и мужчин 50 лет и старше, ранее не получавших лечения по поводу ОП. Для женщин возможно использование модели с 40 лет (при ранней менопаузе). Алгоритм сконструирован так, чтобы его можно было легко использовать врачу, не имеющему специальных знаний в области ОП, в частности врачу первичного звена.
Для расчета FRAX нужно ввести следующие показатели, оценивающие наличие клинических факторов риска (рис. 1):
- возраст;
- пол;
- рост и масса тела пациента;
- наличие предшествующего перелома, произошедшего самопроизвольно или в результате такой травмы, от которой у здорового человека перелома бы не возникло;
- наличие перелома бедра у родителей;
- курение в настоящее время;
- употребление 3 или более единиц алкоголя в день. Одна единица алкоголя содержится в стандартной кружке пива (285 мл), бокале вина средних размеров (120 мл), рюмке крепленого вина (60 мл), в стандартной порции крепкого спиртного (30 мл);
- прием пероральных глюкокортикоидов в настоящее время или в прошлом более 3 месяцев;
- наличие ревматоидного артрита;
- наличие причин для развития вторичного ОП:
- нелеченый гипогонадизм у мужчин и женщин (например, ранняя менопауза, двусторонняя овариэктомия или орхидэктомия, нервная анорексия, химиотерапия рака молочной железы, гипопитуитаризм);
- воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона, язвенный колит). Риск частично обусловлен применением глюкокортикоидов, однако он остается и после поправки на терапию глюкокортикоидами;
- длительная иммобилизация (например, травма спинного мозга, болезнь Паркинсона, инсульт, мышечная дистрофия, анкилозирующий спондилит);
- трансплантация органов;
- сахарный диабет 1 типа;
- заболевания щитовидной железы (нелеченый гиперпаратиреоз, неправомерное назначение высоких доз тиреоидных гормонов при гипотиреозе);
- хроническая обструктивная болезнь легких;
- в алгоритм FRAX® можно вносить МПК шейки бедра как в абсолютном значении (г/см2), так и по Т-критерию. Помимо двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии исследование МПК может быть проведено с помощью количественной компьютерной томографии (Mindways QCT).
Если МПК не исследовалась, поле надо оставить пустым.
В FRAX® вносят бинарные данные (да/нет) для всех показателей, за исключением возраста, роста, массы тела и МПК.
Компьютерная программа для расчета FRAX® находится в открытом бесплатном доступе в Интернете (https://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=rs).
Интерпретация результатов
Результатом подсчета FRAX® являются две цифры (рис. 2). Одна – 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, плечевой кости и клинически манифестного перелома позвонка), вторая – отдельно 10-летний абсолютный риск только перелома проксимального отдела бедра.
Дальнейшая тактика врача определяется в зависимости от возможности проведения остеоденситометрии проксимального отдела бедра.
При недоступности определения МПК оценка должна проводиться по графику, представленному на рис. 3. Лечение назначается пациенту, если пересечение параметров возраста и абсолютного риска основных остеопоротических переломов приходится на красную зону графика.
При ограниченной доступности проведения остеоденситометрии следует использовать график, представленный на рис. 4. Если пересечение параметров возраста и абсолютного риска основных остеопоротических переломов приходится на красную зону графика, больному показано лечение без дополнительного исследования МПК. Пациент направляется на остеоденситометрию, если пересечение параметров возраста и абсолютного риска основных остеопоротических переломов соответствует оранжевой зоне графика. После этого исследования необходим перерасчет абсолютного риска основных остеопоротических переломов с учетом данных МПК проксимального отдела бедра. Лечение назначается, если пациент соответствует красной зоне на рис. 3.
При неограниченном доступе к остеоденситометрии оценка 10-летнего абсолютного риска переломов может быть проведена с учетом результатов МПК по графику на рис. 3, если полученные значения МПК соответствуют остеопении (Т-критерий между -1 и -2,5 SD) или даже норме, но имеются другие факторы риска переломов для решения вопроса о назначении терапии.
Зеленая зона обоих графиков означает, что лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 5 лет.
Ограничения и недостатки алгоритма FRAX
• Подсчет абсолютного риска перелома с помощью FRAX используется только в отношении нелеченых больных.
К нелеченым следует относить больных:
1. Ранее никогда не принимавших антиостеопоротические препараты.
2. Не принимавших бисфосфонаты в течение последних 2 лет (кроме тех пациентов, кто принимал пероральные бисфосфонаты меньше 2 месяцев).
3. Не принимавших менопаузальную гормональную терапию, ралоксифен, кальцитонин, деносумаб, паратиреоидный гормон в течение последнего года.
4. Кальций и витамин D не рассматриваются как лечение в этом контексте:
• не может применяться для мониторирования эффективности лечения;
• не применим к женщинам в преме-нопаузе и к мужчинам моложе 50 лет;
• не применим к детям;
• не учитывает длительность и интенсивность курения;
• не учитывает длительность злоупотребления алкоголем;
• не учитывает тяжесть заболеваний, приводящих к развитию вторичного ОП. Например, ревматоидный артрит учитывается в FRAX в виде дихотомического параметра (есть–нет). Но не исключено, что более высокая активность, бóльшая продолжительность или более выраженная тяжесть заболевания могут ассоциироваться с более высоким риском перелома. В этих случаях FRAX может недооценивать вероятность перелома при ревматоидном артрите;
• не учитывает число предшествующих переломов;
• не учитывает анамнез низкоэнергетических переломов другой локализации помимо перелома бедра у родителей в возрасте после 50 лет;
• не учитывает анамнез низкоэнергетических переломов у всех родственников первой степени родства (например, у сестры);
• не учитывает конкретную длительность приема глюкокортикоидов, а при приеме менее 3 месяцев выбирается ответ «нет».
Учитывает только средние дозы пероральных глюкокортикоидов (5 мг/сут в пересчете на преднизолон) и может недооценивать риск переломов у пациентов, принимающих дозы более 7,5 мг/сут, и наоборот – переоценивать риск переломов у больных, принимавших лечение в дозе менее 2,5 мг/сут.
Для расчета риска перелома у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте ≥50 лет рекомендовано использовать поправочные коэффициенты [4, 5], представленные в таблице;
• не учитываются падения или риск падений.
• не учитывает МПК других областей (поясничного отдела позвоночника и всего проксимального отдела бедра).
В случае явной разницы показателей МПК в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника (на одно и более стандартных отклонений) может быть выполнен простой расчет, компенсирующий различия и повышающий точность определения индивидуального абсолютного риска основных остеопоротических переломов. Несложные арифметические действия проводятся по следующему правилу: к абсолютному риску, рассчитанному по FRAX®, следует добавить величину, равную 0,1, умноженную на значение индивидуального абсолютного риска основных остеопоротических переломов по FRAX® и умноженную на разницу между Т-критерием поясничного отдела позвоночника и Т-критерием шейки бедра, округленную до целой величины.
Например, Т-критерий шейки бедра=-1,7 SD, Т-критерий поясничного отдела позвоночника=-3,5 SD, индивидуальный абсолютный риск основных остеопоротических переломов по FRAX®=18%.
Разница между Т-критериями составляет 1,8 SD, а при округлении до целой величины – 2 SD.
Таким образом, 18%+(0,1×18%×2)= 21,6% [6];
• не включены показатели маркеров костного обмена и дефицит витамина D.
Итак, несмотря на некоторые ограничения в использовании FRAX®, это важный инструмент диагностики, который помогает принять решение о необходимости назначения лечения пациенту на основании наличия у него как только клинических факторов риска ОП и переломов, так и их комбинаций с показателем МПК. FRAX® удобно использовать в широкой клинической практике, особенно в отсутствие возможности проведения остеоденситометрии, а выявленная высокая вероятность перелома позволяет врачу обосновывать рекомендуемое антиостеопоротическое лечение, т.к. было показано, что пациенты, у которых были наибольшие показатели риска по FRAX®, имели наилучший эффект от фармакологических вмешательств в отношении предупреждения переломов.
1. Weinwright S.A., Marshall L.M., Ensrud K.E., Cauley J.A., Black D.M., Hillier T.A., Hochberg M.C., Vogt M.T., Orwoll E.S. Hip fracture in women without osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005;90(5):2787–93.
2. Sanders K.M., Nicholson G.C., Watts J.J., Pasco J.A., Henry M.J., Kotowicz M.A., Seeman E. Half the burden of fragility fractures in the community occur in women without osteoporosis. When is fracture prevention cost-effective? Bone. 2006;38(5):694–700.
3. Kanis J.A., Oden A., Johnell O., et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007;18:1033–46.
4. Баранова И.А., Торопцова Н.В., Лесняк О.М. Основные положения клинических рекомендаций «Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше». Остеопороз и остеопатии. 201;3:34–7.
5. Kanis J.A., Johansson H., Oden A., McCloskey E. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011;22:809–16.
6. Leslie W.D., Lix L.M., Johansson H., Oden A., McCloskey E., Kanis J.A. Spine-hip discordance and fracture risk assessment: a physician-friendly FRAX enhancement. Osteoporos Int. 2011;22:839–47.
Н.В. Торопцова – д.м.н., зав. лабораторией остеопороза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им.
В.А. Насоновой», Москва; тел. 8 (499) 614-42-80, e-mail: torop@irramn.ru
Источник
Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для определения вероятности развития остеопоротических переломов позвонков у женщин постменопаузального периода. Оценивают минеральную плотность трабекулярной и кортикальной кости II-IV поясничных позвонков. Определяют индексы билатеральной асимметрии минеральной плотности трабекулярной и кортикальной кости. Вероятный риск перелома (P) рассчитывают по формуле. При значении Р больше 0,5 определяют высокий риск переломов. При Р от 0,5 до 0,371 — риск переломов определяют как средний. Если Р менее 0,371 — риск переломов низкий. Способ позволяет точно и информативно провести прогнозирование вероятности развития остеопоротических переломов позвонков у женщин в постменопаузальном периоде за счет комплексного исследования минеральной плотности трабекулярной, кортикальной кости и индексов билатеральной асимметрии минеральной плотности поясничных позвонков. 3 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для определения вероятности развития остеопоротических переломов позвонков у женщин постменопаузального периода.
В связи с увеличением общего возраста населения постменопаузальный остеопороз занимает ведущие позиции среди неинфекционных заболеваний во всем мире [1]. Распространенность переломов, связанных с остеопорозом, продолжает неуклонно увеличиваться. В Европе данная патология встречается у 22 млн женщин после 50 лет. В России риск переломов имеют не менее 34 млн жителей [2]. Женщины чаще мужчин страдают остеопоротическими изменениями, при этом после наступления менопаузы, в связи с гормонально-метаболическими изменениями потеря костной массы существенно возрастает [3, 4].
Согласно прогнозу Международного фонда по остеопорозу, распространенность остеопоротических переломов через несколько лет может возрасти на 23% [1]. Данное обстоятельство требует поиска новых методологических подходов к проведению прогнозирования остеопоротических переломов.
По локализации при остеопорозе преобладают переломы костей предплечья, бедренной кости и позвонков. К особенностям переломов позвоночника относится скудность клинических проявлений при невыраженных деформациях. Однако переломы данной локализации могут повторяться и приводить к инвалидизации пациента.
Известен способ прогнозирования развития остеопороза у женщин с первичным гипотиреозом, основанный на определении таких факторов риска, как: масса тела ниже 62 кг, индекс массы тела ниже 25 кг/м2, наличие переломов в анамнезе, ранняя менопауза, продолжительность менструального периода в жизни женщины менее 30 лет, состояние постменопаузы, суточная доза левотироксина более 100 мкг, длительность приема тиреоидных гормонов более 5 лет (Пат. 2270612 Рос. Федерация: МПК А61В 10/00. Способ прогнозирования развития остеопороза у женщин с первичным гипотиреозом. [Текст] / Л.В. Меньшикова, О.А. Щеголева, И.М. Михалевич; правообладатель Щеголева О.А. (RU). — №2004119998/14; заявл. 30.06.04; опубл. 27.02.06, Бюл. 6. — 7 с). После определения факторов риска проводят расчет коэффициентов F1 и F2 по формулам. В случае если значения F1 выше F2, прогнозируется высокий риск, если F1 ниже F2, — низкий риск развития остеопороза.
Широкое распространение получил способ прогнозирования переломов у мужчин и женщин в ближайшие 10 лет на основании алгоритма ФРАКС (FRAX) (Kanis J.A., Oden A., Johansson Н., Borgstrom F., Strom О., McCloskey E.V. FRAX, a new tool for assessing fracture risk: clinical applications and intervention thresholds // Medicographia. 2010. V. 32. №1. P. 33-40). ФРАКС — это реализованный на web-сайте метод, интегрирующий оценку клинических факторов риска, таких как возраст, пол, индекс массы тела, и некоторых дихотомических переменных (например, перелом в анамнезе, курение, лечение кортикостероидами, ревматоидный артрит, семейный анамнез, злоупотребление алгоколем), с учетом минеральной плотности костной ткани (МПК), так и без нее. В моделях используется регрессия Пуассона для вычисления рисков смерти или перелома в зависимости от исходных данных, а конечный результат выводится в виде 10-летних вероятностей событий (т.е. перелома бедра, основного остеопорозного перелома [бедра, позвонка, плеча или предплечья]). Эти модели более точно настроены для ряда стран, которые предоставили эпидемиологические данные по переломам. Основные области применения ФРАКС включают выявление пациентов, нуждающихся в определении МПК и медикаментозном лечении (в ряде случаев для этого достаточно данных о клинических факторах риска).
В то же время система FRAX неинформативна у пациентов, которым уже проводилась коррекция остеопоротических изменений. Кроме того, данная прогностическая система не учитывает другие немаловажные факторы переломов.
Известен способ прогнозирования вероятности возникновения остеопоротических переломов, основанный на формировании прогностической модели, которая разработана по результатам исследования трех локусов кандидатного гена — COLIA1 (Пат. 2526189 Рос. Федерация: МПК G01N 33/50. Способ прогнозирования риска возникновения переломов. [Текст] / Д.Д. Надыршина, Р.И. Хусаинова, Л.И. Селезнева, Р.Я. и др.; Правообладатель ФГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет (RU), ООО «Академические инновационные технологии» (RU), ФГБУН «Институт биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН (RU). — №2012140862/15; заявл. 24.09.12; опубл. 27.03.14, Бюл. 9. — 13 с.). Способ предусматривает выделение ДНК методом полимеразной цепной реакции из лейкоцитов периферической венозной крови и генотипирование 3 полиморфных вариантов — 1997G>T (g.3011T>G, rs1107946), — 1663IndelT (g.3344_3345delTT, rs2412298) и +1245G>T (c. 104-441G>T (rs1800012), расположенных в регуляторном регионе гена COLIA1. При идентификации сочетания генотипов: 1997*G*Т/-1663*I*D/+1245*G*Т прогнозируют категорию лиц с повышенным риском развития возникновения переломов.
Недостатком данного способа является отсутствие учета снижения показателей минеральной плотности кости, как наиболее важного предиктора остеопоротических переломов.
Основными методами диагностики остеопороза являются лучевые, которые основаны на определении минеральной плотности кости (МПК), которая представляет собой количество костной массы на единицу площади или единицу объема (в зависимости от метода денситометрии).
Известно, что уменьшение костной массы при остеопорозе происходит неравномерно — прежде возникает потеря трабекулярной (наиболее метаболически активной) кости, позднее — кортикальной. В литературе встречаются публикации, посвященные оценке риска переломов с учетом минеральной плотности трабекулярной кости [7, 8]. В то же время прочность кости во многом обусловлена ее кортикальной (компактной) частью [9]. Несмотря на существующие работы, проблема прогнозирования остеопоротических переломов остается до конца нерешенной.
Известен способ прогнозирования остеопоротических переломов позвоночника, при котором помимо таких факторов риска, как: вес женщины менее 60 кг; рост выше 160 см; индекс массы тела менее 25 кг/м2; тяжелый физический труд до 25 лет и после 50 лет; хирургическая менопауза; одиночество, дополнительно оценивают минеральную плотность костной ткани (МПК шейки бедренной кости менее 0,800 г/см2, позвонков — менее 0,900 г/см2) (Пат. 2465832 Рос. Федерация: МПК А61В 10/00. Способ прогнозирования остеопоротических переломов позвоночника у женщин старше 50 лет. [Текст] / Ю.О. Варавко, Л.В. Меньшикова, Л.С. Дац и др.; Правообладатель Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (RU). — №2011131274/14; заявл. 26.07.11; опубл. 10.11.12, Бюл. 31. — 9 с.). Установленным факторам риска присваивают градации (a1-9), после чего методом линейного дискриминантного анализа определяют коэффициенты дискриминантной функции, а затем прогностические коэффициенты F1 и F2. В случае если F1 превышает значение F2, прогнозируется высокий риск переломов позвоночника в ближайшие 1,5-2 года. Если F1 меньше F2, определяется низкий риск остеопоротических переломов.
К недостаткам данного метода относится то, что оценка риска переломов основана на измерении двухмерной минеральной плотности кости. Это не позволяет учитывать объемную структуру костной ткани и проводить оценку уровня минеральной плотности трабекулярной и кортикальной кости позвонков по отдельности, что отражается на точности прогнозирования.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ определения риска переломов позвонков путем оценки минеральной плотности трабекулярной кости и кортикального индекса поясничных позвонков (Абдрахманова Ж.С. Костная денситометрия и компьютерная томография в оценке пороговых значений минеральной плотности тел позвонков как фактора риска их переломов.: автореф. дис. канд. мед. наук (14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия) / Ж.С. Абдрахманова; рук. работы Р.И. Рахимжанова. — Томск, 2006. — 19 с.). Расчет кортикального индекса (КИ) переднего и бокового отделов тела позвонка проводился по формулам: передний КИ1=ШКС1/d1, боковой КИ2=ШКС2М2, где ШКС1 — ширина кортикального слоя в переднем отделе, ШКС2 — ширина кортикального слоя в боковом отделе; d1 — продольный и d2 — сагиттальный диаметры тела позвонка. В представленной работе были выявлены пороговые значения МПК переднего, среднего и заднего отделов тел позвонков, при которых наиболее вероятен риск возникновения переломов.
Недостатком данного метода является использование с целью определения минеральной плотности кости единиц Хаунсфилда, так как согласно общепринятым международным рекомендациям МПК необходимо определять в мг/см3 [6]. Данное обстоятельство затрудняет универсальность оценки показателей. Вторым недостатком является отсутствие измерения минеральной плотности кортикальной кости, от уровня которой во многом зависит вероятность перелома. Третьим недостатком является отсутствие билатеральной оценки МПК позвонка, что позволило бы оценить асимметрию распределения минеральной плотности — признак остеопоротических изменений.
Техническим результатом предложенного способа является повышение точности и информативности прогнозирования вероятности развития остеопоротических переломов позвонков у женщин в постменопаузальном периоде за счет комплексного исследования минеральной плотности трабекулярной, кортикальной кости и индексов билатеральной асимметрии МПК поясничных позвонков.
Способ основан на использовании костной денситометрии позвоночника методом количественной компьютерной томографии. При этом оценивают минеральную плотность (МПК) трабекулярной (Х1) и кортикальной (X2) кости II-IV поясничных позвонков, исключая позвонки, имеющие признаки перелома, а также рассчитывают индексы билатеральной асимметрии МПК трабекулярной (Х3) и кортикальной кости (X4). Единицы измерения МПК — mgCa-HA/ml или мг/см3.
Комплексная оценка МПК позволяет достигать высокой точности и информативности способа.
На основании данных факторов была построена модель бинарной логистической регрессии, позволяющая оценивать вероятность остеопоротических переломов:
где Р — прогностическая вероятность возможности наступления переломов при заданных значениях факторов: Х1, Х2 — показатели минеральной плотности соответственно трабекулярной и кортикальной кости II-IV поясничных позвонков, выраженные в mgCa-HA/ml или в мг/см3, Х3 и Х4 — показатели индексов билатеральной асимметрии минеральной плотности трабекулярной и кортикальной кости.
Чем ниже значения показателей минеральной плотности трабекулярной и кортикальной кости и выше индексы билатеральной асимметрии МПК, тем более вероятен риск возникновения перелома.
Проведенный ROC-анализ позволил подобрать наиболее подходящий порог отсечения, равный 0,371, при котором чувствительность модели равна Se=0,778, а специфичность модели равна Sp=0,867.
На основании полученных данных были сформированы диапазоны качественной оценки риска наступления переломов. Значение вероятности остеопоротических переломов позвонков изменяется в пределах от 0 до 1. Если прогностическая вероятность больше 0,5, то пациент будет отнесен к группе пациентов с высоким риском возникновения перелома, если прогностическая вероятность находится в пределах от 0,5 до 0,371, риск переломов оценивается как средний, и, если менее 0,371, — как низкий.
Построенная модель прогнозирования вероятности переломов позвонков у женщин поясняется примерами.
Пример 1. У пациентки, 67 лет, при проведении ККТ-денситометрии были получены следующие результаты: МПК трабекулярной кости — 50,7 мг/см3, МПК кортикальной кости — 196,9 мг/см3, индекс билатеральной асимметрии МПК трабекулярной кости — 1,69, индекс билатеральной асимметрии МПК кортикальной кости — 1,66. В результате прогностическая вероятность составила — 0,905. Риск остеопоротического перелома позвонков оценивается как высокий.
Пример 2. Пациентка, 65 лет. Проведена трехмерная денситометрия: МПК трабекулярной кости — 89 мг/см3, МПК кортикальной кости — 157 мг/см3, индекс билатеральной асимметрии МПК трабекулярной кости — 1,44, индекс билатеральной асимметрии МПК кортикальной кости — 1,49. В результате прогностическая вероятность составила — 0,465. Риск остеопоротического перелома позвонков оценивается как средний.
Пример 3. Пациентка, 52 лет. Показатели трехмерной денситометрии составили: МПК трабекулярной кости — 114 мг/см3, МПК кортикальной кости — 217 мг/см3, индекс билатеральной асимметрии МПК трабекулярной кости — 1,14, индекс билатеральной асимметрии МПК кортикальной кости — 1,29. В результате прогностическая вероятность составила — 0,026. Риск остеопоротического перелома позвонков оценивается как низкий.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования дает возможность с высокой достоверностью оценить вероятность возникновения остеопоротических переломов позвонков, что позволит проводить своевременную профилактику данного вида осложнений остеопороза.
Литература:
1. Hernlund Е., Svedbom A., Ivergard М., Compston J. et. al. Osteoporosis in the European Union: Medical Management, Epidemiology and Economic Burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch. Osteoporos. 2013; 8: 136.
2. Лесняк O.M. Аудит состояния проблемы остеопороза в Российской Федерации. Профилактическая медицина, 2011; 2: 7-10.
3. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система. Киев, 2004.
4. Сметник В.П. Медицина климактерия. Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006.
5. Siris E.S. et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. Journal of the American Medical Association. 2001; 286 (22): 2815-2822.
6. ACR-SPR-SSR practice parameter for the performance of quantitative computed tomography (QCT) bone densitometry. Available at: https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/quidelines/QCT.pdf Res. 32 — 2013, Amended 2014 (Res. 39).
7. Bansal S.C., Khandelwal N., Rai D.V, Sen R., Bhadada S.K., Sharma K.A. Goswami N. Comparison between the QCT and the DEXA scanners in the evaluation of BMD in the lumbar spine. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2011; 5 (4): 694-699.
8. Bauer J.S., Virmani S., Mueller D.K. Quantitative CT to assess BMD as a diagnostic tool for osteoporosis and related fractures. Medica Mundi. 2010; 54 (2): 31-37.
9. Беневоленская Л.И. (ред.) Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ, 2003.
Способ прогнозирования остеопоротических переломов позвонков у женщин постменопаузального периода, включающий оценку минеральной плотности трабекулярной (X1, mgCa-HA/ml или мг/см3) и кортикальной кости (X2, mgCa-HA/ml или мг/см3) II-IV поясничных позвонков с использованием костной денситометрии позвоночника методом количественной компьютерной томографии, отличающийся тем, что дополнительно оценивают индексы билатеральной асимметрии минеральной плотности трабекулярной (X3) и кортикальной кости (X4), а вероятный риск перелома (P) рассчитывают по формуле:
,
и при значении Р больше 0,5 определяют высокий риск переломов, при Р от 0,5 до 0,371 риск переломов определяют как средний, и если Р менее 0,371, — как низкий.
Источник