Вдавленный перелом лобных пазух

Лобная пазуха защищена толстым кортикальный слоем и более устойчива к перелому, чем какая-либо другая кость лицевого скелета (рис. 1). Переломы лобной пазухи составляют всего 5-15% всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными авариями, спортивными происшествиями и нападениями. Чрезвычайные силы, требующиеся для возникновения перелома передней пластинки лобной пазухи, приводят к тяжелым сопутствующим повреждениям у 75% пациентов. Шестьдесят шесть процентов пациентов имеют сопутствующие переломы костей лицевого скелета. При тяжелых сквозных повреждениях летальность составляет 25%. Изолированные переломы передней пластинки происходят примерно в 33% этих повреждений. Комбинированные переломы передней пластинки, задней пластинки и носолобного кармана составляют примерно 67% повреждений лобной пазухи. Изолированные травмы задней пластинки нечасты. 

Рис. 1. Сила (в фунтах), требуемая для возникновения перелома различных костей лица (из Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 1975;2:63. С разрешения).

Для правильного лечения необходима точная диагностика переломов лобной пазухи и повреждений носолобного кармана. Неправильное лечение может привести к эстетической деформации, хроническому синуситу, пневмоцефалии, мукопиоцеле, менингиту и абсцессу мозга. К сожалению, лечение переломов лобной пазухи остается одной из наиболее противоречивых областей травматологии лица. Осложнения могут развиться через годы после повреждения, а наблюдение в отдаленном периоде часто затруднено. 

В результате, хирург может прекрасно владеть определенной хирургической техникой и иметь мало осложнений, о которых становится известно. Однако тот же хирург может иметь длинный список случаев, леченных «где-либо в другом месте», которые, в конечном счете, приводят к образованию мукоцеле. Хирург должен проявить постоянное упорство и придавать особое значение длительному наблюдению после повреждений лобной пазухи. 

Патофизиология 

Лобная пазуха выстлана псевдомногослойным, реснитчатым призматическим эпителием. При повреждении слизистая лобной пазухи имеет уникальную склонность к образованию мукоцеле. Мукоцеле увеличиваются, разъедают кость и могут прогрессировать в остеомиелит, менингит или абсцесс мозга. При хирургическом лечении переломов облитерацией лобной пазухи, для тщательного удаления всех остатков слизистой нужно использовать алмазные боры. Перед репозицией слизистую нужно также удалить со всех свободных костных фрагментов. Слизистая оболочка, забытая в отверстии Breschet, может привести к образованию мукоцеле спустя годы. Необходимость в длительном наблюдении нельзя переоценить. 

Диагностика 

После того как пациент стабилизирован, все сопутствующие повреждения диагностированы и проведено их лечение, нужно выполнить тщательное обследование головы и шеи. Пациенты с переломами лобной пазухи часто жалуются на боли и отек в области лба. Разрывы в этой области нужно обследовать в стерильных условиях, чтобы оценить целостность передней пластинки, задней пластинки и твердой мозговой оболочки. Сквозные повреждения лобной пазухи имеют тяжелый прогноз, при их наличии показано немедленное хирургическое вмешательство. 

Другие находки, которые могут говорить о повреждении лобной пазухи, включают надблоковую и надглазничную парестезии, носовое кровотечение, двоение в глазах, ссадины и гематома на лбу. Пациента нужно опросить о наличии прозрачных выделений из носа или соленого отделяемого из задней части носа. Жидкость, подозрительную на спинномозговую ринорею, нужно оценить с помощью «теста ореола». Сукровице дают впитаться в фильтровальную бумагу. Если присутствует спинномозговая жидкость (СМЖ), то она впитается быстрее, чем кровь, приводя к образованию ореола вокруг пятна крови. Жидкость можно также послать на обычный биохимический анализ. Повышенное содержание глюкозы говорит о наличии спинномозговой жидкости. 

Решающим тестом на спинномозговую жидкость является определение Р2-трансферрина. Наличие Р2-трансферрина очень характерно для спинномозговой жидкости. Кроме этого, Р2-трансферрин обнаруживается только в жидкости стекловидного тела глаза и перилимфе внутреннего уха. 

Рентгенография 

Осевая и венечная компьютерная томография с шагом 1,5 мм является золотым стандартом для диагностики переломов лобной пазухи. Осевые изображения точно показывают место и тяжесть перелома как передней, так и задней стенки. Грубую оценку целостности твердой мозговой оболочки можно сделать по наличию или отсутствию пневмоцефалии. Венечные срезы дают детальное изображение дна лобной пазухи и крыши глазницы. К сожалению, компактная анатомия носолобного кармана делает точную диагностику перелома в этой области трудной. Переломы по средней линии, дающие трещину по направлению к дну пазухи, для точной диагностики могут потребовать хирургического обнажения. 

Лечение 

Задачи лечения переломов лобной пазухи включают (в порядке уменьшения важности): защиту содержимого черепа, предотвращение ранних и поздних осложнений, восстановление эстетичного контура лба и возвращение нормальной функции пазухи. Решить все эти задачи удается не всегда. Однако обязательно восстановление «безопасной» пазухи. После того как это сделано, можно приступить к эстетическому и функциональному восстановлению. Конкретные лечебные подходы включают наблюдение, открытую репозицию с внутренней фиксацией, облитерацию пазухи, экзентерацию пазухи (операция Riedel) и краниализицию пазухи. 

Классификация переломов 

Переломы лобной пазухи можно классифицировать по анатомическому виду, тяжести повреждения и наличию утечки спинномозговой жидкости. Соответствующее решение относительно лечения можно принять, оценив пять анатомических параметров (табл. 1). В клинической ситуации эти параметры лучше всего запоминать, мысленно передвигаясь по пазухе спереди назад. Параметры включают наличие: 

(1) перелома передней пластинки, 

(2) перелома носолобного кармана, 

(3) перелома задней пластинки, 

(4) разрыва твердой мозговой оболочки (подтекание спинномозговой жидкости) и 

(5) степень смещения/раздробления.

Опубликовал Константин Моканов

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении закрытых вдавленных переломах лицевой стенки лобных пазух. Сущность изобретения состоит в супраорбитальной фронтотомии и репонировании места перелома. При этом перед супраорбитальной фронтотомией проводят ревизию лобно-носового канала, удаляют гемосинус, после этого в просвет лобной пазухи через линию перелома вводят свернутый в виде спирали эластический катетер, через который в послеоперационном периоде в течение 5-6 дней проводят антибактериальную терапию, после чего катетер удаляют. Использование данного изобретения позволит достичь хорошего косметического результата и надежно зафиксировать положение анатомических структур лобных пазух. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно оториноларингологии, конкретно к способам лечения закрытых вдавленных переломов лицевой стенки лобной пазухи.

Известен способ лечения вдавленных переломов лицевой стенки лобной пазухи [1], при котором проводится операция супраорбитальной фронтотомии. При невозможности сохранить костные отломки лицевой стенки лобной пазухи последние замещаются пластиной из высокополимерного полиэтилена.

Недостатками этого способа является то, что перелом лицевой стенки замещается имплантатом, а это в послеоперационном периоде может себя проявить отторжением последнего. Отторжение имплантата в последующем приведет к выраженному косметическому дефекту. Способ травматичен, что продляет сроки послеоперационного заживления и не гарантирует вторичного смещения имплантата. Необходимость иметь имплантат из высокомолекулярного полиэтилена ограничивает возможности лор-хирургов при лечении перелома лобной пазухи, а невозможность введения в лобную пазуху растворов антисептиков может привести к поздним послеоперационным осложнениям (остеомиелит лобной кости и т.п.).

Также известен способ лечения вдавленных переломов лобной пазухи, при котором в ходе операции супраорбитальной фронтотомии, при вдавлении перелома лобной пазухи, костные отломки путем наложения в последних фрезевых отверстий фиксируются между собой никелид титановыми нитями, леской, никелид титановьми скобами [2].

Недостатками этого способа является необходимость иметь дополнительное медицинское оборудование в виде бор-машины и никелид титановых материалов для проведения фиксации отломков. Способ травматичен и из-за отсутствия внутрипазушной иммобилизации не исключена вторичная деформация костных отломков лицевой стенки лобных пазух. Наложение фрезевых отверстий в костных отломках в последующем может проявить себя остеомиелитом и развитием фронтита. Несмотря на то, что данный способ предусматривает уход за лобной пазухой в виде промывания последней растворами антисептиков через лобно-носовой канал, полноценным этот уход не назовешь, а создание при промывании более сильного положительного давления в лобной пазухе раствором антисептика может привести к вторичной деформации перелома и, как следствие, к косметическому дефекту верхней зоны лица.

Наиболее близким к заявленному является способ лечения закрытых вдавленных переломов, включающий выполнение разреза в лобной области, скелетирование участка лобной кости, репозицию отломков передней ее стенки, причем разрез в лобной области выполняют из точки, расположенной на линии проекции края перелома на кожу в надбровной области, а для скелетирования выбирают участок, прилежащий к зоне перелома в месте разреза, после чего из разреза через мягкие ткани лобной области над отломками, вблизи надкостницы, параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит, проводят спицу Киршнера, изогнутую по дуге, соответствующей изгибу лобной кости в месте перелома, длина которой на 2-3 см больше длины вдавленного участка [3].

Недостатками данного способа является невозможность в послеоперационном периоде местного ухода в виде промывания лобной пазухи растворами антисептиков. Способ не предполагает ревизию лобно-носового канала для уточнения его нормального функционирования, что в последующем может привести к поздним послеоперационным осложнениям в виде эмпиемы лобной пазухи.

Новая техническая задача — повышение эффективности лечения за счет снижения осложнений, создание условий для получения хорошего отдаленного косметического результата, сокращение сроков лечения и предупреждение поздних осложнений.

Для решения поставленной задачи в способе лечения закрытых вдавленных переломов лицевой стенки лобных пазух, заключающемся в проведении ревизии лобно-носового канала с последующей супраорбитальной фронтотомией, репонировании места перелома, удаляют гемосинус, после чего в просвет лобной пазухи через линию перелома вводят свернутый в виде спирали эластический катетер, через который в послеоперационном периоде в течение 5-6 дней проводят местную противомикробную терапию, после чего катетер удаляют

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе способа необходимо убедиться в нормальной проходимости лобно-носового канала со стороны перелома лицевой стенки лобной пазухи и при необходимости его расширить. Это осуществляется оптико-эндоскопической ревизией лобно-носового канала, например, с помощью эндоскопов фирмы «Карл Шторц» с последующим зондированием лобной пазухи. Убедившись в хорошей проходимости лобно-носового канала, приступают ко второму этапу способа.

Второй этап способа осуществляют под общим обезболиванием: проводят супраорбитальную фронтотомию с обнажением места перелома лицевой стенки лобной пазухи (фиг.1). По линии перелома, ближе к латеральной его части, в лобную пазуху вводят элеватор, при помощи которого перелом репонируют до уровня контралатеральной стороны, удаляют гемосинус. Через место репозиции перелома лицевой стенки лобной пазухи вводят штыковидный пинцет (фиг.2), на котором спиралью намотан полихлорвиниловый полый эластический катетер диаметром до 4 мм на всю длину (например, от медицинской системы для внутривенных инъекций). Вращательными движениями катетер снимают с пинцета и оставляют в лобной пазухе. Эластические свойства катетера позволяют последнему принять форму лобной пазухи и выполнить иммобилизацию костных отломков изнутри. Наружную свободную часть катетера через линию шва выводят в латеральный угол раны (фиг.3).

На третьем этапе способа на фоне общей антибиотикотерапии проводят санацию лобной пазухи, вводя через тот же полый катетер растворы антисептиков или антибиотиков, которые свободно эвакуируются из лобной пазухи через лобно-носовой канал. Через пять дней эластический катетер за свободный край извлекают из лобной пазухи и больного переводят на амбулаторное лечение.

Следующие клинические примеры демонстрируют эффективность способа.

Пример 1. Больной А., 27 лет, госпитализирован в ЛОР-отделение МК ЛПМУ «Городская клиническая больница №3 г.Томска» в плановом порядке. Из анамнеза: за три дня до госпитализации был избит, после чего появилась деформация в области лицевой стенки правой лобной пазухи. Диагноз подтвержден клиническим осмотром, фотографированием пациента в фас и профиль, а также проведением рентгенографии околоносовых пазух носа в прямой и боковой проекции, компьютерной томографии околоносовых пазух.

При поступлении предъявлял жалобы на косметический дефект верхней зоны лица справа, а также на геморрагическое отделяемое из правой половины носа с нарушением его дыхательной и обонятельной функций. После осмотра невролога и окулиста, исключивших черепно-мозговую травму, больному был выставлен диагноз: Закрытый вдавленный перелом правой лобной пазухи. Гемосинус.

Больному проведено лечение с использованием предлагаемого способа. В ходе выполнения первого этапа установлена хорошая проходимость лобно-носового канала и частично эвакуирован гемосинус. Через сутки проведен второй этап способа с постановкой иммобилизирующего полого эластического катетера в правую лобную пазуху и удалением остатков гемосинуса.

В ходе третьего этапа способа на фоне общей антибиотикотерапии, антигистаминного лечения и сосудосуживающих капель в нос проводилось промывание через полый катетер лобной пазухи раствором 1% диоксидина два раза в день.

Третий день. Больной отметил прекращение геморрагического отделяемого из правой половины полости носа, улучшения обоняния. При осмотре места операции небольшая послеоперационная гематома супраорбитальной области. При пальпации положение отломков лицевой стенки правой лобной пазухи правильное. Через катетер пазуха промыта 1% раствором диоксидина. Лобно-носовой канал функционирует хорошо.

Четвертый день. Больной жалоб не предъявляет, носовое дыхание свободное, обоняние, субъективно, восстановилось. При осмотре места операции отмечено уменьшение гематомы правой супраорбйтальной области, положение отломков лицевой стенки лобной пазухи правильное. Послеоперационный шов заживает первичным натяжением. Пазуха через катетер промыта 1% раствором диоксидина.

В течение 5-6 дня гематома правой супраорбитальной области купировалась практически полностью. Косметического дефекта верхней зоны лица нет, лобно-носовой канал функционирует нормально, удален иммобилизирующий катетер из лобной пазухи. На 6-е сутки выписан на амбулаторное лечение.

При осмотре через один месяц — заживление послеоперационного шва первичным натяжением с достижением полной симметрии лицевой стенки правой лобной пазухи с контралатеральной стороной. Нарушение дыхательной и обонятельной функции носа отсутствуют.

Пример 2. Больной С., 30 лет, госпитализирован в ЛОР-отделение МК ЛПМУ «Городская клиническая больница №3 г.Томска» в плановом порядке. При поступлении предъявлял жалобы на деформацию лицевого скелета в проекции левой лобной пазухи, рецидивирующие левосторонние фронтиты до 2-3-х раз в год. Из анамнеза установлено, что деформация левой супраорбитальной области появилась около 2-х лет назад после удара тупым предметом по лицу. При осмотре диагностирован консолидированный вдавленный перелом лицевой стенки левой лобной пазухи. Диагноз подтвержден рентгенографией околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях, компьютерной томографией, фотографированием места деформации верхней зоны лица.

Проведено лечение согласно предлагаемому способу. На первом этапе способа проведена оптико-эндоскопическая ревизия левого лобно-носового канала и установлена плохая его проходимость за счет деформации лобного отростка верхней челюсти, пролабирующего в просвет последнего. Проходимость лобно-носового канала восстановлена.

На втором этапе способа, под наркозом, проведена супраорбитальная фронтотомия слева с репозицией консолидированного перелома элеватором и долотами. В просвет лобной пазухи поставлен полый эластический катетер, позволяющий проводить иммобилизацию костных отломков лицевой стенки левой лобной пазухи изнутри. Свободный конец катетера выведен в латеральный угол кожного разреза.

На третьем этапе способа проводилось промывание левой лобной пазухи через катетер раствором 1% диоксидина (2 раза в день) на фоне общей антибиотикотерапии, антигистаминного лечения, сосудосуживающих капель в нос.

На третий день после операции — умеренная гематома мягких тканей левой супраорбитальной области. Стояние отломков лицевой стенки левой лобной пазухи правильное, при промывании через катетер 1% раствором диоксидина лобно-носовой канал функционирует хорошо.

На 4-й, 5-й, 6-й дни после операции больной жалоб не предъявляет. Гематома мягких тканей левой супраорбитальной области практически купировалась. Конфигурация лицевой стенки левой лобной пазухи соответствует контралатеральной стороне. На 6-й день от момента госпитализации из лобной пазухи удален эластический иммобилизирующий катетер. Больной выписан на амбулаторное лечение.

При осмотре через месяц жалоб не предъявляет. Верхняя зона лица справа и слева симметричны, косметического дефекта нет, заживление послеоперационного шва первичным натяжением.

Предложенный способ лечения апробирован на базе ЛОР-отделения МК ЛПМУ «Городская клиническая больница №3 г.Томска» при лечении 12 больных с закрытыми вдавленными переломами лицевых стенок лобных пазух как в ранние сроки заболевания (1-5 дней) — 8 человек, так и при консолидированных переломах в поздние сроки (6 мес — 2 года) — 4 человек.

Применение предлагаемого способа позволило добиться во всех случаях хорошего косметического результата, сокращения сроков лечения на 4-5 дней, а также исключения развития возможных поздних осложнений вдавленного перелома лобных пазух (остеомиелит лобной кости, хронический фронтит и т.д.).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет проводить эффективное лечение вдавленных ранних и консолидированных переломов лицевой стенки лобных пазух за счет хорошей иммобилизации последних в послеоперационном периоде, путем постановки в просвет лобной пазухи эластического полого катетера. Предлагаемый способ лечения переломов лицевой стенки лобных пазух позволяет на первом этапе провести ревизию лобно-носового канала и при необходимости восстановить полноценную его проходимость. Постановка в лобную пазуху эластического полого катетера предполагает хорошую иммобилизацию перелома на втором этапе способа. Местная санация лобной пазухи, достигаемая введением в просвет последней антисептических растворов и антибиотиков через полый катетер, способствует эффективным репаративным процессам в ране с достижением хорошего косметического результата, сокращением сроков лечения и предупреждением отсроченных осложнений при вдавленных переломах лицевой стенки лобных пазух.

Преимущества заявляемого способа заключаются в следующем: способ прост, безопасен, имеет хороший косметический эффект при лечении вдавленных переломов лицевой стенки лобных пазух как в раннем периоде появления патологии, так и при консолидированных переломах. При использовании способа наряду с хорошими косметическими результатами сокращаются сроки лечения больных и предупреждается развитие ранних и поздних осложнений данного вида ЛОР-патологий.

Источники информации

1. Николаев М.П. О тактике лечения травм лицевого скелета // Вестник оториноларингологии. — 1999, №1. С.28-30.

2. Способ лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух (Рефераты российских патентных документов за 1994-2006 гг.) // №2004114374, 27.10.2005 г.

3. Способ закрепления отломков при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи, патент РФ №2231322, 27.06.2004 г. (прототип).

4. Павлов В.В. Применение эндоскопической техники в хирургическом лечении закрытых переломов стенок лобных пазух // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии: «Актуальные проблемы современной оториноларингологии». — Новосибирск, 20-21.10.2005. — C.114-116.

Способ лечения закрытых вдавленных переломов лицевой стенки лобных пазух, включающий супраорбитальную фронтотомию и репонирование места перелома, отличающийся тем, что перед супраорбитальной фронтотомией проводят ревизию лобно-носового канала, удаляют гемосинус, после этого в просвет лобной пазухи через линию перелома вводят свернутый в виде спирали эластический катетер, через который в послеоперационном периоде в течение 5-6 дней проводят антибактериальную терапию, после чего катетер удаляют.