Вдавленный перелом лобной пазухи лечение

Лобная пазуха защищена толстым кортикальный слоем и более устойчива к перелому, чем какая-либо другая кость лицевого скелета (рис. 1). Переломы лобной пазухи составляют всего 5-15% всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными авариями, спортивными происшествиями и нападениями. Чрезвычайные силы, требующиеся для возникновения перелома передней пластинки лобной пазухи, приводят к тяжелым сопутствующим повреждениям у 75% пациентов. Шестьдесят шесть процентов пациентов имеют сопутствующие переломы костей лицевого скелета. При тяжелых сквозных повреждениях летальность составляет 25%. Изолированные переломы передней пластинки происходят примерно в 33% этих повреждений. Комбинированные переломы передней пластинки, задней пластинки и носолобного кармана составляют примерно 67% повреждений лобной пазухи. Изолированные травмы задней пластинки нечасты. 

Рис. 1. Сила (в фунтах), требуемая для возникновения перелома различных костей лица (из Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 1975;2:63. С разрешения).

Для правильного лечения необходима точная диагностика переломов лобной пазухи и повреждений носолобного кармана. Неправильное лечение может привести к эстетической деформации, хроническому синуситу, пневмоцефалии, мукопиоцеле, менингиту и абсцессу мозга. К сожалению, лечение переломов лобной пазухи остается одной из наиболее противоречивых областей травматологии лица. Осложнения могут развиться через годы после повреждения, а наблюдение в отдаленном периоде часто затруднено. 

В результате, хирург может прекрасно владеть определенной хирургической техникой и иметь мало осложнений, о которых становится известно. Однако тот же хирург может иметь длинный список случаев, леченных «где-либо в другом месте», которые, в конечном счете, приводят к образованию мукоцеле. Хирург должен проявить постоянное упорство и придавать особое значение длительному наблюдению после повреждений лобной пазухи. 

Патофизиология 

Лобная пазуха выстлана псевдомногослойным, реснитчатым призматическим эпителием. При повреждении слизистая лобной пазухи имеет уникальную склонность к образованию мукоцеле. Мукоцеле увеличиваются, разъедают кость и могут прогрессировать в остеомиелит, менингит или абсцесс мозга. При хирургическом лечении переломов облитерацией лобной пазухи, для тщательного удаления всех остатков слизистой нужно использовать алмазные боры. Перед репозицией слизистую нужно также удалить со всех свободных костных фрагментов. Слизистая оболочка, забытая в отверстии Breschet, может привести к образованию мукоцеле спустя годы. Необходимость в длительном наблюдении нельзя переоценить. 

Диагностика 

После того как пациент стабилизирован, все сопутствующие повреждения диагностированы и проведено их лечение, нужно выполнить тщательное обследование головы и шеи. Пациенты с переломами лобной пазухи часто жалуются на боли и отек в области лба. Разрывы в этой области нужно обследовать в стерильных условиях, чтобы оценить целостность передней пластинки, задней пластинки и твердой мозговой оболочки. Сквозные повреждения лобной пазухи имеют тяжелый прогноз, при их наличии показано немедленное хирургическое вмешательство. 

Другие находки, которые могут говорить о повреждении лобной пазухи, включают надблоковую и надглазничную парестезии, носовое кровотечение, двоение в глазах, ссадины и гематома на лбу. Пациента нужно опросить о наличии прозрачных выделений из носа или соленого отделяемого из задней части носа. Жидкость, подозрительную на спинномозговую ринорею, нужно оценить с помощью «теста ореола». Сукровице дают впитаться в фильтровальную бумагу. Если присутствует спинномозговая жидкость (СМЖ), то она впитается быстрее, чем кровь, приводя к образованию ореола вокруг пятна крови. Жидкость можно также послать на обычный биохимический анализ. Повышенное содержание глюкозы говорит о наличии спинномозговой жидкости. 

Решающим тестом на спинномозговую жидкость является определение Р2-трансферрина. Наличие Р2-трансферрина очень характерно для спинномозговой жидкости. Кроме этого, Р2-трансферрин обнаруживается только в жидкости стекловидного тела глаза и перилимфе внутреннего уха. 

Рентгенография 

Осевая и венечная компьютерная томография с шагом 1,5 мм является золотым стандартом для диагностики переломов лобной пазухи. Осевые изображения точно показывают место и тяжесть перелома как передней, так и задней стенки. Грубую оценку целостности твердой мозговой оболочки можно сделать по наличию или отсутствию пневмоцефалии. Венечные срезы дают детальное изображение дна лобной пазухи и крыши глазницы. К сожалению, компактная анатомия носолобного кармана делает точную диагностику перелома в этой области трудной. Переломы по средней линии, дающие трещину по направлению к дну пазухи, для точной диагностики могут потребовать хирургического обнажения. 

Лечение 

Задачи лечения переломов лобной пазухи включают (в порядке уменьшения важности): защиту содержимого черепа, предотвращение ранних и поздних осложнений, восстановление эстетичного контура лба и возвращение нормальной функции пазухи. Решить все эти задачи удается не всегда. Однако обязательно восстановление «безопасной» пазухи. После того как это сделано, можно приступить к эстетическому и функциональному восстановлению. Конкретные лечебные подходы включают наблюдение, открытую репозицию с внутренней фиксацией, облитерацию пазухи, экзентерацию пазухи (операция Riedel) и краниализицию пазухи. 

Классификация переломов 

Переломы лобной пазухи можно классифицировать по анатомическому виду, тяжести повреждения и наличию утечки спинномозговой жидкости. Соответствующее решение относительно лечения можно принять, оценив пять анатомических параметров (табл. 1). В клинической ситуации эти параметры лучше всего запоминать, мысленно передвигаясь по пазухе спереди назад. Параметры включают наличие: 

(1) перелома передней пластинки, 

(2) перелома носолобного кармана, 

(3) перелома задней пластинки, 

(4) разрыва твердой мозговой оболочки (подтекание спинномозговой жидкости) и 

(5) степень смещения/раздробления.

Опубликовал Константин Моканов

Изобретение относится к медицине, а именно — к оториноларингологии и может быть использовано при лечении переломов стенок лобных пазух.

Перелом стенок лобных пазух — тяжелое травматическое повреждение костных структур и стоит на первом месте по частоте поражения стенок околоносовых пазух (Каменева А.И. «Клиника и лечение повреждений стенок лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта». Автореферат дисс. к.м.н. М., 1974, 19 с.).

Переломы стенок лобных пазух редко происходят без смещения костных отломков. В преобладающем большинстве случаев переломы носят компрессионный характер и чаще всего происходят в области передних стенок лобных пазух. Нарушение целостности костных структур сопровождается кровоизлиянием в просвет пазухи и формированием гемосинуса, который является благоприятной питательной средой для восходящей инфекции. В результате возникает посттравматический фронтит, диагностика которого сложна из-за слабой выраженности клинических проявлений заболевания.

Все факторы указывают на необходимость ранней ревизии поврежденной лобной пазухи и репозиции отломков. Эти показания общеприняты и лежат в основе хирургической тактики при повреждениях стенок лобных пазух.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения переломов стенок лобных пазух. Так, известен способ лечения переломов стенок лобных пазух, при котором производится хирургическая ревизия полости пазухи, сохраняется ее воздухоносность формированием лобно-носового соустья и пластика дефектов передней стенки пазухи протакрилом (Броницкий В.А. и соавт. Первичная пластика передней стенки лобных пазух протакрилом. Мед. журнал Узбекистана, 1989, N 4, с. 74). При формировании воздухоносной пазухи неизмененная слизистая оболочка сохраняется.

В процессе хирургической ревизии просвета лобной пазухи некоторые клиницисты фиксируют к надкостнице крупные отломки (Волков В.В. и соавт. Лечебная тактика при свежих сочетанных повреждениях глазницы и средней зоны лица. В кн. Повреждения органа зрения. Сб. тр. ЛВМА. Т. 214, Л., 1984, c. 62-67).

Известен способ, при котором после ревизии просвета лобной пазухи слизистая оболочка удаляется, а пазуха облитерируется аутотрансплантатом (мышечным лоскутом на ножке) (Степанов А.А. А.с. 850050. Способ пластики лобной пазухи).

В качестве прототипа избран способ, описанный А.И. Каменевой в работе «Клиника и лечение повреждений стенок лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта» (Автореферат дисс. к.м.н. М., 1971, 19 с.).

Вскрытие лобной пазухи проводится экстраназально с разрезом мягких тканей по надбровной дуге с переходом на корень и скат носа. Проводится репозиция костных отломков, связанных с надкостницей, и закрепление их с помощью хромированного кетгута. Формируется соустье лобной пазухи с носом удалением части лобно-носового массива с последующим введением в него стационарной дренажной трубки. Операция завершается тугой тампонадой просвета пазухи тампонами с порошком йодоформа для фиксации отломков. Через 3-4 недели проводится закрытие просвета пазухи.

К недостаткам этого способа относятся:
возможность развития послеоперационных осложнений в результате недостаточного питания и аэрации стенок лобных пазух, мягких тканей и надкостницы вследствие тугой тампонады ее просвета;
относительно высокая травматичность и значительный объем операции, связанный с формированием лобно-носового соустья за счет удаления части лобно-носового массива;
использование йодоформа для тампонады пазухи, нарушающего трофику кости и мягких тканей;
наличие стойкого косметического дефекта вследствие увеличения площади и объема кожных рубцов в зоне лица за счет дополнительного разреза.

Указанные недостатки способствуют нарушению трофики тканей и развитию воспалительного процесса в тканях лобной пазухи обуславливают высокую травматичность лечения, увеличивают объем косметического дефекта.

Целью изобретения является предотвращение развития послеоперационных осложнений, снижение травматического повреждения тканей и уменьшение костного и косметического дефектов.

Цель достигается тем, что после щадящего разреза мягких тканей в области надбровья, не переходящего на корень и скат носа, и ревизии лобной пазухи проводят репозицию отломков. Сообщение лобной пазухи с носом (лобно-носовое соустье) формируют эндоназально, без дополнительных разрезов мягких тканей и разрушения лобно-носового массива. Затем крупные отломки скрепляют между собой и неподвижными фрагментами лицевого скелета. В конце вмешательства рану рыхло заполняют тампонами, пропитанными оксигенированным белком куриного яйца, и ведут открыто до формирования костной мозоли между отломками и неподвижными фрагментами лицевого скелета. В рану ежедневно вводят тампоны, пропитанные оксигенированным белком куриного яйца с антибиотиком направленного действия, приготовленным непосредственно перед тампонадой.

Известно о применении белка куриного яйца на тампонах с добавлением антибиотиков в качестве стимулирующего средства для восстановления непрерывности поврежденного нерва (Ярош А.А. Значение БПС /белок, пенициллин, стрептомицин/ в восстановлении нерва. Врачебное дело, 1960, N 12, c. 86-90). Куриный яичный белок обладает мощным энергетическим потенциалом (Петровский К. С. Гигиена питания. М., 1982, 182 с.), стимулируя фагоцитоз, подавляет рост патогенной микрофлоры, патогенных грибов и многое другое (Silva M., Buckley R. Aktivity of white against fungi pathogenic to man. Fungi and fungus diseases. — Ed. Gilbert A. — New York, 1962, р. 277-291. Board R., Fuller R. Non specific antimicrobial defences of the avian egg, embryo and neonatal. Biol. Rev. 1974, v. 49, p. 15-49). Для лечения переломов стенок лобных пазух куриный яичный белок не использовался.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после небольшого разреза мягких тканей в области надбровья проникают лобную пазуху, резецируя небольшую часть одного из отломков или удалением мелких отломков. Проводят репозицию отломков, затем, в зависимости от размера отломков их скрепляют между собой и неповрежденными костными фрагментами лицевого скелета. При многооскольчатых переломах малые размеры костных отломков не позволяют их скрепить, поэтому их удаляют. Эндоназально расширяют лобно-носовой канал и через него в лобную пазуху вводят стационарную дренажную трубку, которую укрепляют в преддверии носа. Затем из свежего куриного яйца (10-12 ч с момента получения от курицы) после обработки скорлупы спиртом, с помощью инъекционного шприца извлекают 10 куб.см белка. Полученный белок смешивают с водным раствором антибиотика направленного действия, а через полученную смесь пропускают кислород до получения однородной пенистой массы. Тампоны пропитывают белковой пенистой массой и рыхло укладывают на стенки пазухи, фиксируя скрепленные костные отломки и заполняя просвет пазухи. При смешивании куриного яичного белка с водным раствором антибиотика направленного действия вязкость куриного яичного белка уменьшается, что позволяет насыщенной кислородом смеси усилить воздействие на стенки пазухи и мягкие ткани важнейших компонентов куриного яичного белка (альбуминов, глобулинов, лизоцима, авидина, овомукоида, ферментов и др.). Смена тампонов с оксигенированным белком куриного яйца проводится ежедневно в течение 10-12 дней до формирования костной мозоли и устранения подвижности отломков относительно друг друга и неподвижных фрагментов лицевого скелета. После этого края раны мягких тканей скарифицируют, а под надкостницу вводят трансплантат для закрытия имеющегося костного дефекта, рану мягких тканей ушивают наглухо.

Пример осуществления способа:
Больной К. , 29 лет, история болезни N 1740, поступил в ЛОР клинику Ростовского государственного медицинского университета 29.08.95 г. с жалобами на боль и выраженную деформацию в области лба, значительно больше справа. Из анамнеза установлено, что две недели назад во время автомобильной аварии ударился областью лба о руль автомобиля, после чего у него появились вышеуказанные жалобы. К врачу не обращался. Во время осмотра выявлено: в надбровье, значительно больше справа, имеется деформация в виде вдавливания, распространяющегося влево за среднюю линию лба, размером 12 х 7,5 см. Края вдавления резко болезненны при дотрагивании. В области внутреннего края вдаления имеется участок размягчения, края которого значительно более болезненны при дотрагивании, чем остальные отделы деформации. Слизистая оболочка полости носа при передней риноскопии — розовая, влажная, имеется незначительное искривление перегородки носа вправо в верхних отделах. На рентгенограммах околоносовых пазух в передней полуаксиальной и боковых проекциях определяется перелом передних стенок лобных пазух больших размеров, причем в область вдавленного перелома вовлечена большая часть передней стенки правой лобной пазухи, в то время как передняя стенка левой лобной пазухи вдавлена в парамедиальной области на площади около 2 х 1,5 см. Установлен диагноз «вдавленный перелом передних стенок лобных пазух» и 31.08.95 г. была произведена ревизия лобных пазух. В области правого надбровья проведен разрез мягких тканей длиной 6 см. Отсепарированы мягкие ткани до надкостницы, надкостница выделена, взята на держалки и отведена в стороны. Обнажена кость передних стенок лобных пазух и обнаружен вдавленный перелом с явлениями периостита в области его внутреннего края и небольшим количеством гнойного эксудата в просвете левой лобной пазухи. В области внутреннего края перелома резецирована часть костного отломка и удалены мелкие, свободно лежащие отломки, расположенные выше края орбиты. Межпазушная перегородка также — с явлениями перелома и смещения отломков относительно друг друга. Межпазушная перегородка удалена, края ее сглажены. Произведена репозиция отломков стенок лобной пазухи, после чего два наиболее крупных отломка соединены между собой и краями орбиты тонким кетгутом через фрезевые отверстия. Измененные участки слизистой оболочки лобных пазух удалены. Через нос в правую лобную пазуху введена стационарная дренажная трубка после расширения лобно-носового канала. Пазуха промыта теплым физиологическим раствором. Свежее куриное яйцо обработано спиртом, из него с помощью шприца извлечено 10 см3 белка. Полученный белок смешали с водным раствором ампициллина и влили в аппарат для оксигенации. Через 1 мин из отверстия аппарата для оксигенации стала поступать пенистая масса, образовавшаяся в результате насыщения белково-антибиотиковой смеси кислородом под небольшим давлением. Тампоны пропитаны пенистой массой и введены в просвет пазухи с установкой их так, чтобы они фиксировали костные отломки. Рана не ушивалась. Дренажная трубка фиксирована в преддверии носа. На следующий день произведена первая перевязка: рана мягких тканей чистая, из просвета пазухи удалены тампоны. Внутренняя поверхность пазух чистая, отделяемого в их просвете нет. В пазуху введены тампоны, пропитанные оксигенированной смесью свежего белка куриного яйца и раствора ампициллина. Ежедневно, в течение 10 дней проводилась смена тампонов с оксигенированным белком куриного яйца, причем после третьего дня с момента операции оксигенированный белок куриного яйца вводился без раствора антибиотика. На 11 день после операции отмечено значительное уменьшение подвижности костных отломков относительно друг друга и неподвижных фрагментов орбиты, с которыми они были скреплены и 12.09.95 г. под местной анестезией была произведена пластика дефекта передней стенки пазух с помощью пластины из деминерализованной костной ткани. Больной выписан 21.09.95 г. в удовлетворительном состоянии. Через 1 и 3 месяца после выписки осмотрен в ЛОР клинике и обследован рентгенологически — состояние удовлетворительное, жалоб нет. Воспалительных явлений в лобных пазуха и мягких тканях лба нет. Косметический дефект незначительный.

Таким образом, по сравнению с известными способами и прототипом предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
предотвращается возможность развития послеоперационных осложнений за счет прямого активного воздействия на костную ткань важнейшими компонентами белка куриного яйца, ускоряющими остеогенез и гранулирование, а также улучшается трофика всех тканей прямым воздействием кислорода, растворенного в смеси «куриный яичный белок — антибиотик направленного действия» или — в курином яичном белке;
травматическое повреждение тканей устраняется эндоназальным расширением лобно-носового канала;
достигаются лучшие показатели с точки зрения косметического эффекта.

Способ апробирован в клинике ЛОР болезней Ростовского государственного медицинского университета.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения переломов стенок лобных пазух, предусматривающий экстраназальное вскрытие лобных пазух, отличающийся тем, что разрез мягких тканей делают небольших размеров, эндоназально расширяют лобно-носовой канал с введением в него трубчатого дренажа, а рану ежедневно тампонируют тампонами, пропитанными оксигенированным куриным яичным белком с антибиотиком направленного действия, и ведут ее открыто до уменьшения подвижности отломков, после чего костный дефект закрывают трансплантатом, а мягкие ткани ушивают наглухо.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при открытых переломах стенок лобных пазух размер окна определяется размером раны мягких тканей.