Вдавленный перелом лобной кости слева
Повреждения, возникающие в результате ударов руками и ногами, достаточно хорошо изучены и освещены в судебно-медицинской литературе. Особенностям повреждений, причиненных действием невооруженной рукой, посвящена диссертация профессора Анатолия Никифоровича Белых «Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных действиями невооруженного человека» (1993). Невооруженной рукой, в частности кулаком, можно причинить различные повреждения. Это повреждения, как правило, преимущественно без нарушения целости кожи. Наиболее часто образуются кровоподтеки, подкожные гематомы различной формы и величины, гематомы век. Гематомы век имеют вид так называемых очков при ударе в область спинки носа, переносицы. От удара кулаком могут образовываться ушибленно-рваные раны, переломы костей лицевого отдела черепа: носа, нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей и отростков. При травматическом воздействии в височную область могут возникнуть переломы височной кости, сопряженные с эпидуральной и субдуральной гематомами [1]. В доступной нам судебно-медицинской литературе, в том числе в публикациях профессора А.Н. Белых, отсутствуют сведения о возможности образования вдавленных переломов лобной кости от удара кулаком.
В монографии А.П. Громова «Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки)» (М.: Медицина, 1979) при проведении экспериментальных исследований получены результаты, свидетельствующие о возможности образования вдавленных переломов различных областей головы. Удары по голове наносились специальным устройством (типа молотка) с вмонтированной в него месдозой (тензометрическое устройство). Вдавленные переломы возникали при локализации ударов в лобно-теменной и височной областях, когда действовала не вся поверхность соударения (12 кв. см), а лишь ее часть. Автором было обращено внимание на то, что наибольшие повреждения (вдавленные и дырчатые переломы, трещины значительной длины) возникали в тех случаях, когда направление травмирующей силы было перпендикулярно к соударяемой поверхности головы [2].
Лобная кость является одной из самых прочных и толстых костей черепа, но в то же время имеет «слабое место», известное в анатомии как лобная пазуха. Лобная пазуха (sínus frontális) – парная воздухоносная полость, залегающая в передненижних отделах лобной кости между обеими ее пластинками. Пазуха имеет четыре стенки:
- переднюю (лицевую);
- заднюю, граничащую с передней черепной ямкой;
- нижнюю, которая в большей своей части является верхней стенкой орбиты и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и полостью носа;
- внутреннюю (перегородку), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.
Размеры ее могут быть самыми разнообразными. Лобные пазухи отделяются друг от друга вертикальной тонкой костной перегородкой, которая часто может быть отклоненной в ту или другую сторону; поэтому пазухи редко бывают одинаковыми по форме и размерам. Лобные пазухи отсутствуют у новорожденных, обычно они развиваются к 7–8 годам, а максимального размера достигают уже после полового созревания. Размеры пазух резко варьируют, обычно у мужчин они бывают большими, чем у женщин. Пазухи выстланы слизистой оболочкой и сообщаются каждая со средним носовым ходом. Слизистая лобной пазухи иннервируется надглазничным нервом, несущим постганглионарные парасимпатические волокна лицевого нерва, отвечающие за секрецию слизи.
В практике наблюдаются случаи полного отсутствия обеих лобных пазух. Приблизительно у 5 % людей лобные пазухи отсутствуют. Лобная пазуха может быть развита только на одной стороне, примерно в 13–15 % случаев. Средние размеры лобных пазух составляют: высота – 28 мм, ширина – 24 мм, глубина – 20 мм, объем – 6–7 мл. В некоторых случаях лобная пазуха может достигать значительной величины, так что дно ее образует почти всю крышу орбиты, доходя кнаружи до скулового отростка лобной кости, а кзади до малого крыла клиновидной кости. Стенки лобной пазухи имеют различную толщину, но наиболее тонкая нижняя стенка, принимающая участие в образовании верхней стенки глазницы [3, 5].
Рис. 1. Топография лобной пазухи
Таким образом, в случаях, когда удары тупым твердым предметом наносятся в лобную область головы, в проекции лобной пазухи, в том числе и кулаком, возможно образование как линейных, так и вдавленных переломов.
В специальной медицинской литературе нейрохирурги и оториноларингологи описывают травматические повреждения лобной кости и, в частности, лобных пазух. Переломы лобной пазухи составляют всего 5–15 % всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными травмами, спортивными происшествиями и противоправными действиями. Изолированные переломы передней пластинки составляют примерно 33 % этих повреждений. Комбинированные переломы передней, задней пластинок и носолобного кармана составляют около 67 % повреждений лобной пазухи. Изолированные травмы задней пластинки не часты [6, 7].
По данным оториноларингологического отделения городской клинической больницы № 2 им. Д.Н. Матвеева (г. Хабаровск) за 2011–2013 годы, имели место 20 случаев обращений за медицинской помощью с вдавленными переломами лобной кости, локализовавшимися в проекции лобных пазух. Всем больным было показано и проведено плановое оперативное лечение в объеме фронтотомии
и остеосинтеза костных отломков. Из 20 случаев травмы в 4 отмечено
травматическое повреждение лобной пазухи в результате удара кулаком во время
драки. По одному из этих пациентов (гражданин Л.) была проведена судебно-медицинская экспертиза в отделе судебно-медицинской экспертизы филиала № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ.
Из медицинских документов на имя гражданина Л. известно, что первая помощь потерпевшему оказана в нейрохирургическом отделении краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска. Больной доставлен на скорой помощи с диагнозом «ЗЧМТ СГМ перелом лобной кости?». При поступлении предъявлял жалобы на головную боль, тошноту, слабость. С его слов – избит неизвестными. Состояние при поступлении удовлетворительное. Запах алкоголя изо рта. Пульс 80 ударов в минуту, частота дыхания 17 дыхательных движений в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Сознание ясное. Зрачки одинаковые, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм. Чувствительность лица не нарушена. Прозопарез слева. Корнеальные рефлексы сохранены. Слух не нарушен. Глотание, фонация не нарушены. Девиации языка нет. Сухожильные рефлексы одинаковы, парезов нет. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Статико-динамическая атаксия. Вегетативные пробы положительные. Менингеальных знаков нет. Локально – ссадины лица. На спиральной компьютерной томографии: вдавленный фрагментарный перелом лобной кости в области фронтальной пазухи с повреждением наружной и внутренней ее стенок и верхней стенки орбиты, с внедрением в полость черепа внутренней стенки фронтальной пазухи на 1,3 см.
Рис. 2. Компьютерная томограмма Л.
В этой области отмечается компрессия ткани мозга, небольшая пневмоцефалия, мелкая (до 1–2 мм) субдуральная гематома, других очагов патологической плотности не определяется. Срединного и аксиального смещения нет. Боковые желудочки и арахноидальные пространства не изменены. Выставлен диагноз «открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Вдавленный фрагментарный перелом лобной кости слева.
Пластинчатая субдуральная гематома в месте перелома. Ушиб мягких тканей лица». По поводу данной травмы больной получал лечение в течение 9 суток в нейрохирургическом отделении ККБ № 2 г. Хабаровска и был выписан на амбулаторное лечение. На следующие сутки поступил в оториноларингологическое отделение городской клинической больницы № 2 им. Д.Н. Матвеева для проведения реконструктивной операции.
В беседе с экспертом гражданин Л. пояснил, что травму головы получил в результате удара кулаком во время драки в одном из ресторанов г. Хабаровска. В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы следственными органами поставлен ряд вопросов, в том числе о возможности образования данного повреждения в результате удара кулаком. Было установлено, что тупая травма головы в виде вдавленного перелома лобной кости, с ушибом головного мозга средней степени тяжести явилась опасной для жизни и по пункту 6.1.2 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, введенных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н, расценивается как тяжкий вред здоровью. Вдавленный перелом лобной кости в проекции лобной пазухи образовался в результате воздействия тупым твердым предметом. Травмирующая поверхность твердого тупого предмета, воздействовавшего на лобную область Л., имела ограниченные размеры, что подтверждается видом повреждения лобной кости (перелом), характером перелома (фрагментарный, вдавленный), его расположением. Таким предметом мог быть кулак либо иные тупые предметы с подобными свойствами травмирующей поверхности. На коже в проекции перелома не отразились размер и форма травмирующей поверхности тупого предмета, поэтому высказаться в категоричной форме об индивидуальных и узкогрупповых свойствах травмирующей поверхности тупого твердого предмета, от действия которого образовался перелом, не представилось возможным. Рельеф травмирующей поверхности был гладким, о чем свидетельствует отсутствие повреждений кожи в проекции перелома.
В ходе дальнейшего расследования по данному уголовному делу изъята видеозапись с камеры наружного наблюдения, отражающая описываемые события. При изучении видеозаписи установлено, что потерпевший и нападавший получали друг от друга удары руками и ногами. Удары ногами наносились не выше области груди. При ударах руками каких-либо посторонних предметов в них не было. К тому же участники драки не падали и не ударялись о посторонние предметы окружающей обстановки.
Приведенный случай показывает, что невооруженной рукой человека возможно причинение вдавленных переломов лобной кости, когда они локализуются в проекции лобной пазухи. При этом каких-либо наружных повреждений в виде кровоподтеков, ссадин, ушибленных ран может не образовываться.
Сила удара кулаком, как свидетельствуют данные специальной медицинской литературы, вполне достаточна для образования перелома костей черепа, тем более в проекции лобной пазухи, где лобная кость имеет наименьшую прочность [4].
Травма в виде вдавленного перелома лобной кости в проекции лобной пазухи, образовавшаяся в результате удара кулаком, достаточно редко, но встречается в экспертной практике.
Список литературы
- Белых, А.Н. Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных действиями невооруженного человека : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1993. – С. 41.
- Громов, А.П.
Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки). – М. : Медицина, 1979. – С 81–84. - Краниофациальная травма / С.А. Еолчиян, А.А. Потапов, Ф.А. Ван Дамм и др. // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме : в 3 т. Т. 3 / А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. – М., 2002. – Гл. 16.
- Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова и др. – М., 2002. – С. 313–364.
- Капустин, А.В.
Об экспертной оценке силы ударов тупыми твердыми предметами // Судебно-медицинская экспертиза. – 1999.– № 1. – С. 18–20. - Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 1. – М. : Медицина, 1966.
- Rohrich, R.J. Management of frontal sinus fractures. Changing concepts / Rohrich, L.H. Hollier // Clin Plast Surg. – 1992. – № 19:1. – Р. 219–232.
- Strong, E.B. Frontal sinus fractures: current concepts // Craniomaxillofacial Trauma Reconstr. – 2010. – № 2. – Р. 161–175.
Источник
КТ и МРТ диагностика перелома черепа
Общая характеристика
Перелом черепа — нарушением целостности кости травматического повреждения
Рис.1 Линейный перелом чешуи затылочной кости слева (стрелка).
Рис.2 Линейный перелом правой затылочной кости с небольшим смещением и плащевидной субдуральной гематомы(стрелка).
Перелом свода черепа
Симптом “молнии” характерен для перелома свода черепа (две белые стрелка рис.3), сопутствующий отек мягких тканей и гематома мягких тканей (стрелка рис.3а). Линия перелома может раздваиваться, но не имеет ветвления в отличии от борозд артерий, древовидно ветвящихся и сужающихся вверх (рис.4). “Ступенька” в месте расхождения отломков при вдавленном переломе (стрелки рис.3в).
Рис.3 Перелом затылочной кости справа (стрелка). Симптом «молнии» при линейном переломе затылочной кости срединно (стрелки). Вдавленный множественный перелом левой височной кости (стрелки).
Рис.4 Перелом чешуи затылочной кости, перелом основания затылочной кости и перелом через верхушку пирамиды правой височной кости (стрелки). Линейный перелом правой височной с переходом на правую половину лобной кости. Линейный перелом правой височной кости с наличием субарахноидального кровоизлияния (стрелки).
Перелом основания черепа
Перелом основания черепа чаще является продолжением линии перелома свода (стрелка рис.5), показано распространение на пирамиду височной кости (головка стрелки рис.5). На рис прохождение линии перелома по чешуе левой затылочной кости с распространением на мыщелок(белые стрелки на рис.5).
Рис.5
Рис.6 Линейный перелом правой височной кости на МРТ и на КТ, а так же наличие горизонтального уровня крови в левой половине пазухи основной кости (жёлтые стрелки).
Травматическое кровоизлияние в ячейки височной кости (стрелка рис.7б), причиной которой стал линейный перелом височной кости, распространяющийся по чешуе височной кости на основание черепа. Перелом основания черепа, проходящий через клиновидную кость может привести к повреждению костных сосудов или пещеристого синуса, с кровоизлиянием в полость ее пазухи (стрелки рис.7а). Переломы основания черепа могут острыми краями травмировать глазодвигательные нервы и являться причиной расходящегося косоглазия (рис.7а), однако причиной подобного расстройства так же может являться повреждение среднего мозга.
Рис.7 Перелом височной кости с кровоизлиянием в воздухоносные ячейки и перелом основания черепа с кровоизлиянием в полость пазухи основной кости.
Виды переломов мозгового черепа
- Линейный перелом
Рис.8 Общий вид линейного множественного перелома правой затылочной кости и правой височной кости на КТ в обработке SSD. Линейный протяжённый перелом правой затылочной кости на 3D реформате (стрелка). Линейный перелом правой височной кости на МРТ с подапоневротической гематомой (стрелка).
Рис.9 Линейный протяжённый перелом правой височной кости на КТ в обработке SSD и VRT. Вертикальный протяжённый перелом чешуи лобной кости, слепо заканчивающийся в области глабеллы (реконструкция выполнена с изображений с толстым срезом — обуславливает наличие ступенчатых артефактов на VRT).
Огнестрельный перелом
Последствие оскольчатого ранения с образованием костного детрита в левой лобной области (белая стрелка рис.10) и глиоза на протяжении слепого раневого канала в левой лобной области и базальных ядрах слева (белые стрелки рис.10). Металлический осколок (жёлтые стрелки рис.10) в левой затылочной доле с типичными признаками звездчатых артефактов и артефактов выпадения сигнала в непосредственной его близости.
Рис.10
Вдавленный импрессионный перелом
Перелом конусовидной формы с погружением отломков в полость черепа, возникает при ударе орудием с угловой травмирующей поверхностью.
Рис.11 Вдавленный оскольчатый перелом правой теменной кости с вхождением отломков в полость черепа, размозжением мозгового вещества в окрестностях перелома, пневмоцефалии, рваной раной мягких тканей, представленный на аксиальных срезах в мозговом и костном окнах, а так же на реконструкции в сагиттальной, фронтальной плоскостях и VRT.
Вдавленный депрессионный перелом
Перелом с равномерным погружением костного фрагмента в полость черепа, возникает при ударе орудием с широкой травмирующей поверхностью. Необходимо указывать глубину вдавления отломка, если она больше ½ ширины диплоэ — необходимо оперативное лечение с элевацией отломка.
Рис.12 Вдавленный перелом с широким плато, входящий в полость черепа более чем на половину толщины диплоэ всей поверхностью вдавления, представленный на аксиальной и фронтальной плоскостях, а так же перелом чешуи в основании затылочной кости у большого затылочного отверстия на SDD, 3D (VRT).
Дырчатый перелом (перфорационный перелом)
Костный дефект, возникающий при ранении острым предметом (нож, отвертка и др.), сопровождается появлением травматических внутримозговых гематом (белая стрелка рис.13),а так же внутримозговая травматическая гематома правой височной доли (жёлтая стрелка на рис.13). Имеется явно заметный дефект в правой височной кости в виде неправильного отверстия от травмирующего предмета на реконструкции в 3D.
Рис.13
Оскольчатый перелом
Следствие тяжелой ЧМТ (падение с большой высоты или ДТП), характеризуется большим числом линий перелома и костных отломков, а так же тяжелыми повреждениями головного мозга, в данном примере САК и пневмоцефалия (рис.14а). На рис.15 показано последствие оскольчатого перелома (линии перелома отмечены стрелками, в лобных долях имеется отложение метгемоглобина по коре — последствие САК (головки стрелок на рис.15) и костные дефекты в височных областях с обеих сторон от костно-резекционной трепанации черепа.
Рис.14
Рис.15
“Лопнутый” перелом
Лопнутый перелом — следствие сдавления, превышающего упругость костей с образованием радиально расходящихся линий перелома (головки стрелок рис.17), а так же возможно образованием эпидуральных гематом (головки стрелок на рис.16 и рис.17), подапоневротических кровоизлияний (стрелки рис.16) и переход перелома на швы с их расхождением (переход на венечный шов слева на VRT на рис.16 и сагиттальный шов на VRT на рис.17).
Рис.16
Рис.17
Перелом по типу «тенисного мяча» или «целлулоидного мячика»
Перелом «тенисного мяча» — характерен для детского возраста, при сохраняющейся мягкости костной ткани и сопровождается равномерной полусферической деформацией со вдавлением.
Травматическое расхождение черепного шва
Расхождение шва происходит при значительной силе удара и часто оказывается продолжением линии перелома, выходящей на шов. Признаки расхождения шва — ступенеобразная деформация в месте шва (головки стрелок рис.18) или его расширение (головки стрелок на рис.19). Расхождение шва может сопровождаться образованием эпидуральных гематом и сочетаться с противоударными контузионными очагами (стрелки рис.18).
Рис.18
Рис.19
Изменения в динамике
На рис. 20а свежий перелом чешуи затылочной кости, стрелка на рис. 20б тот же перелом спустя ½ года. Регрессировала подапоневротическая гематома над переломом, а диплоэ по краям от перелома склерозировано, однако костной консолидации нет. На рис. 20в имеется костный гиперостоз на внутренней поверхности диплоэ под местом перелома (жёлтая стрелка) — это костное сращение, формирующееся спустя годы, чаще наступает у детей, реже у взрослых. Если под местом перелома в головном мозге развиваются глиозные изменения, приводящие к расширению ликворных кист, то кости могут раздвигаться и перелом называется “растущим” (такие же изменения происходят при формировании ликворной полости — кисты и повышения внутричерепного давления).
Рис.20 Фиброзное сращение с отсутствием костной мозолин и костная консолидация на КТ.
Дифференциальный диагноз
Борозда оболочечной (менингиальной) артерии и эмиссарные вены диплоэ
Рис.21
На рис.21 борозда средней оболочечной артерии симулирует перелом, но в отличии от линейного перелома имеет бифуркацию (жёлтая стрелка).
На рис.21 наружную пластинку и толщу диплоэ пронизывает эмиссарная вена, отличающаяся от перелома конусовидным углублением на поверхности и слоем кортикальной кости по краю (белая стрелка). Каналы диплоических вен на рис.21в симметричны и имеют дихотомическое ветвление.
Клиновидно-затылочный синхондроз
Рис.22
На рис.22(стрелки) отмечен каменисто-затылочный синхондроз, который не является переломом и срастается к 15-18 годам.
Черепные швы и метопический шов
Рис.23 Симметричные и тонкие клиновидно-чашуйчатые швы (головки стрелок на рис.23а) могут симулировать перелом основания, но они симметричны и имеют типичную анатомическую локализацию, при этом заметьте перелом затылочной кости и латеральной стенки левой глазницы (стрелки рис.23а). Вариантом строения лобной кости может быть отсутствие слияние ее в процессе формирования и сохранение метопического шва (рис.23б), который следует отличать от перелома (рис.23в)
Рис.24 Эмиссарная вена и перелом затылочной кости (24а). Эмиссарная вена на фронтальном и сагиттальном реформате (24б) и головки стрелок, указывающие на артефакты «ступенек» при реконструкции аксиальных срезов в процессе получения которых пациент двигался.
Сопутствующие изменения и косвенные признаки
Оболочечные кровоизлияния
Рис.25 Эпидуральная гематома инфратенториально в левой затылочной области на КТ и на МРТ(головки стрелок) и линия перелома (жёлтая стрелка на МРТ).
Линейный перелом чешуи затылочной кости слева (стрелка на рис.25) с повреждением диплоического сосуда и образованием эпидуральной гематомы в области левой гемисферы мозжечка (головки стрелок на рис.25).
Ушиб головного мозга (контузионные очаги)
Перелом черепа может сопровождаться ушибами головного мозга. Контузионные очаги III типа в левой лобной доле и на полюсе правой височной доли (головки стрелки рис.26а и стрелки на рис.26в). Линия перелома черепа (головка стрелки рис.26в) расположена напротив ушибов головного мозга по направлению вектора удара (пунктирная стрелка, рис.26б).
Рис.26
Субапоневротическая гематома. Кровоизлияние в ячейки. Пневмоцефалия
Рис.27
Перелом правой височной кости с образованием субдуральной гематомы (стрелка рис.27а) и субапоневротической гематомы в левой височной области (головки стрелки рис.27а). Понижение пневматизации воздухоносных ячеек височной кости за счет ее перелома и кровоизлияния (головка стрелки, рис.27б). Воздух в полости черепа (головка стрелки рис.27в) на участке размножению мозга непосредственно под областью импрессионного перелома черепа с повреждением покровных мягких тканей и твердой мозговой оболочки (проникающее ранение с появлением интракраниального воздуха).
Лечение переломов мозгового черепа
Рис.28 Костное вдавление в теменной кости справа с погружением отломка в полость черепа на 1/2 толщины диплоэ на рекострукции в сагиттальной, фронтальной плоскостях и на VRT.
Рис.29 Следы обширной костно-резекционной трепанации черепа в правой височной области — экстренная краниотомия по поводу удаления эпидуральной гаматомы, вызванной переломом черепа.
Рис.30 Пластика обширного дефекта свода черепа в левой лобно-височной области титановой сеткой на Т1 и Т2 (стрелки).
Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович
Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник
Похожие статьи
Источник