Вдавленный перелом лечение
Переломы костей свода черепа обычно возникают в месте приложения силы. Выделяют линейный и вдавленный переломы.
ЛИНЕЙНЫЙ ПЕРЕЛОМ обычно возникает в результате удара предметом большой площади. Сам по себе не имеет большого клинического значения (за исключением переломов чешуи височной кости — см. Гематома эпидуральная). Диастатический перелом — один из видов линейного перелома, характеризующийся переходом линии перелома на один из швов черепа (чаще возникает у детей).
Диагностика: краниография. Основные отличительные признаки линейного перелома, сосудистой борозды и краниального шва следующие • Линейный перелом: цвет на рентгенограмме почти чёрный, ход прямой, ветвление отсутствует, ширина очень узкая • Сосудистая борозда: серого цвета, ход изгибающийся, обычно ветвится, более широкая, чем линия перелома • Шов черепа: серого цвета, ход для каждого шва стандартный, соединяется с другими швами, значительной ширины, имеет зубчатый край.
Лечения не требуется, за исключением случаев «растущего перелома» (возникает у детей раннего возраста).
ВДАВЛЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ возникает в результате удара по голове твёрдым предметом малой площади (молоток, стальная труба и т.д.). Характеризуется внедрением фрагмента(ов) кости в полость черепа, что может приводить к локальному ушибу, размозжению мозга, разрыву оболочек, формированию гематом.
Диагностика. Краниография и КТ
Лечение. При неосложнённом вдавленном переломе допустима консервативная тактика. Во всех остальных случаях необходимо оперативное вмешательство — удаление костных фрагментов или их репозиция. Показания к хирургическому лечению: вдавление более чем на 8–10 мм или на толщину кости, очаговые неврологические симптомы, соответствующие локализации перелома, признаки повреждения оболочек мозга (истечение ликвора, мозговой детрит), открытый перелом. Относительное противопоказание — бессимптомный закрытый вдавленный перелом в области расположения магистральных синусов твёрдой мозговой оболочки.
Прогноз зависит от объёма поражённой области головного мозга и её функциональной значимости. Операция по устранению вдавленного перелома не влияет на риск развития поздней посттравматической эпилепсии.
Примечание. У новорождённых и детей первого года жизни бывает специфический вдавленный перелом костей свода черепа по типу «шарика для пинг-понга». Лечение показано только при локализации в косметически значимых областях (например, лобной).
Синоним. Переломы черепа компрессионные
МКБ-10. S02 Перелом черепа и лицевых костей.
Источник
Удаление вдавленных переломов костей черепа — это оперативные хирургические действия, направленные на репозицию или устранение оставшихся костных осколков, предоперационное исследование вещества головного мозга и оболочек, иссечение омертвелых тканей и новообразованных гематом.
Содержание статьи:
- Показания для удаления вдавленных переломов черепных костей
- Техника удаления вдавленных переломов костей черепа
- Противопоказания к удалению переломов
- Возможные осложнения вдавленных переломов черепа
Операционное лечение при вдавленных переломах зачастую является обязательным, так как от этого зависит полноценность жизни человека. В задачу подобных удалений также входит пластика дефектов. Масштабность операции зависит от вида повреждения, его сложности и общего состояния здоровья больного.
Показания для удаления вдавленных переломов черепных костей
Хирургическое вмешательство в данных случаях необходимо при наличии впалости кости любой глубины. Сигнализирующее показание для незамедлительного удаления — обнаруженные признаки сжатия головного мозга.
При тяжелом состоянии пациента пластика не проводится, обязательно нужно дождаться стабилизации. По отношению к тяжелобольным допускается только устранение костных остатков, удаление гематом и воспалительных очагов.
Техника удаления вдавленных переломов костей черепа
Начнем со способов анестезии, при черепно-мозговых травмах используют следующие их виды:
- Местное инфильтрационное обезболивание — ушибы головного мозга средней либо легкой формы;
- Общий наркоз — тяжелые ушибы (осуществляют с помощью инкубации трахеи).
После анестезии производят разрезание мягких тканей. Перед этим необходимо проанализировать место расположения полученной травмы и ее параметры, что поможет подобрать необходимый тип разреза. Их, в свою очередь, классифицируют на:
- Линейные;
- Подковообразные;
- S-образные.
Если локализация перелома малогабаритна, а сама рана не загрязнена, то в таком случае уместно использовать для доступа этот рубец, предварительно надрезав его края. После отворачивают апоневротический кожный лоскут и разрезают надкостницу, очищая ее от инородных элементов. Для удаления обломков нужно сделать фрезовую выемку и постепенно расширять ее, скусывая стороны в участке перелома. При больших костных обломках их предварительно поднимают и фиксируют швами из проволоки таким образом, чтобы не противоречить их естественному положению. Качественно зафиксировать костные осколки можно с помощью специальных скрепляющих полилактидовых материалов, рекомендовано использовать именно такие, так как они ускорят процесс срастания.
Обширные переломы удаляют кусачками, перед чем проделывают 4 фрезевых выемки по обеим сторонам. В сложных ситуациях не обойтись без трепанации черепа с последующим использованием костного лоскута. Подобная этапность хирургического вмешательства при вдавленных переломах применяется для резекции парных нарушений и при большом количестве костных обломков. Данная операционная схема особенно актуальна, если многообломчатые переломы входят в зону венозных коллекторов твердой оболочки мозга.
После удаления важно проанализировать состояние твердой мозговой оболочки и всю область вокруг нее. Зачастую возникает необходимость в ревизии субдурального пространства. Исключениями будут лишь следующие факторы, не обнаруженные компьютерной томографией:
- локальный отек мозга;
- прослеживается тенденция смещения мозга;
- в зоне перелома отсутствуют гематомы.
Если вышеперечисленные нарушения видны без томографического исследования, тогда твердая оболочка мозга подлежит вскрытию. Для этого вполне подойдет разрез небольшого размера. Во время данной процедуры могут использовать эндоскоп, что позволит сократить разрез до маленького отверстия. Любой обнаруженный дефект обязательно подлежит удалению.
Травматизм твердой мозговой оболочки дает повод для таких действий:
- устранение гематом и участков раздробления;
- ревизия всей области травмы;
- комплексный гемостаз;
- ввод антибиотических препаратов для предотвращения заражения и воспалительного процесса.
Область твердой мозговой оболочки, которая обмякла, нуждается в иссечении, наложении швов и пластике. При пластической коррекции используют синтетический имплантат либо аутоимплантат (участок бедренной или височной кожи больного). При выборе искусственной мембраны можно избежать множества осложнений, к примерурубцовых дефектов и сращения с соседними тканями. При этом синтетическая мембрана предотвращаетликворею на послеоперационном этапе. В завершении проводят трепанацию черепа (декомпрессивную — при соответствующих показаниях). Однако, если состояние больного позволяет, тогда подбирают имплантат и реанимируют поверхность головы.
В качестве материала для пластической коррекции используют следующее:
- Титановые микропластинки (они усиливают костное соединение);
- Аутоимплантаты (сшиваются и склеиваются специальным композитным материалов).
Во вдавленном переломе также могут находиться различные инородные тела, их необходимо извлечь вместе с осколками кости, а всю травмированную полость промыть антисептиками. Пластика не рекомендована при переломах раздробленного типа, сильной загрязненности раны, отеке обширной локализации и разрушении надкостницы.
По окончанию удаления вдавленных переломов накладывают швы как на кожу, так и на апоневроз. Оставляют дренаж, если этого требует клиническая картина. На послеоперационном этапе обязательно назначается комплексная терапия, включающая антибиотики и препараты для стенок сосудов, снижающие их пропускную возможность.
Противопоказания к удалению переломов
Хирургическое вмешательство не рекомендовано проводить больным при следующих состояниях:
- шок;
- терминальное состояние;
- жировая эмболия;
- сильная кровопотеря.
Возможные осложнения вдавленных переломов черепа
Вдавленные переломы всегда сопровождаются головной болью и периодическими головокружениями, остальные явления зависят от степени поражения.
Основные осложнения наблюдаются при:
- повреждениях мозговых структур, когдакостные осколки проникли достаточно глубоко;
- глубоком расположении вдавленных обломков кости;
- дефективности непроницаемой твердой оболочки головного мозга (ликворея);
- смещении некоторых костных остатков вглубь черепа.
Источник
Письмо подготовлено ассистентом кафедры судебной медицины Ивановской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Нагарновым Михаилом Николаевичем, доцентом кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета кандидатом меди цинских наук Солохиным Юрием Анатольевичем.
Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА
Москва — 2001
Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают «дырчатые», вдавленные, «террасовидные», линейные и «паутинообразные» переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.
Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты — по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.
Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.
Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.
То, что в отечественной литературе принято называть «дырчатым» переломом в зарубежной именуют
«penetration depressed fracture» или «penetration fracture», что буквально переводится как «проникающий вдавленный перелом» или «проникающий перелом». В данном случае «проникающий» можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия «проникающая черепно-мозговая травма»). Основные признаки такого перело- ма — сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с «пробкой» (Oh S., 1983, и др.).
Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое — высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.
Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.
При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.
Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.
Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы — результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый
вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего
предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый
радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа
непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).
Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).
В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин «террасовидный» перелом.
Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются
«террасы» — осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие «террасы» могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие «террас», например: оскольчатый
вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).
Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.
Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом — исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.
Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином «паутинообразный» пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют «звездообразный», расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.
Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.
Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:
- Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
- Оскольчатый вдавленный перелом.
- Локальный линейный перелом.
- Отдаленный линейный перелом.
- Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
- Сочетанный перелом (два и более видов).
В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.
Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин
Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный перелом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.
Источник