Вдавленный перелом черепа операция
Техника операций при
вдавленных переломах костей свода черепа
Методика удаления вдавленных отломков костей свода черепа
различна. Она зависит от величины и локализации вдавленного перелома,
тяжести сопутствующего ушиба головного мозга.
Обезболивание также определяется степенью тяжести ушиба
головного мозга. При ушибе головного мозга легкой степени и средней тяжести
можно ограничиться местной анестезией. У больных с тяжелым ушибом головного
мозга местную анестезию сочетают с эндотрахеальным наркозом.
Мягкие покровы головы рассекают линейным или
подковообразным, или S-образным разрезом, в зависимости от величины и
локализации вдавленного перелома. При небольших вдавленных переломах
достаточен линейный разрез. После отсепаровки кожно-апоневротического
лоскута подковообразным разрезом рассекают надкостницу и отделяют ее от
вдавленных отломков. Разрез надкостницы должен проходить не далее, чем на
0,5—1 см от края вдавленного перелома.
Рядом с вдавленным переломом накладывают одно фрезевое
отверстие, которое расширяют кусачками в сторону вдавленных отломков,
постепенно удаляя их (рис. 42). Глубоко вдавленные отломки с повреждением
твердой мозговой оболочки и мозгового вещества удаляют осторожно, чтобы
избежать дополнительного повреждения мозга. Крупные фрагменты кости могут
быть приподняты и оставлены на месте. Для предупреждения повторного
Рис. 42. Удаление вдавленного перелома костей свода
черепа.
вдавления их фиксируют аналогично фиксации трансплантата
при пластике дефекта кости.
При локализации вдавленного перелома над верхним
продольным или поперечным синусами возможно повреждение стенки синуса с
кровотечением из него. При обильном кровотечении летальный исход обычно
наступает вскоре после травмы. Если вдавленные костные отломки тампонировали
синус, кровотечения может не быть, но оно возникает после удаления отломков.
В связи с возможностью синусного кровотечения удаление
вдавленных отломков кости над верхним продольным и поперечным синусами имеет
ряд особенностей. В целях обеспечения условий для быстрой остановки
кровотечения резекцию больших вдавленных отломков производят не из одного, а
из четырех фрезевых отверстий, которые накладывают по обе стороны от
вдавленного перелома. Из этих отверстий кусачками осторожно
резецируют вдавленный перелом. В последнюю очередь удаляют фрагменты кости,
расположенные над синусом.
Возникшее синусное кровотечение должно быть быстро
остановлено. Для временной остановки кровотечения отверстие в стенке синуса
закрывают пальцем. Окончательную остановку кровотечения осуществляют ушиванием,
тампонадой гемостатиче-ской губкой, мышцей или пластикой дефекта синуса по Н.
Н. Бурденко.
После окончательной остановки кровотечения проходимость
синуса должна быть сохранена. Перевязку синуса производят только в том случае,
если другими методами остановить кровотечение не удается. Следует при этом
иметь в виду, что перевязка верхнего продольного синуса в задней трети его
вызывает значительное нарушение мозгового кровообращения, а перевязка в
области confluens sinuum обычно смертельна.
Если по какой-либо причине остановка кровотечения из
синуса описанными выше методами невозможна, прибегают к тампонаде марлевыми
салфетками или накладывают кровоостанавливающие зажимы, которые оставляют в
ране на 7—10 суток. При накладывании зажимов необходимо пытаться сохранить
проходимость синуса.
После удаления вдавленных отломков кости и остановки
кровотечения следует исключить наличие субдуральной или внутри-мозговой
гематомы. По данным Ленинградского нейрохирургического института им. проф. А.
Л. Поленова, сочетание вдавленного перелома с внутричерепной гематомой
наблюдается у 11% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Для ревизии субдурального пространства твердую мозговую
оболочку рассекают небольшим разрезом. При показаниях производят пункцию
мозга и бокового желудочка.
Если имеется дефект твердой мозговой оболочки, его
ушивают. При невозможности ушивания производят пластику дефекта. Небольшие
дефекты обычно удается закрыть наружным листком твердой мозговой оболочки,
который выкраивают по соседству с дефектом. Большие дефекты закрывают гомо-
или аллотрансплан-татом.
При сочетании вдавленного перелома с тяжелым ушибом
головного мозга операцию заканчивают декомпрессивнои трепанацией черепа.
При вдавленных переломах по типу часового стекла, который
чаще наблюдается у детей, резецированный фрагмент кости используют для
пластики образовавшегося дефекта черепа. Вдавленный участок кости резецируют
как при костнопластической трепанации черепа, отделяют от надкостницы,
переворачивают, укладывают на прежнее место и фиксируют швами.
При пластических операциях, особенно с применением алло-пластических
материалов, необходимо проводить тщательный гемостаз и, по возможности, не
применять дренажей, так как они способствуют инфицированию раны (Н. Д. Лейбзон,
1960).
После пластики дефекта кости аллотрансплантатами,
вследствие реакции тканей на инородное тело, под кожно-апоневротическим
лоскутом обычно скапливается транссудат, который периодически аспирируют
шприцем. Чаще приходится производить несколько пункций с интервалами в 2—4
дня. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительное лечение и
препараты, понижающие проницаемость сосудистой стенки.
Несмотря на успешное применение для пластики дефектов
костей черепа аллопластических материалов, лучшими материалами следует
считать ауто- и гомотрансплантаты (В. Е. Брык, 1959; П. П. Коваленко, 1961;
Н. А. Звонков, О. А. Прилучная, 1965; В. В. Вяльцев, 1967; В. В. Вяльцев, А.
С. Исмалиева, Н. Д. Лейбзон, 1968). Экспериментальными исследованиями и
большим числом клинических наблюдений показано, что, например, замороженные ауто-
и гомотрансплантаты не вызывают ни общих, ни местных побочных реакций. Они
относительно устойчивы к инфекции. Являясь биостимуляторами, они постепенно
перестраиваются, замещаясь новообразованной костью, и принимают структуру
окружающей кости.
Использование ауто- и гомотрансплантатов до недавнего
времени было ограничено вследствие сложности метода консервации. В последнее
время разработано несколько простых методик консервации костной ткани, в том
числе и костей свода черепа: консервация бета-пропилактоном, окисью этилена,
раствором формалина слабых концентраций (В. И. Савельев, 1968; В. Д. Розва-довский,
Н. Д. Литвин, 1969; В. Ф. Парфентьева, В. А. Епифанов, 1970; Н. Д. Литвин,
1970; В. Д. Розвадовский, 1971). Каждый из указанных методов прост в
техническом отношении и обладает высокой бактерицидной активностью. Заготовку
гомотрансплантатов производят в нестерильных условиях. При консервации
формалином слабых концентраций заготовленные трансплантаты хранят в обычном
холодильнике при температуре 4-2, +4°С.
Простота и доступность метода консервации костной ткани
позволили изменить некоторые детали хирургической тактики при травме черепа и
головного мозга. Наряду с использованием гомотрансплантатов для пластики
дефектов костей черепа у больных с последствиями черепно-мозговой травмы,
появилась возможность для более широкого применения аутопластики. При
необходимости декомпрессивной трепанации черепа следует производить не
резекционную, а костнопластическую трепанацию, костный лоскут удаляют,
консервируют и в последующем используют для пластики у этого же или у другого
больного.
Источник
Удаление вдавленных переломов костей черепа — это оперативные хирургические действия, направленные на репозицию или устранение оставшихся костных осколков, предоперационное исследование вещества головного мозга и оболочек, иссечение омертвелых тканей и новообразованных гематом.
Содержание статьи:
- Показания для удаления вдавленных переломов черепных костей
- Техника удаления вдавленных переломов костей черепа
- Противопоказания к удалению переломов
- Возможные осложнения вдавленных переломов черепа
Операционное лечение при вдавленных переломах зачастую является обязательным, так как от этого зависит полноценность жизни человека. В задачу подобных удалений также входит пластика дефектов. Масштабность операции зависит от вида повреждения, его сложности и общего состояния здоровья больного.
Показания для удаления вдавленных переломов черепных костей
Хирургическое вмешательство в данных случаях необходимо при наличии впалости кости любой глубины. Сигнализирующее показание для незамедлительного удаления — обнаруженные признаки сжатия головного мозга.
При тяжелом состоянии пациента пластика не проводится, обязательно нужно дождаться стабилизации. По отношению к тяжелобольным допускается только устранение костных остатков, удаление гематом и воспалительных очагов.
Техника удаления вдавленных переломов костей черепа
Начнем со способов анестезии, при черепно-мозговых травмах используют следующие их виды:
- Местное инфильтрационное обезболивание — ушибы головного мозга средней либо легкой формы;
- Общий наркоз — тяжелые ушибы (осуществляют с помощью инкубации трахеи).
После анестезии производят разрезание мягких тканей. Перед этим необходимо проанализировать место расположения полученной травмы и ее параметры, что поможет подобрать необходимый тип разреза. Их, в свою очередь, классифицируют на:
- Линейные;
- Подковообразные;
- S-образные.
Если локализация перелома малогабаритна, а сама рана не загрязнена, то в таком случае уместно использовать для доступа этот рубец, предварительно надрезав его края. После отворачивают апоневротический кожный лоскут и разрезают надкостницу, очищая ее от инородных элементов. Для удаления обломков нужно сделать фрезовую выемку и постепенно расширять ее, скусывая стороны в участке перелома. При больших костных обломках их предварительно поднимают и фиксируют швами из проволоки таким образом, чтобы не противоречить их естественному положению. Качественно зафиксировать костные осколки можно с помощью специальных скрепляющих полилактидовых материалов, рекомендовано использовать именно такие, так как они ускорят процесс срастания.
Обширные переломы удаляют кусачками, перед чем проделывают 4 фрезевых выемки по обеим сторонам. В сложных ситуациях не обойтись без трепанации черепа с последующим использованием костного лоскута. Подобная этапность хирургического вмешательства при вдавленных переломах применяется для резекции парных нарушений и при большом количестве костных обломков. Данная операционная схема особенно актуальна, если многообломчатые переломы входят в зону венозных коллекторов твердой оболочки мозга.
После удаления важно проанализировать состояние твердой мозговой оболочки и всю область вокруг нее. Зачастую возникает необходимость в ревизии субдурального пространства. Исключениями будут лишь следующие факторы, не обнаруженные компьютерной томографией:
- локальный отек мозга;
- прослеживается тенденция смещения мозга;
- в зоне перелома отсутствуют гематомы.
Если вышеперечисленные нарушения видны без томографического исследования, тогда твердая оболочка мозга подлежит вскрытию. Для этого вполне подойдет разрез небольшого размера. Во время данной процедуры могут использовать эндоскоп, что позволит сократить разрез до маленького отверстия. Любой обнаруженный дефект обязательно подлежит удалению.
Травматизм твердой мозговой оболочки дает повод для таких действий:
- устранение гематом и участков раздробления;
- ревизия всей области травмы;
- комплексный гемостаз;
- ввод антибиотических препаратов для предотвращения заражения и воспалительного процесса.
Область твердой мозговой оболочки, которая обмякла, нуждается в иссечении, наложении швов и пластике. При пластической коррекции используют синтетический имплантат либо аутоимплантат (участок бедренной или височной кожи больного). При выборе искусственной мембраны можно избежать множества осложнений, к примерурубцовых дефектов и сращения с соседними тканями. При этом синтетическая мембрана предотвращаетликворею на послеоперационном этапе. В завершении проводят трепанацию черепа (декомпрессивную — при соответствующих показаниях). Однако, если состояние больного позволяет, тогда подбирают имплантат и реанимируют поверхность головы.
В качестве материала для пластической коррекции используют следующее:
- Титановые микропластинки (они усиливают костное соединение);
- Аутоимплантаты (сшиваются и склеиваются специальным композитным материалов).
Во вдавленном переломе также могут находиться различные инородные тела, их необходимо извлечь вместе с осколками кости, а всю травмированную полость промыть антисептиками. Пластика не рекомендована при переломах раздробленного типа, сильной загрязненности раны, отеке обширной локализации и разрушении надкостницы.
По окончанию удаления вдавленных переломов накладывают швы как на кожу, так и на апоневроз. Оставляют дренаж, если этого требует клиническая картина. На послеоперационном этапе обязательно назначается комплексная терапия, включающая антибиотики и препараты для стенок сосудов, снижающие их пропускную возможность.
Противопоказания к удалению переломов
Хирургическое вмешательство не рекомендовано проводить больным при следующих состояниях:
- шок;
- терминальное состояние;
- жировая эмболия;
- сильная кровопотеря.
Возможные осложнения вдавленных переломов черепа
Вдавленные переломы всегда сопровождаются головной болью и периодическими головокружениями, остальные явления зависят от степени поражения.
Основные осложнения наблюдаются при:
- повреждениях мозговых структур, когдакостные осколки проникли достаточно глубоко;
- глубоком расположении вдавленных обломков кости;
- дефективности непроницаемой твердой оболочки головного мозга (ликворея);
- смещении некоторых костных остатков вглубь черепа.
Источник
Переломом черепа называют физические повреждения, связанные с нарушением целостности костей черепа. Основная причина такой травмы — это тяжелый удар по голове тупым предметом. При этом человек может испытывать сильные головные боли, тошноту. Данная травма является опасной для здоровья пациента, т.к. может вызвать необратимые повреждения тканей мозга.
Признаки и симптомы перелома черепа
Существует несколько причин, в результате которых возможен перелом черепа. Основными являются мощный удар по голове тяжелым предметом, дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, пулевое ранение в голову и пр. Такое повреждение характерно для людей среднего возраста, которые занимаются активными видами спорта, работают на тяжелом производстве и пр.
Черепно-мозговая травма вызывает сильные головные боли. В зависимости от степени силы удара, признаки травмирования могут отличаться.
У взрослого
Основные симптомы перелома и наличия черепно-мозговых повреждений у взрослого человека:
- потеря сознания;
- кратковременная потеря памяти, оцепенение, невозможность сконцентрироваться;
- локальная боль в месте травмы, сильные головные боли;
- нарушение дыхания;
- визуальная деформация костей черепа;
- рвота, тошнота;
- нарушение зрения: «туман», «двоение», «звездочки» и пр.;
- шум в ушах.
При переломах у больного можно наблюдать:
- кровоподтеки и разрывы в месте повреждения;
- кровоизлияние в глаза, кровь из носа, ушей (имеется при травме ямки черепа);
- сильное кровотечение, отеки;
- нарушения координации движений, равновесия;
- нервозность, тревога, депрессия и пр.
Если вследствие удара произошло поражение нервных окончаний, у больного можно наблюдать потерю чувствительности, паралич. При наличии симптомов, указывающих на черепно-мозговые повреждения, пострадавшего требуется срочно доставить в больницу.
У ребенка
В силу физиологического развития анатомия черепа ребенка отличается от сформировавшегося черепа взрослого человека, поэтому симптомы черепно-мозговой травмы у детей несколько другие. У младенцев травма головы легкой и средней степени тяжести может проходить практически бессимптомно. У больного можно наблюдать срыгивания при кормлении, рвоту, беспричинное беспокойство, плохой сон, отсутствие аппетита.
У дошкольника, получившего травму головы, можно наблюдать следующие симптомы:
- тошнота, рвота;
- головные боли;
- повышенная потливость;
- бледная кожа;
- нестабильный пульс.
После получения повреждения состояние ребенка может быть удовлетворительно. С течением времени пострадавший будет чувствовать себя хуже. Поэтому требуется немедленно явиться к врачу.
Диагностика повреждения
В первую очередь врач анализирует жалобы пациента, выясняет обстоятельства, вследствие которых была получена травма, и проводит осмотр. При необходимости могут быть назначены рентгенография, КТ, МРТ и прочие исследования. В зависимости от типа перелома и степени тяжести врач назначает лечение.
Компьютерная томография (КТ) — наиболее эффективный метод диагностики черепно-мозговых травм, который позволяет всесторонне рассмотреть повреждения и назначить лечение.
Рентгенография, магнитно-резонансная томография используются реже при диагностике черепно-мозговых травм, т.к. расположение перелома может прослеживаться нечетко.
Классификация повреждений
Черепно-мозговая травма бывает простой (открытой) и сложной (закрытой). По степени тяжести выделяют следующие формы:
- легкая (сотрясение головного мозга);
- средней тяжести;
- тяжелая (перелом костей черепа, ушибы головного мозга тяжелой степени).
Выделяют следующие основные виды черепно-мозговых травм:
- сотрясение головного мозга (возможны остаточные явления, требуется пройти лечение у невролога);
- сдавление головного мозга (уменьшение внутричерепного пространства за счет образования гематом, требуется немедленное хирургическое вмешательство);
- ушиб головного мозга (возможны легкая, средняя и тяжелая степени тяжести; диагностируется с помощью проведения КТ);
- аксональные повреждения (повреждения нервных клеток, сопровождающиеся микроскопическими кровоизлияниями в мозг; пациент впадает в кому);
- внутричерепное кровоизлияние (разрывы кровеносных сосудов, вызвавшие кровоизлияние в полость черепа, возможно образование гематом).
Выделяют следующие виды переломов костей черепа:
- линейный перелом черепа (менее опасный тип перелома; представляет собой тонкие линии, не вызывающие смещения костных фрагментов);
- оскольчатый (череп сломан на осколки, которые способны повредить мозг и вызвать образование гематом, ушибов и пр.; данный тип перелома опасен для жизни);
- вдавленный (при травме твердая оболочка черепа вдавливается внутрь черепной коробки; перелом может носить тяжелый характер);
- дырчатый (данный тип перелома может образоваться в результате огнестрельного ранения; считается тяжелым и смертельным).
Черепно-мозговая травма является опасной для жизни человека. Поэтому пострадавшего стоит немедленно госпитализировать.
Что делать при переломе черепа
До приезда скорой помощи пострадавшему должна быть оказана первая помощь при переломе черепа.
Читайте также: Перелом нижней челюсти
Первая помощь
В рамках оказания первой медицинской помощи пострадавшего располагают в горизонтальном положении. Если человек пребывает в сознании, его следует положить на спину, если нет — вполоборота на правый бок (этого можно достичь, подложив под спину подушку, одежду и пр.). Если человек находится без сознания, следует проверить пульс и дыхание, и, при необходимости, сделать массаж сердца и искусственное дыхание.
Голову пострадавшего следует повернуть вбок, чтобы в случае рвоты пациент не задохнулся. Голова больного должна находиться в состоянии покоя. Если имеется кровотечение, следует наложить повязку и остановить кровь. При нарушении дыхания проверяются дыхательные пути (не мешает ли язык дыханию больного и пр.).
При закрытых черепно-мозговых травмах к месту удара прикладывается лед или смоченное холодной водой полотенце (для уменьшения боли и отеков тканей). Первую помощь оказывать оказания пострадавшие оказывающий оказать пострадавшему следует правильно.
Что делать нельзя
Первая помощь при переломе черепа должна быть оказана правильно, чтобы не навредить здоровью пациента. Запрещено удалять обломки костей и инородные тела из раны пострадавшего — это может вызвать кровотечение, инфицирование и пр.
Больному запрещено давать уснуть до приезда врача — есть угроза того, что, уснув, человек может впасть в кому.
Методы лечения
Человек, получивший черепно-мозговую травму, должен быть госпитализирован в срочном порядке. Если повреждения не осложнены (у пациента имеются закрытые переломы, ушибы, сотрясение мозга и пр.), хирургического вмешательства не требуется, применяется консервативный метод лечения.
При лечении линейных переломов врачи не прибегают к экстренным мерам. Медикаментозная терапия заключается в употреблении болеутоляющих, обработке ран, постоянном наблюдении у специалиста.
При тяжелых черепно-мозговых травмах требуется оперативное лечение. Врачи могут прибегнуть к трепанации черепа — хирургической операции, в результате которой удаляются осколки и иные инородные тела, повредившие мозговую ткань.
Если пациент потерял много крови, врачи назначат переливание. При инфицировании тканей мозга назначается прием антибиотиков.
Пациентам назначается постельный режим (его длительность определяется лечащим врачом). В зависимости от степени тяжести, особенностей травмы врач может прописать обезболивающие, препараты для улучшения кровообращения мозга, антибиотики, противовоспалительные средства и пр.
Осложнения и последствия перелома
В период лечения у пациента могут обнаружиться осложнения после травмы. К ним относятся гнойные образования, развитие внутричерепных гематом, поражения черепно-мозговых нервов и пр. При неоперативном вмешательстве осложнения могут привести к летальному исходу.
После лечения и выписки из госпиталя пациент может наблюдать последствия черепно-мозговой травмы. К ним относятся:
- снижение работоспособности, быстрая утомляемость;
- нарушения речи, слуха, зрения, памяти;
- негативная реакция организма на прием алкогольных напитков;
- болезненная реакция на изменения атмосферного давления;
- нарушения в работе кровеносных сосудов мозга, что проявляется длительными головными болями, головокружениями при физических нагрузках, изменении положения тела;
- эпилептоподобные припадки (после тяжелых черепно-мозговых травм).
Вероятность последствий черепно-мозговых травм определяется тяжестью перенесенных поражений. В случае повреждений легкой степени тяжести есть вероятность, что организм пациента полностью восстановится.
Уход и реабилитация
В качестве реабилитационных мер, которые помогают человеку вернуться к нормальной жизни, проводятся следующие:
- нейропсихологическая коррекция (восстановление внимания, памяти);
- занятия с логопедом;
- занятия по восстановлению двигательной активности;
- физиотерапия (восстановление мозговой деятельности);
- соблюдение специальной диеты;
- психологическое восстановление (беседы с психологом и семьей) и т.д.
Реабилитационный период длится около 1,5-2 лет. В это время у пациента есть шанс восстановится. По истечению этого времени восстановление будет проходить сложнее и менее эффективно.
Заключение
Черепно-мозговая травма — это опасный для жизни и здоровья человека вид повреждений. При наличии травмы пациенту требуется немедленная госпитализация. В больнице врачи проводят необходимые исследования с целью определить степень тяжести повреждений и назначить правильное лечение.
После выписки из госпиталя пациент должен пройти курс реабилитации, чтобы как можно скорее вернуться к привычному образу жизни. Чтобы в дальнейшем избежать получения черепно-мозговой травмы, следует всегда соблюдать правила безопасности при занятиях спортом, при работе на тяжелом производстве и пр.
Источник