Вдавленные переломы черепа операция
Техника операций при
вдавленных переломах костей свода черепа
Методика удаления вдавленных отломков костей свода черепа
различна. Она зависит от величины и локализации вдавленного перелома,
тяжести сопутствующего ушиба головного мозга.
Обезболивание также определяется степенью тяжести ушиба
головного мозга. При ушибе головного мозга легкой степени и средней тяжести
можно ограничиться местной анестезией. У больных с тяжелым ушибом головного
мозга местную анестезию сочетают с эндотрахеальным наркозом.
Мягкие покровы головы рассекают линейным или
подковообразным, или S-образным разрезом, в зависимости от величины и
локализации вдавленного перелома. При небольших вдавленных переломах
достаточен линейный разрез. После отсепаровки кожно-апоневротического
лоскута подковообразным разрезом рассекают надкостницу и отделяют ее от
вдавленных отломков. Разрез надкостницы должен проходить не далее, чем на
0,5—1 см от края вдавленного перелома.
Рядом с вдавленным переломом накладывают одно фрезевое
отверстие, которое расширяют кусачками в сторону вдавленных отломков,
постепенно удаляя их (рис. 42). Глубоко вдавленные отломки с повреждением
твердой мозговой оболочки и мозгового вещества удаляют осторожно, чтобы
избежать дополнительного повреждения мозга. Крупные фрагменты кости могут
быть приподняты и оставлены на месте. Для предупреждения повторного
Рис. 42. Удаление вдавленного перелома костей свода
черепа.
вдавления их фиксируют аналогично фиксации трансплантата
при пластике дефекта кости.
При локализации вдавленного перелома над верхним
продольным или поперечным синусами возможно повреждение стенки синуса с
кровотечением из него. При обильном кровотечении летальный исход обычно
наступает вскоре после травмы. Если вдавленные костные отломки тампонировали
синус, кровотечения может не быть, но оно возникает после удаления отломков.
В связи с возможностью синусного кровотечения удаление
вдавленных отломков кости над верхним продольным и поперечным синусами имеет
ряд особенностей. В целях обеспечения условий для быстрой остановки
кровотечения резекцию больших вдавленных отломков производят не из одного, а
из четырех фрезевых отверстий, которые накладывают по обе стороны от
вдавленного перелома. Из этих отверстий кусачками осторожно
резецируют вдавленный перелом. В последнюю очередь удаляют фрагменты кости,
расположенные над синусом.
Возникшее синусное кровотечение должно быть быстро
остановлено. Для временной остановки кровотечения отверстие в стенке синуса
закрывают пальцем. Окончательную остановку кровотечения осуществляют ушиванием,
тампонадой гемостатиче-ской губкой, мышцей или пластикой дефекта синуса по Н.
Н. Бурденко.
После окончательной остановки кровотечения проходимость
синуса должна быть сохранена. Перевязку синуса производят только в том случае,
если другими методами остановить кровотечение не удается. Следует при этом
иметь в виду, что перевязка верхнего продольного синуса в задней трети его
вызывает значительное нарушение мозгового кровообращения, а перевязка в
области confluens sinuum обычно смертельна.
Если по какой-либо причине остановка кровотечения из
синуса описанными выше методами невозможна, прибегают к тампонаде марлевыми
салфетками или накладывают кровоостанавливающие зажимы, которые оставляют в
ране на 7—10 суток. При накладывании зажимов необходимо пытаться сохранить
проходимость синуса.
После удаления вдавленных отломков кости и остановки
кровотечения следует исключить наличие субдуральной или внутри-мозговой
гематомы. По данным Ленинградского нейрохирургического института им. проф. А.
Л. Поленова, сочетание вдавленного перелома с внутричерепной гематомой
наблюдается у 11% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Для ревизии субдурального пространства твердую мозговую
оболочку рассекают небольшим разрезом. При показаниях производят пункцию
мозга и бокового желудочка.
Если имеется дефект твердой мозговой оболочки, его
ушивают. При невозможности ушивания производят пластику дефекта. Небольшие
дефекты обычно удается закрыть наружным листком твердой мозговой оболочки,
который выкраивают по соседству с дефектом. Большие дефекты закрывают гомо-
или аллотрансплан-татом.
При сочетании вдавленного перелома с тяжелым ушибом
головного мозга операцию заканчивают декомпрессивнои трепанацией черепа.
При вдавленных переломах по типу часового стекла, который
чаще наблюдается у детей, резецированный фрагмент кости используют для
пластики образовавшегося дефекта черепа. Вдавленный участок кости резецируют
как при костнопластической трепанации черепа, отделяют от надкостницы,
переворачивают, укладывают на прежнее место и фиксируют швами.
При пластических операциях, особенно с применением алло-пластических
материалов, необходимо проводить тщательный гемостаз и, по возможности, не
применять дренажей, так как они способствуют инфицированию раны (Н. Д. Лейбзон,
1960).
После пластики дефекта кости аллотрансплантатами,
вследствие реакции тканей на инородное тело, под кожно-апоневротическим
лоскутом обычно скапливается транссудат, который периодически аспирируют
шприцем. Чаще приходится производить несколько пункций с интервалами в 2—4
дня. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительное лечение и
препараты, понижающие проницаемость сосудистой стенки.
Несмотря на успешное применение для пластики дефектов
костей черепа аллопластических материалов, лучшими материалами следует
считать ауто- и гомотрансплантаты (В. Е. Брык, 1959; П. П. Коваленко, 1961;
Н. А. Звонков, О. А. Прилучная, 1965; В. В. Вяльцев, 1967; В. В. Вяльцев, А.
С. Исмалиева, Н. Д. Лейбзон, 1968). Экспериментальными исследованиями и
большим числом клинических наблюдений показано, что, например, замороженные ауто-
и гомотрансплантаты не вызывают ни общих, ни местных побочных реакций. Они
относительно устойчивы к инфекции. Являясь биостимуляторами, они постепенно
перестраиваются, замещаясь новообразованной костью, и принимают структуру
окружающей кости.
Использование ауто- и гомотрансплантатов до недавнего
времени было ограничено вследствие сложности метода консервации. В последнее
время разработано несколько простых методик консервации костной ткани, в том
числе и костей свода черепа: консервация бета-пропилактоном, окисью этилена,
раствором формалина слабых концентраций (В. И. Савельев, 1968; В. Д. Розва-довский,
Н. Д. Литвин, 1969; В. Ф. Парфентьева, В. А. Епифанов, 1970; Н. Д. Литвин,
1970; В. Д. Розвадовский, 1971). Каждый из указанных методов прост в
техническом отношении и обладает высокой бактерицидной активностью. Заготовку
гомотрансплантатов производят в нестерильных условиях. При консервации
формалином слабых концентраций заготовленные трансплантаты хранят в обычном
холодильнике при температуре 4-2, +4°С.
Простота и доступность метода консервации костной ткани
позволили изменить некоторые детали хирургической тактики при травме черепа и
головного мозга. Наряду с использованием гомотрансплантатов для пластики
дефектов костей черепа у больных с последствиями черепно-мозговой травмы,
появилась возможность для более широкого применения аутопластики. При
необходимости декомпрессивной трепанации черепа следует производить не
резекционную, а костнопластическую трепанацию, костный лоскут удаляют,
консервируют и в последующем используют для пластики у этого же или у другого
больного.
Источник
Удаление вдавленных переломов костей черепа — это оперативные хирургические действия, направленные на репозицию или устранение оставшихся костных осколков, предоперационное исследование вещества головного мозга и оболочек, иссечение омертвелых тканей и новообразованных гематом.
Содержание статьи:
- Показания для удаления вдавленных переломов черепных костей
- Техника удаления вдавленных переломов костей черепа
- Противопоказания к удалению переломов
- Возможные осложнения вдавленных переломов черепа
Операционное лечение при вдавленных переломах зачастую является обязательным, так как от этого зависит полноценность жизни человека. В задачу подобных удалений также входит пластика дефектов. Масштабность операции зависит от вида повреждения, его сложности и общего состояния здоровья больного.
Показания для удаления вдавленных переломов черепных костей
Хирургическое вмешательство в данных случаях необходимо при наличии впалости кости любой глубины. Сигнализирующее показание для незамедлительного удаления — обнаруженные признаки сжатия головного мозга.
При тяжелом состоянии пациента пластика не проводится, обязательно нужно дождаться стабилизации. По отношению к тяжелобольным допускается только устранение костных остатков, удаление гематом и воспалительных очагов.
Техника удаления вдавленных переломов костей черепа
Начнем со способов анестезии, при черепно-мозговых травмах используют следующие их виды:
- Местное инфильтрационное обезболивание — ушибы головного мозга средней либо легкой формы;
- Общий наркоз — тяжелые ушибы (осуществляют с помощью инкубации трахеи).
После анестезии производят разрезание мягких тканей. Перед этим необходимо проанализировать место расположения полученной травмы и ее параметры, что поможет подобрать необходимый тип разреза. Их, в свою очередь, классифицируют на:
- Линейные;
- Подковообразные;
- S-образные.
Если локализация перелома малогабаритна, а сама рана не загрязнена, то в таком случае уместно использовать для доступа этот рубец, предварительно надрезав его края. После отворачивают апоневротический кожный лоскут и разрезают надкостницу, очищая ее от инородных элементов. Для удаления обломков нужно сделать фрезовую выемку и постепенно расширять ее, скусывая стороны в участке перелома. При больших костных обломках их предварительно поднимают и фиксируют швами из проволоки таким образом, чтобы не противоречить их естественному положению. Качественно зафиксировать костные осколки можно с помощью специальных скрепляющих полилактидовых материалов, рекомендовано использовать именно такие, так как они ускорят процесс срастания.
Обширные переломы удаляют кусачками, перед чем проделывают 4 фрезевых выемки по обеим сторонам. В сложных ситуациях не обойтись без трепанации черепа с последующим использованием костного лоскута. Подобная этапность хирургического вмешательства при вдавленных переломах применяется для резекции парных нарушений и при большом количестве костных обломков. Данная операционная схема особенно актуальна, если многообломчатые переломы входят в зону венозных коллекторов твердой оболочки мозга.
После удаления важно проанализировать состояние твердой мозговой оболочки и всю область вокруг нее. Зачастую возникает необходимость в ревизии субдурального пространства. Исключениями будут лишь следующие факторы, не обнаруженные компьютерной томографией:
- локальный отек мозга;
- прослеживается тенденция смещения мозга;
- в зоне перелома отсутствуют гематомы.
Если вышеперечисленные нарушения видны без томографического исследования, тогда твердая оболочка мозга подлежит вскрытию. Для этого вполне подойдет разрез небольшого размера. Во время данной процедуры могут использовать эндоскоп, что позволит сократить разрез до маленького отверстия. Любой обнаруженный дефект обязательно подлежит удалению.
Травматизм твердой мозговой оболочки дает повод для таких действий:
- устранение гематом и участков раздробления;
- ревизия всей области травмы;
- комплексный гемостаз;
- ввод антибиотических препаратов для предотвращения заражения и воспалительного процесса.
Область твердой мозговой оболочки, которая обмякла, нуждается в иссечении, наложении швов и пластике. При пластической коррекции используют синтетический имплантат либо аутоимплантат (участок бедренной или височной кожи больного). При выборе искусственной мембраны можно избежать множества осложнений, к примерурубцовых дефектов и сращения с соседними тканями. При этом синтетическая мембрана предотвращаетликворею на послеоперационном этапе. В завершении проводят трепанацию черепа (декомпрессивную — при соответствующих показаниях). Однако, если состояние больного позволяет, тогда подбирают имплантат и реанимируют поверхность головы.
В качестве материала для пластической коррекции используют следующее:
- Титановые микропластинки (они усиливают костное соединение);
- Аутоимплантаты (сшиваются и склеиваются специальным композитным материалов).
Во вдавленном переломе также могут находиться различные инородные тела, их необходимо извлечь вместе с осколками кости, а всю травмированную полость промыть антисептиками. Пластика не рекомендована при переломах раздробленного типа, сильной загрязненности раны, отеке обширной локализации и разрушении надкостницы.
По окончанию удаления вдавленных переломов накладывают швы как на кожу, так и на апоневроз. Оставляют дренаж, если этого требует клиническая картина. На послеоперационном этапе обязательно назначается комплексная терапия, включающая антибиотики и препараты для стенок сосудов, снижающие их пропускную возможность.
Противопоказания к удалению переломов
Хирургическое вмешательство не рекомендовано проводить больным при следующих состояниях:
- шок;
- терминальное состояние;
- жировая эмболия;
- сильная кровопотеря.
Возможные осложнения вдавленных переломов черепа
Вдавленные переломы всегда сопровождаются головной болью и периодическими головокружениями, остальные явления зависят от степени поражения.
Основные осложнения наблюдаются при:
- повреждениях мозговых структур, когдакостные осколки проникли достаточно глубоко;
- глубоком расположении вдавленных обломков кости;
- дефективности непроницаемой твердой оболочки головного мозга (ликворея);
- смещении некоторых костных остатков вглубь черепа.
Источник
Удаление вдавленных переломов костей черепа – хирургическое вмешательство, при котором производится удаление или репозиция костных отломков, ревизия оболочек и вещества головного мозга. По показаниям осуществляется удаление обнаруженных гематом и нежизнеспособных тканей, пластика дефектов черепа. Операция выполняется при большинстве вдавленных переломов, образующихся в результате черепно-мозговой травмы. Объем удаления вдавленных переломов костей черепа, срочность вмешательства, вариант доступа и метод анестезии определяются характером повреждений и тяжестью состояния пациента.
Удаление вдавленных переломов костей черепа – хирургическое вмешательство, при котором производится удаление или репозиция костных отломков, ревизия оболочек и вещества головного мозга. По показаниям осуществляется удаление обнаруженных гематом и нежизнеспособных тканей, пластика дефектов черепа. Операция выполняется при большинстве вдавленных переломов, образующихся в результате черепно-мозговой травмы. Объем удаления вдавленных переломов костей черепа, срочность вмешательства, вариант доступа и метод анестезии определяются характером повреждений и тяжестью состояния пациента.
Показания и противопоказания
Оперативное лечение вдавленных переломов осуществляется при наличии костных вдавлений на толщину кости и глубже. Показанием к срочной операции в неврологии являются признаки сдавления головного мозга. Пациентам в тяжелом состоянии выполняется только удаление отломков, гематом и участков размозжения, пластика дефектов костей черепа проводится после стабилизации состояния. При отсутствии признаков сдавления головного мозга срочное удаление костных фрагментов противопоказано больным в состоянии шока, с невосполненной кровопотерей, при жировой эмболии или в терминальном состоянии.
Методика проведения
Метод обезболивания зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. При легкой и средней степени ушиба головного мозга возможно удаление вдавленного перелома под местной инфильтрационной анестезией. При тяжелом ушибе показан общий наркоз путем интубации трахеи. Разрез кожи и мягких тканей головы в зависимости от месторасположения перелома и его размеров может быть S-образным, подковообразным или линейным. При наличии незагрязненной раны и небольшом размере перелома в качестве доступа может использоваться сама рана после предварительного иссечения ее краев.
Кожно-апоневротический лоскут отворачивают, надкостницу рассекают и отделяют от отломков кости. Возле перелома делают фрезевое отверстие, которое затем расширяют, скусывая край со стороны перелома, Постепенно продвигаясь, удаляют все вдавленные отломки. Крупные фрагменты могут быть приподняты и зафиксированы проволочными швами с учетом их анатомического положения. Для фиксации отломков могут применяться скрепляющие материалов из полилактида, способствующие их сращению. При большой площади вдавленного перелома по обеим его сторонам делают четыре фрезевые отверстия, из которых кусачками удаляют костные отломки. При резекции двух рядом расположенных вдавленных переломов и для удаления вдавленных многооскольчатых переломов, особенно если они находятся в проекции синусов твердой мозговой оболочки, используют трепанацию черепа с формированием кожного лоскута.
После удаления костных отломков нейрохирург производит осмотр твердой мозговой оболочки и пространства под ней. При неповрежденной твердой оболочке мозга ревизия субдурального пространства не требуется только в тех случаях, если КТ головного мозга не выявила в подлежащих областях гематом, очагов размозжения или локального отека мозга с тенденцией к его смещению. При наличии таких изменений или отсутствии данных КТ твердую мозговую оболочку вскрывают. Для ревизии пространства под ней достаточно небольшого разреза. Если ревизию осуществляют при помощи эндоскопа, необходимо лишь небольшое отверстие в оболочке. При обнаружении повреждений тканей мозга и гематом выполняют их удаление.
При выявлении повреждения твердой мозговой оболочки проводят расширенную ревизию пространства под ней, удаление очагов размозжения и гематом, тщательный гемостаз. В рану вводят антибиотики широкого спектра действия. Размятые участки твердой оболочки мозга иссекают, производят ее ушивание и/или пластику аутоимплантатом (часть широкой фасции бедра или фасции височной мышцы пациента) либо синтетическим имплантатом (тефлоновой мембраной). Пластика позволяет избежать развития грубых рубцовых изменений и сращений с окружающими тканями, а водонепроницаемая мембрана является барьером для возникновения послеоперационной ликвореи.
При наличии соответствующих показаний удаление вдавленного перелома черепа завершают декомпрессивной трепанацией черепа. Если позволяет состояние пациента, последним этапом операции является пластика костного дефекта черепа, образовавшегося на месте перелома. Пластическая реконструкция может быть проведена аутоимплантатами путем их сшивания или склеивания специальными композитами. Титановые микропластинки применяют для укрепления костных соединений. При наличии в области вдавленного перелома загрязненной раны с попавшими в нее волосами и инородными телами перед пластикой крупные отломки извлекают и промывают в растворе антисептика. При вдавленных многооскольчатых и раздробленных переломах с отсутствием надкостницы у костных отломков, сильном загрязнении раны или значительном отеке головного мозга пластика костного дефекта не показана.
На заключительном этапе вмешательства на апоневроз и кожу накладывают швы. При необходимости устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию и медикаменты, снижающие проницаемость сосудистой стенки.
Осложнения
К негативным последствиям удаления вдавленных переломов относятся повреждение мозга при извлечении глубоко вдавленных отломков, ликворея при нарушении герметичности твердой мозговой оболочки, смещение фрагментов костных отломков или имплантата в полость черепа. Возможны и другие осложнения, которые встречаются при любых операциях на черепе.
Источник