Вак при переломе

А. В. Скороглядов1, А. В. Ивков1,2, И. В, Сиротин2, П. В. Липинский2*

ПРИНЦИПЫ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

1Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова; 2городская клиническая больница № 64, Москва

*Липинский Павел Владимирович, врач травматолог-ортопед 117292, Москва, ул. Вавилова, д. 61. E-mail: lipper@inbox.ru

♦ В статье описывается методика применения вакуумной терапии в травматологии при лечении открытых переломов длинных костей конечностей типа IIIb по классификации Gustilo—Andersen. По своим свойствам вакуумное дренирование превосходит современные перевязочные материалы, что позволяет использовать методику на всех стадиях раневого процесса даже в условиях фиксации отломков в аппаратах наружной фиксации.

Ключевые слова: открытые переломы конечностей, вакуумная терапия

A. V. Skoroglyadov12, A. V. Ivkov12,1. V. Sirotin12, P. V. Lipinsky12 PRINCIPLES OF VACUUM THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE OPEN LIMB FRACTURES ‘Department of Traumatology, Orthopedics, and Field Military Surgery, N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Agency for Health Care; 2City Clinical Hospital Sixty-Four, Moscow

♦ The paper describes a procedure for using vacuum therapy in traumatology to treat type IIIb open fractures of long bones according to the Gustilo-Andersen classification. Vacuum drainage surpasses current bandaging materials in its properties, which allows this procedure to be used at all stages of the wound process even in the fixation of fragments in external fixation apparatuses.

Key words: open limb fractures, vacuum therapy

Одним из важных и требующих решения вопросов в современной травматологии остается лечение тяжелых открытых переломов длинных костей конечностей (Gustilo—Andersen type IIIb).

Открытые переломы типа IIIb по классификации Га-стило—Андерсена являются следствием высокоэнергетической травмы, поэтому они часто сопровождаются обширными дефектами кожи и мягких тканей, компартмент-синдромом. Это обстоятельство делает невозможным не только первичное закрытие раны, но и закрытие мягкими тканями поврежденных костных структур. Раны при таких переломах обычно сильно загрязнены, а микробная контаминация максимальна. Эти факторы существенно усложняют сращение открытых переломов, а лечение таких переломов нередко вызывает трудности из-за развития гнойных осложнений [5].

В настоящий момент в современной литературе у авторов нет единого мнения в отношении объема первичной хирургической обработки (ПХО), способах закрытия костных отломков, вариантах и сроках закрытия ран, способах ведения ран в разные фазы раневого процесса, принципах стабилизации перелома[2, 3].

Одним из перспективных методов в лечении поврежденных мягких тканей является вакуумная терапия (вакуумное закрытие раны), которая позволяет сразу после проведения ПХО раны надежно изолировать раневую поверхность, неукрытые костные отломки от окружающей среды и, соответственно, существенно снизить вероятность вторичного инфицирования перелома даже в условиях фиксации стержневыми аппаратами наружной фиксации.

Эффекты вакуумной терапии

Для заживления ран необходимы следующие условия [1, 6, 8]:

♦ влажность раневой поверхности;

♦ отсутствие избыточного количества раневого экссудата;

♦ защита от внешних травмирующих воздействий;

♦ предотвращение вторичного инфицирования;

♦ защита от избыточных тепловых потерь.

Исходя из этих требований, в современной практике используют повязки, обладающие указанными свойствами [7]:

♦ удаление избытка раневого экссудата и его токсических компонентов (гидрогели);

♦ создание оптимальной влажности раневой поверхности (гидроколлоиды, губковые повязки);

♦ предотвращение потерь тепла;

♦ предотвращение вторичного инфицирования раны и контаминации объектов окружающей среды (защитные пленки, пластыри);

♦ антиадгезивные свойства по отношению к раневой поверхности (мазевые повязки).

В 1997 г. L. Argenta и M. Morykwas из Wake Forest University (США) предложили новую методику лечения раневых дефектов — вакуумную терапию (вакуумное закрытие раны, вакуумная изоляция, VAC-терапия). VAC — Vacuum Assisted Closure — заживление ран при помощи вакуума. Вакуумная терапия — неинвазивная система активного заживления ран, обеспечивающая локальное отрицательное давление и способствующая заживлению острых и хронических ран (рис. 1).

Вакуумная терапия обладает всеми свойствами, характерными для специализированных перевязочных материалов, а также имеет ряд дополнительных положительных моментов, а именно:

♦ активная аспирация раневого экссудата;

♦ локальное усиление кровообращения;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

♦ снижение отека;

♦ механическая реэкспансия тканей приводит к уменьшению площади раневой поверхности.

Также позитивными свойствами вакуумной терапии для заживления ран являются следующие [4]:

♦ надежная изоляция раны от окружающей среды, что существенно снижает возможность вторичного инфицирования раны;

Рис. 1. Схема вакуумной повязки.

♦ постоянное активное удаление раневого экссудата, содержащего бактерии, протеолитические ферменты и провоспалительные цитокины;

♦ стимуляция формирования грануляционной ткани, что создает благоприятные предпосылки как для последующих пластических операций, так и для самостоятельного заживления раны;

♦ улучшение перфузии поврежденных тканей, что делает поврежденные условно жизнеспособные ткани жизнеспособными;

♦ возможность накладывать вакуумную повязку как на неукрытые костные отломки, так и на пересаженные кожные лоскуты после пластических операций;

♦ длительное (до 72 ч) действие повязки позволяет уменьшить количество перевязок и снизить трав-матизацию мягких тканей.

Методика лечения

Стандартное оборудование для проведения терапии раневого дефекта отрицательным давлением включает:

♦ источник вакуума (отсос);

♦ систему дренажных трубок;

♦ коннектор;

♦ клеящуюся стерильную герметичную пленку;

♦ стерильную пористую губку, заполняющую рану.

На мировом рынке существует стандартное одноразовое оборудование для проведения VAC-терапии, например VAC-therapy от фирмы KCI (Дания) или система Versatile от фирмы «Bluesky» (Франция).

Мы осуществляем вакуумное дренирование следующим образом. Монтаж системы возможен в условиях перевязочной. Раневую поверхность предварительно обрабатываем антисептиками. Затем раневой дефект заполняем предварительно смоделированной под размер и объем раны стерильной губкой, пропитанной антисептиком. Это может быть водный раствор хлоргексидина, раствор лава-септа и т. д. В ряде случаев между раневой поверхностью и губкой помещаем дополнительный перевязочный материал, например Atrauman Ag. Рану герметизируем хирургической пленкой со встроенной трубкой от системы для внутривенных инфузий (рис. 2 на 4-й полосе обложки).

С наружной стороны трубка соединяется с центральным источником вакуума или мобильным отсосом, способным обеспечить отрицательное давление 125 мм рт. ст. (рис. 3).

Если в силу анатомических особенностей области с раневым дефектом не удается одномоментно закрыть всю раневую поверхность пленкой или в рану выстоят чрескостные элементы аппарата наружной фиксации, то рану заклеиваем последовательно полосками стерильной пленки, тем самым достигается герметичность повязки.

После включения отсоса повязка может быть оставлена на 48—72 ч. На последующих перевязках решаем во-

Рис. 3. Вакуумный отсос.

прос о продолжении вакуумного дренирования или прекращении VAC-терапии.

По предложенной методике мы успешно провели лечение 22 пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей (Gustilo—Andersen type IIIb) с 2006 по 2009 г. Осложнений в применении вакуумного дренирования ран не отметили.

Приводим клинический пример.

Пациент В., 60 лет, доставлен машиной «скорая помощь» в экстренном порядке с диагнозом: открытый оскольчатый перелом верхней трети обеих костей левой голени со смещением. Gustilo—Andersen type IIIB. Травму получил на производстве за 2 ч до поступления, на левую нижнюю конечность упал тяжелый предмет — металлическая труба, сорвавшаяся с крюка крана (рис. 4, а на 4-й полосе обложки).

Минуя приемное отделение, больного направили в операционную, где после проведения первичной хирургической обработки раны была выполнена стабилизация перелома стержневым аппаратом наружной фиксации. Обширный дефект кожи и мягких тканей по передненаружной поверхности в верхней и средней трети голени интраоперационно закрыть не представлялось возможным. По завершении операции рана укрыта повязкой Syspurderm (рис. 4, б на 4-й полосе обложки).

Со 2-го дня после проведения ПХО начато вакуумное дренирование раневого дефекта. Вакуумные повязки менялись с интервалом 48—72 ч.

На 10-й день проведения вакуумного дренирования и выполнения раны грануляциями (рис. 4, в на 4-й полосе обложки) произведена кожная пластика раневого дефекта свободным расщепленным лоскутом. Стержневой аппарат внешней фиксации демонтирован, произведен остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова (рис. 4, г на 4-й полосе обложки).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Пациенту разрешалось ходить с частичной нагрузкой на оперированную конечность, а после появления первых признаков консолидации перелома (через 8 нед после травмы) разрешена полная нагрузка на левую нижнюю конечность. Отслежен отдаленный результат через 1 год после травмы. Перелом сросся, имевшаяся рана полностью зажила без гнойных осложнений. Аппарат Илизарова демонтирован (рис. 4, д, е на 4-й полосе обложки).

Несмотря на отсутствие специализированного оборудования для проведения VAC-терапии в России, вакуумное дренирование можно с успехом применять для лечения повреждения мягких тканей у пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей. В травматологии вакуумное дренирование имеет ряд существенных преимуществ в сравнении с существующими методиками лечения, а именно:

♦ вакуумная изоляция раны возможна как средство первичного укрытия раны сразу после проведения

M 3, 2012

ПХО, что позволяет предотвратить развитие некроза костных структур, выстоящих в рану;

♦ УЛС-терапия стимулирует ревитализацию условно жизнеспособных тканей поврежденного сегмента, что уменьшает объем последующих оперативных вмешательств, направленных на пластическое закрытие раневого дефекта;

♦ применение вакуумного дренирования возможно как средство первичного и окончательного лечения раневого дефекта, а также как способ подготовки мягких тканей к проведению свободной кожной пластики;

♦ методика позволяет отказаться от использования специализированных перевязочных материалов, так как по своим клиническим эффектам не только перекрывает спектр их действия, но и дает положительные эффекты, которые не в силах обеспечить перевязочные средства;

♦ использование аппаратов наружной фиксации не является препятствием для применения вакуумной терапии;

♦ интервал смены повязки в 48—72 ч не только уменьшает травматизацию мягких тканей поврежденного сегмента, но и обеспечивает экономическую выгоду.

Все перечисленные факторы позволяют более широко применять вакуумное дренирование в травматологии, в частности при лечении тяжелых открытых переломов длинных костей конечностей.

ЛИТЕРАТУРА

1. АбаевЮ. К. Раневые повязки в хирургии. — Ростов н/Д., 2006.

2. Никитин Г. Д., Рак А. В., Минник С. А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. — СПб., 2000.

3. Рушай А. К. // Травма. — 2001. — Т. 2, № 3. — С. 315—319.

4. BanwellP. E. // J. Wound Care. — 1999. — Vol. 8, N 2. — P. 79—84.

5. DellingerE, MillerS. D., WertzM. J. et al. // Arch. Surg. — 1987. — Vol. 123. — P. 1320—1327.

6. Surgical dressings and wound healing. / Ed. K. J. Harkiss. — London, 1971.

7. ThomasS. Wound management and dressings. — London, 1990.

8. Turner T. D., SchmidtR. J., Harding K. G. Advances in wound management. — London, 1986.

Поступила 28.06.11

М. А. Курцер, В. Н. Французов, Т. С. Локтева, А. Д. Подтетенев* ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ АКУШЕРСКОМ ПЕРИТОНИТЕ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения Москвы

*Подтетенев Андрей Дмитриевич, д-р мед. наук, зам. гл. врача б-цы Москва, ул. Фортунатовская, д. 1. E-mail: and_ptt@mail.ru

♦ Представлен анализ эффективности выполнения органосохраняющих операций на примере 12 родильниц с расхождением швов на матке после кесарева сечения на фоне акушерского перитонита. Предложено проведение метро-пластики у пациенток с данными послеродовыми осложнениями как альтернатива классической акушерской тактики — экстирпации матки. А также представлен клинический случай распространенного серозно-гнойного перитонита у родильницы, развившегося на фоне несостоятельности швов на матке после кесарева сечения. Пациентке была выполнена реконструктивная операция на матке с санацией и дренированием брюшной полости.

Ключевые слова: эндометрит, акушерский перитонит, несостоятельность швов на матке, метропластика, кесарево сечение

M. A. Kurtser, V. N. Frantsuzov, T. S. Lokteva, A. D. Podtetenev ORGAN-SAVING OPERATIONS FOR OBSTETRIC PERITONITIS City Clinical Hospital Thirty-Six, Moscow Healthcare Department

♦ The paper analyzes the efficiency of organ-saving operations, by using as an example 12 puerperas with separated uterine sutures after cesarean section in the presence of obstetric peritonitis. Metroplasty was proposed to use in patients with these postpartum complications as an alternative to the classical obstetric procedure uterine extirpation. The paper also describes a clinical case of disseminated seropurulent peritonitis in a puerpera, which has developed in the presence of uterine suture failure after cesarean section. This patient underwent reconstructive surgery on the uterus with sanitation and drainage of abdominal cavity.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Key words: endometritis, obstetric peritonitis, uterine suture failure, metroplasty, cesarean section

Акушерский перитонит, развивающийся на фоне несостоятельности швов на матке, продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых осложнений абдоминального родоразрешения. Традиционная тактика лечения таких пациенток включает удаление источника инфекции — матки. При этом социальные и юридические аспекты гистерэктомии, связанные с потерей репродуктивной функции, в настоящее время стали выходить на первый план. Это заставляет акушеров всего мира разрабатывать новые хирургические подходы к лечению, позволяющие сохранить матку. И хотя такие операции, по данным современной литературы, выполняют крайне редко, они вызывают

большой научный интерес и уже во многом изменили отношение акушеров-гинекологов к гистерэктомии [4].

Выполнение органосохраняющих операций позволяет сохранить качество жизни пациенток, так как предотвращает развитие ряда осложнений, связанных с удалением органа. К последним относится не только изменение архитектоники стенок влагалища и анатомо-функциональных взаимоотношений органов малого таза, повреждение маточно-влагалищного нервного сплетения [7], но и роль матки в гормональной регуляции. Известно, что матка является органом-мишенью для различных гормонов и ее удаление приводит к эндокринным перестройкам в ор-

Источник

Одним из самых новых методов, используемых в лечении как острых, так и хронических ран является местное использование вакуумных повязок – метод Vacuum–assisted closure (VAC® therapy), принцип Topical negative pressure (TNP) (рис. 1).

Местно используемые вакуумные повязки в самом общем виде состоят из гидрофильной полиуретановой (PU) губки с размером пор от 400 до 2000 микрометров, прозрачного адгезивного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости. В определенных случаях может быть использована поливиниловая (PVA) губка с размером пор 700–1500 микрометров, встречаются упоминания о PVA–губке с размером пор 60–270 микрометров. Специальная вакуумная аппаратура имеет внешнее контрольное устройство, поддерживающее широкий диапазон значений отрицательного давления и способно обеспечить режим постоянного и прерывистого вакуумного воздействия на рану [1,2]. При плоских поверхностных дефектах для повышения надежности герметичности системы можно наносить по периметру раны пасту Стомагезив (или ее аналог). Используется отрицательное давление от –50 до –200 мм рт. ст., оптимальным считается уровень отрицательного давления в ране –125 мм рт.ст.
Также применяется сочетание дренажно–промывной и вакуум–систем – вакуум–промывная терапия (Vacuum Instillation Therapy), когда дополнительно к описанной VAC–системе подводится приточный дренаж (рис. 2).
В случаях выраженно инфицированных ран, в гнойных полостях, при остеомиелите промывание проводится растворами антисептиков и растворами, содержащими антибиотики; при выраженной контактной болезненности раны используются анестетики; с целью создания влажной среды в асептических ранах – раствор Рингера. Следует обратить внимание, что раствор перекиси водорода не рекомендован для использования при вакуум–промывной терапии, т.к. Н2О2 может повреждать ткани, вызывать газовую эмболию, а кроме того, разрушает структуру PU–губки [2].
Вакуум–терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса: уменьшает локальный отек, как результат – способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробной обсемененности раны, вызывает деформацию раневого ложа и уменьшение раневой полости, приводя к ускорению заживления раны. Также вакуум–терапия снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию влажной раневой среды, необходимой для нормального заживления раны. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов [3].
Эффекты вакуум–терапии:
1. Активное удаление избыточного раневого отделяемого, в том числе веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксные металлопротеиназы и продукты их распада).
2. Сохранение влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей функционированию факторов роста.
3. Ускорение снижения бактериальной обсемененности тканей раны. В исследованиях DeFranzo A.J. et al. и Morykwas M. et al. было доказано, что деконтаминация раны ниже критического уровня при вакуум–терапии достигается к 4–5–м суткам против 11 суток при других методах местного лечения ран [4,5].
4. Снижение локального интерстициального отека тканей, снижение межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и транскапиллярного транспорта, что в результате улучшает раневую среду и питание тканей и увеличивает скорость формирования грануляционной ткани, а улучшение перфузии раневого ложа дополнительно способствует деконтаминации раны.
5. Усиление местного кровообращения. В исследованиях Morykwas M. et al. было выявлено, что прирост интенсивности местного кровообращения при уровне отрицательного давления – 125 мм рт.ст. достигал примерно 400% по отношению к исходному уровню, а применение локального прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне – 125 мм рт.ст. с последующим отсутствием вакуумного воздействия в течение 2 минут является наиболее оптимальным режимом лечебного воздействия на рану для стимуляции местного кровообращения [5,6].
6. Деформация тканевого ложа. Стенки открытых пор губки прикрепляются к раневому ложу, в то время как внутренняя часть пор не входит в соприкосновение с раной. Таким образом, за счет локального отрицательного давления происходит растяжение и деформация ткани раневого ложа. Это вызывает деформацию клеток вакуумируемых тканей и стимулирует миграцию и пролиферацию клеток. Это похоже на процесс клеточной пролиферации, который имеет место при использовании метода дозированного тканевого растяжения в пластической хирургии, а также при использовании дистракционных костных аппаратов в травматологии, ортопедии и челюстно–лицевой хирургии. В исследованиях in vitro показано, что растяжение клеток способствует их пролиферации, в то время как нерастянутые клетки утрачивали способность к столь же интенсивному делению. Экспериментальное изучение данного эффекта позволило объяснить его особенностями строения цитоскелета и наличием косвенных связей между клеточной стенкой и ядром клеток. Эти связи в эксперименте передают механические силы растяжения с клеточной стенки к ядрам клеток, приводя к ряду событий, результатом которых является повышение выработки факторов роста, тканевых протеинов, генной экспрессии, которая индуцирует приспособительные изменения в клетках и усиливает процесс клеточной пролиферации [1,7].
7. Уменьшение площади раны. Прямое воздействие отрицательного давления на дно и края раны в условиях внешней изоляции оказывает постоянный эффект в отношении краев раны, способствуя ее стяжению. Этот эффект напрямую снижает размеры раны, независимо от интенсивности клеточной пролиферации [8]. Вакуумная терапия посредством улучшения качества грануляционной ткани повышает шансы на успех в закрытии раны местными тканями. Вследствие того, что вакуумная повязка уменьшает размеры раны, предварительное растяжение местных тканей перед пластикой может не понадобиться [1]. Наложение вакуум–повязки на пересаженный расщепленный кожный лоскут улучшает адаптацию лоскута к раневой поверхности, позволяет удалять избыточный раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и предохраняет пересаженный лоскут от смещения. Для применения метода вакуумной терапии после осуществления свободной кожной пластики и укрытия вакуумной повязкой кожных лоскутов рекомендуется использование уровня отрицательного давления от –50 до –75 мм рт.ст. вместо часто используемых –125 мм рт.ст. Часто рекомендуется дополнительное использование неадгезивного барьера (или повязки) между губкой и кожными лоскутами, чтобы избежать врастания здоровой сформированной ткани в структуру губки и случайного повреждения кожных лоскутов при смене повязки. Повязка бессменно остается на ране, по меньшей мере, 4 суток [9].
8. Раневая гипоксия. Прямое воздействие вакуума на раневое ложе приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране, однако это стимулирует формирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани [10]. Тем самым в итоге обеспечивается усиление тканевой оксигенации.
9. Сокращение затрат. Вакуум–повязки накладываются бессменно на длительный срок (в среднем от 3 до 7 суток), что позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без перевязок, экономя перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала.
10. Профилактика внутрибольничных инфекций. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, руками медицинского персонала снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов.
11. Усиление эффекта медикаментозного лечения. В условиях усиления местного крово– и лимфообращения и транскапиллярного транспорта, улучшения перфузии раневого ложа повышается и концентрация в тканях раны вводимых парентерально и перорально лекарственных средств, что также повышает общую эффективность лечения.
В литературе упоминается применение вакуум–терапии при самой различной патологии: при острой травме, различных ранах, ожогах и отморожениях, остеомиелите, некротизирующем фасциите, пролежнях, гнойных ранах и трофических язвах, диабетической стопе, лимфостазе, в челюстно–лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, в педиатрии, а также при перитоните, кишечных свищах и абдоминальной травме, несостоятельности кишечных анастомозов и сопутствующих им абсцессах малого таза [2,11–14].
Наш опыт применения вакуум–терапии основывается на результатах лечения более чем 100 больных с хирургической и травматологической патологией. Существуют VAC–системы фирмы «KСI», США, которые, однако, не представлены на рынке России. Нами используются оригинальные аналогичные модификации: повязка состоит из подведенной к ране через контрапертуру дренажной трубки с дополнительными сечениями для лучшего оттока из раны, поролоновой губки, которая укладывается в рану двумя слоями, чтобы покрыть всю поверхность раны, причем дренаж располагается между слоями поролона (другой вариант – один слой губки на рану с подведением дренажа к его поверхности с помощью эластичного плоского переходника); далее выполняется закрытие раны пленкой для операционного поля фирмы «3М»; дренажная трубка подсоединяется к медицинскому отсосу В–40А (Беларусь) для активной аспирации в режиме non stop. Данный отсос работает практически бесшумно; позволяет установить уровень отрицательного давления от 25 до 200 мм рт.ст. (8 градаций).
В некоторых случаях при большом объеме раневой полости губка укладывается в несколько слоев до ее заполнения. При наличии узкого и длинного раневого канала или глубокой полости с узким входом губка оборачивается и фиксируется вокруг дренажа. При наличии в травматической ране кости с поврежденной или некротизированной надкостницей последняя до губки укрывается гидрогелевым перевязочным материалом (например, Hydrosorb, Гелепран или Cica–Care). При наложении вакуум–ассистированной лапаростомы, когда дном раны являются петли кишечника, под губку укладывается, например, повязка Atrauman Ag.
Мы не нашли в литературе упоминаний о применении VAC–терапии при отдельных видах патологии, которая удачно пролечена с помощью вакуум–ассистированных повязок и вакуум–инстилляционной терапии в нашей клинике. К примеру: инфицированный некротический панкреатит в стадии развития флегмоны забрюшинного и паракольного пространства, забрюшинной флегмоны малого таза (3 пациента); множественные кишечные свищи, открытые в гнойно–некротическую рану передней брюшной стенки (3 случая); распространенный актиномикоз поясничной области, забрюшинного и паранефрального пространства (1 больная); обширное нагноение после пластики вентральной грыжи проленовой сеткой (2 пациента); гнойные осложнения эндокоррекции сколиоза (5 случаев); причем в двух последних примерах все инородные тела (сетки, эндокорректоры) были сохранены, а воспалительный процесс купирован.
Что касается вакуум–промывной терапии, на наш взгляд, целесообразнее, когда приточный дренаж дополнительно к описанной VAC–системе подводится непосредственно к раневому ложу (на дно раны). Применяемые нами растворы антисептиков или гипербарически оксигенизированные растворы антисептиков в такой модификации вакуум–повязки омывают ткани раневого ложа, все слои губки и лишь затем аспирируются (рис. 3).
Суммируя указанные в одобренном FDA (Управление США по применению пищевых и лечебных, в т.ч. лекарственных, средств) руководстве по вакуумной терапии (VAC® therapy Guidelines), литературные данные и наш собственный опыт, можно определить следующие общие показания и противопоказания к применению метода:
• Показания – раны стопы при сахарном диабете; пролежни; хронические трофические язвы различной этиологии; острые и травматические раны, первично и вторично открытые переломы, в том числе с наличием в ране металлоконструкций; осложненные хирургические раны, в том числе лапаростомы, вскрытые обширные и глубокие флегмоны забрюшинного пространства и малого таза, открытые в рану кишечные свищи; скальпированные и ожоговые раны, кожная пластика местными тканями и свободными кожными лоскутами.
• Противопоказания – малигнизация ран, несанированные очаги остеомиелита, кровотечение в ране, некротические раны и раны, представленные рубцовой тканью, кишечные и требующие обследования гнойные свищи, раны, частью которых являются стенки внутренних органов или сосуды (однако в некоторых случаях, например, при наложении вакуум–ассистированной лапаростомы, когда дном раны являются петли кишечника последние можно предохранить наложением под губку неадгезивного барьера – повязка Atrauman Ag или другое). Кроме того, противопоказанием могут быть и неадекватность или наличие психического заболевания у пациента.
• Нежелательные явления – болевой синдром, избыточнее врастание грануляций в гидрофильную губку, кровоточивость тканей при смене вакуумной повязки, пересыхание и некротизация раны при разгерметизации повязки, а в ряде случаев и реинфицирование раны и/или развитие перифокальной рожи.

Источник