Упражнения при внутрисуставных переломах

Чем ближе к суставу расположен перелом, тем больше опасность потерять функцию сустава. В этом отношении особенно важно тщательно проведенное функциональное лечение внутрисуставных переломов. Известно, что повреждение суставов сопровождается внутрисуставным кровоизлиянием — гемартрозом; при этом часто повреждается суставная сумка, связочный аппарат, суставной хрящ; обычно имеет место кровоизлияние в клетчатку. Серозный выпот, свернувшийся фибрин, последующая организация гематомы ведут к резким нарушениям функций сустава, а при отсутствии мер профилактики и соответствующего лечения — к его анкилозу. В этом отношении особенно опасны внутрисуставные открытые переломы.

Переломы в области суставов представляют большие трудности для лечения; выбор покойного положения и подбор движений осложняются подвижностью отлома кости, находящегося вблизи сустава. Для восстановления функции сустава необходима консолидация костных отломков в правильном взаимоотношении и сохранение функции хрящевой поверхности сустава. Следует всегда учитывать, что длительная неподвижность сустава сама по себе таит большую опасность для его функции. Нормальное строение суставных хрящей может сохраняться только при нормальных движениях в суставах, при неподвижности их происходит разволокнение хрящевой ткани, разрушение хряща. При долгой неподвижности сустава связочный аппарат окостеневает и фиброзный анкилоз переходит в костный. Это положение еще в большей степени относится к поврежденному суставу. Вместе с тем раннее применение гимнастики встречает большие трудности (резкое нарушение движений, боли и т. д.). Особенно на первых этапах лечения категорически запрещают применение грубых приемов и всякого рода насилий.

Вначале следует назначать движения, при которых мышечные сокращения способствуют сближению отломков, и осторожно применять движения, присущие данному суставу. Лечение следует проводить так, чтобы образующаяся мозоль не заполняла полости сустава, что может лишить его подвижности. Это может быть достигнуто только правильным положением сустава в покое и движениями в нем. Под влиянием движений мозоль образуется, не нарушая свободы движений в суставе. Движения формируют сустав и благодаря наличию сохранившихся прикреплений мышц и кости тяга их улучшает стояние отломков. Параллельно восстановлению костной ткани происходит восстановление гиалинового хряща, покрывающего поверхность сустава. Хорошая функция сустава ускоряет образование нового хряща на его поверхности. Физические упражнения можно применять только после острого периода; общее состояние больного должно быть хорошим, температура тела в пределах субфебрильной (не выше 37,5°), окружающие сустав мягкие ткани не должны быть воспалены.

Лечебную физкультуру применяют поэтапно в соответствии с методическими принципами, изложенными в схеме периодов лечебной физкультуры при травмах опорно-двигательного аппарата.

При закрытых внутрисуставных переломах уже в первом периоде, спустя 3—4 дня после повреждения, активные движения следует проводить в суставах, расположенных выше и ниже места перелома; одновременно следует проводить осторожные движения и в самом поврежденном суставе.

Во время занятий лечебной гимнастикой лонгету или шину снимают, и инструктор удерживает ногу рукой в наиболее покойном, функционально выгодном положении. В первом периоде в поврежденном суставе разрешают только осторожные движения, не вызывающие болевых ощущений, пассивные же движения в этом периоде противопоказаны;

их применяют в более позднем периоде, особенно когда при открытых внутрисуставных переломах был воспалительный процесс, вызвавший резкую тугоподвижность суставов.

В таких случаях (во втором и третьем периодах) применяют активные и пассивные упражнения с постепенно возрастающей амплитудой. Для достижения необходимого лечебного эффекта не прекращают упражнений и при некоторых болевых ощущениях. В третьем периоде показана механотерапия. Активные и активно-пассивные упражнения следует проводить непосредственно после тепловой процедуры.

В Центральном институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения СССР разработана методика лечебной гимнастики при закрытых переломах костей локтевого сустава. Приводим краткое описание рекомендуемых упражнений.

Специальные упражнения лечебной гимнастики, используемые при закрытых переломах костей локтевого сустава (по А. Ф. Каптелину)

I группа упражнений (ориентировочный срок 5—14-й день после травмы).

Целевое назначение применяемых движений: улучшить условия кровообращения в поврежденной конечности, добиться расслабления мышц, увеличить размах движений в суставе путем использования упражнений облегченного характера. Движения проводят в исходном положении больного сидя с опорой пораженной руки на плоскость стола при поддержке больной руки здоровой, при опоре плеча и свободно опущенном вниз предплечье, а также в теплой воде.

Улучшения кровообращения достигают движениями в периферических отделах рук; расслабление мыши руки — покачиванием в локтевом, лучезапястном суставах и движениями в теплой воде; увеличение размаха движений в суставе посредством облегчения скольжения предплечья по полированной панели.

1-е упражнение

Исходное положение — здоровая рука подведена под больную;

Упражнение — поднять плечи — вдох; опустить — выдох.

2-е упражнение

Исходное положение — здоровая рука подведена под больную;

Упражнение — поднять больную руку, полусогнутую в локтевом суставе, выше горизонтального уровня и опустить с помощью здоровой руки.

3-е упражнение

Исходное положение — больная рука покоится на столе; Упражнение — активное движение в лучезапястном суставе и суставах пальцев.

4-е упражнение

Исходное положение — рука на плоскости стола; Упражнение — активное движение в локтевом суставе, скользя по панели из пластмассы (винипласт).

5-е упражнение

Исходное положение — рука на плоскости стола;

Упражнение — активные движения в локтевом суставе, перекатывая по гладкой поверхности легкую гимнастическую палку, ролик.

6-e упражнение

Исходное положение — рука на плоскости стола; Упражнение — пассивные, безболезненные движения в локтевом суставе (в пределах имеющегося в суставе размаха).

7-е упражнение

Исходное положение — сидя, плечо опирается на стол (опинку стула), предплечье свободно опущено вниз;

Упражнение — покачивание кистью, пронация, супинация предплечья, покачивание в локтевом суставе.

8-е упражнение

Исходное положение — рука погружена в теплую воду;

Упражнение — активные движения в локтевом суставе.

II группа упражнения (ориентировочный срок 3—4-я неделя после травмы).

Ближайшая цель восстановительного лечения: увеличить размах движений в локтевом суставе путем использования, помимо упражнений, применяемых в ближайшее время после

травмы, упражнений, способствующих легкому растягиванию периартикулярных тканей. Положение больного сидя — вся рука полностью покоится на плоскости стола или опирается на плечо, а предплечье свободно опущено вниз.

Увеличение размаха движений достигают путем использования инерции груза при покачивании в суставе, инерции, возникающей при перекатывании ролика, а также путем применения активных упражнений с помощью и самопомощью.

1-е упражнение

Исходное положение — сидя, руки опираются на стол, пальцы переплетены.

Упражнение — сгибание и разгибание в локтевом суставе с помощью здоровой руки.

2-е упражнение

Исходное положение — опора плеча на спинку стула, предплечье опущено, отягощение руки грузом до 500 г, используя возникающую инерцию — покачивание в локтевом суставе (при несколько опущенном плече — на разгибание, при приподнятом — на сгибание в локтевом суставе).

3-е упражнение

Исходное положение — рука на плоскости из пластмассы, установленной наклонно, предплечье лежит на ролике;

Упражнение — активные движения в локтевом суставе, скользя вниз по плоскости»

4-е упражнение

Исходное положение — руки опираются на панель, установленную наклонно;

Упражнение — откатывание гимнастической палки вниз по панели.

5-е упражнение

Исходное положение — опора плеча на плоскость стола, гимнастическая палка в, руках;

Упражнение — сгибание и разгибание в локтевом суставе.

6-е упражнение

Исходное положение — рука на поверхности из пластмассы, под кистью кусок сукна (или другой ткани);

Упражнение — «протирание» поверхности из пластмассы, циркулярными движениями руки.

7-е упражнение

Исходное положение — рука на поверхности стола, пальцы удерживают гимнастическую палку, свисающую за край стола;

Упражнение — раскачивание палки путем пронации и супинации предплечья.

Примечание. После каждого занятия лечебной гимнастикой, проводимой на данном этапе лечения, больную руку укладывают на 15—20 минут в положение, способствующее легкому растягиванию тканей, окружающих локтевой сустав, и фиксируют ее в этом положении с помощью двух мешков с песком.

III группа упражнений (ориентировочный срок 5—6-я неделя после травмы).

Цель проводимого восстановительного лечения — увеличить размах движений в локтевом суставе путем применения, помимо упражнений, интенсивно растягивающих периарти-кулярные ткани, также упражнений, направленных на укрепление мышц плеча (с учетом преимущественного ограничения сгибания или разгибания).

Лечебную гимнастику проводят при положении больного стоя и сидя. Используют упражнения с отягощением руки грузом (0,5—2 кг).

а) Упражнения, выполняемые в исходном положении стоя

1-е упражнение

Исходное положение — стоя, руки согнуты на затылок, пальцы переплетены;

Упражнение — вытягивание рук вверх с последующим сгибанием их на затылок.

2-е упражнение

Исходкое положение — стоя, с гимнастической палкой в опущенных вниз руках.

Упражнение — подтягивание палки вверх, сгибая руки в локтях до положения руки перед грудью и возвращение в исходное положение.

3-е упражнение

Исходное положение — стоя, придерживаясь руками на уровне плеч за рейку гимнастической стенки;

Упражнение — отклонение корпуса от гимнастической стенки.

4-е упражнение

Исходное положение — стоя, наклонив корпус вперед с набивным мячом (1—2 кг) в руках;

Упражнение — покачивание руками с медицинболом вперед и в стороны.

5-е упражнение

Исходное положение — стоя, руки перед грудью; Упражнение — путем плавных покачиваний вытягивание рук в стороны.

б) Упражнения, выполняемые при положении больного сидя.

6-е упражнение

Исходное положение — сидя, плечо больной руки опирается на етап, отягощение руки гантелью (весом 0,5—2 кг);

Упражнение — путем плавных покачиваний сгибание и разгибание в локтевом суставе.

7-е упражнение

Исходное положение — сидя, плечо правой и левой руки опирается на стол;

Упражнение — плавные покачивания в локтевом суставе с отягощением рук медицинболом весом 1—2 кг.

8-е упражнение

Исходное положение — сидя, плечо больной руки опирается на спинку стула, предплечье опущено вниз, отягощение руки грузом 1—2 кг;

Упражнение — разгибание (сгибание) в локтевом суставе в медленном темпе (с учетом характера имеющегося ограничения подвижности).

IV группа упражнений (ориентировочный срок 2’/2—3 месяца и более после травмы).

Цель проводимой функциональной терапии — добиться дальнейшего более интенсивного растягивания сокращенных мягких тканей и укрепления мышц всей руки, восстановить трудовые навыки.

Упражнения выполняют в исходном положении больного стоя, в смешанном висе, упоре, сидя. Используют упражнения с частичной нагрузкой весом тела и активные упражнения на механотерапевтическом аппарате, форсируемые тягой маятника.

1-е упражнение

Исходное положение — стоя, у гимнастической стенки, захватив рейку вытянутыми вверх руками;

Упражнение — приседание, переходя в положение полувиса.

2-е упражнение

Исходное положение — стоя, с опорой рук на стол, рейку гимнастической спинки на уровне груди; Упражнение — сгибание рук в упоре

3-е упражнение

Упражнения на механотерапевтическом аппарате, конструкция которого основана на принципе маятника, а при снижении силы мышц, кроме того, на аппарате типа блоковой установки.

Примечания.

I. Упражнения II, III, IV групп чередуют с упражнениями на расслабление мыши.

2. Переход от упражнений одной группы к упражнениям другой группы совершают постепенно.

3. Упражнения выполняют несколько раз в течение дня (от 2 до 4 раз), каждое упражнение производят 3—б раз в зависимости от срока с момента травмы и реакции больного.

4. После каждого занятия лечебной гимнастикой руку укладывают в положение крайнего сгибания (разгибания) и на непродолжительное время (10—15 минут) фиксируют ее в этих положениях с помощью мешков с песком, а в отдельных случаях на более продолжительное время с помощью гипсовых лонгет.

При обширных повреждения суставов, сопровождающихся раздроблением костей и нагноением, требуется длительная их иммобилизация. Упражнения применяют только в свободных от иммобилизации суставах. В дальнейшем после снятия иммобилизирующей повязки обычно имеется выраженное анкилозирование сустава. Задачи лечебной физкультуры в таких случаях сводятся к восстановлению функций конечности за счет викарных приспособлений и к развитию максимальной подвижности в поврежденных суставах.

Для полного восстановления объема движений в поврежденных суставах лечебную гимнастику необходимо сочетать с массажем, трудовой терапией, физиотерапевтическими, бальнеологическими и другими методами.

Очень важно настойчивое применение лечебной гимнастики самим больным в период выздоровления как в стационаре, так и в домашней обстановке. Для самостоятельных занятий проводят упражнения, проверенные нами в период Великой Отечественной войны.

Лечебную физкультуру следует применять и после хирургического вмешательства на суставах (артротомия или резекция) при гладком послеоперационном течении.

Контрактурой сустава принято называть ограничение его нормальной пассивной подвижности. Смотря по роду ткани, укорочение которой является препятствием для движений, различают контрактуры кожные или фасциально-апоневротические, мышечные и артрогенные. Особую категорию составляют неврогенные контрактуры. Нередко контрактуры имеют смешанный характер.

Лечебная физкультура является важным и неотъемлемым компонентом комплексного лечения контрактур. Частой причиной контрактур являются погрешности в лечении переломов и других повреждений, в частности запаздывание с назначением лечебной гимнастики. В этой связи важно подчеркнуть значение лечебной физкультуры, применяемой в ранней стадии хирургического лечения (первый период применения лечебной физкультуры).

В каждом случае необходимо самое тщательное выяснение причин образования контрактур и способов их устранения. Так, например, при наличии костных препятствий, неправильно сросшихся отломков и т. д. нередко требуется хирургическое вмешательство. То же относится и к неврогенным контрактурам, основная причина возникновения которых может быть мозгового происхождения либо она связана с нарушениями целости периферических нервов. Хирургическое и другое специальное вмешательство создает предпосылки для последующего правильного лечения.

Заслуживает внимания учет стадий (фаз) формирования контрактур ‘ в зависимости от развивающихся патоло-гоанатомических изменений. Комплексное лечение применяют в зависимости от стадий развития контрактур.

Особенностью применения лечебной физкультуры при контрактурах является ее близкое сочетание с другими методами (физиотерапевтические, бальнеологические, лечение положением, шинирование, этапные гипсовые повязки, закрутки и т. д.). Лечебная физкультура способствует улучшению кровообращения, рассасыванию инфильтратов, укреплению мышц, восстановлению нормальной подвижности в суставах.

Целесообразно сочетание гимнастики, массажа, тепловых и светолечебных процедур. Важно правильно сочетать физические лечебные средства с лечебной гимнастикой. Как правило, при дермо-, мио- и артрогенных контрактурах тепловые процедуры следует применять до занятия лечебной гимнастикой.

Тепловые процедуры, массаж подготавливают ткани к лучшему последующему действию гимнастических упражнений, вызывая местную гиперемию, расслабляя и разрыхляя ткани, снимая спастическое их состояние, болезненность и т. д. Наоборот, при резкой болезненности, мышечной слабости и других нарушениях, что часто наблюдают при неврогенных контрактурах, тепловые процедуры и массаж, которые уменьшают при этом боли, быстрее ликвидируют мышечное утомление, вызванное активными упражнениями, применяют после занятий лечебной гимнастикой.

Как мера профилактики контрактур в хирургической и ортопедической практике важное значение имеет борьба с рубцовой тканью при ее атипичном разрастании. В этой связи следует указать на большое значение одновременного применения лечебной гимнастики и ряда физических факторов, которые стимулируют образование нормальной ткани и предупреждают развитие грубых рубцов. Процесс рубцевания следует рассматривать как комплексный процесс, при котором формативные, созидательные явления (рост, созревание грануляций, эпителизация) связаны с одновременным рассасыванием и разрушением волокнистой ткани; используя своевременно лечебную гимнастику и физиотерапию, можно активно влиять на качество рубца (его размеры, форму, смещаемость и т. д.), имеющее столь важное значение в предупреждении контрактур.

Применение физических упражнений и физических факторов в возможно ранние сроки необходимо еще и потому, что ткань (коллагеновые волокна) после сформирования рубца практически не поддается растягиванию. Раннее применение лечебной гимнастики показало, что при приобретенных контрактурах, нередко возникающих после ожогов, энергичное лечение гимнастикой, физическими методами и специально хирургическими мероприятиями обеспечивает правильное формирование рубцовой ткани и предупреждает развитие контрактур.

Лечебную физкультуру При контрактурах следует применять в соответствии с методическими установками, указанными в табл.48.