Укорочение кости при переломе

Введение

Укорочение нижних конечностей — это уменьшение длины или обеих ног, или уменьшение длины одной ноги относительно другой, при котором нарушаются пропорции человеческого тела. 

Причинами незначительного укорочения конечностей (до 1 см), встречающегося у большинства людей, считаются неправильные мышечные стереотипы, которые оказывают влияние на формирование тела в период его роста, хронические нарушения осанки, а также явное преобладание активности одного из полушарий головного мозга. Подобное явление наблюдается у 90% людей, незаметно для них, и может быть обнаружено только при проведении антропометрических исследований.

Патологическим считается укорочение одной или двух конечностей более чем на 1 см.

Виды патологических укорочений

Двустороннее укорочение нижних конечностей бывает симметричным и несимметричным. Симметричное двустороннее укорочение конечностей проявляется несоответствием пропорций конечностей и туловища, является признаком ахондроплазии (недоразвитие длинных костей, приводящее к карликовости) и других наследственных заболеваний. Несимметричное укорочение характерно для аномалий развития нижних конечностей.

Одностороннее укорочение нижних конечностей может быть вызвано различными патологическими процессами и бывает истинным (или анатомическим), относительным, проекционным или функциональным.

При анатомическом укорочении сумма длин голени и бедра одной ноги меньше, чем другой. Причиной анатомического укорочения могут быть органические поражения костей в результате врожденной деформации или некоторых заболеваний:

• посттравматическое укорочение костей голени или бедра
• нейрогенная ретракция в сгибании колена
• остеомиелит
• ДЦП
• полиомиелит
• врожденная дисплазия тазобедренного сустава
• дисплазия костей нижних конечностей
• различные генетические аномалии
• перинатальная гипоксия

Анатомическое укорочение от 1 до 2 см может быть скомпенсировано консервативно, при укорочении более 2 см возможна хирургическая коррекция.

При относительном укорочении соотношения между сегментами нарушены. Основная причина — изменение положения эпифизов костей в результате травм или врожденных аномалий, при этом сами кости бедра и голени двух ног имеют одинаковую длину. Самый частый случай относительного укорочения — врожденный вывих бедра, анатомические длины костных структур одинаковы, но, из-за изменения положения кости укорочение выявляется на стороне вывиха.

При проекционном укорочении причиной служит вынужденное сгибание вследствие фиксированного патологического положения в позвоночнике или крупных суставах (контрактуры, мышечные дистонии, анкилозы, артрозы, артриты и т.д.). При проекционном укорочении, как и при относительном, длины ног кажутся разными при равной анатомической длине костей конечности.

При функциональном укорочении у больных наблюдается несколько видов укорочения конечности. Например, проекционное укорочение может сочетаться с посттравматическим укорочением кости (истинное укорочение). Функциональное укорочение чаще всего возникает из-за дистонии на уровне поясничных мышц (спазм квадратной мышцы на стороне укорочения или поясничная выпуклость на противоположной стороне, или ретракция четырехглавой мышцы бедра и/или ишио-тибиальных мышц) со смещением положения костей таза (односторонняя флексия  крестца на контралатеральной стороне укорочения, а также заднее торсионное смещение крестца на стороне укорочения и переднее — на контралатеральной стороне, задне-верхнее смещение лонной кости на противолежащей стороне, задняя ротация подвздошной кости на стороне укорочения и передняя на противоположной стороне).

Укорочения всех типов человеческий организм пытается компенсировать за счет искривления позвоночника и наклона костей таза,

однако даже при незначительном укорочении проявляются неустойчивая походка, хромота появляется и хорошо заметна при укорочении конечности больше чем на 4-5 см.

Пациенты, в основном, попадают первично к неврологам, остеопатам или реабилитологам, потому что первично их беспокоит боль, локализованная в зависимости от поврежденной области, в области шеи и плеча, в пояснице с иррадиацией в ногу, в паху, бедре, крестцово-подвздошных суставах, в колене или лодыжке.

Основные причины укорочения ног

Врожденная:

Задержка роста — Гемигипоплазия, врожденный вывих бедра, косолапость, варус проксимальной части бедренной кости, дисхондроплазия, множественные экзостозы

Ускорение роста — Частичный гигантизм, гемофилический гемартроз

Воспаление:

Задержка роста — Повреждение эпифизарной пластинки, нарушение зоны роста бедра или голени при остеомиелите, туберкулезе, артрите

Ускорение роста — Остеомиелит диафиза бедра или голени, абсцесс Броди, туберкулез метафиза, артрит, сифилис, слоновость, тромбоз вен

Паралич:

Задержка роста — Вялый или спастический паралич, полиомиелит

Опухоль:

Задержка роста — Остеохондрома, гигантоклеточная опухоль, фиброзный остеит, нейрофиброматоз

Ускорение роста — Гемангиома, лимфангиома, гигантоклеточная опухоль, фиброзный остеит, нейрофиброматоз, фиброзная дисплазия

Травма:

Задержка роста — Повреждение эпифизарной пластинки при вывихе или операции, оскольчатый перелом диафиза, тяжелый ожог

Ускорение роста — Переломы диафиза или метафиза, операции на диафизе с раздражением надкостницы

Прочие причины:

Задержка роста — болезнь Пертеса

Диагностика укорочения нижней конечности

При осмотре может определяться разница в уровне расположения анатомических ориентиров: лопаток, больших вертелов, подколенных ямок, передних и задних верхних подвздошных костей и верхних полюсов надколенников.

При антропометрии практически всегда выявляется разница длин конечностей. Измерения всегда проводятся лежа, потому что в положении стоя укорочение не всегда заметно из-за компенсаторного искривления позвоночника. Для выявления укорочения проводится измерение относительной длины конечности (от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки) и абсолютной (от большого вертела до медиальной лодыжки).

Обнаруженные изменения оценивают с учетом положения уровней лопаток, плеч и ребер, выявляя сколиоз.

Диагноз «анатомическое укорочение» ставится на основании клинических данных, высоты гребней подвздошных костей, рентгенографии.

Функциональное укорочение определяется с помощью различных тестов:

— тест четырех параллельных линий;

— тест длины ног лежа на спине ;

— флексионные тесты сидя и стоя;

— тест длины ног лежа на животе.

Определение степени укорочения

Степень укорочения конечности определяется методом подкладывания под стопу клиновидных компенсаторов до выравнивания тазового кольца и лопаток до нормального положения. Средняя линия тела должна быть перпендикулярна горизонтальной линии, которая соединяет передние верхние ости таза.

После этого определяют степень укорочения, замеряя сантиметровой лентой высоту подложенных под стопу компенсаторов.

Тестовые методики

Тест четырех параллельных линий

Проводятся 4 линии через:

• гребни подвздошных костей
• задне-верхние ости подвздошных костей
• большие вертелы костей бедра
• седалищные бугры

Если хоть одна линия не параллельна по отношению к другим, значит, имеется функциональное укорочение нижней конечности, если же все линии косые и параллельны друг другу, значит, имеется анатомическое укорочение нижней конечности.

Тест длины нижних конечностей лежа на животе

Пациента просят перевернуться на живот и выпрямиться. Визуально сравнивают и измеряют положение медиальных лодыжек. Если лодыжки находятся на одном уровне, то функционального укорочения нет. Если одна из них кажется короче, то есть лодыжка находится ближе к туловищу, то на этой стороне есть имеется функциональнное укорочение.

Тест лежа на спине

Врач, охватив кистями рук, голеностопные суставы пациента, пальпирует своими большими пальцами медиальные лодыжки, оценивая их взаиморасположение и ротацию, затем пациента просят присесть. Он может сделать это как с помощью врача, так и опираясь руками о стол. В случае ограничения подвижности в крестцово-подвздошном суставе одноименная нижняя конечность будет длиннее, когда пациент садится, и короче или равной противоположной в положении пациента на спине.

Врач измеряет расстояние между уровнями расположения лодыжек, которые изначально находились напротив друг друга. Различие до 1 см допустимо и не имеет диагностического значения.

Внимание! Тест длины нижних конечностей лежа на спине проводится после поведения предыдущего теста!

Флекционный тест стоя

Пациент стоит с выпрямленными ногами. Врач находится сзади него и помещает большие пальцы рук под задне-верхние ости подвздошных костей с двух сторон. Если при наклоне больного вперед одна из сторон уходит вверх и вперед, то крестцово-подвздошный сустав и крестец заблокированы, и имеется патология.

Флекционный тест сидя

Положение пациента сидя, стопы на полу, ноги согнуты в коленях под углом 90 градусов и раздвинуты так, чтобы между ними вошли плечи больного при наклоне вперед. Врач становится сзади и располагает руки так же, как в предыдущем тесте. Если пациент может наклониться вперед и задне-верхние ости при этом не меняют своего соотношения, то дисфункция находится в нижних конечностях. При невозможности наклона следует определить место появления боли (боль может быть локализована в нижних конечностях, в области таза или позвоночнике). Возможна комбинация болезненных зон, и в этом случае врач должен посмотреть движения задне-верхних остей подвздошных костей, как описано во флексионном тесте стоя. Если фиксация имеется с той же стороны, что и при тесте стоя, значит с этой же стороны локализовано повреждение. Если при тесте сидя соотношения заднее-верхних остей не меняются (тест отрицательный) или менее выражены, чем при тесте стоя, значит повреждение локализовано на уровне подвздошных костей, лонного сочленения или нижних конечностей до таранных костей. Если флексионный тест сидя положительный и более выражен, чем в положении стоя, повреждение следует искать на уровне крестца или L5, L4.

Укорочение ноги у ребенка — лечение

При любом типе укорочения до 3 см возможна его компенсация с помощью индивидуальных ортопедических стелек и/или обуви. Со стороны укороченной конечности на стельку устанавливается компенсатор укорочения высотой не более величины укорочения.

Если выявлена большая разница между длинами конечностей, показано удлинение ноги с помощью аппарата Илизарова, растягивающего бедро на 5-6 см, а голень на 8-10 см. При своевременно сделанной операции прогноз благоприятный, а при отсутствии лечения возможна инвалидность: человек оказывается не в состоянии передвигаться, так как испытывает при этом сильные боли. 

Чем опасно укорочение конечностей?

Неудобство при ходьбе и стоянии, вызванное укорочением конечности, нарушает нормальные анатомические соотношения между частями тела и приводит к различным заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Туловище и ноги скручиваются и смещаются, нарушается соосность суставов. Для обеспечения вертикального положения тела образуются компенсаторные деформации тазового кольца и позвоночника.

Прежде всего, страдает позвоночник, компенсирующий дефект ног. При наклоне таза он становится под углом к горизонтальной линии, но с прямым позвоночником тело начинает «заваливаться» в сторону. Чтобы этого не происходило, организм искривляет его, пытаясь сместить центр тела как можно ближе к его осевой линии. При одностороннем укорочении до 1,3 см позвоночник образует С-образный изгиб, более 1,3 см — S-образный. Со временем нарушение осанки фиксируется, и развивается вторичный компенсаторный сколиоз, при котором мышцы находятся в состоянии постоянного повышенного напряжения. Это ведет к появлению болей в суставах, спине, мышцах, тяжести в голени и стопах после даже незначительных нагрузок. Ухудшается кровоснабжение,  и лимфообращение.

При длительно текущей патологии развивается деформирующий артрит тазобедренного (коксартроз) или коленного (гонартроз) сустава, остеохондроз (дистрофические нарушения в суставных хрящах), усугубляется плоскостопие. После возникновения этих заболеваний пациенту сложно передвигаться из-за интенсивных болей, и он становится инвалидом.

Таким образом, укорочение нижней конечности приводит к перенапряжению мышц, фасций, связок суставов конечностей, позвоночника, плеч, шеи, черепа. Искривление позвоночника приводит к нарушению иннервации анатомических структур, к гипер — или гипоактивности парасимпатической или симпатической нервных систем. Гиперактивность парасимпатической системы происходит на фоне «смещения правой тазовой кости» (в положении стоя правая тазовая кость выше левой, относительное укорочение правой нижней конечности), что приводит к заболеваниям желудка, печени, мочеполовой системы, диарее, склонности к гипотонии, худобе. Гиперактивность симпатической системы происходит на фоне «смещения левой тазовой кости», что приводит к заболеваниям сердца, легких, к гипертонии, запорам.

При наличии явных симптомов, необходимо как можно скорее обратиться к врачу травматологу-ортопеду, для принятия все мер направленных на восстановление симметрии конечностей, тазового кольца и тела в целом, особенно у детей, путем изготовления индивидуальных ортопедических стелек.