Удаление зуба перелом челюсти

Так как писем с вопросами по лечению переломов нижней челюсти приходит очень много, я предлагаю вновь вернуться и обсудить эту тему. А конкретнее — поговорить об осложнениях переломов и профилактике этих самых осложнений.

Речь пойдет о травматическом остеомиелите — самом опасном, неприятном и грозном осложнении переломов нижней челюсти. И, поскольку лечение этого заболевания находится в зоне ответственности стационарных челюстно-лицевых хирургов, основную часть статьи мы посвятим  его профилактике. Благо, с этим легко может справиться любой врач первого эшелона (тот, кто принимает пациента с переломом первым).

    
развитие хронического травматического остеомиелита нижней челюсти вследствие некорректной тактики лечения перелома.

Итак, хронический травматический остеомиелит нижней челюсти — гнойно-воспалительное заболевания костной ткани в области перелома. Редко бывает острым (чаще говорят об обострениях), редко проходит самостоятельно, часто требует серьезного лечения, часто приводит к инвалидизации.

Грубо говоря, хронический травматический остеомиелит (ХТО) нижней челюсти развивается:
 —  из-за инфицирования области перелома
 — из-за недостаточной фиксации и стабилизации отломков челюсти
 — чаще всего — из-за сочетания вышеперечисленных причин.
 — очень-очень-очень-очень редко — из-за чего-то другого.

Другими словами, чтобы не допустить развития ХТО, необходимо  выбирать такую тактику лечения, которая не допускала бы ни инфицирования костной раны, ни подвижности отломков, но при этом позволяла бы обеспечить комфортный и удобный для пациента реабилитационный период.

ВАЖНО запомнить два постулата:

1. Любой перелом со смещением в пределах зубного ряда следует рассматривать как открытый, а следовательно — инфицированный. Со всеми вытекающими последствиями — антибактериальной терапией, качественной репозицией и фиксацией отломков, обеспечением хорошей гигиены полости рта.

2. Любое, даже самое незначительное нарушение прикуса, любой диастаз отломков на снимке — признак перелома со смещением. Следовательно, он требует оперативного лечения методом накостного остеосинтеза.

Так вот, друзья, лечение  переломов нижней челюсти мы планируем, исходя из этих постулатов. К примеру, если исходная ситуация: односторонний перелом основания мыщелкового отростка без нарушения прикуса и без диастаза отломков на снимке можно рассматривать как не требующий оперативного лечения — можно обойтись шинированием на несколько недель. И наоборот, открытый перелом в области восьмых зубов с нарушением прикуса — однозначно показан остеосинтез.

В общем, если бы два этих постулата соблюдались, не было бы такого осложнения как хронический травматический остеомиелит.

Если перелом находится в пределах зубного ряда, сразу возникает вопрос — а что делать с зубами, попадающими в линию перелома? В 99% случаев ХТО развивается именно при открытых переломах челюсти и в 99,99% случаев причина ему — зубы, попавшие в линию перелома.

Итак, удалению из области перелома подлежат:
 — зубы, мешающие нормальной репозиции и фиксации отломков челюсти
 — периодонтитные и пародонтитные зубы, имеющие прикорневые воспалительные очаги
 — подвижные зубы, если они не имеют прочной фиксации ни к одному из отломков.
 — многокорневые зубы, если линия перелома проходит по бифуркации корня.
 — зубы с переломами корня
 — резорцин-формалиновые зубы
 — ретинированные зубы
 — ЗУБЫ МУДРОСТИ ИЗ ЛИНИИ ПЕРЕЛОМА УДАЛЯЮТСЯ ВСЕГДА И БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ! Специально акцентирую на этом внимание, поскольку неудаление зуба мудрости из линии перелома — одна из самых распространенных ошибок, приводящих к развитию хронического травматического остеомиелита.

Вот пример.
Пациентка, молодая и красивая девушка, получила травму в аварии. Диагноз: ангулярный перелом челюсти со смещением отломков:

  
Голубая стрелка — линия перелома. Красная — зуб мудрости.

Предельно простой план лечения: удаление зуба мудрости, шинирование, операция накостного остеосинтеза. Срок реабилитации — максимум, 20 дней. 
НО! Девушка не захотела удалять зуб, кое как уговорили шинироваться на десятый день, от операции остеосинтеза наотрез отказалась. Пришла «сдаваться» к доктору, когда состояние стало совершенно невыносимым — сильные боли, отек, плохое открывание рта и ухудшение самочувствия.

Картинка после шинирования и удаления зуба мудрости. Респект доктору — сумел уговорить на удаление зуба и шинирование. Нереспект — не смог убедить в необходимости остеосинтеза:

  
Красная стрелка — линия перелома и лунка удаленного зуба мудрости. Диастаз отломков значительный, требуется остеосинтез.

Фотография через несколько месяцев. Постоянное гноетечение и выход кусочков кости из лунки зуба мудрости. Незаживающая лунка восьмерки, периодически возникающие отеки и боли. Невозможность нормально открыть рот. Неприятный запах изо рта. Это уже хронический травматический остеомиелит:

  
Синей стрелкой показан формирующийся секвестр — участок омертвевшей костной ткани. Через какое-то время он выйдет вместе с гноем, а процесс омертвения кости продолжится.

*  *  *

Но всегда ли остеосинтез спасает от ХТО? Да, если все сделано правильно. А если неправильно, то не спасает.
Например, недавно прислали вот какой снимок:
  
Снимок сделан через несколько недель после операции остеосинтеза.
1. Не удален зуб мудрости. Причем, этот зуб надо удалять по всем показаниям, а не только из-за перелома.
2. Фиксация минипластины на двух винтах. Для надежной стабилизации необходимо, минимум, четыре винта. Геометрию и механику никто не отменял.

Как результат, на снимке появляются признаки деструкции костной ткани (обведены красным контуром), из симптомов — пациент не может нормально открыть рот, не проходит отек в области перелома. Могу пока только предполагать, но это вполне могут быть предвестники хронического травматического остеомиелита.

Такие дела.

Если есть вопросы или замечания — давайте обсудим в комментариях.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.