У ребенка застарелый перелом

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
укорочение конечности;
видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
костный хруст при попытке движения.

До прихода врача нельзя:

вправлять отломки при открытом переломе;
пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
открытые переломы;
неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
патологические переломы;
повреждение магистрального сосуда или нерва;
межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
Упражнения в воде.
Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Источник

П.С. АНДРЕЕВ, А.П. СКВОРЦОВ, И.В. ЦОЙ

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д.138

Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, тел. (843) 296-31-40,e-mail: [email protected]

Цой Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник травматолого-ортопедического (детского) отделения, тел. (843) 261-47-62. e-mail: [email protected]

Авторами проанализированы результаты лечения 78 больных с переломами Монтеджа. Консервативное лечение перелома Монтеджа у 46больных в остром периоде травмы обеспечивает хорошие результаты. При застарелом переломе Монтеджа необходима коррекция анатомо-биомеханических нарушений в локтевом суставе с созданием элементов динамической стабильности лучевой кости относительной локтевой. Авторами разработан и применен у 32 больных способ лечения застарелого перелома Монтеджа с хорошим анатомическим и функциональным исходом.

Ключевые слова: перелом Монтеджа.

P.S. ANDREYEV, A.P. SKVORTSOV, I.V. TSOI

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420064

Surgical treatment of old Monteggia fractures in children and adolescents

Andreyev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of Traumatologic-Orthopedic (children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

Skvortsov A.P. — D. Med. Sc., Chies Researcher, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

Tsoi I.V. — Cand. Med. Sc., Researcher of Traumatologic-Orthopedic (children’s) Department, tel. (843) 261-47-62. e-mail: [email protected]

The authors have analyzed the results of treatment of 78 patiernts with Monteggia fractures. The conservative treatment of 46 patients with acute injuries provides satisfactory results. The old Monteggia fractures demand correction of anatomic-biomechanic disorders in the elbow joint and creating the elements of dynamic stability of the radial bone in relation ti the elbow bone. The authors have elaborated and applied in 32 patients the technique of curing the old Monteggia fracture with good anatomic and functional outcome.

Key words: Monteggia fracture.

Впервые в литературе описание перелома диафизарного отдела локтевой кости с вывихом головки лучевой было проведено Monteggia в 1814 году. Среди переломов костей предплечья у детей он встречается относительно редко,составляют примерно от 0,66 до1-2%, 2,3% среди всех повреждений предплечья [1]. Несмотря на относительную редкость этих повреждений, проблема их лечения весьма актуальна, так как неудовлетворительные результаты достигают 46,3% [2 ].

Лечение свежих переломов Монтеджиа не представляет особых трудностей и заключается в закрытой репозиции перелома локтевой кости и вправлении вывиха лучевой костиизвестными способами.Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения являютсязастарелые повреждения Монтеджа.

Сложность анатомо-функциональных взаимоотношений в проксимальном отделе костей предплечья и плечелучевом суставе, возникающие при данном виде перелома, с последующей их коррекцией не всегда заканчивается восстановлением биомеханически правильных соотношений и восстановлением функции в локтевом суставе. Уже с 8-15 дня после травмы при отсутствии коррекции происходит рубцевание раневого каналалучевой кости, ретракция длинной головки бицепса, межкостной мембраны, чтоне позволяет консервативно вправить и удержать головку лучевой кости в плечелучевом суставе. Одной из основных причин возникших анатомических нарушений является диагностические ошибки [3] в остром периоде травмыприкоторых, не выявляется вывих головки лучевой кости, и больной лечится по поводу перелома локтевой кости с невправленным вывихом головки лучевой кости. Много разногласий в определении показаний коперативному лечению, методикам остеосинтеза иустранения вывиха головки лучевой кости при переломах Монтеджа [4]. Количество осложнений в результате переломо-вывихов в локтевом суставе довольно велико. По данным разных авторов, составляет от 12 до 50% [5]. Наиболее тяжелыми являются хроническая нестабильность, гетеротопическаяоссификация (14,3%), развитие раннего посттравматического артроза, контрактуры, которые встречаются в 62-82% случаев от числа всех осложнений повреждений локтевого сустава [5,6]. Таким образом, лечение больных с переломо-вывихами костей предплечья остается одной из важнейших медико-социальных проблем, сохраняющих свою актуальность и в будущем.

Цель работы — разработка эффективного метода лечения застарелого переломо-вывихакостей предплечья с восстановлением анатомо-биомеханических взаимоотношений в локтевом суставе для достижения максимально быстрого и полного восстановления функции поврежденной конечности, снижение травматичности вмешательства.

Материалы и методы

При застарелых переломахМонтеджа (перелом верхней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости), когда с момента травмы прошел значительный срок, фрагменты локтевой кости срастаются, как правило, под углом, вершина которого направлена в лучевую сторону. При этом происходит укорочение локтевой кости относительно лучевой (из-за угла деформации) уменьшается межкостный промежуток между лучевой и локтевой костью расслабление межкостной мембраны, сохраняется невправленный вывих головки лучевой кости с разрывом кольцевидной связки за счет чего, даже открыто вправленная головка лучевой кости не удерживается в суставе. Кроме того, при значительном сроке с момента травмы, рост лучевой кости, лишенной упора в плечелучевом суставе, становится чрезмерно интенсивным, благодаря чему длина лучевой кости становится больше, чем длина лучевой кости на здоровой конечности, формируется посттравматический «cubitusvalgus». Эти особенности застарелого перелома Монтеджа у детей определяют значительное число неудовлетворительных исходов оперативного лечения и неэффективность консервативных методов лечения.

Применяемые в последние годы варианты чрескостного остеосинтеза, а при застарелых переломах Монтеджа, после открытого вправления и наложения аппарата внешней фиксации без учета коррекции анатомо-морфологичеких нарушений,не обеспечивают стабилизацию головки лучевой кости, что приводит к неудачному исходу.

Клинический пример

Б-й В.,12 лет, лечился по поводу закрытого перелома локтевой кости (вывих головки лучевой кости был недиагносцирован): была наложена гипсовая лангета. Через 4 недели после снятия иммобилизации выявлен невправленный вывих головки лучевой кости, сросшийся перелом локтевой кости (рис.1,2).

Рисунок 1, 2.

Рентгенограммы пациента с переломо-вывихом Монтеджа

Снимок экрана 2014-09-25 в 16.03.27

Было проведено открытое вправление вывиха головки лучевой кости с наложением аппарата внешней фиксации. Через 6 недель АВФ был демонтирован. Диагносцирован рецидив вывиха головки лучевой кости Данный пример говорит о том, что простое вправление вывиха головки лучевой кости даже при применении стабильнойфиксации в АВФ не обеспечиваетположительного исхода. В последующем больному проведено оперативное лечение по разработанной нами методике — предложен способ лечения застарелого перелома Монтеджа, включающий остеотомию локтевой кости, наложение двухсекционного аппарата Илизарова, формирование регенерата с гиперкорекцией деформации локтевой кости с углом, открытым в лучевую сторону, разворот головки лучевой кости до натяжения межкостной мембраны(рис. 3,4).

Рисунок 3, 4. Вид схема лечения переломо-вывиха Монтеджа

Снимок экрана 2014-09-25 в 16.03.33

Способ лечения застарелого перелома Монтеджа осуществляют следующим образом (рис. 5,6).

Рисунок 5, 6.

Рентгенограммы сросшейся остеотомии локтевой кости с вправленной головкой лучевой кости в АВФ

Снимок экрана 2014-09-25 в 16.03.49

После обработки кожных покровов, через дистальный отдел лучевой кости 1 проводятся спицы Киршнера 4 и монтируются на кольцевой опоре аппарата Илизарова. Через проксимальный отдел локтевой кости 2 проводят спицы Киршнера 5, на которых закрепляют полукольцевую опору аппарата Илизарова. Полукольцевая и кольцевая опоры соединяются с помощью резьбовых штанг аппарата Илизарова. Дается первичная дистракция и по рентгенограмме определяется истинная величина укорочения локтевой кости по отношению к лучевой. Рентгенологически и клинически определяется вершина деформации, образованная сросшимися фрагментами локтевой кости 1. Через каждый сросшийся фрагмент вводят внутрикостные резьбовые стержни 7 и 8 таким образом, чтобы они находились в одной плоскости, и перпендикулярно каждому фрагменту кости. Внутрикостные резьбовые стержни 7 и 8 устанавливают на выносных штатных кронштейнах, фиксированных на дистальной и проксимальной опорах аппарата. После разреза кожи и мягких тканей производят косую остеотомию по линии 6, проходящей через вершину деформации локтевой кости. После гемостаза рана ушивается наглухо. Через верхнюю треть лучевой кости в локтевом направлении проводят спицу 9 с упорной площадкой и фиксируют ее в дистракционном стержне, установленном на проксимальной опоре аппарата.Через 5-6 дней начинают дистракцию(с темпом дистракции ¼ оборота4 раза в сутки) и формирование костного регенерата локтевой кости перемещением гаек по резьбовым штангам, соединяющим опоры аппарата.Формирование дистракционного регенерата 10 производят перемещением гаек внутрикостных резьбовых стержней 7 и 8. Этим устраняют относительное укорочение локтевой кости и производят натяжение межкостной мембраны. Одновременно производят постепенное вправление (темп дистракции ¼ оборота 4 раза в сутки) вывиха головки 3 лучевой кости 1, перемещением спицы 9 с упорной площадкой. После рентгеноконтроля, аппарат стабилизируют на 6 недель, а затем демонтируют. Назначают курс физиомеханотерапии[Патент РФ №2363409].

Клинический пример

Больной В-ев Д. В.10 лет, и/б № 13508, поступивший с диагнозом: Застарелый перелом Монтеджа слева. Произведен ЧКОС аппаратом внешней фиксации с остеотомией локтевой кости и вправлением головки лучевой кости по вышеуказанной схеме (рис.7).

Рисунок 7.

Внешний вид предплечья в АВФ.

Снимок экрана 2014-09-25 в 16.03.59

Аппарат демонтирован чрез 6 недель. При осмотре через 1 месяц: головка лучевой кости вправлена (рис. 8).

Рисунок 8.

R-гр. Костей предплечья с захватом локтевого сустава после демонтажа АВФ

Снимок экрана 2014-09-25 в 16.04.07

Обсуждение полученных результатов

С 2000 по 2013 гг. в детском отделении ГУ НИЦТ «ВТО» (в последующем переименован в травмоцентр ГАУЗ РКБ МЗ РТ) находилось на стационарном лечении 71 больной с переломом Монтеджа. Из них 38 пациентов со свежими травмами. Данным пациентам произведена закрытая репозиция, гипсовая иммобиллизация. 33 больным с застарелыми переломамиМонтеджа выполнена операция: остеотомия локтевой кости с наложением аппарата Илизарова по разработанной методике. Возрастная группа пациентов была от 6 до17 лет, мальчиков было 27, девочек 16. При использовании методики лечения застарелого переломаМонтеджа получены следующие клинические результаты: в 32 случаях полное сращение остеотомии локтевой кости без ограничения движений: пронации, супинации, сгибание, разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, в 8-ми случаях полное сгибание, разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, но ограничена пронация и супинация, в 2-х случаях замедленно срастающаяся остеотомия локтевой кости.

Выводы

Основной причиной застарелого переломаМонтеджа является недиагносцированный вывих головки лучевой кости в остром периоде травмы. Развившиеся анатомоморфологичесие изменения требуют не только коррекцию осевых взаимоотношений костей предплечья и локтевого сустава, но и создание элементов стабилизации вправленной головки лучевой кости.Предложенный методлечения застарелого переломо-вывихаМонтеджапредусматривает восстановлениебимеханических взаимоотношения костей предплечья и локтевого сустава, создание элемента динамической стабилизации лучевой кости, относительно локтевой кости,чтопозволяет обеспечить хорошие отдаленные клинические результаты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Clare D.J., Corley F.J., Wirth M.A. Ipsilateral combination Monteggia and Galeazzi injuries in an adult patient: a case report // J. Orthop. Trauma.—— Vol. 16(2), Feb.—P. 130-4.

2. Reynders P., De Groote W., Rondia J. et al. Monteggia lesions in adults. A multicenter Bota study // ActaOrthop. —1996.—Vol. 62, Suppll.—P. 78-83.

3. Казицкий В.М. Укладка для рентгенографии проксимального лучелоктевого сочленения // Ортопед., травматол. и протезирование.—— №2.— С. 64-65.

4. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. — М.: Азбука, 2004.—544с.

5. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: Руководство для врачей. — Л., 1994.— 319 с.

6. Angermann P., Lutz M., Zimmermann R. Monteggia injuries in childhood // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir.—2000.— 32(4).—P. 260-70.

REFERENCES

1. Clare D.J., Corley F.J., Wirth M.A. Ipsilateral combination Monteggia and Galeazzi injuries in an adult patient: a case report. J. Orthop. Trauma, 2002, vol. 16(2), Feb., pp. 130-4.

2. Reynders P., De Groote W., Rondia J. et al. Monteggia lesions in adults. A multicenter Bota study. ActaOrthop. Belg., 1996, vol. 62, Suppll., pp. 78-83.

3. Kazitskiy V.M. Laying radiography proximal radioulnar articulation. Ortoped., travmatol. i protezirovanie, 1993, no. 2, pp. 64-65 (in Russ.).

4. Girshin S.G. Klinicheskie lektsii po neotlozhnoy travmatologii [Clinical lectures on emergency traumatology]. Moscow: Azbuka, 2004. 544 p.

5. Kornilov N.V., Gryaznukhin E.G. Travmatologicheskaya i ortopedicheskaya pomoshch’ v poliklinike: Rukovodstvo dlya vrachey [Trauma and orthopedic care in the clinic: a guide for physicians]. Leningrad, 1994. 319 p.

6. Angermann P., Lutz M., Zimmermann R. Monteggia injuries in childhood. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2000, vol. 32(4), pp. 260-70.

Источник