У меня был таранный перелом

Таран- кость, которая составляет нижнюю часть голеностопного сустава (кости голени составляют верхнюю часть голеностопного сустава). Таранная кость расположена над пяткой (пяточная кость). Вместе таран и пяточная кость образуют подтаранный сустав, который необходим для обеспечения для ходьбы, особенно на неровной поверхности.

Таран является основным соединением между голенью и стопой, помогая переносить вес и силы давления через голеностопный сустав. Он в значительной степени покрыт суставным хрящом, который покрывает все поверхности сустава. Этот хрящ позволяет кости плавно перемещаться относительно соседних костей.

В структуре задней части предплюсны таранная кость выделяется по трем причинам.

Во-первых, будучи расположенной сверху, она рас­пределяет вес тела и все другие нагрузки по всей стопе.

Это происходит следующим образом: верхняя сус­тавная поверхность воспринимает (стрелка 1) вес тела и любую нагрузку, передаваемую через межберцовую вилку голеностопного сустава, и распределяет их по трем направлениям:

• кзади по направлению к пятке (стрелка 2), т.е. на большую бугристость пяточной кости, через задний подтаранный сустав (пяточная поверхность таран­ной кости);
• кпереди и кнутри (стрелка 3) по направлению к ме­диальному своду стопы через таранно-ладьевидный сустав;
• кпереди и кнаружи (стрелка 4) по направлению к ла­теральному своду стопы через передний таранно- пяточный сустав.

Таким образом, таранная кость «работает», распре­деляя силы компрессии, и играет важную механи­ческую роль.

Во-вторых, таранная кость не имеет собственных мышечных прикреплений (рис. 16), но окружена мышцами, идущими от голени к стопе, отсюда ее на­звание «заключенная в клетку». Это означает, что она окружена сухожилиями, как клеткой.

В-третьих, таранная кость полностью покрыта сус­тавными поверхностями и лигаментозными при­креплениями, поэтому ее называют «релейной стан­цией».

Будучи лишенной мышечных прикреплений, таран­ная кость питается только за счет кровеносных сосу­дов, входящих в нее через связки, и нескольких пря­мых сосудов, что создает кровеносное снабжение, которого едва хватает в нормальных условиях.

Перелом тарана

Перелом таранной кости – редкая и сложная патология. Составляет менее 1 % от переломов костей скелета, менее 20% от переломов костей стопы.

А — вид снизу. Б — вид сзади

Переломы шейки таранной кости встречаются наиболее часто (50%). Являются следствием высокоэнергетической травмы (ДТП, падение с высоты). Механизм травмы – форсированное тыльное сгибание стопы и одновременная осевая нагрузка. Часто сопровождается другими переломами как в области голени так и бедра с той же стороны.

Переломы тела таранной кости – составляют 13-23%, чаще результат высокоэнергетической травмы, осевая нагрузка в положении пронации и супинации стопы.

Переломы головки таранной кости – практически никогда не встречаются в изолированном варианте.

Переломы наружного отростка таранной кости – составляют 10-11% от переломов. Происходят под воздействием осевой нагрузки в положении тыльного сгибания стопы, инверсии и наружной ротации. Часто встречается у сноубордистов.

Переломы заднего отростка таранной кости – следствие отрыва фрагмента кости задней большеберцово-таранной связкой, или задней порцией дельтовидной связки. Второй механизм часто встречается у спортсменов, особенно футболистов.

Таранная кость имеет сложную анатомию и небольшое количество источников кровоснабжения. При переломах шейки таранной кости, особенно если они сочетаются с вывихом тела тарана, кровоснабжение резко ухудшается, что приводит к ложному суставу шейки или (еще хуже) к асептическому некрозу тела таранной кости.

Перелом шейки таранной кости

Классификация переломов шейки таранной кости по Hawkins основана на степени и направлении смещения, что в свою очередь определяет степень нарушения кровоснабжения и риск аваскулярного некроза.

Hawkins 1 — без смещения, 0-13% риск аваскулярного некроза
Hawkins 2 — Подвывих в подтаранном суставе, 20-50% риск аваскулярного некроза
Hawkins 3 — Подвывих в подтаранном и большеберцово-таранном суставах, 20-100% риск аваскулярного некроза
Hawkins 4 — Полный вывих таранной кости, 70-100% риск аваскулярного некроза

Диагностика перелома шейки таранной кости

Помимо клинической картины:
— острая боль
— неспособность ходить или переносить вес на ногу
—значительный отёк, кровоподтеки

Проекция Canale

для полноценной диагностики обязательно выполнение рентгенограмм. Помимо прямой и боковой проекции используется Canale проекция (Проекция Canale в максимальном эквинусе,
пронация 15 °, снимок под углом 75°), оптимальная для визуализации шейки таранной кости.

В затруднительных случаях показано выполнение КТ.

Лечение перелома шейки таранной кости

В случае острого перелома со смещением во всех случаях показано закрытая репозиция. При допустимом положении отломков (смещение менее 2 мм) возможно консервативное лечение, гипсовая иммобилизация 8-12 недель, 6 недель без нагрузки на ногу.

остеосинтез компрессирующими винтами иили пластинами и винтами

Во всех случаях переломов со смещением показана открытая репозиция и остеосинтез компрессирующими винтами иили пластинами и винтами.

После открытой репозиции и остеосинтеза следует 3 месячный период без нагрузки. Необходимо по возможности предавать конечности возвышенное положение, использовать охлаждение местно. Разработка активных и пассивных движений с первых суток после операции.

К сожалению переломы шейки таранной кости сопровождаются большим количеством осложнений. В 50% случаев развивается подтаранный артроз, в 33% большеберцово-таранный артроз. В зависимости от степени смещения возрастает риск аваскулярного некроза. Его можно выявить по рентгенограммам на 6-8 неделе после операции, в виде очагов склероза, на фоне разрежения костной плотности в области купола таранной кости.

Перелом тела таранной кости

Встречаются более редко чем переломы шейки таранной кости. Принципы лечения остаются прежними – консервативное лечение если смещение составляет менее 2 мм и оперативное если более 2 мм. Для адекватной визуализации тела таранной кости потребуется остеотомия лодыжки (чаще внутренней).

Открытая репозиция и металлоостеосинтез

После адекватной репозиции производится предварительная фиксация спицами. Для окончательной фиксации перелома используются компрессирующие винты диаметром 3,5 и 4 мм, а при необходимости пластины.
Для переломов тела таранной кости свойственны те же осложнения что и для переломов шейки.

Перелом латерального отростка таранной кости

Этот перелом часто путают с обычным растяжением связок голеностопа. Механизм повреждения – форсированная эверсия с осевой нагрузкой на задний отдел стопы. Также этот перелом часто называют переломом сноубордиста.

Выявить перелом на обычных прямых рентгенограммах не всегда удаётся. В этой ситуации на выручку приходит КТ.

Лучевая диагностика перелома латерального отростка тарана

Переломы латерального отростка всегда являются внутрисуставными, так как латеральный отросток учавствует в артикуляции как с пяточной костью, так и с малоберцовой. По этой причине, если перелом со смещением – рекомендуется оперативное лечение.

В случае, когда есть возможность выполнить остеосинтез, наружный отросток таранной кости фиксируется одним или двумя винтами, 2,4 или 3,5 мм в зависимости от размера фрагмента. Когда фрагмент слишком мал или раздроблен выполняется его резекция.

Перелом заднего отростка таранной кости

Для перелома заднего отростка таранной кости характерны несколько различных механизмов возникновения. В зависимости от механизма, отличается и морфология перелома.

Первый механизм – резкое тыльное сгибание в голеностопном суставе

Первый механизм – резкое тыльное сгибание в голеностопном суставе. Чаще имеет место у спортсменов, либо как результат резкого перехода в положение присяда, либо из-за неудачного приземления после прыжка.

Второй механизм – резкое тыльное сгибание с одновременным давлением на область пяточного бугра

Второй механизм – резкое тыльное сгибание с одновременным давлением на область пяточного бугра.

третий механизм – избыточное тыльное сгибание

И третий механизм – часто встречающийся у футболистов и танцоров, избыточное тыльное сгибание. Для осуществления этого механизма необходимо наличие анатомически достаточно крупного заднего отростка таранной кости.

Диагноз перелома заднего отростка таранной кости очень часто ставится несвоевременно или не ставится вообще. Это связано как со смазанной клинической картиной, так и с трудностями визуализации.

При клиническом осмотре выполняется тест заднего соударения – большой и указательный пальцы одной руки размещаются параахиллярно и осуществляют давление в направлении заднего отростка таранной кости, при этом другой рукой осуществляется подошвенное сгибание. Если тест вызывает боль, заклинивание, хруст – всё это указывает на повреждение заднего отростка таранной кости.

При переломах без смещения возможно консервативное лечение, заключающееся в гипсовой иммобилизации сроком на 6 недель. При наличии значимого смещения, крупном отломке – рекомендуется оперативное лечение, открытая репозиция и фиксация 1 или 2 винтами. При оскольчатых или застарелых переломах, сопровождающихся выраженными болями, рекомендуется резекция заднего отростка. В общих чертах лечение проводится по тем же принципам что и для наружного отростка.

Реабилитация

Обезболивание
После операции возможно ощущение некоторой боли. Это естественная часть процесса заживления.
Многие виды лекарств доступны для лечения боли, включая опиоиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и местные анестетики. Можно использовать комбинацию этих препаратов для улучшения обезболивания, а также минимизации потребности в опиоидах.

Раннее начало двигательной активности
Многие врачи поощряют движение стопы и лодыжки в начале периода восстановления, как только позволяет стихающая боль. Пациентам, перенесшим операцию, необходимо начинать движение в голеностопном суставе, как только заживет послеоперационная рана. Пациенты, которые лечатся консервативно, будут получать ЛФК после снятия иммобилизации.

ЛФК
Специальные физические упражнения могут улучшить диапазон движения в стопе и лодыжке и укрепить поддерживающие мышцы.

Опора на ногу
Когда пациент начинает ходить, желательно использовать костыли и голеностопный ортез. Нельзя переносить вес на поврежденную конечность до двух-трех месяцев. Если дать нагрузку на ногу слишком рано, отломки кости могут сместиться.

Осложнения перелома тарана

Аваскулярный некроз
При нестабильных переломах тарана может быть нарушено кровоснабжение кости. Иногда, кровоснабжение просто восстанавливается, и начинается нормальное заживление. В других случаях, костные клетки умирают без кровоснабжения, что приводит к постепенному и очень мучительному коллапсу кости. Это состояние называется аваскулярным некрозом (АВН) или остеонекрозом с коллапсом.

Когда кость разрушается, суставной хрящ, покрывающий кость, также разрушается. Без этого гладкого хряща кость трется о кости, что приводит к боли, артриту и потере движения и функции. Чем тяжелее перелом таранной кости, тем вероятнее, что AВН произойдет. Даже надломы, которые лечатся надлежащим образом, включая те, которые лечатся хирургическим путем, могут дать AВН.

Посттравматический артрит
Даже когда кости заживают нормально, хрящ, покрывающий кости, может быть поврежден, что приводит к боли и потери функции с течением времени. Большинство переломов тарана приводит к некоторой степени посттравматического артрита. В случаях тяжёлого артрита, который ограничивает активность, дополнительная операция, например артродез или фиксация лодыжки, может быть лучшим вариантом для облегчения патологических симптомов.

А.И. Капанджи /Нижняя конечность. Функциональная анатомия/

https://ortoweb.ru/Лечение/Голеностопный%20сустав/Перелом%20таранной%20кости

https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases—conditions/talus-fractures/

https://www.southfloridasportsmedicine.com/talus-fracture.html