Тугоподвижные переломы челюсти лечение аппараты

Резекционными (замещающими) называются аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов — восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называются пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба: защитные пластинки, обтураторы и др.

Комбинированными называются аппараты, имеющие несколько на значений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы является каппово-штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного количества устойчивых зубов на отломках.

Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.

В случае, если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т. д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные части. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной часовой пружины, имплантатов и других приспособлений.

Методика лечения при тугоподвижных переломах. Шины и аппараты лабораторного изготовления.

Ортопедическое лечение переломов челюстей с тугоподвижными смещенными отломками требует большего времени, чем при лечении свежих переломов.

При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения периода лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки

челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреж дениях челюсти. Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин: одночелюстных или двучелюстных (Тигирштедта, Баронова, Айви, Вильга, Гейкина, Васильева, Степанова, Попудренко, Урбанской, Понроя и Псома и др.).

Для репозиции тугоподвижных отломков применяют аппараты, укрепленные на зубах посредством коронок или капп с внеротовыми и внутри ротовыми рычагами. К таким аппаратам относятся репетирующие аппараты Бруна, Катца, Понроя и Псома, Курляндского и др.

Первый состоит из наложенных на моляры бандажных колец и привязанных к ним с вестибулярной стороны репонирующих рычагов, выходящих из полости рта; рычаги могут быть припаяны к коронкам или каппа. Концы рычагов перекрещиваются. На крючки надевают резиновое кольцо. Сокращение резинового кольца является действующей силой аппарата.

Аппарат Катца состоит из колец, укрепленных цементом на зубах от! ломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение. Принцип действия этого аппарата может быть использован для вправления отломков верхней и нижней челюстей.

При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками на нижней челюсти можно применить шину с внутриротовыми рычагами по Понрою и Псому или пружинящую дугу по Курляндскому. Пружинящую дугу устанавливают в круглые трубки, которые припаивают к коронкам или каппам. Дуга обладает постоянной действующей силой. При удалении дуги отломки удерживают в правильном положении штифтами вводимыми в трубки.

В некоторых случаях при переломах нижней челюсти с дефектом кости при наличии зубов на обоих отломках для репозиции их показано применение каппового аппарата с плечевыми отростками (площадками) и отталкивающим винтом. Такими аппаратами в достаточно короткий срок (4-5 дней) удается провести полную некровавую репозицию тугоподвижных отломков. К ним относятся репонирующие аппараты по Грозовскому, Курляндскому.

При наличии одного беззубого отломка на нижней челюсти можно применять съемные винтовые приспособления: с одной стороны на шине — каппе, с другой — на пелоте для беззубого отломка. После достаточного разведения отломков съемное винтовое приспособление удаляют, а отломки фиксируют заранее подготовленной дугой.

При застарелых отломках и тугоподвижных отломках предложил пользоваться аппаратом последовательного действия. При этом методе производится постепенное вытяжение отломка. Показаниями к применению этого аппарата являются преимущественно переломы со стойким смещением отломка при наличии дефекта кости в области угла и ветви нижней челюсти, а также переломы при полных односторонних дефектах ее и тугоподвижности отломков.

При наличии тугоподвижного смещенного отломка верхней челюсти целесообразно применять репонирующий аппарат со встречными внеротовыми рычагами и внутриротовым креплением по Шуру. Внутриротовая часть его состоит из паяной шины в виде коронок или колец с плоскими втулками, припаянными к их щечной поверхности. Во втулки вводят металлические стержни, которые выходят у углов рта по наружной поверхности щеки и далее направляются вверх к височной области навстречу другим стержням, идущим сверху вниз от головной гипсовой повязки. Перемещением встречных рычагов регулируют положение отломка верхней челюсти.

Следует помнить, что при тугоподвижных отломках верхней и нижней челюстей с резким наклоном отломков орально и к средней линии слепок для изготовления аппаратов нужно снимать частями, с каждого отломка отдельно. Модели отломков челюстей устанавливаются в положение центральной окклюзии с моделью антагонирующей челюсти, затем их скрепляют и загипсовывают в артикулятор в правильном положении отломков, поскольку такое же положение отломков должен создать аппарат после его изготовления и наложения на челюсть.

Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Метод выбора конструкции аппаратов при различных видах переломов топографии оставшихся зубов.

2. Клинико-лабораторная последовательность изготовления шинирующих аппаратов.

3. Патогенез возникновения тугоподвижных отломков. Клиника, дифференциальная диагностика переломов челюстей с тугоподвижными отломками.

4. Методы лечения челюстей с тугоподвижными отломками. Показания к применению бескровной репозиции.

5. Конструктивные особенности репонирующих аппаратов, применяющихся при лечении челюстей с тугоподвижными отломками.

6. Клинико-лабораторные этапы изготовления репонирующих аппаратов.

7. Причины образования ложного сустава, неправильно сросшихся отломков, костных дефектов нижней челюсти.

8. Каким образом проводится диагностика ложного сустава?

9. Принципы лечения ложного сустава.

10. Симптомы при неправильно сросшихся отломках.

11. Принципы протезирования при неправильно сросшихся отломках.

Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)

Самостоятельная работа студентов.

1. Написать в рабочей тетради классификацию огнестрельных и неогнестрельных переломов челюстей, классификацию сложных челюстно-лицевых аппаратов

2. Проработать литературу по теме «Сложные челюстно-лицевые аппараты».

Перечень учебной литературы к занятию.

Обязательная литература:

1. и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002

2.Копейкин по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.

3. Курс лекций

Дополнительная литература:

1.Журнал «Новое в стоматологии»

2. Журнал «Клиническая стоматология»

3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»

Занятие 14

Тема занятия: ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ, ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ, ПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, МИКРОСТОМЕ

Цель занятия:

Студент должен знать: возможные последствия переломов челюстей, их профилактику и лечение, разобрать особенности протезирования при неправильно сросшихся переломах, ложном суставе и микростомии,

Студент должен уметь: определить факторы, обусловливающие возникновение внесуставных нижнечелюстных контрактур и сужений ротового отверстия; рассмотреть способы профилактики и лечения рубцовой контрактуры челюстей и микростомии; составить план ортопедического лечения при дефектах твердого неба.

Студент должен ознакомиться: с принципами психотерапевтической подготовки пациентов к проведению лечения.

Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО

1.  изготовление протеза при микростоме

2.  демонстрация протезов, применяемых при ложных суставах, при неправильно сросшихся переломах челюстей, при костных дефектах нижней челюсти,

Практическая работа.

— Название практической работы: изготовление протеза при микростоме

— Цель работы: изучить особенности изготовление разборного протеза

— Методика выполнения работы

Необходимые материалы: базисная пластмасса, набор искусств. зубов, система фиксации частей протеза, гипсовые модели, кювета

Порядок работы: моделируется базис съемн. протеза по традиционной технологии, разделяется на части (2-3), размещаются системы фиксации, восковая конструкция пакуется в кювету, воск меняется на пластмассу.

Лекция 3

Ортопедическое лечение.

При оказании первой ортопедической помощи при переломах челюстей применяют импровизированные и стандартные шины. Под импровизированными шинами понимают такие, которые изготовляют из подсобного материала. К ним относятся палочки и дощечки для верхней челюсти, подбородочные шины, изготовляемые из проволочных сеток или шин Краммера.

Стандартные шины:

Шина-праща Д. А. Энтинаизготовляется из пластического материала и имеет форму нижней половины лица. Применяют ее при переломах нижней челюсти, верхней челюсти, нижней и верхней челюсти одновременно, а также при обширных повреждениях мягких тканей лица. С внутренней стороны выстилают толстым слоем ваты и сверху накрывают стерильной салфеткой, которые впитывают отделяемое раны и слюну, обильно выделяющуюся из полости рта. Жесткую пращу фиксируют при помощи резиновых колец или тесемок к стандартной или гипсовой шапочке. Она может также укрепляться непосредственно на голове при помощи бинтов.

Шина А. А. Лимберга, применяется при переломах верхней челюсти. Состоит она из ложки и внеротовых стержней. : Ложка удерживает отломки челюсти, а стержни при помощи резиновых тесемок, натянутых на них, фиксируют шину к головной шапочке. При отсутствии зубов на отломках ложку целесообразно заполнять быстротвердеющей пластмассой.

При применении импровизированных и стандартных шин надежной фиксации отломков не достигается. В результате этого иногда во время транспортировки отмечаются повторные кровотечения и шоковое состояние пострадавшего. Такие осложнения затрудняют оказание квалифицированной и специализированной помощи. Они также отрицательно сказываются на заживлении ран и сроках выздоровления.

Лигатурное связывание отломков

Для более надежной фиксации отломков и предупреждения различных осложнений во время транспортировки пострадавшего применяют лигатурное связывание отломков, которое производят одновременно с применением стандартных шин. Может быть одно- и двучелюстное.

Показания к применению:

1. Для фиксации отломков нижней челюсти между собой, при условии, что на каждом из них имеются не менее 2-3-х устойчивых зубов (мономаксиллярная — одночелюстная повязка);

2. Фиксация отломков нижней челюсти, имеющих устойчивые зубы, с устойчивыми зубами неповрежденной верхней челюсти (бимаксиллярная — двучелюстная повязка);

3. Мономаксилярное шинирование при переломах альвеолярного отростка с применением подбородочной повязки;

Противопоказания к применению:

1. Межчелюстное связывание при одновременных переломах нижней и верхней челюстей;

2. Для межчелюстного связывания при подвижных зубах и зубах находящихся в щели перелома.

3. Для межчелюстного лигатурного связывания при сотрясении головного мозга, возможности кровотечения из полости рта, опасности возникновения рвоты при транспортировке.

Хирургическое лечение.

Остеосинтез-хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности.

Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения.

Классификация челюстно-лицевых аппаратов.

По лечебному назначению.

а) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);

б) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие — служащие опорой для пластического материала или формирующие протезное ложе для постоянных протезов;

По функциональному назначению:

а) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;

б) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;

в) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).

г) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;

д)комбинированные аппараты (многофункциональные);

е) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;

По способу фиксации и месту расположения:

Съемные и несъемные;

а) внутриротовые;

б) внеротовые;

в) внутри-внеротовые;

г) одночелюстные;

д) двучелюстные;

е) назубные;

ж) надесневые;

з) зубонадесневые;

е) накостные.

По технологии и материалам изготовления:

Стандартные и индивидуально изготовленные (внелабораторного и лабораторного и изготовления);

а) полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);

б) металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);

в) комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).

Фиксирующие аппараты ( для фиксации отломков челюстей).
Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков.

Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью.

Внеротовые

Внутриротовые

1. Назубные шины:

Зубонадесневая шина.

Шина Вебера

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата. В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

Надесневые

Шина Порта (моноблок)

Применяется для лечения беззубых челюстей.

Представляет собой моноблок в виде базисов с окклюзионными валиками на верхнюю челюсть и нижнюю челюсть в центральной окклюзии. В области передних зубов вырезают отверстия 2-2.5 см длиной и 1-1.5 см высотой. Для замена воска на пластмассу применяют метод гипсовки обратный. Кювету нужно высокую или 1.5 обычных. Изготовление : снимают слепки с в/ч и н/ч, изготавливают базисы с валиками, определяют центральную окклюзию , фиксируют в окклюдатор, валики соединяют воском и моделируют.

Шина Лимберга (разъемная)

Переломы нижней челюсти при условии наличия одного или нескольких зубов.

Комбинированные

Лекция 3

Ортопедические методы лечения переломов челюстей фиксирующими аппаратами.

Переломы челюстей – это травмы происходящие при приложении к верхней и нижней челюсти силы, превышающей прочность костной ткани. В результате нарушается анатомическая целостность кости, могут повреждаться кровеносные сосуды и прилегающие мышцы в результате смещения костных отломков.

Симптомы перелома челюсти:

Заподозрить перелом верхней или нижней челюсти можно по таким характерным признакам:

Боль в челюсти, усиливающаяся при движении

Нарушение прикуса

Деформация лица (смещение подбородка в сторону, смещение верхней челюсти вниз, удлинение или уплощение лица)

Ограничение объема движений челюстей, невозможность открыть или полностью закрыть рот

Определение подвижного костного отломка или линии перелома при пальпации (ощупывании)

Кровотечение из носа, рта

Кровоподтеки под веками

Отек лица, ротовой полости

Затруднения при глотании, дыхании

Нарушение речи

Сиалорея (обильное слюнотечение), примеси крови в слюне

Патологическая подвижность челюстей

Опускание глазных яблок

Расширение глазной щели

Онемение кожи на подбородке

Онемение нижней губы

Двоение в глазах

Симптомы сотрясения головного мозга (головная боль, головокружение, тошнота, нарушения памяти).

Лечение переломов челюсти имеет 2 цели:

-восстановление анатомической целостности,

-восстановление функции.

В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны.

Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулированы Л. И. Крупко (1967):

1) точную репозицию костных отломков и созданием между ними контакта на максимально большей площади.
2) жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц.
3) максимальное сохранение кровоснабжения в очаге повреждения.
4) сохранение остеогенных тканей (надкостница, костный мозг)
5) раннюю и полноценную функциональную терапию
6) при открытых переломах — раннюю и радикальную хирургическую обработку.

Переломы верхней и нижней челюстей являются неотложными состояниями, требующими срочного оказания медицинской помощи:

Обезболивание – достигается введением растворов анестетиков в место перелома.

Остановка кровотечения – осуществляется с помощью прижатия кровоточащего сосуда к кости или прикладывания льда при оказании первой помощи. В ходе оперативного вмешательства кровотечение устраняется наложением швов, электокоагулированием, перевязкой сосудов.

Предотвращение асфиксии (удушья) –устранение асфиксии (обеспечение свободного дыхания), которая может возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или съемным протезом.

Репозиция отломков – проводится в ходе оперативного вмешательства. Для закрепления костных отломков в правильном положении, благоприятном для сращения перелома, применяются техники костных швов с использованием специальной металлической проволоки, спиц, накостных пластин.

Иммобилизация – в легких случаях достаточно иммобилизации челюсти назубными проволочными или пластмассовыми шинами, пращевидной повязкой.

Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа. Подбородочная праща применяется на срок 2-3 дня, когда имеется достаточное количество зубов, фиксирующих прикус.Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти можно применить лигатурное связывание челюстей бронзоалюминиевой проволокой.

Антибиотикотерапия– показана при открытых переломах, переломах, проходящих через лунку зуба. При таких состояниях велика вероятность загрязнения раны бактериями и развитием травматического остеомиелита.

Организация питания – в результате перелома и применения фиксирующих аппаратов больной не может принимать твердую пищу. Еда в таком случае должна быть жидкой или полужидкой, достаточной по количеству питательных веществ. Положительно на сроки консолидации перелома влияет применение курсов витаминотерапии.

Физиотерапевтические процедуры – применяется в периоде реабилитации для снятия болевого синдрома и предотвращения тугоподвижности челюстей.

Показания к временной иммобилизации:

• отсутствие условий для осуществления лечебной иммобилизации;

• отсутствие специализированных кадров, способных выполнить лечебную иммобилизацию;

• недостаток времени для проведения лечебной иммобили­зации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;

• тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием к проведению лечебной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1—3 суток (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста).

Ортопедическое лечение.

При оказании первой ортопедической помощи при переломах челюстей применяют импровизированные и стандартные шины. Под импровизированными шинами понимают такие, которые изготовляют из подсобного материала. К ним относятся палочки и дощечки для верхней челюсти, подбородочные шины, изготовляемые из проволочных сеток или шин Краммера.

Стандартные шины:

Шина-праща Д. А. Энтинаизготовляется из пластического материала и имеет форму нижней половины лица. Применяют ее при переломах нижней челюсти, верхней челюсти, нижней и верхней челюсти одновременно, а также при обширных повреждениях мягких тканей лица. С внутренней стороны выстилают толстым слоем ваты и сверху накрывают стерильной салфеткой, которые впитывают отделяемое раны и слюну, обильно выделяющуюся из полости рта. Жесткую пращу фиксируют при помощи резиновых колец или тесемок к стандартной или гипсовой шапочке. Она может также укрепляться непосредственно на голове при помощи бинтов.

Шина А. А. Лимберга, применяется при переломах верхней челюсти. Состоит она из ложки и внеротовых стержней. : Ложка удерживает отломки челюсти, а стержни при помощи резиновых тесемок, натянутых на них, фиксируют шину к головной шапочке. При отсутствии зубов на отломках ложку целесообразно заполнять быстротвердеющей пластмассой.

При применении импровизированных и стандартных шин надежной фиксации отломков не достигается. В резу