Туберкулез почек переломы
Туберкулез почек – это внелегочная инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая почечную паренхиму. Клиника неспецифична, может включать недомогание, субфебрилитет, боли в пояснице, макрогемматурию, дизурию. Туберкулез почек диагностируется с помощью лабораторных анализов мочи, туберкулинодиагностики, УЗИ почек, урографии, ретроградной уретеропиелографии, нефросцинтиграфии, морфологического исследования. Лечение предусматривает назначение специфической противотуберкулезной терапии; при деструктивном процессе в почках может потребоваться выполнение кавернэктомии или нефрэктомии.
Общие сведения
Среди органных внелегочных поражений туберкулез почек (нефротуберкулез) является наиболее распространенной формой заболевания и встречается в урологии в 30-40% наблюдений. Первоначально происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.
При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез, поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит, орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит, сальпингит, эндометрит).
Туберкулез почек
Причины
Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, патология возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита, камней почек и др.
Патогенез
Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков — туберкулезный папиллит.
По мере дальнейшего развития туберкулеза в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.
Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции.
Классификация
В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико-рентгенологические особенности туберкулеза почек. Согласно данной классификации выделяют:
- Туберкулез почечной паренхимы, сопровождающийся образованием множественных очагов в корковом и медуллярном слое почки.
- Туберкулезный папиллит, протекающий с поражением почечных сосочков.
- Кавернозный туберкулез почек, характеризующийся слиянием деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостная форма).
- Фиброзно-кавернозный туберкулез почек, сопровождающийся облитерацией чашечек с формированием в них замкнутых деструктивно-гнойных полостей.
- Омелотворение (обызвествление) почки, выражающееся в формировании ограниченных патологических очагов с большим количеством солей кальция (казеом, туберкулем).
Симптомы туберкулеза почек
Патогномоничная симптоматика отсутствует. На ранних стадиях патология может иметь латентное течение или характеризоваться нарушениями общего самочувствия: легким недомоганием, быстрой утомляемостью, субфебрильной температурой, прогрессирующим похуданием. Деструктивные изменения в почках сопровождаются появлением безболевой тотальной гематурии, вызванной эрозией сосудов при изъязвлении почечных сосочков. Кровотечение нередко сменяется пиурией, свидетельствующей о развитии пиелита или пиелонефрита.
При кавернозном туберкулезе почек отмечаются признаки инфекционной интоксикации, боли в пояснице. Болевые ощущения, как правило, выражены умеренно, носят ноющий тупой характер, однако при нарушениях оттока мочи могут прогрессировать до почечной колики. Двустороннее нарушение уродинамики сопровождается признаками хронической почечной недостаточности. При туберкулезном цистите присоединяются дизурические явления – императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, странгурия, постоянная боль над лоном, периодическая макрогематурия. В запущенных стадиях болезни нередко развивается артериальная гипертензия.
Диагностика
Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.
Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу, гамма-интерферон (квантифероновый тест) или сенсибилизированные Т-клетки (Т-спот.ТБ). В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.
УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса заболевания под действием проводимой терапии. Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографии позволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки.
Широкими диагностическими возможностями обладают КТ почек и МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии. Биопсия почки опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика необходима с гидронефрозом, неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой, мегакаликозом, поликистозом почки.
Лечение туберкулеза почек
Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.).
Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям.
При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии. В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия.
Прогноз и профилактика
Основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.
Все пациенты, перенесшие данное заболевание, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и врача-нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.
Источник
Автор Зоя Белоусова На чтение 8 мин. Просмотров 1.1k. Опубликовано 10.03.2020
Туберкулез почек (нефротуберкулез) – инфекционное поражение почечной ткани, вызванное палочкой Коха. Проявляется неспецифическими симптомами спустя 2-3 года после инфицирования. Больные жалуются на расстройства мочеиспускания, боли в поясничной области, кровь в моче, повышение температуры и недомогание. Для диагностики выполняют нефросцинтиграфию, анализы мочи и крови, рентген. Лечение проводится медикаментозными или хирургическими методами.
Особенности и причины
Туберкулез почки – внелегочная инфекционная патология, возбудителем которой выступает микобактерия туберкулеза (МБТ). Выявляется у 30% урологических пациентов. Инфицирование наружного слоя приводит к разрушению функциональной ткани (паренхимы), вследствие чего появляются каверны – полости с жидким содержимым. При запоздалом лечении выявляется гнойное расплавление пораженных участков – туберкулезный пионефроз.
Чтобы выяснить, как передается инфекция, необходимо рассмотреть особенности возбудителя. В отличие от многих других микроорганизмов, микобактерия не выделяет токсические вещества. Поэтому сразу после инфицирования внешние симптомы не проявляются.
Нефротуберкулез возникает как осложнение костной или легочной формы туберкулеза спустя 3-10 лет после заражения.
Почечный туберкулез одинаково часто диагностируется у женщин и мужчин. Длительный период он протекает бессимптомно, поэтому нередко вызывает серьезные осложнения.
Заразиться инфекцией можно от больного человека. МБТ проникает в почку гематогенным путем – с током крови. Инфицированию почечной паренхимы подвержены люди, страдающие урологическими болезнями:
- нефролитиазом;
- хроническим пиелонефритом;
- пиелитом;
- гломерулонефритом;
- гидронефрозом.
С током крови МБТ проникает в клубочковый аппарат, где образует множество небольших туберкулезных очагов. При нормальной работе иммунной системы они рассасываются. В случае снижения иммунитета в воспаление вовлекаются другие отделы почек – мозговое вещество, канальцы. Из-за поражения вершин пирамид (сосочков) возникает туберкулезный папиллит.
При отсутствии лечения Mycobacterium tuberculosis проникает в:
- почечные пирамиды;
- чашечки;
- лоханки.
Факторы, провоцирующие туберкулезное поражение почек:
- простудные болезни;
- камни в почках;
- злоупотребление алкоголем;
- эндокринные нарушения;
- переохлаждение;
- операции на тазовых органах;
- витаминно-минеральная недостаточность.
Без должной терапии в паренхиме образуются патологические полости – каверны. С током мочи инфекция проникает в другие отделы мочевой системы – мочеточники, уретру, мочевой пузырь и т.д.
В четверти случаев поводом для нефрэктомии – удаления почки – становится нефротуберкулез.
Классификация
Почечный туберкулез классифицируют по расположению, обширности очагов, стадиям, характеру изменений в почечных структурах. В зависимости от интенсивности воспаления он бывает:
- Острый. На фоне активного туберкулезного процесса в паренхиме почек образуются многочисленные бугорки. Симптоматика длительное время отсутствует.
- Хронический. Возникает как осложнение при костном или легочном туберкулезе.
Классификация нефротуберкулеза с учетом клинико-рентгенологических данных:
- Папиллит. В воспаление вовлекаются вершины пирамид, которые называются сосочками.
- Туберкулез паренхимы. Инфекционные очаги формируются в медуллярном и корковом слоях почки.
- Кавернозный. Если МБТ проникает в почечную ткань, в ней образуются патологические полости. По мере прогрессирования болезни они распадаются, образуя крупные каверны.
- Фиброзно-кавернозный туберкулез. Вследствие гнойного расплавления тканей в чашечках появляются изолированные полости. Вследствие их непроходимости нарушается отток мочи в лоханки.
- Омелотворение почек. В местах заживления каверн возникают участки обызвествления (казеомы) с высоким содержанием солей кальция.
В зависимости от локализации каверн туберкулез бывает одно- или двухсторонним. В первом случае поражается одна, а во втором – обе почки.
Стадии нефротуберкулеза:
- Инфильтративная. Явные изменения в почечной ткани и внутренних структурах отсутствуют. Но в корковом слое начинают формироваться туберкулезные бугорки.
- Первичная. Вершины почечных пирамид поражаются микобактерией, что приводит к папиллиту. Некоторые сосочки отмирают, на их месте формируются небольшие каверны.
- Очаговая (ограниченная). В одном из трех сегментов почки формируются единичные или множественные гнойные полости.
- Тотальная (диффузная). Каверны возникают повсеместно, вследствие чего почка превращается в систему из малых и больших полостей.
При поражении большей части паренхимы и канальцевой системы фильтрующая и выделительная функции почек нарушаются. В результате возникает интоксикация продуктами метаболизма.
Симптомы туберкулеза почек
На начальных стадиях туберкулез протекает малосимптомно. Первые признаки появляются при нарушении функций почек спустя 2 года после заражения:
- снижение работоспособности;
- быстрая утомляемость;
- беспричинное уменьшение массы тела;
- умеренное повышение температуры.
В результате эрозивного поражения сосудов и паренхимы у взрослых проявляются:
- артериальная гипертензия;
- гематурия (примесь крови в урине);
- гной в моче;
- частые позывы в туалет;
- уменьшение дневного диуреза.
При кавернозном туберкулезе у женщин и мужчин на первый план выходят симптомы интоксикации.
Отмечаются умеренные боли в нижней части спины.
При рубцевании чашечек, нарушении оттока мочи в мочевик симптоматика пополняется:
- острыми болями в нижней части спины;
- почечными коликами;
- болезненным мочеиспусканием.
Туберкулез почек у детей диагностируется крайне редко. Он быстро прогрессирует в возрасте до 8-10 лет. Если в воспаление вовлекается мочевик, отмечаются:
- боль в надлобковой зоне;
- моча красного оттенка;
- позывы в туалет в ночное время;
- неотложные позывы в туалет;
- помутнение мочи.
В результате спазма мышечного слоя мочевика затрудняется мочеотведение. По мере наполнения пузыря мочой усиливаются тазовые боли.
Методы диагностики
Ключевое значение в диагностике нефротуберкулеза имеют аппаратные и лабораторные исследования. На первичном осмотре врач пальпирует область поясницы.
У худых людей прощупываются почки с бугристой поверхностью, усиливаются боли.
Диагностика туберкулеза почек:
- Клинический анализ крови. На воспаление указывает рост уровня лейкоцитов, уменьшение концентрации гемоглобина.
- Общий анализ мочи. pH мочи сдвигается в кислую сторону. В ней обнаруживаются лейкоциты, протеины и красные кровяные тельца.
- ПЦР-диагностика. В ходе исследования мочи определяют структуру генетического материала возбудителя.
- Бакпосев мочи. С применением светофильтров в урине обнаруживаются растущие микобактерии.
- УЗИ почек. По эхопризнакам определяются неоднородность поверхности паренхимы, каверны, участки обызвествления, рубцевание чашечек или лоханок.
- Почечная ангиография. Оценивается степень повреждения печеночных сосудов, возможные способы выполнения операции.
В сомнительных случаях прибегают к туберкулодиагностике – делают провокационные пробы с применением туберкулина. У пациентов с туберкулезом возникают аллергические реакции, повышается концентрация эритроцитов и лейкоцитов в урине.
По данным комплексной диагностики нефролог или уролог отличает нефротуберкулез от поликистоза, гидронефроза, губчатой почки, пиелонефрита.
Лечение
В зависимости от стадии прибегают к медикаментозной или комбинированной терапии с использованием оперативных методик. Для уничтожения возбудителя прописываются противотуберкулезные препараты:
- Пиразинамид;
- Макокс;
- Стрептомицин;
- Камбутол;
- Рифампицин;
- Протомид.
Курс лечения занимает не более 1 года. Дополнительно больным назначаются:
- фторхинолоновые антибиотики (Офаксин, Заноцин) – угнетают размножение болезнетворных бактерий, предотвращают расплавление почечных сосудов;
- нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин, Ибупрофен) – купируют воспаление, препятствуют рубцеванию паренхимы;
- ангиопротекторы (Билобил, Актовегин) – уменьшают проницаемость сосудов, защищают печеночные капилляры от разрушения.
При туберкулезе дополнительно прибегают к физиопроцедурам – магнитотерапии, УВЧ-терапии, индуктотермии. Они стимулируют циркуляцию крови, заживление пораженных участков, укрепление местного иммунитета.
Пациентам с тяжелым течением нефротуберкулеза показано хирургическое лечение.
В случае застоя мочи выполняется операция по установке мочеточникового стенка или созданию искусственного канала между почечными лоханками и поверхностью тела. В критических случаях назначаются:
- кавернэктомия – хирургическое вскрытие и удаление патологических полостей;
- нефрэктомия – тотальное иссечение почки;
- нефроуретерэктомия – операция по удалению почки вместе с мочеточником.
На стадии выздоровления рекомендована климатотерапия. Больным туберкулезом почек подходят солнечные регионы с невысокой влажностью воздуха. Для профилактики рецидивов санаторное лечение проводят дважды в год.
Прогноз на выздоровление
Результативность лечения зависит от многих факторов – стадии туберкулеза, возраста, наличия сопутствующих урологических патологий. Выздоровление наступает в случае адекватной терапии и при отсутствии серьезных изменений в мочеточниках, мочевике, почечных канальцах, чашечках и лоханках.
Прогноз ухудшается при двустороннем поражении почек с явными признаками обызвествления паренхимы.
Заразен ли туберкулез почек
Урологи и нефрологи предупреждают, что туберкулез почек заразен. Урологическая болезнь возникает в качестве осложнения легочного или костного туберкулеза. Вне зависимости от формы она вызывается микробом Mycobacterium tuberculosis.
Особенности МБТ:
- микобактерия устойчива во внешней среде;
- сохраняет жизнеспособность в воде до 5 месяцев;
- УФ-лучи убивают МБТ в течение 3 минут.
Микробная инфекция передается воздушно-капельным путем от инфицированного человека. Длительное время она себя не проявляет, что затрудняет диагностику и терапию.
Опасные последствия инфекции
Микобактерия туберкулеза проникает в другие органы через кровь, мочу и лимфу. При запоздалой терапии инфекция из почек проникает в придатки половых желез, яичники, яички, маточные трубы, матку.
Вероятные осложнения туберкулеза:
- орхит;
- эндометрит;
- генитальный туберкулез;
- оофорит;
- почечный амилоидоз;
- простатит;
- кольпит;
- эпидидимит;
- туберкулезный пионефроз;
- обызвествление почки.
Детский организм хуже противостоит инфекциям, что повышает риск хронической недостаточности почек. Болезнь не поддается эффективной терапии, поэтому больные вынуждены в течение жизни до 3 раз в неделю проходить диализ – процедуру аппаратного очищения крови от продуктов метаболизма.
Профилактика
Для предотвращения туберкулеза проводят вакцинацию младенцев в течение первых 3 дней жизни.
Болезнь долгое время протекает в латентной форме.
Чтобы предотвратить заражение, следует:
- сбалансированно питаться;
- 1 раз в год выполнять флюорографию;
- исключить контакты с инфицированными людьми;
- вовремя лечить урологические болезни;
- проводить пластическую операцию по поводу гидронефроза.
Люди, перенесшие нефротуберкулез, находятся на диспансерном учете у нефролога и фтизиатра не менее 3 лет подряд. Своевременная диагностика и терапия предотвращают необратимые изменения в почках, жизнеугрожающие осложнения.
Источник