Тройной перелом голеностопа со смещением

смещение при переломе лодыжки

Практика показывает, что закрытый перелом лодыжек со смещением – одна из самых частых травм. По статистике, на нее приходится пятая часть случаев нарушения целостности костей человека. В группе риска женщины, предпочитающие высокие каблуки, профессиональные спортсмены, любители катания на коньках и т.д. При отсутствии правильного лечения повреждение чревато серьезными последствиями, поэтому пострадавшему необходимо оказать первую помощь, а затем доставить в больницу, где по результатам исследований врачи выберут методику терапии.

Причины перелома

Все причины, ведущие к перелому лодыжки со смещением или без, делятся на две группы:

Прямое воздействие: удар, падение на ногу тяжестей, ДТП, чрезвычайные ситуации и т.д.
Непрямое воздействие: неаккуратная ходьба по лестнице или неровной поверхности, спорт, катание на коньках, подворачивание стопы.

Медики выделяют следующие факторы повышения вероятности перелома:

неокрепшие кости в детском возрасте;
старение организма;
гормональные изменения, связанные с менопаузой или беременностью;
несбалансированный рацион питания;
малоподвижный образ жизни;
заболевания внутренних органов: почек, ЖКТ, щитовидной железы;
злоупотребление алкоголем;
заболевания костей (остеопороз, артроз и т.д.) и т.д.

Важно! Практика показывает, что травму чаще получают женщины, чем мужчины из-за хрупкости костной структуры щиколотки. Им нужно быть особенно осторожными: прыжки с высоты, удары, падения могут вести к перелому двух лодыжек со смещением.

Исследования показывают, что сбалансированный рацион и умеренные физические нагрузки способствуют увеличению прочности костей, что снижает вероятность перелома лодыжки.

Разновидности переломов

Травмы лодыжки классифицируются в зависимости от степени тяжести, характера повреждения и локализации проблемы.

В зависимости от характера существует два типа переломов:

Закрытый – нарушается целостность кости (иногда и сустава), но мягкие ткани не повреждаются.
Открытый – отломки кости повреждают мягкие ткани, в области щиколотки образуется кровоточащая рана.

В зависимости от локализации выделают переломы наружной лодыжки со смещением, повреждения внутренней лодыжки или сразу двух (двухлодыжечный перелом). От вида травмы зависит порядок проведения терапевтических мероприятий.

В зависимости от формы повреждения переломы делятся на отрывные, винтообразные, ротационные и другие. Они могут сочетаться с вывихами и подвывихами.

Симптоматика перелома лодыжки со смещением

Если у больного сломана лодыжка, появляется комплекс ярких симптомов:

сильная боль в области голеностопа, иногда приводящая к потере сознания;
невозможность наступить на поврежденную ногу;
появление синяка и отека;
деформация щиколотки, вызванная смещением;
потеря подвижности суставом (стопу не удается перемещать);
появление характерного хруста обломков костей при прощупывании места перелома.

Если перелом со смещением сочетается с вывихом, стопа больного развернута, находится в анатомически неестественном положении.

Важно! Перелом лодыжки со смещением характеризуется болью большей интенсивности, чем травма без смещения.

Травмы лодыжки – распространенное явление. Их симптоматика во многом схожа: и переломы, и вывыхи, и ушибы характеризуются сильной болью, невозможностью наступить на ногу, отечностью. Отличить одно от другого под силу только специалисту, поэтому при получении повреждения не следует заниматься самолечением, а нужно сразу же отправляться к врачу.

Неотложная помощь после перелома лодыжки со смещением

При подозрении на перелом врач «неотложки» или очевидец произошедшего должен оказать больному первую помощь:

Успокоить пострадавшего, дать анальгетик для облегчения страданий.
Освободить поврежденную конечность ото всех давящих предметов (осколков, обломков и т.д.).
Если перелом имеет открытый характер, нужно наложить на рану стерильную повязку во избежание попадания сора и бактерий.
Если потерпевший одет в брюки, можно разрезать штанину и освободить голеностоп от давления.
Рекомендуется обездвижить конечность, например, привязав ее к доске. Рекомендуется приподнять ногу, подложив валик. Его можно сделать из пальто или куртки.
Если перелом открытый и у пострадавшего сильное кровотечение, нужно перевязать ногу выше раны жгутом.

Важно! Ни в коем случае нельзя позволять пострадавшему вставать, наступать на поврежденную ногу, пытаться идти. До приезда скорой не рекомендуется предпринимать каких-либо действий, кроме описанных выше.

Особенности диагностики перелома

Простой и сложный перелом лодыжки диагностируется с помощью рентгеновского аппарата. Врач делает снимок в трех проекциях: прямой, косой и боковой.

Исследование помогает определить:

тип травмы;
локализацию перелома;
расстояние, на которое сместились кости;
состояние мягких тканей;
наличие повреждений в разных элементах сустава.

Важно! Рентгенография проводится как минимум трижды: при постановке диагноза, после операции или консервативной терапии, после проведенной реабилитации. Это помогает отследить состояние больного в динамике.

Для конкретизации диагноза и назначения лечения при переломе со смещением необходимы дополнительные исследования: УЗИ, КТ и МРТ.

Как лечить перелом со смещением?

Лечение перелома лодыжки может производиться двумя способами: консервативный и хирургический. Первый применяется в случаях, если травма без смещения или есть возможность составить отломки костей в анатомически правильное положение.

Вправление костей при консервативном лечении проводится вручную под местным наркозом. Когда стопа смещается в анатомически правильное положение относительно голени, ногу фиксируют гипсовой повязкой. Она накладывается на тыльную сторону ноги и боковую часть ступни, закрепляется бинтами. Правильность вправления и гипсования проверяют при помощи повторной рентгенограммы.

Прямые показания к операции при переломе лодыжки со смещением –это:

открытые и нестабильные травмы;

винтообразные и двойные переломы;
тройной перелом;
наличие большого количества костных отломков;
компрессия кровеносных сосудов и нервов;
осложнения, образовавшие после консервативного лечения при двухстороннем или одностороннем повреждении.

Если не применить хирургический метод при сложных переломах со смещением, образуются серьезные суставные дефекты, ведущие к полной или частичной потере подвижности.

Важно! Для правильного сращения костей при смещении используется остеосинтез – специальные пластины, шурупы, болты, спицы.

Тип костного фиксатора и методика хирургического лечения выбираются по результатам рентгенографии, после детального анализа травмы.

Существуют следующие варианты операций:

При переломе наружной лодыжки – разрез делается в проекции малоберцовой кости. Врач удаляет мелкие осколки и фиксирует фрагменты в анатомически правильном положении, закрепляя винтами или пластиной.
При травме медиальной лодыжки – разрез делается с внутренней стороны голеностопа, врач удаляет мелкие отломки, после чего фиксирует кости в правильном положении винтами.
Если у пациента диагностирован двухлодыжечный перелом, вначале фиксируют внутреннюю лодыжку, затем внешнюю. Ногу иммобилизуют гипсовой повязкой.

При переломе лодыжки со смещением операция с пластиной проводится под общим наркозом. Затем ногу иммобилизуют, накладывая на нее гипсовый сапожок. После завершения остеосинтеза проводится повторное хирургическое вмешательство для удаления поддерживающих элементов (пластин, шурупов, болтов и т.д.).

Видео

видео — Перелом лодыжки

Сколько срастается сломанная лодыжка?

Средства иммобилизации снижают качество жизни человека, поэтому больные традиционно задаются вопросом: сколько ходить в гипсе? Точные сроки, за которые срастается перелом со смещением, невозможно спрогнозировать заранее. Период ношения гипса зависит от характера травмы, возраста пациента, общего состояния его организма. Замечено, например, что у молодых людей выздоровление наступает значительно быстрее, чем у пожилых.

В среднем сроки срастания костей таковы:

обычный перелом со смещением – 4-5 недель;
особо сложные случаи – 3-4 месяца;
перелом обеих лодыжек со смещением – не менее двух месяцев.

Сколько заживает нога после травмы со смещением, зависит от возраста. Самое быстрое сращивание костей наблюдается у детей (не более месяца), самое медленное – у пожилых людей (равно двум месяцам или более).

Гипс снимается в момент, когда рентгенография показывает, что кости полностью срослись. Чтобы ускорить заживление, нужно выполнять все рекомендации врача и избегать нагрузки на поврежденную конечность. Удалять средства иммобилизации самостоятельно строго запрещено.

Восстановление после перелома

Снятие гипса не является заключительным этапом лечения. Когда удаляют фиксирующую повязку, обязательно предусмотрена реабилитация после перелома лодыжки. Ее цель – восстановить утраченную подвижность конечности, придать мышцам тонус, убрать отечность.

Реабилитация состоит из трех важных элементов:

Лечебная физкультура

ЛФК в восстановительном периоде условно разделяется на два этапа: дозированные нагрузки и ограниченный двигательный режим. Гимнастику первого типа можно начинать уже через 3-4 после проведения операции. Ее суть заключается в том, что больному разрешают передвигаться при помощи костылей, не задействуя поврежденную конечность.

Второй этап ЛФК стартует после снятия фиксирующей повязки. Его назначение – разработать мышцы, атрофированные из-за долгого нахождения ноги в гипсе. Главный принцип физкультуры – постепенность. Гимнастика начинается с простых активностей и завершается при первом появлении дискомфорта. Для начала рекомендуется делать упражнения, опустив конечность в тазик с теплой водой: так вы сможете избежать возникновения боли.

Для ЛФК используются специальные тренажеры. В домашних условиях подойдут подручные средства. Например, возможно катание по полу пластиковой бутылки, использование ножной швейной машины, палки и т.д.

Цель ЛФК после операции – восстановление анатомически правильной походки. Для этого больному может быть прописано ношение ортопедической обуви. Проводятся занятия с врачом, в ходе которых разрабатывается специальный курс физических упражнений.

2. Физиотерапия

Физиопроцедуры снимают отек лодыжки после перелома и улучшают проницаемость тканей. Пациенту рекомендован электрофорез, водные процедуры, воздействие током и другие методики воздействия.

3. Мануальная терапия

Массаж в восстановительном периоде улучшает кровообращение конечности, способствует скорейшему возвращению ее двигательной функции, снятию отечности. Его можно выполнять самостоятельно в домашних условиях, ориентируясь на рекомендации, полученные от врача. Нужно соблюдать осторожность: лодыжка после ношения гипса очень чувствительна, а потому при малейшем дискомфорте воздействие прекращают.

Обращение к врачу при переломе внутренней лодыжки со смещением или травме другого типа – непременное условие выздоровления.

Отсутствие лечения может вести к частичной или полной утрате подвижности конечностью. Чтобы все срослось быстро и правильно, нужно соблюдать рекомендации врача.

Механика травмы

Перелом голеностопного сустава

Чаще разлом кости возникает, когда стопа подворачивается наружу. Если дельтовидная связка натянута до предела, внутренняя лодыжка отрывается возле основания у верхушки или же наблюдается разрыв связок. При условии, что таранная кость смещается к внешней стороне стопы, на любом уровне возникает надлом с последующим нарушением целостности малоберцовой кости.

Когда действие травмирующей силы не прекращается, связки не выдерживают нагрузки и разрываются с повреждением «вилки» голеностопа. У пострадавшего отмечают вывих или частичный вывих кнаружи. Такая последовательность свойственна классическому «завершенному» перелому Дюпюитрена. Обе кости сломаны, чаще всего перелом закрытый.

Когда ступня подворачивается подошвой внутрь, пяточная малоберцовая связка натягивается, разрывается, возникает перелом наружной лодыжки со смещением.

Непрекращающееся воздействие вызовет перелом лодыжки внутренней с переходом на большеберцовую кость. И если стопа согнута, она может быть сломана.

В этом случае диагностируют перелом с трех сторон.

Двухсторонний и трехсторонний переломы – сложные нестабильные повреждения, которые нередко сопровождаются разрывом мягких тканей оскольчатыми частями кости в месте ее выхода наружу.
Риск переломов щиколотки со смещением возрастает зимой, в гололед.

Терапия переломов лодыжки со смещением

Боковой перелом лодыжки

Виды перелома лодыжки

Фундаментальный принцип лечения – возвращение на место костей и связок с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При этом предпочтительнее использовать внутривенный наркоз, дающий более сильное мышечное расслабление.

Главная задача при восстановлении целостности костей – не переусердствовать, не мешать образованию костной мозоли. Поэтому основной акцент в лечении – на ликвидацию местных факторов, замедляющих процесс восстановления.

Для этого:

проводят противошоковые мероприятия;
блокируют патогенную микрофлору, питательной средой для нее служат гематомы;
восстанавливают периферическое кровообращение;
снимают сопутствующий отек;
стимулируют регенерацию кости;
при сохранении стабильности фиксации как можно раньше функционально нагружают ногу.

Сахар в крови на протяжении нескольких дней после травмы повышается, что учитывается при медикаментозном назначении. Применяют антибиотики, белковые препараты, витамины группы В.

Примерно с третьей недели – начала второй стадии костной регенерации – добавляют препараты кальция. Показаны биостимуляторы: стекловидное тело, ФиБС, алоэ.

Для снятия болевого синдрома, местных воспалительных процессов, усиления интенсивности иммунных реакций, обменных процессов и костной регенерации назначают физиопроцедуры:

гипербарическую оксигенацию;
УВЧ-терапию;
электростимуляцию;
магнитотерапию;
лазертерапию;
массаж.

Сразу после травмы начинается курс лечебной физкультуры.

Консервативные методы лечения

Период лечения

Костыли помогут избежать вторичного смещения отломков кости

Терапия фиксированными повязками и длительное вытяжение относятся к проверенным традиционным методам лечения.

Пострадавшего укладывают на спину и проводят репозицию с применением обезболивающих средств. Сначала добиваются релаксации мышц, согнув ногу в колене примерно под углом 90 градусов. Затем хирург проводит вытяжение части конечности по центральной линии голени и вправляет вывих. Отломки ставят на место пальцевым нажатием.

Если разорвана связка, прижимают руками берцовые кости, пока гипсовая повязка не закрепилась.

Чаще всего используют двухлангетный бандаж из гипса: U – образная лангета для фиксации боковых поверхностей и обычная – для задней, до пальцев.

Для хорошей фиксации гипсовая повязка должна начинаться от головки малоберцовой кости. Для предотвращения посттравматического плоскостопия моделируют свод с помощью формирования рельефа задней гипсовой лангеты.

Затем конструкцию укрепляют бинтом. По мере уменьшения отечности повязки затягивают, чтобы не допустить смещения отломков. Если нет вторичных смещений, гипсовое наложение переводят в циркулярный «сапожок», в котором держат ступню и голеностоп.

Если при переломе лодыжки со смещением костей наружу из-за состояния кожных покровов (раны, гематомы, сильный отек) нельзя применить гипсовый фиксатор, прибегают к скелетному вытяжению с фиксацией пяточной кости на шине Белера.

Оперативное вмешательство

При разрыве фиброзных соединений удаленных эпифизов берцовых костей, когда наблюдают закрытый или открытый перелом лодыжки со смещением, проводят операцию. Показанием к оперативному вмешательству будет также неэффективная закрытая репозиция отломков.

Из осколков собирают поврежденную кость, фиксируя титановыми пластинами, спицами и винтами. Также применяют проволочные швы, металлические или костные штифты.

Опасность инфекционных поражений возрастает при открытых переломах латеральной и медиальной лодыжек. Питательной средой для инфекций в открытой загрязненной ране служат кровянистые выделения и поврежденная мягкая ткань, поэтому накостные погружные фиксаторы не применяют.

Репозицию заканчивают введением спиц в большеберцовую кость сквозь пяточную кость и голеностоп. Это так называемая трансартикулярная фиксация.

Для восстановления целостности сустава применяют специальную пластину, а также разрезную гипсовую повязку. Когда спадает отечность, швы снимают, гипсовый бандаж меняют на глухой. Оставленные перкутанно спицы извлекают через месяц. Если использовался компрессионно-дистракционный аппарат, демонтаж проводят через 1,5 – 2 месяца.

Если лечение не устранило смещение костных отломков, без лечения через некоторое время начнет развиваться посттравматический деформирующий артроз, разрушающий суставные поверхности. Другая возможная патология – нейродистрофический синдром Зудека-Турнера: при выраженном болевом синдроме развивается остеопороз со снижением плотности близлежащих костей. В этом случае пациента оперируют повторно.

Послеоперационное восстановление

Когда отек спадет, после сложного комбинированного перелома лодыжки разрешают дозированную ходьбу. Наступать на травмированную ступню нельзя, чтобы не допустить повторного смещения. Рекомендуется использовать костыли. Через месяц к повязке подгипсовывают подпяток, в это время уже разрешено совсем немного нагружать лодыжку.

Освобождают конечность от гипса спустя 2,5 – 3 месяца, а все фиксаторы удаляют в период от 4 месяцев до полугода.

В течение года для ускорения функций сустава рекомендовано использовать супинатор. В зависимости от возраста, сложности перелома и сопутствующих травм полное восстановление наступает от 3 месяцев до 2 лет.

Сократить срок восстановления можно, применяя физиотерапию. Сколько сеансов нужно и какой вид показан для больного определяет лечащий врач с учетом общего состояния.

Реабилитация после перелома

Гипсовая повязка

За время нахождения в гипсе мышцы конечности ослабевают без нагрузки. Поэтому основными задачами реабилитации будут:

восстановление подвижности сустава;
активация работы икроножной мышцы и мышц стопы;
предотвращение развития плоскостопия.

В среднем работоспособность восстанавливается в течение полугода, полное восстановление может занять до двух лет. Для ускорения реабилитации лодыжки после перелома со смещением используют лечебную гимнастику.

Сначала голеностопный сустав разрабатывают в ванночках с теплой соленой водой, это ускоряет снятие отека, улучшает трофику конечности. Начинают с малоамплитудных вращений, затем нагрузку постепенно увеличивают: добавляют движение пальцами, захват и перекатывание мелких предметов со дна ванночки.
При ходьбе и беге трусцой связки пассивны, поэтому энергичная ходьба и очень медленный бег показаны при ранней реабилитации.

За счет стимуляции обменных и трофических процессов время лечения сокращается, при этом стопу нужно ставить только на ровную поверхность для предотвращения натяжения связок.

Такую физическую нагрузку выполняют в толстых шерстяных носках и мягкой обуви. Подъем и спуск по лестнице, а также бег в среднем темпе исключают, поскольку натяжение связок находится на предельной границе.

Показан массаж щиколотки. Сначала это лишь поглаживающие и осторожные растирающие движения с применением противоотечных и обезболивающих мазей. Далее массажист добавляет потряхивания, пощипывание и более глубокое воздействие на ткани.

При самомассаже полезно пользоваться фото и видео для контроля техники.

Необходим этапный рентгенологический контроль. Если появились слабые боли вокруг сустава, припухлость в нижней трети голени и боль при надавливании в месте прикрепления связок – это указывает на хроническое перенапряжение голеностопа.

Чтобы ускорить восстановление после операции после перелома лодыжки со смещением, нужно правильно питаться, не лениться разрабатывать ногу по инструкциям врача и пройти курс назначенной физиотерапии.

Источник