Три винта при переломе шейки бедра
При выборе средств фиксации можно полагаться на классификацию Павелса. При переломах шейки бедра типа Павелс 1, когда линия перелома с горизонталью образует угол в 30°, а смещающие силы направлены на компрессию отломков, стабилизация переломов осущесталяется введением винтов. При переломах шейки бедренной кости типа Павелс 2, 3, когда линия перелома по отношению к горизонтали находится под углом в 50 и 70 и на нее больше всего влияют силы скольжения, остеосинтез стержнем не дает необходимой стабильности.
При остеосинтезе угловой пластиной достигается хорошая стабильность фиксации, но техника операции относительно сложная, необходим дополнительный инструментарий. Остеосинтез винтами наименее травматичен. В настоящее время разработана техника закрытого минимально-инвазивного остеосинтеза канюлированными винтами, в связи с чем фиксация ими применяется чаще, чем другие методы.
Остеосинтез шейки бедра винтами
В связи с этим для стабильной фиксации наиболее благоприятно легкое вальгусное положение, защищающее фрагменты от вторичного смещения. Головка бедра должна находиться по отношению к шейке, как «шляпа на крючке». Это положение предупреждает смещение, что имеет особое значение при переломах типа Павелс 2,3.
У молодых пациентов (до 40-40 лет) остеосинтез шейки бедра целесообразно выполнять спонгиозными, лучше каню-лированными винтами.
Это связано с тем, что у молодых людей спонгиозная ткань головки бедра прочная и при введении гвоздя возникают трудности. Введение его сильными ударами ведет к дополнительной травматизации головки бедра и нарушению кровообращения. Остеосинтез винтами менее травматичен, не нарушает в такой степени кровообращение головки, операция непродолжительна, хотя технически непроста. Метод закрытого остеосинтеза канюлированными спонгиозными винтами выполняют практически без хирургического доступа через разрез-укол, поэтому метод оптимален и для ослабленных пациентов преклонного возраста.
Положение больного на операционном столе на спине, репозицию перелома производят на ортопедическом столе тягой конечности по длине, отведением и внутренней ротацией. Определяют антеверсию шейки бедра спицей Киршнера, «Поведенной но вентральной поверхности шейки, контролируют точность введения спицы при помощи ЭОП.
С помощью направителя для введения трех спиц параллельно в центр головки бедра вводят направляющую спицу. Первую спицу удаляют. Положение направителя можно менять в определенных пределах, размещая спицу в различных его отверстиях. С помощью направителя вводят еще две спицы.
Остеосинтез шейки бедра закрытым способом относительно сложен, для выполнения его требуется ортопедический стол и современная рентгеновская аппаратура для контроля точности введения клинка пластины. Необходимость многократного рентгенологического контроля удлиняет операцию, что негативно сказывается на состоянии здоровья пожилых пациентов: уже через 1.5-2 ч у них развиваются патологические изменения, угрожающие жизни. В связи с этим мы в последние годы из-за отсутствия современной рентгенконтролирующей аппаратуры все чаще производим открытый остеосинтез шейки бедра. Преимущества открытого остеосинтеза состоят в меньшей сложности, быстроте выполнения, точной репозиции. Открытый остеосинтез дает возможность видеть перелом, определить жизнеспособность головки и решить окончательно вопрос о целесообразности остеосинтеза или эндопротезирования.
Оппоненты открытого способа ссылаются на травматичность хирургического доступа, повреждение сосудов, кровоснабжающих головку бедра. Конечно, закрытый метод менее травматичен, но и открытый остеосинтез при хорошей технике выполняется почти без кровопотери.
Открытый остеосинтез несложен, может быть выполнен при наличии имплаитатов и инструментов в любом лечебном учереждении, так как операцию можно делать на обычном операционном столе, без рентген-контроля но ходу операции.
Положение больного на операционном столе на спине, производят хирургический доступ Ватсона-Джонса. Широкую фасцию рассекают по линии кожного разреза, сохраняя нерв, идущий к широкой фасции. Тупо проникают по складке между малой и средней ягодичными мышцами с одной стороны и напрягателем широкой фасции — с другой стороны до капсулы. Капсулу вскрывают по осп шейки и с помощью трех ретракторов Хомана реионируют перелом. Данный хирургический доступ, применяемый для остеосинтеза, позволяет проверить жизнеспособность головки бедра и в случае нарушения ее кровообращения выполнить эндопротезирование.
Первый ретрактор помещают за переднюю губу вертлуж-ной впадины, второй (с коротким концом) вводят сверху за середину шейки, третий (шириной 18 мм) помещают по нижнему краю шейки бедра. В дистальный фрагмент по направлению оси шейки вводят две спицы диаметром 2 мм. С целью репозиции вначале производят наружную ротацию и аддукцию, а затем тягу но длине, внутреннюю ротацию и аддукцию, что способствует анатомической репозиции. Репозиция облегчается при использовании в качестве рычага 18-милиметрового ретрактора Хомана, находящегося на нижней поверхности шейки бедра по липни перелома. После репозиции ранее введенные в дистальный отломок спины проводят в проксимальный фрагмент с целью предварительной фиксации перелома. Ногу сгибают в тазобедренном суставе и проверяют точность репозиции по нижне-медиальному краю.
На 2-3 см ниже ската большого вертела кзади от средней линии бедра рассверливают отверстие для винтов 4,5-милиметровым сверлом, нарезают резьбу метчиком и вводят спонгиозный винт в центр головки под углом 130-135 ° по отношению к оси диафпза бедра. Для второго винта рассверливают отверстие на 1 -2 см выше первого. У взрослых винты вводят в шейку в виде треугольника: два винта — в верхней части, один — в нижнем, у детей достаточно двух винтов.
Если есть возможность, то на операционном столе следует сделатьконтрольные рентгенограммы. Боковую проекцию производят после остеосинтеза, не меняя положения аппарата после передне-задней рентгенографии. Кассета помещается так же, как и при передне-задней рентгенограграмме сзади. Согнутую в коленном и тазобедренном суставе ногу ротируют кнаружи и производят рентгенографию.
При стабильной фиксации перелома после рентгенографии выполняют послойное дренирование и ушивание раны. Иммобилизирующие повязки после операции не применяют. Положение больного на спине, под большой вертел оперированной ноги подкладывают подушку, чтобы ротировать ногу внутрь. Дыхательную гимнастику и тренировку четырехглавой мышцы начинают с 1-го дня. Сидеть в постели разрешают с 3-4-го дня, ходить с помощью костылей — с 5-7-го дня.
— Читать далее «Эндопротезирование головки бедра. Методика эндопротезирования головки бедра»
Оглавление темы «Вывих бедра. Перелом бедра»:
1. Хирургические доступы при переломе вертлужной впадины. Остеосинтез вертлужной впадины
2. Перелом передней опоры. Задний тип нестабильности тазобедренного сустава
3. Реабилитация при переломе вертлужной впадины. Осложнения перелома вертлужной впадины
4. Вывих бедра. Клиника и диагностика вывиха бедра
5. Лечение вывиха бедра. Методы вправления вывиха бедра
6. Вывих бедра с переломом головки. Переломы шейки бедренной кости
7. Клиника и диагностика перелома шейки бедра. Лечение перелома шейки бедра
8. Методы фиксации перелома шейки бедра. Остеосинтез шейки бедра винтами
9. Эндопротезирование головки бедра. Методика эндопротезирования головки бедра
10. Тотальное бесцементное протезировоние тазобедренного сустава. Техника протезирования тазобедренного сустава
Источник
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ИЛИ ОСТЕОСИНТЕЗ — какой хирургический метод надёжнее и долговечнее при переломе шейки бедра?
Перелом шейки бедра (или перелом шейки бедренной кости) может случится в любом возрасте. Но всё же, чаще это случается у возрастных пациентов и в большей степени именно у женщин старше 60 лет. Это обусловленно тем, что с возрастом костная ткань женщины становится более хрупкой. Такие изменения связаны со снижением выработки эстрогенов, принимающих участие в синтезе костной ткани.
Хирургическая операция является единственным выходом при лечении перелома шейки бедра у возрастных пациентов. Если операцию проводит опытный знающий хирург в короткие сроки после травмы, то шансы на выздоровление очень высокие. Главное правильно выбрать и врача и клинику. Надо отметить, что консервативные методы лечения для возрастных пациентов не рекомендуются, так как они не эффективны и к тому же сложнее переносятся этими пациентами, чем хирургическая операция.
Почему в случае перелома шейки бедра хирургическая операция гораздо эффективнее консервативного лечения.
Так как минеральные вещества попадают в ткани бедренной кости через мелкие кровеносные сосуды, расположенные внутри костей и связок, то при переломе и повреждении связок кровоток в кости нарушается, что провоцирует отмирание тканей. Ткань бедренной кости начинает разрушаться, и не срастается с другими частями. Иногда мелкие фрагменты кости полностью рассасываются.
Поэтому при травмах и переломах шейки бедра даже молодым пациентам чаще рекомендовано полное эндопротезирование. Крайне редко встречается возможность справиться с повреждением бедренной кости консервативными методами.
Частичное или полное эндопротезирование? Что эффективнее при переломе шейки бедра?
И теперь перед пациентом встаёт вопрос: Какой метод эндопротезирования более подходит в случае перелома шейки бедра?
- Частичное (однополюсное) эндопротезирование — это частичная замена одного из компонентов сустава пациента на искусственный.
- Тотальное (двуполюсное) эндопротезирование — это замена всех компонентов сустава пациента на искусственный протез.
На первый взгляд может показаться, что частичное или однополюсное эндопротезирование менее инвазивный метод операции. Но стоит признать, что такая комбинация (протез + собственная кость пациента) менее долговечна в эксплуатации, нежели полная замена суставных компонентов искусственным протезом.
При частичной замене сустава — например при протезировании шейки и головки бедренной кости с сохранением естественной вертлужной впадины — собственная хрящевая ткань пациента изнашивается быстрее и такая комбинация быстрее потребует повторной операции.
Когда применяют тотальное полное эндопротезирование, то меняют все компоненты сустава на искусственные части. При этом комбинация материалов этих частей может варьироваться в зависимости от предполагаемых нагрузок, возраста и образа жизни пациента. Это делается для продления срока службы нового протеза.
Цементное или бесцементное эндопротезирование? Что лучше?
Также часто у пациентов возникает вопрос, что лучше цементное или бесцементное эндопротезирование?
Когда применяют бесцементный метод протезирования сустава, то хирург использует специальный протез с пористой шероховатой поверхностью, который при помощи специальных инструментов плотно загоняют в бедренную кость пациента и протез постепенно сращивается с естественными костными тканями. Такая методика больше подходит молодым пациентам и пациентам среднего возраста, у которых здоровая кость с хорошими показателями регенерации тканей.
Цементный метод крепления берденного элемента протеза чаще используют для пациентов старше 70 лет. В таком случае для крепления протеза в кости используют специальный полимерный состав (цемент). Основным показанием для применения полимерного цемента является снижение функций регенерации собственной костной ткани пациента.
Преимущества эндопротезирования при переломе шейки бедра
- Благодаря современным миниинвазивным методам при проведении операции эндопротезирования практически отсутсвует кровепотеря и пациентам не требуется переливание чужой крови.
- Болевой синдром после операции снижается и быстро проходит. Это снижает или полностью исключает применение сильнодействующих обезболивающих препаратов и анальгетиков, что в свою очередь снижает риски нарушения дыхательных функций пациента.
- Короткие сроки нахождения пациента в стационаре.
- Быстрое возвращение двигательной активности и переход к привычному образу жизни пациента.
- При соблюдении всех условий подготовки пациента и проведения операции снижаются риска образования тромбов и возникновения инфекции.
На что стоит обратить внимание при планировании операции эндопротезирования сустава
Современные методы проведения таких операций позволяют свести к минимуму осложнения и риски связанные с эндопротезированием. Если пациенту была проведена качественная предоперационная подготовка и обследование, а операцию выполнял опытный хирург, то можно надеятся, что уже через 2-3 месяца человек может вернуться к привычному образу жизни, значительно улучшив качество своей жизни.
Обязательно нужно следовать рекомендация вашего лечащего хирурга, чтобы послеоперационный период и реабилитация прошли без проблем. Пока протез окончательно не сроднился с костью пациенту следует соблюдать осторожность в обращении с новым суставом. До полного восстановления двигательных функций и во избежании вывиха протеза сустава важно избегать неправильных движений: глубоких приседаний и низких наклонов. Спать следует в определённом положении и использовать несложные приспособления фиксирующие сустав в нужном положении.
ОСТЕОСИНТЕЗ.
Преимущества и недостатки остеосинтеза при переломе шейки бедра
Остеосинтез — это хирургическая операция при которой повреждённые кости и фрагменты соединяются и крепятся при помощи медицинских пластин, спиц, штифтов и винтов. При переломе шейки бедра также применяют метод остеосинтеза. Такой метод хирургического лечения назначают молодым пациентам при определённых условиях.
Обычно на второй день после операции остеосинтеза пациенту разрешается вставать с костылями. Нагрузка увеличивается постепенно, и спустя 5 месяцев возможна полная нагрузка на ногу и сустав.
Так как преимущества остеосинтеза в основном совпадают с преимуществами эндопротезирования, мы уделим внимание некоторым недостаткам данного метода при переломе шейки бедра.
Недостатки проведения остеосинтеза при переломе шейки бедра:
- Часто, даже спустя несколько месяцев после остеосинтеза кость не сращивается. Для большинства возрастных пациентов данный метод изначально не эффективен.
- Остаётся возможность развития остеомиелита — воспалительного инфекционного процесса в области проведения операции.
- Редко наблюдаются случаи образования ложного сустава.
- Остаётся риск развития остеоартроза и и остеонекроза сустава.
Нередки случаи, когда у пациента после операции остеосинтеза, спустя некоторое время кости так и не сращиваются. В таком случае пациенту требуется повторная операция — полное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Сколько стоит операции эндопротезирования после остеосинтеза?
Стоимость операции тотального эндопротезирования после остеосинтеза подразумевает проведение сразу двух операций:
- удаление металлоконструкций
- установка искусственного протеза сустава
Полный пакет операция с госпитализацией в клинике на 14 дней — стоит от 9000 евро.
Организация лечения в клиниках Чехии и Италии
По всем вопросам организации лечения вы можете обратиться непосредственно к русскоязычному координатору клиник в Чехии и Италии.
Контакты русскоязычного координатора в Праге:
1. Позвонить на номер: +420 774 311 012
2. Отправить сообщение на почту координатору в Праге
3. Оставить запрос, заполнив форму обратной связи на нашем сайте
Контакты русскоязычного координатора в Москве:
1. Позвонить на номер: +7 926 718 65 45
2. Отправить сообщение на почту координатору в Москве
3. Оставить запрос, заполнив форму обратной связи на нашем сайте
Если статья вам показалась полезной то ставьте лайк в конце статьи и рекомендуйте канал своим знакомым. Вы также можете оставить ваши комментарии ниже.
Источник
Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
а) Показания для репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом:
— Относительные показания: межвертельные и околовертельные переломы бедра.
— Противопоказания: тяжелый остеопороз.
— Альтернативные операции: фиксация пластиной с угловым лезвием или фиксация протяжным винтом, протезирование головки бедренной кости (гемиартропластика).
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: операция в течение первых 24 часов. Репозиция на травматологическом столе под контролем усилителя рентгеновского изображения.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Инфекция
— Повреждение сосудов и нервов
— Аваскулярный некроз головки бедренной кости
— Потребность в заборе губчатой кости из подвздошного гребня
— Удаление фиксатора
г) Обезболивание. Спинальная или эпидуральная анестезия, общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине, травматологический стол, электронно-оптический усилитель изображения.
е) Оперативный доступ. Разрез идет от точки, расположенной латеральнее верхушки большого вертела на 10-15 см, в направлении латерального мыщелка.
ж) Этапы операции:
— Расположение пациента
— Репозиция
— Разрез кожи
— Рассечение фасции
— Обнажение бедренной кости
— Установка направляющего стержня
— Выравнивание углового направителя ДБВ
— Высверливание шейки бедренной кости
— Сверление и нарезка на поперечном разрезе
— Введение винта ДБВ
— Наложение пластины ДБВ
— Дренажи и закрытие раны
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Рассеките широкую фасцию в соответствии с разрезом кожи.
— При переломах с нестабильной медиальной опорой (око-ловертельные переломы) возможна первичная пересадка губчатой кости.
— При удалении фиксатора возможно заполнение отверстия для винта губчатой костью
и) Меры при специфических осложнениях. Неудачная закрытая попытка репозиции требует открытой операции.
к) Послеоперационный уход после репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня. Возможно ранняя весовая нагрузка, насколько позволяет боль.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: требуется часто.
— Период нетрудоспособности: 4-6 недель.
л) Этапы и техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом:
1. Расположение пациента
2. Репозиция
3. Разрез кожи
4. Рассечение фасции
5. Обнажение бедренной кости
6. Установка направляющего стержня
7. Выравнивание углового направителя ДБВ
8. Высверливание шейки бедренной кости
9. Сверление и нарезка на поперечном разрезе
10. Введение винта ДБВ
11. Наложение пластины ДБВ
12. Дренажи и закрытие раны
1. Расположение пациента. Самая важная стадия любой фиксации винтом околовертельного перелома — правильная репозиция перелома в обеих плоскостях. Для этого требуется мобильный рентгеновский аппарат и соответствующий травматологический стол с промежностным упором. Ноги пациента фиксируются соответствующими приспособлениями в тракционных башмаках. Обе нижние конечности должны свободно перемещаться, что важно при репозиции с тягой и противотягой под непрерывным рентгенологическим контролем в обеих плоскостях.
2. Репозиция. Важно также подтвердить репозицию в осевой плоскости. Часто имеются угловые смещения оси, которые можно репонировать только путем соответствующих корректирующих маневров. Для достижения благоприятного исхода хирург не должен жалеть времени. Если репозиция неудачна, то показана открытая репозиция.
3. Разрез кожи. Разрез кожи идет над большим вертелом с небольшим дорсальным изгибом в соответствии с контуром шейки бедренной кости.
4. Рассечение фасции. Фасция рассекается за большим вертелом обычным способом. Подлежащую мышцу необходимо отделить от ее дорзального прикрепления (доступ в виде «почтового ящика»). Чтобы получить лучший обзор, мышца над шейкой бедренной кости может быть рассечена с вентральной стороны.
5. Обнажение бедренной кости. Для обнажения бедренной кости в области вертела и его дистального сегмента используется острое отделение мышцы. Это позволяет полностью обнажить латеральную полуокружность бедренной кости. Сосуды нужно перевязывать, как обычно.
6. Установка направляющего стержня. После обнажения бедренной кости и вертела вентрально и параллельно шейке бедренной кости в направлении головки бедренной кости с целью обеспечения ориентации вводится направляющий стержень. Этот стержень обозначает предопределенную антеторзию и служит ориентиром для последующего сверления.
7. Выравнивание углового направителя. Угловой направитель ДБВ вводится в бедренную кость дистальнее большого вертела. Канал направителя устанавливается вдоль шейки бедренной кости. Ранее введенный направляющий стержень позволяет определить угол антеторзии. Спица Киршнера продвигается под рентгенологическим контролем до головки бедренной кости, но не прободает компактный слой. Точка введения для пластины с углом 135° находится на 2-3 см дистальнее безымянного бугорка на нижнем крае большого вертела.
Направляющий стержень должен внедриться в кортикальный слой головки бедренной кости, располагаясь в середине ее шейки. Чтобы определить необходимую длину винта, после удаления углового направителя измеряется длина спицы вне шейки бедренной кости.
8. Высверливание шейки бедренной кости. Высверливание шейки бедренной кости выполняется соответствующим бором для расширения отверстий. Глубина высверливания отверстия устанавливается на 10 мм меньше, чем измеренная длина направляющего стержня. Бор для расширения отверстий всверливается в кортикальный слой бедренной кости до остановки дрели.
9. Сверление и нарезка на поперечном разрезе. Высверливание шейки бедренной кости выполняется сверлом, имеющим три просвета различной ширины, которые увеличиваются в латеральном направлении. Эти просветы предназначены для введения протяжного винта (с медиальной стороны), втулки пластины (между винтом и пластиной) и соединения втулки с пластиной (с латеральной стороны). Нарезка особенно необходима для плотной губчатой кости.
С этой целью, при введенной в латеральный просвет центрующей гильзе, поверх введенного направляющего стержня всверливается метчик. Глубина нарезки может быть определена по градуировке на окне центрующей гильзы.
10. Введение винта динамического бедренного винта (ДБВ). После выполнения достаточной нарезки в шейку бедренной кости может быть вкручен винт ДБВ предопределенной длины. Это должно быть сделано аккуратно и под рентгенологическим контролем, чтобы избежать повреждения компактного слоя и расщепления кости. Длина винта должна быть на 10 мм меньше длины направляющего стержня, ранее измеренного от шейки бедренной кости.
11. Наложение пластины динамического бедренного винта (ДБВ). Втулка пластины ДБВ надевается на вставленный винт. Для продвижения втулки иногда выполняются ротационные движения. После полной установки пластины ее можно фиксировать к диафизу бедра приблизительно четырьмя винтами. Длина четырех винтов должна быть подобрана так, чтобы они внедрились в противоположный кортикальный слой. Это подтверждается рентгенологическим контролем.
12. Дренажи и закрытие раны. После правильного наложения пластины перелом может быть подвергнут дополнительной компрессии путем введения в протяжной винт компрессионного винта ДБВ. Однако, следует соблюдать осторожность, чтобы этот компрессионный винт не вызвал выдавливания протяжного винта, особенно при наличии остеопороза. Операция заканчивается дренированием, сопоставлением мышц, швом фасции и кожи.
Учебное видео анатомии бедренной кости
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
— Также рекомендуем «Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом»
Оглавление темы «Техника операций при травме»:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник