Травматические переломы у детей

3.1 Особенности переломов костей у детей

Переломы
костей у детей встречаются реже, чем у
взрослых, а особенности анатомического
строения костной системы у детей и ее
физиологические свойства обусловливают
возникновение переломов, характерных
именно для детей.

v  У
ребенка кости тоньше и менее минерализованы,
чем у взрослого, но содержат большее
количество эластических и коллагеновых
волокон.

v  Обильно
снабжаемая кровью толстая надкостница
образует вокруг кости амортизирующий
футляр, который придает ей большую
гибкость.

v  Широкий
эластический ростковый хрящ между
метафизарным отделом и эпифизом ослабляет
силу, действующую на кость.

v  При
падении меньшая масса тела детей и
хорошо развитый покров мягких тканей
так же ослабляют силу повреждающего
агента.

Эти
анатомические особенности, препятствующие
возникновению переломов костей у детей,
обусловливают возникновение повреждений
скелета, характерных только для детского
возраста:

Ø  поднадкостничные
переломы,

Ø  эпифизеолизы,

Ø  остеоэпифизеолизы

Ø  апофизеолизы

Ø   перелом
по типу «зеленой ветки»,

Поднадкостничный
перелом может
является неполным переломом диафизов
длинных трубчатых костей от сгибания
и наиболее часто встречается на
предплечье. При этом на выпуклой стороне
кости определяется разрыв кортикального
слоя, а на вогнутой — сохраняется
нормальная структура. (Рис. 8).

Рис.
8 Рентгенограмма нижней трети правого
предплечья в прямой и боковой проекции:
поднадкостничный перелом дистального
метадиафиза лучевой кости без существенного
смещения.

Возможны
компрессионные переломы с минимальным
смещением отломков и чаще всего
наблюдаются в метафизах костей предплечья
и голени.  Целостность надкостницы
при этом не нарушается, что определяет
минимальную клиническую картину
перелома. (Рис. 9).

Рис.
9 Рентгенограмма нижней трети голени в
боковой проекции: дистальный
поднадкостничный перелом метадиафиза
большеберцовой кости без смещения.

Эпифизеолиз
и остеоэпифизеолиз –
повреждения эпифиза, являются самыми
частыми повреждениями костей скелета
у детей. Диафизы трубчатых костей
оссифицируются эндохондрально и
перихондрально в период внутриутробного
развития. Эпифизы (за исключением
дистального эпифиза бедренной кости,
имеющего ядро окостенения) оссифицируются
в различные сроки после рождения ребенка.
Рост кости после рождения  в ширину
происходит за счет остеобластов
надкостницы, а в длину — за счет клеток
хрящевой пластинки между эпифизом и
метафизом. Ростковая зона эпифизарной
пластинки  закрывается лишь после
завершения роста кости в длину. (Рис.
10).

Рис.10
Рентгенограммы левого предплечья в
прямой и боковой проекции: метаэпифизиолиз
лечевой кости со смещением по ширине и
угловой деформации между фрагментами.

Если
самый устойчивый к перелому элемент
скелета ребенка – надкостница, то самое
слабое звено – рыхлая хрящевая зона
роста, которая и страдает при травме в
первую очередь. Эпифизеолиз или
остеоэпифизеолиз чаще возникает в
результате прямого воздействия
повреждающего фактора на эпифиз.
Внесуставное расположение эпифизарного
хряща за счет более дистального
прикрепления суставной сумки и связок
(например, лучезапястный и голеностопный
суставы, дистальный эпифиз бедренной
кости), способствует отрыву эпифиза.
При этом, на противоположной месту
приложения силы травмирующего агента
стороне от метафиза часто отрывается
небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз
или метаэпифизеолиз), который играет
особую роль в диагностике эпифизеолиза
в тех случаях, когда эпифиз полностью
представлен хрящевой тканью и
рентгенонегативен. В местах, где капсула
прикрепляется к метафизу так, что зона
роста не служит местом ее прикрепления
(например, тазобедренный сустав,
проксимальный конец большеберцовой
кости), эпифизеолиз наблюдается крайне
редко. В таких случаях перелом будет
внутрисуставным.

Участок
эпифиза, наиболее подверженный травме,
представляет собой зону гипертрофии
хрящевых клеток. Зона зародышевых и
неделящихся клеток обычно не страдает
и их кровоснабжение не нарушается.  Именно
поэтому эпифизеолизы, как того можно
было бы ожидать, редко приводят к
нарушению роста кости.

Широкое
распространение за рубежом получила
классификация эпифизарных повреждений
Salter-Harris, согласно которой выделяют пять
типов повреждений:

• повреждения
  I типа – отрыв по линии эпифизарного
  росткового хряща. Зародышевый слой не
  вовлечен, нарушений роста не происходит.
  Такие переломы очень распространены,
  их легко репонировать и они редко
  приводят к поздним осложнениям;

• повреждения
  II типа — отрыв по линии эпифизарной
  пластинки с отколом части метафиза.
  Эти переломы так же имеет благоприятный
  прогноз;

• повреждения
  III типа — отрыв по линии ростковой зоны
  сопровождается переломом эпифиза,
  проходящим через суставную поверхность.
  Этот перелом проходит через зародышевый
  слой. При таких повреждениях очень
  важно точное сопоставление отломков.
  Даже при анатомически точном сопоставлении
  прогноз в отношении изменений роста
  кости трудно предсказуем.

• повреждения
  IV типа – отрыв проходит через ростковую
  зону и метафиз. Если не выполнена
  анатомически точная репозиция, почти
  всегда неизбежно нарушение роста кости.
  Часто требуется открытая репозиция с
  внутренней фиксацией;

• повреждения
  V типа трудны для диагностики, поскольку
  являются вколоченными переломами, при
  которых разрушается ростковая зона и
  часто происходит прекращение роста
  кости. Как и при других повреждениях
  эпифизарной пластинки, важна точная
  диагностика.

Апофизиолизом называется
отрыв апофиза по линии росткового хряща.
Апофизы, дополнительные точки окостенения,
располагаются вне суставов, имеют
шероховатую поверхность и служат для
прикрепления мышц и связок. Примером
апофизиолиза может служить отрыв
внутреннего или наружного надмыщелков
плечевой кости. (Рис. 11).

Рис.11
Рентгенограмма нижней трети плечевой
кости в прямой и боковой проекциях:
закрытый отрыв медиального надмыщелка
плечевой кости (апофизиолиз).

Диагностика
переломов костей у детей более трудна,
чем у взрослых, и чем меньше возраст
ребенка, тем больше трудностей. Клинические
признаки переломов — боль, отек, деформация
конечности, нарушение функции,
патологическая подвижность и крипитация.
Однако не всегда эти признаки могут
быть выражены. Они наблюдаются лишь при
переломах костей со смещением отломков.
Наиболее постоянный признак перелома
боль и хотя бы частичная потеря функции.
Пассивные и активные движения в
травмированной конечности усиливают
боль. Пальпировать область перелома
всегда нужно очень осторожно, а от
определения патологической подвижности
и крепитации следует отказаться, так
как это усиливает страдание ребенка,
может явиться дополнительным шокогенным
фактором, и при этом не является основным
признаком перелома.

Признаки,
характерные для перелома, могут
отсутствовать при надломах и
поднадкостничных переломах. Возможно
сохранение движений в конечности,
патологическая подвижность отсутствует,
контуры поврежденной конечности остаются
неизмененными. Лишь при пальпации
определяется локальная болезненность
в месте перелома. В подобных случаях
только рентгенологическое исследование
помогает установить правильный диагноз.
Ошибки в диагностике чаще наблюдаются
у детей до 3- летнего возраста.
Недостаточность анамнеза и возможное
отсутствие смещения отломков затрудняют
диагностику. Нередко при наличии перелома
ставят диагноз ушиба. Неадекватное
лечение в подобных случаях приводит к
развитию деформации конечности и
нарушению ее функции в последующем.

У
детей наиболее часто повреждение нервных
стволов отмечается при над- и чрезмыщелковых
переломах плечевой кости со значительным
смещением костных фрагментов. Повреждения
периферических нервов условно делят
на три группы: ушиб, полный и частичный
перерыв нерва. В раннем периоде в
результате сдавления и сосудистых
расстройств отмечается выпадение всех
видов иннервации. Позже появляется
увеличение объема проводимости нерва
за счет рассасывания геморрагий и
уменьшения отека, однако возможно
ограничение проводимости нерва за счет
развития эндоневральных рубцов на месте
кровоизлияния. Повреждения нерва могут
быть различной степени, а начальные
клинические проявления могут симулировать
картину перерыва нервного ствола при
анатомической его сохранности. Поэтому
при закрытых повреждениях не следует
спешить с заключением о состоянии нерва,
так как полное выпадение функции нерва
в течение первых 2-3 нед. после травмы не
является доказательством его анатомического
перерыва.

Ранение
кровеносных сосудов относится к группе
тяжелых повреждений, которое может
привести к летальному исходу или к
потере функции конечности и требует
экстренного вмешательства. Хотя стенка
артерии реагирует на разрыв сегментарным
спазмом, который вместе с нарастающей
гематомой (при закрытом повреждении)
может остановить кровотечение даже из
крупной артерии на длительное время,
рассчитывать на это нельзя. Кроме того,
при неполном повреждении артерии
кровотечение не может быть остановлено
за счет спазма стенки и оно будет
продолжаться. Клиническая картина при
повреждении магистральных сосудов
складывается из общих и местных
проявлений. Общие изменения зависят от
объема и скорости кровопотери и
проявляются клинической картиной острой
анемии и геморрагического шока. Местные
признаки повреждения магистральных
сосудов конечности хорошо определены
правилом «пяти Р»:

Ø  Pain
– боль,

Ø  Parestesia
– парестезии,

Ø  Pallor
— бледность,

Ø  Paralysis
— парез,

Ø  Pulsless-
отсутствие пульса.

При
переломе конечности, осложненном
повреждением сосудисто-нервного пучка,
восстановительную операцию проводят
по схеме: остеосинтез > сосудистый шов
> шов сухожилия и нерва > послойное
соединение мягких тканей.

3.4 Травмы связочного аппарата и вывихи у детей

Капсулы
и связки большинства суставов являются
продолжением надкостницы и обладают
относительно большей прочностью, чем
кости ребенка. Травмирующий агент,
действующий на кость в области сустава,
у ребенка скорее вызовет повреждение
эпифиза, чем разрыв связок. При постановке
диагноза растяжения связок у ребенка
следует быть крайне осторожным. При
пальпации болезненность и отек чаще
определяются над ростковой зоной, а не
в области собственно связок.

Особенностью
повреждений связочного аппарата в
детском возрасте является травматический
отрыв связок в месте их прикрепления к
кости вместе с костно-хрящевым фрагментом.
Аналогичная травма у взрослого человека
вызвала бы разрыв собственно связки.
Примером этому может быть внутрисуставной
перелом костей, образующих коленный
сустав, у детей и разрыв крестообразных
связок у взрослых при одинаковом
механизме травмы.

Травматические
вывихи, как и переломы, у детей встречаются
намного реже, чем у взрослых. Соотношение
вывихов к переломам костей конечностей
у детей составляет примерно 1:10. Один и
тот же механизм повреждения у взрослого
вызовет травматический вывих, а у ребенка
– эпифизиолиз. Значительная эластичность
и прочность капсулярно-связочного
аппарата детских суставов объясняет
большую частоту так называемых
«подвывихов». Наиболее типичным из них
является подвывих головки лучевой кости
у детей в возрасте 2-4 лет.