Транспортировка детей с переломами
В последние годы возрастает удельный вес пострадавших с тяжелой сочетанной травмой до 10-26,4 % от всех пациентов с травмой. Доминирующей травмой при тяжелой сочетанной травме являются : черепно-мозговая травма — 72,2 %; травма нижних конечностей — 67,8 %; травма живота — 43,9 %; травма груди — 39,4 %; травма верхних конечностей — 32,1 %; травма таза — 26,6 %. Летальность, как на месте происшествия, так и досуточная летальность достигает по данным различных авторов 65-80%. При тяжелой сочетанной травме можно отметить наличие синдрома взаимного отягощения, когда опасность каждого повреждения намного увеличивается при совместном сосуществование. Необходимо помнить и о понятие “золотого первого часа” — адекватность проведенной терапии нарушений витальных систем именно в этот период времени увеличивает шансы на благоприятный исход травматической болезни. В связи с этим тяжелая сочетанная травма не только большая анестезиолого-реанимационная, но и серьезная социально-экономическая проблема, так как высокая летальность и инвалидизация приносят значительный моральный и экономический ущерб семье и обществу.
В приведенном ниже материале нет ничего нового, все это уже давно описано, разработано и рекомендуется. Но, к сожалению, практически не применяется.
Транспортировка детей с тяжелой сочетанной травмой.
Почему возникает « проблема транспортировки»? Наверное потому, что пациент находится на этапе медицинской помощи, где ему не могут оказать помощь в полном объеме? И поэтому возникают два варианта- создать условия для лечения где находится пострадавший, или транспортировать его туда, где эти условия уже есть.
Современные рекомендации по лечению пострадавших с ТСТ можно объединить в следующие положения:
- как можно раннее начало проведения мероприятий первой помощи
- приближение этапа специализированной помощи
- понятие «золотого часа»
- лечение в специализированном стационаре (имеющим исчерпывающий состав подготовленного мед. персонала и оборудования)
- лечение по типу «damage control»
- необходимо применять современные доказанные и принятые общемировые методы интенсивной терапии, которые должны начинаться как можно раньше и продолжаться на все время лечения и реабилитации (преемственность).
Исходя из этого можно предположить «идеальный» вариант оказания помощи пострадавшим с ТСТ:
- после получения травмы помощь начинают оказывать очевидцы происшествия и привлеченные сотрудники спец. служб (должны быть обучены!!!). Помощь начинается с вызова необходимых служб и проведения мероприятий СЛР, грамотной иммобилизации подручными и штатными средствами, принцип исключения вторичных повреждений ( влияние окружающей среды, повторных травмирований, профилактика боли, минимальное количество перемещений).
- Прибывшая бригада СМП грамотно оценивает тяжесть состояния пациента и оказывает полноценную помощь: стабилизируется гемодинамика, нарушения дыхания, проводятся полноценные обезболивание, седация и иммобилизация. Выставляется точный диагноз. Госпитализация в стационар, имеющий все условия для оказания исчерпывающей помощи- правильное направление и грамотная транспортировка.
- В стационаре пациента встречает травматологическая бригада, продолжается лечение, не прерывающееся во время обследований, оформления документации, перемещений из отделения в операционные, диагностические кабинеты.
- Реабилитация проводится в этом же стационаре, или под наблюдением врачей стационара, где проводилось лечение.
- На всех этапах проводится оценка тяжести, диагностика, лечение в рамках единой лечебной концепции.
Приблизиться к «идеальному» варианту стремятся во многих странах и крупных травматологических центрах. Добиться хороших успехов удается в крупных городах, где хорошо развита медицинская инфраструктура- наличие крупных больниц, на базе которых функционируют травм. центры, хорошо организованы и функционируют службы СМП (оперативно-диспетчерская, рассредоточены по местности и постоянно дежурят на постах специализированные бригады, персонал этих бригад хорошо подготовлен, автомобили укомплектованы всем необходимым, имеется медицинский вертолет).
Гораздо труднее это обеспечить на территории крупных (по размерам) регионов, где время прибытия СМП на вызов, время транспортировки в стационар существенно увеличивается из-за расстояний, меньшей плотности подстанций и специализированных бригад. Сами стационары в районных центрах зачастую не имеют возможности для круглосуточного оказания специализированной помощи в полном объеме пациентам с ТСТ, за счет отсутствия оснащения, медикаментов, подготовленного персонала, коечного фонда, опыта лечения подобных пострадавших.
А своевременная госпитализация в травматологический центр требуемого уровня, который зачастую находится в другом районе, а то и в областном центре не возможна по следующим причинам:
- Отсутствие у бригады СМП согласования и определенного порядка по госпитализации пострадавших с места происшествия в стационары других административных образований (например из Каширского района в Ступинскую ЦРБ). При таких госпитализациях бригада СМП может покинуть свой район обслуживания на несколько часов. Отсутствует единая служба, которая может координировать данные госпитализации.
- Отсутствие опыта стабилизации витальных функций на месте происшествия и транспортировки подобных пациентов, из-за чего часто принимается решение о госпитализации в ближайший стационар по «витальным» показаниям.
- Объективные трудности в диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата, ЦНС, внутренних органов, что затрудняет определение реальной степени тяжести повреждений и состояния.
Часто такие пациенты из-за спешки госпитализировать не получают элементарную помощь и бригада СМП транспортирует по принципу лишь бы довезти хоть «чуть-чуть живыми». При этом не учитывается возможность «ближайшего стационара» оказать лечебные и диагностические процедуры. Теряется понятие «золотого часа»- вместо ранней стабилизации жизненно важных функций и получения специализированной помощи получается ранняя доставка в стационар, часто не готовый к оказанию полного объема помощи, а это не одно и тоже.
Обратная сторона- недооценка тяжести, когда пациент поступает в стационар соответствующего на данный момент уровня, а истинный объем и характер повреждений выявляется через какое-то время от поступления, после обследования или состояние которого ухудшается за счет закономерного течения заболевания или из-за отсутствия лечения.
Возникает необходимость в проведении грамотной транспортировки в стационар ( травм. центры) более высокого уровня с места происшествия или из травм. центра низшего уровня.
Таким образом выделяют транспортировки: догоспитальную, межгоспитальную и внутригоспитальную. По мнению (Португальский автор) в Европе (как и в России) к транспортировке необоснованно относятся как простому и несложному мероприятию, поручая его неопытным, часто обучающимся врачам. Но исходя из положения что даже кратковременная дестабилизация витальных функций и повторное травмирование (переохлаждение, перегревание, неправильные иммобилизация, положение тела и факторы ускорения) могут свести на нет все усилия оперирующих хирургов и интенсивистов, они рекомендуют тщательно организовывать и осуществлять транспортировки подготовленным и обученным персоналом. Приведен перечень минимального мониторинга и желательного. Отсутствуют противопоказания к транспортировке: если она показана- ее надо выполнить. (по поводу абсолютного противопоказания к транспортировке- кровотечения- если есть кровотечение, то показана его остановка, никто и не додумается назначить транспортировку, если только это не транспортировка к месту, где есть возможность эту остановку произвести). Определено, кто отвечает за лечение во время транспортировки ( в России неясно- врач бригады СМП или консультант?????).
В Великобритании рекомендуется каждой больнице иметь в своем составе специалиста по транспортировке и подготовленные укладки и набор аппаратуры для оказания помощи при межгоспитальной транспортировке. Транспортировку пациентов в тяжелом состоянии осуществляет и непосредственно контролирует врач стационара откуда переводится пациент или куда, либо врач СМП, при этом рекомендуется заранее обозначить границы ответствености.
В Дании транспортировку как с места происшествия (после оказания помощи ими же естевственно), так и межгоспитальная осуществляется бригадой парамедиков, которая в зависимости от тяжести состояния пациента усиливается сестрой-анестезисткой, далее врачом, и далее анестезиологом. В их (парамедиков) распоряжении от легковых автомобилей до вертолетов. При выезде на место происшествия парамедики выезжают на своей машине, а врач при необходимости на своей.
В Ганновере на месте происшествия пациента стабилизирует врач экстренной медицины, после чего передает его для транспортировки бригаде парамедиков, которые поддерживают обозначенные параметры. Транспортировка в стационаре или между ними независимо от расстояния осуществляется одинаково- обеспечивается продолжение полноценного мониторинга и лечения, проводившегося в ПИТе или операционной.
Оборудование позволяет начать инфузионную, респираторную, противошоковую терапию на месте ДТП. Современные средства иммобилизации и перекладывания обеспечивают максимально безопасное и минимальное по количеству раз перекладывание пациента. В зависимости от тяжести травмы (определяется по утвержденным шкалам) осуществляется госпитализация в стационар необходимого уровня, заранее передается информация «политравма».
В России на бригаду, выполняющую межгоспитальную транспортировку часто (почти всегда) возлагают функции не только трансфера, но и консультации в стационаре, определения показаний и противопоказаний к транспортировке, подготовку пациента к ней. Пациентов для перевода «подготавливают»- оставляют минимум терапии, переводят в контролируемые режимы вентиляции (или прекращают ВВЛ), отписываются, что показаний к операции нет. Что, возможно, связано с нарушением преемственности ведения пациентов, несоблюдением протоколов лечения или их различием между отдающей и принимающей стороной, отсутствием общеутвержденной системы оценки тяжести повреждения и состояния. Часто из-за отсутствия оборудования для выполнения диагностических (лабараторная, инструментальная диагностика часто невозможна из-за их отсутствия), и опыта для выполнения лечебных манипуляций: малый опыт в катетеризации ЦВ, особенно у детей, интубации трахеи, седации с сохраненным дыханием, респираторная поддержка, инйфузионно-трансфузионная терапия, дренирование плевральной полости, обеспечение транспортной иммобилизации (5 случаев за год, когда при осмотре в стационаре дети с переломом бедра имели гипсовую лангету от стопы до с/3 беда). К сожалению, иногда это было связано просто с элементарной невнимательностью и ленью (списывать наркотические анальгетики, контролировать АД, гликемию).
Поэтому немногие, но довольно известные и считающиеся флагманами по своим направлениям лечебные учреждения (НИИ НХ им Н.Н. Бурденко, НИИ НДХ и Т, ДГКБ №9) настаивают на выполнении транспортировки врачами, имеющими опыт продленной интенсивной терапии. При транспортировке должно как можно раньше начато лечение по алгоритмам и рекомендациям принимающей стороны- можно интерпретировать, чтобы не высказываться резче, желание как можно раньше начать адекватную и грамотную терапию.
Как это видится в России на данный момент:
Про оказание помощи на месте ДТП и транспортировку оттуда в стационар уже коротко было обозначено выше.
Межгоспитальная транспортировка:
Транспортировку начинают организовывать врачи отделения, где находится пациент по факту поступления этого пациента и определения в необходимости лечебно-диагностических процедур, которые нет возможности выполнить на месте: осуществляется либо вызов консультанта из стационара, профильного по имеющейся патологии, либо при имеющейся предварительно договоренности запрос на перевод по телефону. Врач консультант или ответственный за принятие такого решения подтверждает возможность перевода. Выезжает бригада СМП, которая осуществляет транспортировку. При транспортировке необходимо продолжить проводившееся лечение. Все рекомендации, что перед транспортировкой надо стабилизировать основные функции, такие как АД, дыхание, геамостаз выглядят несколько смешными- что, если не перевозить данного больного, эти функции можно не стабилизировать?
Необходимость перевода в больницы более высокого уровня продиктована :
Затруднение в постановке диагноза
Отсутствие возможности для проведения необходимых лечебно-диагностических процедур
Ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимую терапию
Развитие осложнений лечения
«Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов Национальное руководство по интенсивной терапии , 2009»
Дети с тяжелой ЧМТ имеют больше шансов выжить, если их лечат в детском травматологическом центре или во взрослом травматологическом центре, но имеющем оборудование и персонал, специально обученный для лечения детей. В условиях большого города значительно повышается уровень выживаемости, если дети прямо направляются в педиатрический травматологический центр.
Guidelines for acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolenscents, 2003г
Исходя из вышесказанного, организационные проблемы транспортировки можно выделить в два вопроса: вопрос целесообразности, и вопрос подготовки к ней. После решения этих вопросов остается «самое малое»- непосредственно перемещение пациента из пункта А в пункт В. «Самое малое»- потому что в свете современных рекомендаций во время перемещения пациент нуждается всего- навсего в непрерывном продолжении лечения и подержания стабильности жизненно важных функций на уровне, не меньшим чем в том месте, откуда забираем. Уровень оснащения, мониторинга и оказываемой помощи во время транспортировки должен быть как минимум такой же, как в месте оказания помощи до транспортировки. И задача трансферной бригады в обеспечении этого постоянства и исключении воздействия факторов окружающей среды- погодных, дорожных (тряска, ускорение, изменение давления).
Целесообразность определяется исходя из концепции лечения данных пациентов в данном месте и времени. На данном этапе социально-экономического развития медицины полнообъемную помощь невозможно организовать непосредственно на месте происшествия. Если пациенту есть возможность помочь в другом стационаре, и нет возможности помочь на месте происшествия или стационаре, где он находится в данный момент, транспортировка целесообразна.
Остановимся на межгоспитальной транспортировке.
Целесообразность определяет врач и администратор больницы пребывания пациента, врач и администратор принимающего стационара.
Раннее прибытие специализированной медицинской бригады, имеющей функционирующую аппаратуру и медикаменты. Для этого необходимо:
А. Обеспечение диспетчерской службы сил быстрого реагирования достоверной информацией: место происшествия, пути беспрепятственного проезда, предварительные сведения о пострадавшем (возраст, видимые повреждения, состояние). Наличие в диспетчерской службе данных о наличии и качестве стационаров, куда можно направить данного пострадавшего.
Б. продуманное размещение специализированных бригад, дублирование выезда (к примеру одновременное оповещение на выезд фельдшерской бригады (ФБ), если она находится ближе к месту происшествия, и реанимационной бригады, которая прибыв позже ФБ продолжает начатые мероприятия).
Источник
Транспортировка пострадавшего с переломом нижней конечности. Транспортировать следует на носилках, лежа на спине, с несколько приподнятым ножным концом. Транспортировка и особенно перекладывание пострадавшего, должны быть щадящими, так как при малейшем смещении отломков возникает сильнейшая боль. Кроме того, может произойти смещение отломком костей и повреждение мягких тканей, что приведет к новым тяжелым осложнениям.
9.2.3. Первая медицинская помощь при переломах ребер
Переломы ребер возникают при сильных прямых ударах в грудь, сдавлении грудной клетки, падении с высоты, в исключительных случаях — при кашле и чихании. Переломы ребер бывают неосложненными и осложненными. При неосложненных переломах ребер резко выражена боль при движениях, на вдохе и выдохе, а также при кашле и чихании. Поврежденная половина грудной клетки отстает при дыхании, так как пострадавший щадит ее.
Первая помощь при таких состояниях должна быть направлена на создание покоя путем придания удобного положения. Иммобилизация грудной клетки при этом не нужна. Для уменьшения боли достаточно пострадавшему прижать рукой травмированное место в момент кашля или чихания. Первая помощь пострадавшему с множественными переломами ребер заключается в наложении тугой повязки на грудную клетку, при отсутствии бинта используют полотенце, простыню или куски ткани. Наиболее безболезненна транспортировка пострадавшего в положении сидя; в тяжелом состоянии, если пострадавший не может сидеть, его транспортируют на носилках в положении полусидя.
Осложненные переломы ребер возможны при более тяжелых травмах (автомобильные аварии, сильное сдавление грудной клетки между двумя поверхностями с большой площадью, и др.). При этом отломки ребер смещены внутрь грудной клетки, повреждая кровеносные сосуды, плевру и ткань легкого. Пострадавший при такой травме старается сесть, уменьшая при этом экскурсию (движение) грудной клетки. Кроме сильной боли у него отмечается ощущение нехватки воздуха. Пострадавший бледнеет на глазах, слизистые оболочки синюшные, дыхание становится поверхностным. Число дыханий увеличивается до 28-30 в минуту, а пульс учащается до 100-110 ударов в минуту. У пострадавшего отмечается кровохарканье — примесь крови в мокроте (от прожилок до кровяного сгустка). При осторожном ощупывании грудной клетки под пальцами ощущается характерный «хруст снега» в месте повреждения. Это развилась подкожная эмфизема, что свидетельствует о наличии у пострадавшего пневмоторакса.
Пневматоракс – это состояние, когда воздух скапливается в плевральной полости между внутренним и наружным листками плевры, что приводит к спадению (сжиманию) легкого.
При травматическом пневмотораксе воздух в плевральную полость проникает из поврежденной отломками ребер ткани легкого или снаружи через отверстие в грудной клетке.
Сердце смещается в здоровую сторону, резко уменьшается дыхательное движение.
Пневмотораксы бывают:
закрытые;
открытые;
клапанные.
При закрытом пневмотораксе отсутствует сообщение между плевральной полостью и атмосферой. При этом одновременно в плевральной полости скапливаются воздух и кровь. Источником кровотечения являются ранения обломками ребер межреберных сосудов и сосудов ткани легкого. У пострадавшего появляются головокружение, слабость, «мушки» или «сеточки» перед глазами; положение вынужденное — полусидячее с ограничениями дыхательных движении. Кожные покровы бледные, холодный пот; губы синюшные, число дыханий 24-30 в одну минуту, пульс до 120 ударов в минуту.
Крайне опасны для жизни так называемые оскольчатые переломы ребер, чаще всего они возникают при тяжелых автомобильных авариях, когда большой силы удар о руль автомобиля приходится на грудную клетку. При такой травме происходит двойной перелом каждого ребра. Тяжесть состояния пострадавшего обусловливается тем, что при дыхании — в момент вдоха — участки сломанных ребер смещаются внутрь, травмируя при этом жизненно важные органы, плевру, и препятствуют расправлению легких. Травмированный страдает от резкой боли, он бледен, нарастает синюшность видимых слизистых оболочек, выраженная одышка (число дыханий до 26 в одну минуту), вдох длится дольше выдоха, набухание шейных вен, лицо синеет; наблюдается интенсивное кровохарканье; быстро нарастает подкожная эмфизема. Если в первые минуты травмы подкожная эмфизема локализована зоной повреждения, то через 30 минут она распространяется на шею, лицо, затем область живота, мошонку и бедро. Грозный признак, когда эмфизема распространяется в средостение, так как в результате сдавливания сердца может произойти его остановка.
Осматривая пострадавшего, необходимо освободить верхнюю часть туловища от одежды, тогда ясно видна припухлость грудной клетки за счет скопления воздуха в подкожной клетчатке и межмышечных промежутках.
Необходима срочная госпитализация пострадавшего в лечебное учреждение, транспортировка осуществляется сидя.
Открытый пневмоторакс характеризуется постоянным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом. При открытом пневмотораксе в момент вдоха поврежденное легкое спадается, и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое. Во время выдоха часть воздуха из легкого (неповрежденного) попадает в травмированное, при этом происходят колебательные движения средостения, что приводит к тяжелому осложнению – кардиопульмональному шоку (кардио – сердце, пульмонум – легкое). У пострадавшего развивается выраженная дыхательная недостаточность, число дыханий более 26 в минуту, дыхание поверхностное, наблюдается кровохарканье. Пульс до 140 ударов в минуту, слабый, кожные покровы пострадавшего вначале бледные, но быстро приобретают синюшный цвет. Первая помощь направлена на герметическое закрытие раны: вначале ладонью, затем с помощью перевязочного пакета Транспортировать пострадавшего в положении полусидя. Следует помнить, что ввиду отсутствия возможности бороться с нарастающим закрытым и открытым пневмотораксом на месте происшествия, главным мероприятием в оказании первой медицинской помощи является скорейшая доставка пострадавшего в лечебное учреждение.
Клапанный пневмоторакс — самое тяжелое повреждение грудной клетки. При клапанном пневмотораксе происходит прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости вследствие образования клапана из раненой ткани легкого, которая закрывает травмированный бронх при выдохе. Поступающий в плевральную полость атмосферный воздух с каждым вдохом повышает внутриплевральное давление, все больше поджимая ткань легкого, смещает средостение в здоровую сторону. При этом резко нарушается деятельность сердца, снижается насыщение крови кислородом. Состояние таких пострадавших очень тяжелое: резкая одышка (дыхание более 26 в минуту), вдох резко замедлен, развивается удушье; пострадавший боится следующего вдоха. С каждым вдохом состояние раненого резко ухудшается — набухают вены шеи, быстро нарастает подкожная эмфизема всего тела. Пульс — до 140 в минуту. На расстоянии прослушивается звук вхождения воздуха при вдохе. Первая помощь — наложение герметической давящей повязки (окклюзионной), и срочная транспортировка пострадавшего на носилках с приподнятой головой.
9.2.4. Первая медицинская помощь при переломах костей черепа
Возникают при прямом ударе по голове тяжелым предметом, сдавлении, падении с высоты (часто в состоянии алкогольного опьянения), автомобильных авариях. Все черепно-мозговые травмы делятся на две большие группы:
1) Закрытые травмы головного мозга: когда повреждения нанесены через мягкие ткани и кости черепа без нарушения целостности костей черепа.
2) Открытые черепно-мозговые травмы: когда имеются нарушения целостности костей. В свою очередь открытые черепно-мозговые травмы делятся на:
непроникающие — при которых не нарушается целостность твердой мозговой оболочки, находящейся под костями черепа;
проникающие — когда повреждается твердая мозговая оболочка и создаются условия для проникновения инфекции в головной мозг.
В результате травмы черепа различают переломы свода черепа и основания черепа.
При закрытом переломе свода черепа (это наружная его часть); если нет повреждений кожи, трудно определить наличие перелома.
В любом случае первая помощь оказывается, как при переломе костей черепа. Необходимо пострадавшего уложить на носилки ровно, на голову — обязательно (!) холод и быстро транспортировать его в больницу.
Перелом основания черепа – это очень тяжелое повреждение центральной части черепа, возникает чаще всего при падении с высоты на голову или ноги.
Как правило, сочетается с ушибом мозга. При переломе основания черепа ушибы мягких тканей не наблюдаются. Характерными признаками перелома основания черепа является кровотечение из носа и ушей. Один из ранних симптомов перелома основания черепа — асимметрия лица в случае сдавления лицевого нерва, значительно учащенный пульс, так как происходит повышение внутричерепного давления. Все остальные признаки данного перелома развиваются через 18-24 часа после травмы.
Первая помощь такая же, как и при ушибе головного мозга. При наличии кровотечения необходимо принять меры по его остановке: прикладывать холод на область переносицы и затылок; тампонада носовых ходов ватными или марлевыми тампонами. Транспортировать на носилках с опущенным головным концом.
При открытых переломах черепа необходимо уделить внимание защите раны от инфицирования; одновременно провести обработку раны и наложить на нее асептическую повязку. Если рана и перелом костей находятся в затылочной части, то транспортировать пострадавшего необходимо лежа на боку в фиксированном положении.
9.2.5. Первая медицинская помощь при переломах позвоночника
Данное повреждение возникает при падении с высоты, прямом и сильном ударе в спину (столкновение автомобилей), при заваливании тяжелыми предметами. Перелом шейных позвонков чаще всего происходит при ударе головой о дно реки, моря при нырянии. Перелом позвоночника — чрезвычайно тяжелая травма, и ее характерными симптомами являются: боль, скованность тела, деформация позвоночника — выстояние остистых отростков поврежденных позвонков, припухлость и кровоизлияние в травмированном отделе позвоночника. При переломе позвоночника возможна травма спинного мозга в виде разрыва или сдавления.
Перелом шейных позвонков — возникает при резком сгибании или переразгибании шеи, при падении на голову, у ныряльщиков, при автомобильных авариях, особенно если сидение автомобиля не оборудовано подголовниками. Характерными признаками перелома шейных позвонков является резкая боль в шее. Пострадавший придерживает голову руками. Движения головы в сторону невозможны, пострадавший поворачивается всем туловищем. Если прощупать область шеи сзади, то можно определить место перелома — остистый отросток поврежденного позвонка значительно выстоит, а при надавливании на него возникает резкая боль. При переломах позвонков может быть поврежден спинной мозг. При частичном его повреждении у пострадавшего наступают онемение, покалывание и мышечная слабость в одной или обеих руках. При полном разрыве спинного мозга наступают паралич верхних и нижних конечностей, полное отсутствие чувствительности и рефлексов, задержка мочи.
Первая помощь: пострадавшего осторожно перекладывают на носилки на спину, под голову — плотный валик из одежды, одеяла или другого имеющегося под руками материала, и в сопровождении транспортируют в лечебное учреждение. В случае, если перелом шейных позвонков произошел у ныряльщика, одновременно проводятся мероприятия по очистке полости рта от тины, ила, делают искусственное дыхание и также укладывают на носилки. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то транспортировать его необходимо на носилках, лежа на животе с подложенными под плечи и голову валиками.
Перелом грудных и поясничных позвонков — наблюдается чаще всего при падении на спину, реже — при прямом ударе (наезд автомобиля, поезда, при падении с высоты, при резком сгибании туловища). При травме появляется боль в области сломанного позвонка, особенно при надавливании на остистый отросток и давлении на голову, выстоянии сломанного позвонка. У худых пострадавших можно видеть напряжение мышц спины и поясницы, так называемый «симптом вожжей». При переломах грудных позвонков может наблюдаться кратковременная задержка дыхания. Если травмированный находится в бессознательном состоянии, его укладывают на щит или носилки на живот, подкладывают под верхний отдел грудной клетки и лоб валики, с целью избежать удушения запавшим языком или рвотными массами.
Перекладывание и погрузка лиц с травмами и переломами позвоночника должны производиться особенно осторожно. Основная задача состоит в предотвращении дополнительной травмы при переносе и транспортировке пострадавшего. Туловище, шея, голова при перекладывании пострадавшего на щит или носилки должны находиться в одной плоскости, для этого необходимо не менее 3-х человек: один поддерживает шею и голову, второй — туловище, третий — ноги. Пострадавшего нельзя поднимать за плечи и за ноги, так как в результате сгибания позвоночника может произойти сдавление спинного мозга. Транспортируют таких пострадавших в травматологическое отделение.
При открытых повреждениях позвоночника на рану накладывается повязка, желательно стерильная. При кровотечении рану обрабатывают и тампонируют или накладывают давящую повязку
9.2.6. Первая медицинская помощь при переломах костей таза
Наблюдаются при сдавлении таза, падении с большой высоты, при прямом ударе в область таза. Перелом костей таза считается одной из наиболее тяжелых травм, так как часто сопровождается повреждением внутренних органов и тяжелым шоком. Клинические проявления переломов костей таза зависят от места повреждения. Так, при переломах крыльев подвздошной кости, которые могут быть при прямом ударе в область таза, на первое место выступают боль, припухлость, мышечное напряжение брюшной стенки. Боль усиливается при малейшем движении ноги.
При переломе крестца (прямая травма) помимо боли, припухлости в месте травмы наблюдаются кровоподтек, деформация; боли, отдающие в пояс и ягодицы в связи с повреждением проходящих через них нервных корешков.
Перелом копчика чаще наблюдается у лиц пожилого возраста при падении на ягодицы. Характерна боль в области повреждения, которая усиливается при попытке сесть и при акте дефекации. В результате прямого удара спереди или при сильном сдавлении таза происходят переломы лобковой и седалищной костей. В этом случае появляется боль в месте удара, усиливающаяся при ощупывают костей и при попытке пострадавшего пошевелить ногой; характерен «симптом прилипшей. пятки», когда пострадавший из-за резкой болезненности не может оторвать от постели (земли) выпрямленную ногу.
При всех переломах костей таза возникают нарушения в органах, расположенных в нем, главные из них это:
а) забрюшинные кровоизлияния — возникают вследствие разрыва кровеносных сосудов поясничной области, сосудов почек. Кровоизлияния — от небольших гематом до обширных, распространяющихся вниз и вперед до промежности. Главным являются болевой симптом и выбухание поясничной области, а также вздутие и напряжение брюшной стенки. Быстро нарастающий отек мягких тканей промежности может доходить до бедер. В большинстве случаев тяжелые переломы таза сопровождаются травматическим шоком и большой кровопотерей, что угрожает жизни пострадавшего. Его необходимо срочно доставить в больницу. О методах транспортировки таких пострадавших будет сказано ниже;
б) разрыв почки — наблюдается при прямом ударе в поясницу или при переломах нижних ребер. Повреждение почки может быть от небольшой трещины до полного разрыва; возможны отрывы сосудов почки, лоханки или мочеточника. Характерные жалобы — сильная боль в области травмированной почки и гематурия (выделение крови с мочой);
в) разрыв мочевого пузыря сопровождается болями в области лобка и паховой области, отсутствием мочеиспускания, так как моча затекает за брюшинное пространство и в пространство между петлями кишок. В этом случае появляются напряжение мышц живота и резкая болезненность;
г) разрыв мочеиспускательного канала наблюдается преимущественно у мужчин, у женщин крайне редко. Основные симптомы — резкая боль в промежности при попытке мочеиспускания, частичная или полная задержка мочи, припухлость в области промежности. При полном разрыве — полная задержка мочи.
Первая помощь при переломах костей таза: необходимо придать пострадавшему такое положение, при котором не усиливается боль и менее всего возможно травмирование внутренних органов отломками поврежденных костей. Лучше всего уложить пострадавшего на ровную твердую поверхность (фанеру, щит), ноги согнуть в коленях, бедра развести в стороны (так называемое «положение лягушки»), под колени подложить тугой валик из подушки, одеяла, одежды и в таком положении транспортировать в больницу. Для предупреждения соскальзывания валиков их фиксируют полотенцем или простыней.
10.Основы сердечно-легочной реанимации
10.1. Понятия о терминальном состоянии и биологической смерти
При проведении поисково-спасательных работ спасатель может обнаружить пораженных с крайне тяжелым общим состоянием, которое, в первую очередь, характеризуется выраженными расстройствами дыхания (частое и поверхностное либо очень редкое); затмением (почти отсутствием) или отсутствием сознания; расстройством сердечно-сосудистой системы (снижение давления и пульса); понижением температуры тела.
Состояние пораженного, для которого характерны тяжкие расстройства жизненно важных систем (в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной), требующие экстренного восстановления с проведением специальных медицинских мероприятий, называется терминальным (критическим) состоянием.
Терминальное состояние может наступить, например, при травматическом шоке (см. тему 7).
В терминальном (критическом) состоянии различают преагонию (предагональную фазу), агонию и клиническую смерть.