Трансхондральные переломы

Перелом надколенника или коленной чашечки  в практике травматолога встречается очень редко примерно один человек  из двухсот пострадавших, которые поступают в больницу с переломами нижних конечностей.

Данное состояние встречается чаще у взрослых людей, спортсменов, а также у лиц, страдающих метаболическими заболеваниями. Новорожденные и дети до трех лет никогда не сталкиваются с данной патологией, за исключением казуистических случаев.

Нужно понимать, что при повреждении коленной чашечки в 90% случаев необходимо оперативное вмешательство. Лучше безотлагательно обращаться за медицинской помощью, не прибегая к самолечению.

Анатомия надколенника

Надколенник (с лат. Patella) является самой большой сесамовидной костью. Находится он в толще сухожилья musculus quadriceps femori четырехглавой мышцы бедра. Коленная чашечка хорошо пальпируется через кожу, легко смещается в стороны при разогнутом коленном суставе. Надколенник имеет две поверхности:

• Передняя, на которой есть шероховатость для прикрепления сухожилья мышцы бедра,
• Задняя или суставная поверхность надколенника. Она разделена на две части при помощи гребешка надколенника. Части не ровные, медиальная часть немного больше латеральной.

Основной функцией надколенника является укрепление коленного сустава, а также он исполняет роль так называемого рычага силы при движениях в коленном суставе.

Толщина коленной чашечки  не одинаковая у людей, это грубая и крепкая кость, которая может выдержать огромные нагрузки без последующих повреждений.

Окостенение происходит примерно к 5 годам жизни, у детей  коленная чашечка полностью состоит из хрящевой ткани. Благодаря такому анатомическому строению,  даже невзирая на большое  количество падений на согнутые колени, дети практически никогда не ломают надколенник.

Виды

Перелом надколенника имеет клинически и анатомически много вариаций. В практике перелом надколенника, как и любой другой  перелом, принято разделять на:

• открытый с повреждением тканей,
• закрытый – без повреждения тканей.

Переломы надколенника могут быть без смещения и со смещением. Если произошло последнее, есть риск повреждений связочного аппарата.

Разделение в зависимости от линии перелома:

• поперечные,
• оскольчатые,
• продольные или вертикальные,
• краевые,
• отрывные,
• трансхондральные или хондральные.

Наиболее часто линия перелома проходит  в поперечном направлении (75% случаев). Наиболее редкими, являются вертикальные переломы.

Нужно быть особо осторожным с трансхондральными или хондральными переломами, это переломы хрящевой поверхности коленной чашечки, часто на этапе диагностики их пропускают, а вместе с ними пропускают некрозы внутренней стороны надколенника. Отмирания отдельных тканей  приводят к их дальнейшему фиброзу или лизису.

Все переломы за исключением отрыва нижнего полюса надколенника приводят к полному или частичному повреждению двигательной функции коленного сустава, а также все переломы коленной чашечки являются внутрисуставными.

Причины возникновения и симптоматика

Перелом надколенника, как и любая травма, возникает при действии прямой или непрямой силы на коленную чашечку. К прямой травме относят падения на согнутые колени, удары, сильное локальное давление на надколенник. К непрямым относят резкие движения четырехглавой мышцы бедра, например при ударе ногой или занятиях спортом. Выделяют комбинирование травмы, когда резкие движения бедра совпадают с моментом удара по надколеннику.

При падении на согнутые колени чаще всего линия перелома проходит ближе к дистальному отделу надколенника. При ударах никаких закономерностей не существует все зависит от места наибольшего приложения силы.

Если произошла похожая непредвиденная ситуация, нужно обратить внимание на такие признаки и симптомы:

• резкая локальная боль, которая не проходит и усиливается при попытке движения коленом,
• деформация надколенника, можно увидеть его расхождение,
• отёк, при котором сглаживаются контуры коленного сустава,
• потеря способности к активным движениям в коленном суставе, а пассивные движения сопровождаются болью,
• невозможно поднять ногу в разогнутом коленном суставе,
• наличие костных отломков или фрагментов, которые можно пропальпировать через кожу,
• можно услышать крепитацию костных отломков,
• наличие гемартроза (крови внутри сустава).

Если пациент  долго не обращался за помощью, у него развивается застарелый перелом. Основной проблемой таких переломов является склерозирование связок четырехглавой мышцы бедра.

Оказание первой помощи и диагностика

Перелом надколенника диагностируется относительно легко, если у пациента наблюдаются выше описанные симптомы, нужно оказать первую помощь. Важным правилом оказания первой помощи является отсутствие угрозы для человека, который  её оказывает.
Основные моменты:

• вызов скорой помощи,
• ограничение движений потерпевшего,
• холод на место повреждения,
• иммобилизация конечности при помощи шины, если конечность, согнутая в коленном суставе, нужно наложить две шины, не производя движений в суставе,
• промывание ран, вызванных травмой,
• психологическая работа с пациентом,
• обезболивание можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты.

После того как потерпевшего доставили в стационар, необходимо провести диагностические мероприятия, которые подтверждают или опровергают начальный диагноз перелома надколенника. Дополнительные методы исследований помогут установить тяжесть повреждений и выбрать оптимальный метод лечения.

Помимо стандартных анализов, делают рентген обследование надколенника в двух проекциях, иногда добавляют аксиальную проекцию. Обращают внимание на ход линии перелома, наличие или отсутствие осколков, а также оценивают размер щели после перелома. Если после сгибания колена на 90 градусов на рентгене, осколки не смещаются, можно говорить о стабильности разгибательного комплекса. Такая процедура может нанести вред пациенту.

Если картина не ясна, есть подозрения на повреждения связок коленного сустава или менисков с мыщелками бедренной кости, проводят МРТ исследование для верификации диагноза.

Одним из распространённых методов диагностики является пункция коленного сустава. В 99% в пунктате обнаруживается кровь. Это связано с тем, что надколенник объединён с капсулой коленного сустава.

Иногда вместо пункции назначают УЗД исследование, которое показывает наличие жидкости в полости сустава. Так можно диагностировать разрыв связок надколенника и четырёхглавой мышцы бедра.

Несмотря на то, что существуют такие методы обследования, не нужно пренебрегать пальпацией поврежденного участка, опытный специалист сможет поставить диагноз, опираясь лишь на свои ощущения.

Если после проведенных мероприятий диагноз перелома подтверждается, а первая помощь при переломе надколенника была оказана правильно, тогда врач выбирает наиболее подходящий метод лечения и приступает к работе.

Лечение

Переломы надколенника лечатся консервативным путем или оперативным.  Показателями правильно проведенного лечения являются:

• восстановление целостности надколенника,
• восстановление целостности связочного аппарата коленного сустава,
• контроль гемостаза,
• отсутствие осложнений после лечения,
• минимальные болевые проявления в период реабилитации.

Лечить перелом надколенника нужно тщательно, чтобы не пропустить осложнений. Все процедуры, физические упражнения и препараты должны согласовываться с лечащим врачом.

Консервативное лечение

Если щель, которая образовалась в надколеннике, не больше 0.5см и нет повреждений хрящевой поверхности, можно прибегнуть к консервативным методам лечения.

После пункции сустава и откачивании с него крови, в его полость вводят 20.0 мл 2 % раствора новокаина для обезболивания. После этого конечность фиксируют гипсовой повязкой от ягодичной складки к голеностопному суставу на один месяц. Колено должно быть согнуто примерно на 5-6 градусов. После того, как наложили гипсовую повязку, выполняют рентген контроль. На 3-4 день разрешают производить движения и напрягать мышцы бедра. Ходить можно на костылях с 4-6 дня.

Если есть повреждения сустава, связок и наличие большого количества отломков, необходимо делать операцию остеометаллосинтеза и хирургическое восстановление целостности связочного аппарата. Разрывы связок являются показаниями к экстренному проведению операции.

Оперативное вмешательство

Врач определяет подходящий метод операции остеосинтеза: фиксация проволочной петлёй и спицами по методу Вебера. Операция заключается в том, чтобы сблизить части надколенника при помощи  металлической проволоки и стабилизации спицами, в конце устанавливают дренаж. Метод позволяет использовать коленный сустав уже на 3-4 день.

Методы лечения только проволокой и полукисетными лавсановыми швами используют реже, поскольку фиксация слабее, и возникает необходимость в наложении гипсовой повязки на строк до 6 недель. Операции проводят под местным или общим наркозом. После операции назначают антибактериальную терапию.

После окончательно сращения необходимо забрать спицы. Многие пациенты игнорируют данную процедуру, это приводит к новым заболеваниям коленной чашечки. Любые методики остеосинтеза надколенника требуют восстановления связочного аппарата последнего.

Реабилитация

Реабилитация при переломе надколенника является кропотливой работой, выздоровление наступает в несколько раз быстрее. Методы реабилитации подбираются индивидуально к каждому пациенту.

Основные методы:

• массаж области коленного сустава,
• незначительные физические нагрузки интенсивность и силу нагрузок выбирает лечащий врач,
• УВЧ терапия.

Самыми популярными упражнениями являются:

• присед с мячом,
• круговые движения в коленях,
• ходьба назад,
• велотренажёры.

Сколько времени пациент ходит в гипсе, столько он должен напрягать мышцы ног и шевелить пальцами на больной конечности.

При выполнении рекомендаций  реабилитация после операции будет намного успешнее.

Последствия

Последствия при переломе надколенника могут быть опасными. Возникают они по причине плохой фиксации надколенника во время операции,  попадании инфекции  в рану и по причине неправильного диагностирования травмы.

Осложнения:

• смещение отломков надколенника,
• патело-феморальный артроз,
• контрактуры сустава,
• атрофия мышц пострадавшей конечности,
• болевой синдром после заживления.

Часто больные жалуются на появление слабого или сильного болевого синдрома, который плохо купируется.