Трансфораминальный перелом

Крестец (лат. – os sacrum) – несущая опора всего позвоночного столба. Помимо того, что на крестец приходится весь вес тела человека, он образует заднюю поверхность полости малого таза и содержит в себе спинномозговые нервы крестцовых сегментов спинного мозга. Переломы крестца, как и иных костей таза, являются крайне тяжелыми и требуют длительного лечения.

Строение крестца

Крестец представляет из себя равнобедренный треугольник, который основанием контактирует с поясничным отделом позвоночника, а боковыми сторонами – с тазовыми костями. Его основание обращено вверх, к последнему поясничному позвонку, а вершина продолжается в копчик и направлена вниз. На боковых сторонах расположены боковые костные массы, образующие малоподвижный сустав с подвздошными костями.

Передняя и задняя поверхности имеют отверстия, через которые выходят спинномозговые нервы.

При этом, к задней поверхности прикрепляются позвоночные мышцы, а передняя обращена в полость малого таза и контактирует с венозным сплетением и прямой кишкой, конечными отделами сигмовидной кишки.

Интересно знать! Во время эмбрионального развития крестец формируется путем сращения пяти крестцовых позвонков.

Причины перелома крестца

Переломы крестца входят в структуру переломов костей таза. Они могут встречаться как в сочетании с травмами подвздошных или лобковых костей, так и быть изолированными.

Существует два механизма перелома крестца:

Прямое повреждение. Происходит вследствие резкого сильного удара по крестцу, падения на него. Подобные переломы, как правило, изолированные и не сочетаются с повреждением иных костей тазового кольца;
Непрямое повреждение. Происходит вследствие сдавливания костей таза в переднезаднем или боковом направлении.

Эти травмы являются крайне опасными, сопровождаются массивным внутренним кровотечением, повреждением внутренних органов. Происходят они при ДТП, обвалах зданий или иных конструкций, из-за сдавления крупными объектами (например, при попадании пострадавшего между крупными деталями станка, вагонами, автомобилями и т.д.).

Классификация переломов

Существует два варианта классификации переломов крестца: как перелом отдельной кости и в структуре повреждений костей таза. Переломы крестца различаются в зависимости от характера повреждения.

Со смещение и без

Как и любые иные повреждения костей, переломы крестца подразделяются на две крупные группы:

Без смещения. Костные обломки довольно прочно фиксированы друг относительно друга за счет костей таза и мышечного каркаса. Подобные травмы лечатся консервативно и имеют благоприятный прогноз;
Со смещением. Данные повреждения всегда сочетают с переломами других костей тазового кольца (как правило, в области лобка) и часто сопровождаются повреждением внутренних органов. Течение таких травм довольно тяжелое, показано исключительно оперативное лечение.

Оба вида повреждений также подразделяют на:

Вертикальные. Линия перелома проходит сверху вниз через отверстия крестца или боковые костные массы;
Горизонтальные. Линия повреждения также проходит через крестцовые отверстия, однако, в поперечном направлении;
Косые. Направление перелома соединяет несколько крестцовых отверстий, линия может быть ломанной.

Стресс-перелом

Повреждение развивается, преимущественно, у лиц пожилого возраста и тяжело больных пациентов, может развиваться на фоне метастазов в крестец или прорастания опухоли органов малого таза.

Обратите внимание! Для развития стресс-переломов не требуется значительного воздействия физической силы. Они могут происходить в обычных бытовых условиях, например, когда пациент садится на стул или ложиться на кровать, поднимает сумки с продуктами.

Боковой перелом

Является подвидом вертикальных переломов. Характеризуется повреждением боковых костных масс с одной или двух сторон, часто сочетается с повреждением иных костей тазового кольца. Подобные травмы развиваются вследствие прямых ударов по крестцу или как результат сдавления таза в переднезаднем направлении.

Признаки перелома крестца

Любые повреждения крестца сопровождаются выраженным болевым синдромом. Всегда определяются подкожные кровоизлияния в большей или меньшей степени. Гематома может как локализоваться в области самого крестца, так и переходит на ягодицы или поясницу.

При смещение костных обломков с большой вероятностью происходит повреждение венозного сплетения и прямой кишки.

Внутреннее кровотечение может быть массивным и приводить к потере сознания, геморрагическому шоку.

Это важно! Разрыв прямой кишки проявляется непроизвольным актом дефекации или, наоборот, длительным отсутствием испражнений. В последнем случае без своевременной хирургической помощи часто происходит развитие перитонита.

Диагностика перелома и его сложности

Предварительный диагноз «перелом крестца» устанавливается непосредственно на месте происшествия с учетом имеющихся видимых повреждений, жалоб больного и данных о получении травмы.

Уточняется диагноз после проведения рентгенографии костей таза в двух проекциях, КТ и/или МРТ. Исследования позволяют установить линию перелома, повреждение иных костей таза, внутренних органов, линию перелома, наличие внутреннего кровотечения.

Это важно! Наиболее значимым считается диагностика разрыва прямой кишки и внутреннего кровотечения. Для этого может применяться и пальцевое исследование прямой кишки, и контроль за частотой и характером опорожнений у пострадавшего.

Лечение перелома крестца

Методы лечения данных травм подбираются индивидуально, в зависимости от характера и степени тяжести травмы. Существует как консервативное, так и оперативное лечение.

Фото 1. При переломах со смещением требуется операция под общим наркозом. Источник: Flickr (madison Moore).

Консервативное лечение

Подобная терапия показана при переломах без смещения. Она подбирается в зависимости от типа перелома и заключается в следующем:

Пострадавший находится на постельном режиме на протяжении всего периода лечения;
Под поясницу подкладывается специальный валик или надувная подушка с целью придания крестцу возвышенного положения и уменьшения нагрузки. Крестец не должен касаться постели;
Также возможно положение пациента на ровном жестком щите;
При сопутствующем повреждении иных костей таза прибегают к иммобилизации при помощи специального подвешивающего ложа, туго фиксирующего кости таза и уменьшающего нагрузку на них.

На протяжении всего периода лечения с целью устранения болевого синдрома проводятся внутритазовые блокады с анестетиками.

Оперативное вмешательство

Операция показана во всех случаях переломов со смещением, внутренних кровотечений и повреждений прямой кишки.

Хирургическое вмешательство проводится исключительно под общим наркозом. После удаления внутритазовой гематомы и остановки кровотечения, при необходимости, проводится ушивание разрыва прямой кишки и введение антисептических препаратов. Противомикробная терапия продолжается на протяжении 10 – 14 дней с применением антибиотиков широкого спектра действия.

Фиксация смещенных отломков возможна следующими способами:

Использование внутрикостных конструкций заключается во внедрении в крестец штифтов или спиц;
Чрезнадкостничный остеосинтез производится при помощи специальных пластин или скоб, накладываемых поверх кости и соединяющих костные обломки;
Аппараты внешней фиксации применяются при многооскольчатых переломах крестца, сопутствующих повреждениях иных костей таза. Суть методики заключается в введении спиц в костные обломки и их фиксация в необходимом положении благодаря наружной металлоконструкции.

Выбор метода оперативного лечения подбирается индивидуально в зависимости от конкретного клинического случая.

Последствия и возможные осложнения

Чаще всего осложнения после перелома крестца развиваются из-за повреждения прямой кишки.

Из острых осложнений выделяют массивное кровотечение и острые инфекционно-воспалительные процессы.

К отдаленным последствиям относятся:

Затруднение отхождения каловых масс в связи с развивающимся рубцовым сужением прямой кишки;
Неконтролируемые акты дефекации и мочеиспускания;
Свищи заднего прохода вследствие воспалительных процессов;
У мужчин – импотенция из-за повреждения тазового нервного сплетения;
Возможно развитие стойкого нарушения походки или болевого синдрома.

Реабилитация после перелома крестца

Восстановление после любых повреждений крестца занимает довольно длительный временной промежуток и требует значительных усилий как со стороны пациента, так и со стороны медицинского персонала.

Наиболее тяжелым является начальный период реабилитации, во время которого пострадавший постоянно находится в фиксированном положении в постели, из-за чего высок риск развития пролежней, застойной пневмонии, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Как долго проходит восстановление

Период строго постельного режима длится от 20 до 30 дней. Этот этап является наиболее трудным для пациента, поскольку требует постоянного сохранения фиксированной позы в постели.

Через 1,5 – 2 месяца пострадавшему разрешено садиться в постели на несколько минут.

Длительность сидения постепенно увеличивается и через 3 – 4 месяца возможно осуществление попыток ходьбы при помощи медицинского персонала и специальных устройств (специальные перила, ходунки).

Полностью самостоятельное передвижение возможно только через 5 – 6 месяцев, иногда у пациентов длительно сохраняется потребность в использовании костылей или трости.

Как долго используют фиксаторы

Применение фиксаторов оправдано на первом и, частично, на втором этапе реабилитации (первые 3 – 4 месяца).

В первые 2 месяца фиксация достигается при помощи жесткого щита или специального подвешивающего ложе. Применение аппаратов внешней фиксации исключает использование этих методов.

Во время первых попыток сесть на кровати и сделать первые шаги показано использование туго-эластических повязок.

Аппараты внешней фиксации полностью изымаются через 2 – 3 месяц после их установки.

Фото 2. После снятия фиксаторов можно переходить к реабилитации мышц. Источник: Flickr (Melbourne Osteopathy).

Медикаменты и питание для восстановления

Основу медикаментозного лечения составляют антибактериальная и анальгетическая терапия в первые две недели лечения, применение препаратов для улучшения регенерации костной ткани. К последним относятся:

Препараты с витамином D;
Препараты фосфора, кальция и стронция (Бивалос, Остеогенон).

Пациентам с переломом крестца показана молочная диета, употребление говяжьей печени и мяса крупного рогатого скота.

Общие правила ухода

Наиболее тяжелый, в плане ухода за пациентом, является первый период реабилитации. Он требует постоянного поддержания чистоты тела пострадавшего и проведения профилактики пролежней. Цель достигается благодаря проведению туалета больного 2 – 3 раза в неделю и замены фиксирующих повязок, валиков 2 раза в сутки.

Также важно постоянное проведение дыхательной гимнастики и упражнений для мышц туловища, рук, голеней и стопы с целью профилактики гиподинамии, сердечно-сосудистых катастроф и застойной пневмонии.

В последующие периоды показано постоянное проведение индивидуально подобранного комплекса ЛФК, восстановление силы мышц тазового пояса и нижних конечностей, самостоятельного передвижения в пространстве.

Профилактика

Переломы крестца всегда происходят вследствие несчастных случаев и профилактировать их практически невозможно.

Исключение составляют стресс-переломы, развивающиеся вследствие остеопороза или онкологических патологий.

Для избежания подобных травм следует проводить курсы профилактического лечения препаратами кальция и стронция.

Регулярно употреблять молоко и молочные продукты, рыбу и другие блюда, богатые кальцием.

Источник

Перелом – это болезненное состояние, при котором происходит нарушение целостности кости, возникшее в результате травмы под действием повреждающего фактора, превосходящего по силе прочность костной ткани. Переломы бывают двух типов: открытые и закрытые, со смещением и без смещения отломков костей. После травмы происходит срастание костей до формирования костной мозоли. Этот процесс носит название консолидация перелома. Соответственно, консолидирующий – это срастающийся перелом. Различают быструю и замедленную консолидации. Быстрая консолидация – это полное сращение костей, при котором образуется костная мозоль и восстанавливается кровообращение. Замедленная консолидация – это нарушение сращивания костей с медленным образованием костной мозоли. В результате перелом может срастись неправильно и доставить больному массу неудобств.

Основные причины травматизации.

Существуют общие и местные причины, из-за которых замедляется процесс восстановления костных тканей. К ним можно отнести:

Тяжелые заболевания (сахарный диабет, остеопороз)
Вредные привычки (курение, алкоголь)
Истощение организма
Пожилой возраст (старше 60-и лет)
Многочисленные переломы
Дисменорея у женщин
Проникновение инфекции или чужеродных тел в рану
Серьезные повреждения мягких тканей
Нарушение кровообращения

Признаки замедленно консолидирующихся переломов.

К признакам замедленного образования костной мозоли относятся:

Неестественная подвижность костных отломков в районе повреждения
Боль в области повреждения кости
На рентгене наблюдается щель между костными фрагментами

Диагностика.

Распознать замедление процесса правильного срастания костных тканей в районе перелома можно:

при клиническом осмотре (врач, сгибая и усиленно надавливая на область травмы, определяет — сохранились ли боли, появились ли эластичность и пружинность в месте перелома)
с помощью рентгенографии (можно использовать только через 16-22 дня после перелома, на рентгеновском снимке будет четко видна линия перелома, а костная мозоль неопределенно выражена)

Список специалистов, к которым необходимо обращаться:

Травматолог-ортопед
Врач хирург

Лечение.

При замедленном срастании костей возможно два варианта лечения – консервативное и оперативное.

Консервативное лечение — это продление сроков иммобилизации перелома, достаточных для его сращения. Лечат несрастающийся перелом введением стимулирующих процесс костеобразования препаратов, возможно введение крови больного в щель между обломками, вводукрепляющих и тонизирующих инъекций.
Если же сроки консолидации возрастают более чем на 1,5-2 месяца, то пациенту назначают оперативное лечение. В отделении травматологии больному по показаниям проведут одну из необходимых операций: внеочаговый компрессионный остеосинтез, костную пластику,туннелизацию по Беку или операцию скользящим трансплантатом по Хахутову.

Реабилитация.

Для ускорения восстановления медленно срастающихся переломов назначают:

Физиотерапию (ионофорез солей кальция, УВЧ, анаболические гормоны, кварцевое облучение и др.)
Лечебную физкультуру
Грязелечение
Прием препаратов кальция в комплексе с цинком, фолиевой кислотой, магнием, витаминами Д, С, В.
Правильное питание с обязательным включением в рацион творога, молочных продуктов, твердых сортов сыра, трески, лосося, фасоли, печени, злаков

Нельзя нарушать процесс лечения, так как могут возникнуть осложнения. Замедленно консолидирующиеся травмы костей могут привести к дополнительному оперативному вмешательству и назначению нового курса реабилитации.

Источник

Стрессовый (усталостный) перелом — это перелом вызванный усталостным разрушением кости из-за повторяющейся нагрузки. В отличие от перелома вызванного одним сильным ударом, стрессовые переломы — результат накопившихся микротравм от циклических нагрузок ниже максимальной, например, при беге или прыжках. В виду особенности механизма возникновения усталостный перелом можно отнести к типичным травмам вызванным перегрузкой и перетренированностью[1].

Для усталостного перелома характерны весьма малые осколки кости и микротрещины[2]. Чаще всего данный вид перелома возникает в несущих костях, такой как берцовая кость, плюсневые и ладьевидные кости, иными словами в костях голени и стопы. Менее распространен усталостный перелом бедра, таза и крестца[3].

Симптомы[править | править код]

Усталостные переломы чаще всего проявляются болью в несущих костях, которая усиливается во время физической активности и упражнений. Боль обычно утихает во время отдыха либо может сохраняться при более существенной травме кости. Типично боль локализована на кости либо рядом с костью с характерным общим отеком данной области. Постукивание и пальпирование кости может вызывать симптомы.

Причины[править | править код]

Кости постоянно пытаются самовосстанавливаться и перестраиваться, особенно под влиянием видов спорта, для которых характерен высокий уровень нагрузки на кости. Под действием постоянного стресса кость со временем может исчерпать ресурсы для восстановления, и в слабом месте произойдет усталостный перелом. Данный перелом не появляется внезапно. Он возникает при повторяющихся травмах, которые не способны причинить обычный частичный или полный перелом кости, но которые не позволяют остеобластам перестроить кость и сохранить её целостность.

Усталостный перелом обычно случается с людьми, которые типично ведут сидячий образ жизни, и неожиданно совершили серию тренировок, к которым кости оказались не привычны. Также этот перелом может случиться у атлетов, которые существенно превысили типичный для себя объём тренировок, например, в беге или прыжках. Стрессовый перелом — известная травма солдат при марш бросках на длинные расстояния.

Мышечная усталость также играет важную роль в возникновении стрессовых переломов. Например, у бегуна каждый шаг вызывает значительные перегрузки в разных точках ноги. Каждый удар об опору — быстрое ускорение и перенос энергии — должен быть поглощен. Мышцы и кости поглощают энергию ударов. Однако мышцы, особенно мышцы голени, утомляются при беге на длинные дистанции и теряют эластичность, а с ней и способность гасить энергию ударов. Соответственно, на кости ложится большая нагрузка, что увеличивает риск переломов.

Прежние усталостные переломы являются дополнительным фактором повторного усталостного перелома[4].

Диагностика[править | править код]

Рентгеноскопическое исследование обычно не выявляет усталостный перелом сразу, однако по истечении нескольких недель после возникновения боли на рентгенограмме можно заметить перестройку кости. Наиболее эффективными инструментами диагностики на раннем этапе являются сканирование при помощи компьютерной томографии, магнито-резонансной томографии[5].

Профилактика[править | править код]

Одним из способов профилактики усталостных переломов является увеличение нагрузки. Несмотря на кажущееся противоречие, умеренная нагрузка на кости при должном контроле укрепляет кости и предотвращает стрессовый перелом. Простым правилом может стать плавное увеличение нагрузки, например, для бегуна рекомендуется увеличивать дистанцию примерно на 10 % в неделю. Это позволяет костям своевременно адаптироваться к нагрузке.

Укрепляющие упражнения также помогают развить мышцы ног. Укрепление мышц защищает их от быстрого утомления и позволяет поглощать удары при беге в течение более продолжительных периодов. Ключевые мышцы при этом — икроножная и передняя большеберцовая мышцы. Бегуны часто получают перетренировочные травмы или травмы от повторяющейся нагрузки[6]. К таким травмам относятся усталостный перелом, тендинит, разрыв мениска, синдром подвздошно-берцового тракта, и обострение существующего артрита. Усталостные переломы, при условии невыявления и недостаточного лечения, могут развиться в полный перелом кости.

В зависимости от сочетания факторов, в том числе веса бегуна, мягкости обуви, жесткости поверхности, бегуны должны заменять свою беговую обувь каждые 500-1000 км для полноценной амортизации ног. Смена беговых поверхностей также может помочь предотвратить усталостные переломы. Однако также существует мнение, что выбор слишком хорошо амортизирующей обуви может приводить к большему стрессу, из-за того, что при беге уменьшается использование естественной амортизации тела, что приводит к более частым беговым травмам[7].

Во время тренировочного периода для укрепления костей необходимо увеличивать потребление витамина D и кальция с учетом индивидуальных особенностей. Также необходимо следить за диетой в целом, для исключения развития остеопороза.

Лечение[править | править код]

Отдых — единственный способ полноценного лечения усталостного перелома. Продолжительность восстановления варьируется в зависимости от места перелома, его характера, а также индивидуальной способности тела к восстановлению и соблюдаемой диеты. Восстановительный период при условии соблюдения полного покоя и ношении гипса или фиксирующего ботинка типично занимает в среднем 4-8 недель. Для более серьезных переломов он может занимать до 12-16 недель. После периода покоя двигательная активность может быть постепенно возобновлена, до появления боли. Несмотря на то, что по ощущениям кость может казаться здоровой, процесс перестройки может занять многие месяцы после того как лечение окончено, в этот период сохраняется высокий риск повторного перелома кости. Двигательная активность связанная с бегом или видами спорта вызывающими дополнительную нагрузку на кость должна возобновляться постепенно. Основное правило при этом — не увеличивать объём тренировок более чем на 10 % от недели к неделе.

Реабилитация типично включает упражнения на укрепления мышц с целью перераспределения сил действующих на кости. Ношение бандажа или фиксирующих жестких пластиковых ортезов (например, фиксирующего ботинка) может дополнительно помочь снять нагрузку с усталостного перелома. При сильных усталостных переломах ноги или ступни для снижения нагрузки на кость используют костыли.

При серьезных усталостных переломах для надлежащего лечения может понадобиться хирургическое вмешательство. Процедура может включать закрепление костей и в этом случае реабилитация может занять до 6 месяцев.

Эпидемиология[править | править код]

По статистике в США регистрируется от 5 до 30 % усталостных переломов из общего числа переломов среди атлетов и солдат. Вероятность перелома повышается с возрастом в связи с возрастным уменьшением плотности костей[8]. Тем не менее дети также подвержены риску в связи с тем, что их кости ещё не достигли максимальной плотности и прочности. Дополнительные факторы риска — несбалансированная диета и остеопороз. Также у женщин в связи с гормональными изменениями возможно развитие остеопороза, который в свою очередь повышает риск усталостных переломов.

Примечания[править | править код]

↑ Steve B. Behrens, Matthew E. Deren, Andrew Matson, Paul D. Fadale, Keith O. Monchik. Stress Fractures of the Pelvis and Legs in Athletes: A Review (англ.) // Sports Health. — 2013-03-01. — Vol. 5, iss. 2. — P. 165–174. — ISSN 1941-7381. — doi:10.1177/1941738112467423.
↑ Overview — Mayo Clinic (англ.), Mayo Clinic. Дата обращения 15 мая 2017.
↑ Stress Fractures: Overview, Pathophysiology, Risk Factors. — 2017-01-07.
↑ Wolters Kluwer Health — Article Landing Page. pt.wkhealth.com. Дата обращения 15 мая 2017.
↑ Matthieu Pelletier-Galarneau, Patrick Martineau, Maxime Gaudreault, Xuan Pham. Review of running injuries of the foot and ankle: clinical presentation and SPECT-CT imaging patterns // American Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. — 2015-06-15. — Т. 5, вып. 4. — С. 305–316. — ISSN 2160-8407.
↑ Daniel E. Lieberman, Madhusudhan Venkadesan, William A. Werbel, Adam I. Daoud, Susan D’Andrea. Foot strike patterns and collision forces in habitually barefoot versus shod runners (англ.) // Nature. — 2010-01-28. — Vol. 463, iss. 7280. — P. 531–535. — ISSN 0028-0836. — doi:10.1038/nature08723.
↑ Parker-Pope, Tara. Is Barefoot Better?, Wall Street Journal (6 июня 2006). Дата обращения 15 мая 2017.
↑ Physical Medicine and Rehabilitation for Stress Fractures: Background, Pathophysiology, Epidemiology. — 2017-02-07.

Источник