Тракционные методы лечения переломов
Тракционные методы –использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого (применяются редко, так как невозможно закрепить груз массой более 4-5 килограммов).
Целью тракцииявляется создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.
Принципыодинаковы для всех тракционных методов: дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение.
Масса груза зависит от кости, для которой проводится тракция.
Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза.
Скелетное вытяжение — метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведённой через кость.
Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов.
Груз соединяется с металлическим тросом, который соединён с пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.
Вес груза рассчитывается как 15% или 1/7 массы тела при переломе бедра, 1/14 – при переломе костей голени, 3-5 кг – при переломе плеча .
Показания
} Диафизарные переломы бедра, особенно в сочетании с переломами таза или костей голени
} Сложные переломы голеностопного сустава и плечевой кости
} Неудачная закрытая ручная репозиция при наличии противопоказаний к оперативному лечению
Достоинства
} Относительная простота исполнения
} Постепенность и точность репозиции
} Эффективность тракции,
} Надёжность фиксации груза.
} Контроль состояния конечности в течение всего периода лечения
} Возможность лечения ран, использования ФЗТ, массажа
Недостатки
} Длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии.
} Инвазивность
Оперативное лечение
} Открытая репозиция и классический остеосинтез. Ручное репонирование костных отломков с последующей фиксацией штифтами, скобами или пластинами (в зависимости от ситуации) во время операции.
} Наложение аппарата внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Фиксация костных отломков посредством аппарата внешней фиксации (например, аппарата Илизарова).
Классический остеосинтез
1. Открытая одномоментная ручная репозиция– обеспечивает идеальное сопоставление отломков
2. Фиксация отломков
• Интрамедуллярный
• Экстрамедуллярный
Интрамедуллярный остеосинтез
Преимущества:
} Минимальная травматичность
} Возможность быстро начать нагружать сломанную конечность
} Виды
1. Открытый (открытая репозиция отломков + внутрикостное введение штифта)
2. Закрытый (закрытая репозиция + введение штифта под Rg-контролем через дистальный или проксимальной отломок)
3. Полуоткрытый (фиксатор вводят вне зоны перелома+открытая репозиция через небольшой разрез)
} Без блокирования (с рассверливанием костномозгового канала и заклиниванием штифта)
} С блокированием (для увеличения прочности фиксации, предупреждения вращения штифта, нет рассверливания è нет нарушения внутрикостного кровообращения)
Экстрамедуллярный остеосинтез
} Пластины
} Проволочные фиксаторы
} Пластины с угловой стабильностью (Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза)
Преимущества:
} Открытая репозиция с идеально точным сопоставлением отломков (метод выбора при околосуставных и внутрисуставных переломах)
Показания
Абсолютные (операция — единственный способ, либо другими способами добиться сращения невозможно):
Ø Открытые переломы длинных костей
Ø Повреждение отломками магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза
Ø Интерпозиция мягких тканей
Ø Формирование ложного сустава (образование замыкательной пластинки, препятствующие сращению костных отломков)
Ø Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции
Относительные (остеосинтез даст лучшие результаты, хотя возможны другие методы):
Ø Неудачные попытки закрытой репозиции
Ø Поперечные переломы длинных костей
Ø Переломы шейки бедра, особенно медиальные (с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости)
Ø Нестабильные переломы позвонков
Ø Переломы надколенника и др.
Достоинства
Ø Идеальная точность репозиции
Ø Надежная иммобилизация
Ø Возможность нагружать конечность
Недостатки
Ø Риск наркоза и операции
Ø Инородное тело (металлоконструкция)
Ø Возможность развития инфекции
Ø Повреждение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе
Ø Необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции
Внеочаговый остеосинтез
} Через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях.
} Спицыфиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов.
} Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной).
} Показания:
} Сложные переломы длинных костей
} Выраженное смещение костных отломков
} Возникновение раневой инфекции в зоне перелома
} Переломы с замедленной консолидацией
} Образование ложного сустава
} Необходимость удлинения кости
} Достоинства
} Проводить внеочаговую фиксацию перелома, когда внутренняя фиксация противопоказана: открытые переломы, инфицированные переломы, раневая инфекция, остеомиелит и т.п.
} Проводить коррекцию положения отломков в процессе лечения, этапную репозицию
} Воздействовать на костную мозоль путем дистракции и компрессии, проводить стимуляцию костного сращения, в т.ч. при ложных суставах
} Удлинять конечность за счет формирования дистракционного регенерата (на этом основан метод увеличения роста с помощью чрескостного остеосинтеза)
} Точно сопоставлять костные отломки даже при наиболее сложных переломах (многооскольчатые, раздробленные и т.п.)
} Недостатки
} Сложность конструкции и инвазивность
} Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц
} Возможность развития инфекции в местах проведения спиц
Реабилитация.
Общее лечение
} Обеспечение покоя и ухода за пациентом
} Полноценное питание
} Профилактика пневмонии и пролежней
} Антибиотикопрофилактика
} Коррекция сосудистых нарушений и улучшение реологических свойств крови
} Иммунокоррекция
Вспомогательные методы лечения: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, CPM-терапия (продолжительная пассивная разработка суставов).
Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы эндопротезирования.
5. Вывихи.
Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты)
Классификация вывихов
(по степени смещения)
} Полный — полное расхождение суставных концов
} Неполный — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении).
NB !!! Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности.
Исключения составляют:
} Позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок.
} Ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки).
} Плечо — различают передний и задний. В зависимости от смещений кости.
Классификация вывихов
(по происхождению)
Врождённые
} в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождённых), реже — вывихи надколенника, коленного сустава.
} Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше — наилучшие результаты даёт у детей 3 мес, но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года — хирургическая операция, вплоть до полной замены сустава.
} Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам).
Классификация вывихов
(по происхождению)
Приобретённые
Травматические вывихи
} непрямая травма, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе).
} резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта).
} прямая травма (реже) — удар в область сустава.
} «вывихи от вытягивания» — у детей в возрасте 1-3 лет, возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку и он оступился).
2. Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса;
} Паралитический вывих наблюдается при параличе или парезе окружающих сустав мышц.
} Остеомиелит
} Туберкулез
} Опухоль
Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.
Классификация вывихов
• Неосложненные
• Осложнённые:с разрывом капсулы суставов, повреждением сухожилия, мышц, костей, сосудов и нервов.
_________________________________
• Закрытые — без повреждения кожи над суставом
• Открытые— образуется рана, проникающая в полость сустава.
________________________________
} Свежие (до 2-3 сут)
} Несвежие (до 3-4 нед)
} Застарелые (более 4 нед)
________________________________
• Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом усилии. Это так называемый привычный вывих(наиболее частый в плечевом суставе).
• Невправимый вывих: при интерпозиции мягких тканей (необходимо хирургическое вмешательствО)
Диагностика вывихов
Травматический вывих
•• Резкая боль,усиливающаяся при попытке движений
•• Деформация области сустава(зависит от смещения суставных концов, гемартроза и отёка мягких тканей)
•• Вынужденное положение конечности, весьма характерное для каждого вида вывиха,
•• Изменение направления оси вывихнутой конечности
•• Изменение длины конечности
•• Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе
•• Симптом пружинящей фиксации
•• Вывихнутый суставной конец кости не пальпируется или пальпируется в необычном месте.
Лечение
Первая помощь:
• Фиксация повреждённой конечности косынкой, шиной и т. п. (иммобилизация).
• Холод на область поражения.
• Небольшие вывихи могут быть вправлены самостоятельно, если есть уверенность в отсутствии повреждения костей.
Вправление осуществляется обратно механизму травмы. Вправление суставных концов производится только врачом во избежание дополнительной травматизации тканей сразу же после установления диагноза с последующей иммобилизацией; в дальнейшем — функциональное лечение (гимнастика, массаж и т. д.).
При застарелых вывихах (3 недели после повреждения) — хирургическая операция.
При патологических вывихах — лечение заболевания, приведшего к вывиху. Для восстановления функции иногда необходима хирургическая операция.
Способы вправления
Вправление вывиха тем проще, чем мельче вправляемый сустав.
В целом все эти методы направлены на восстановление соотношения костей в суставе за счет повторения в обратном порядке пути, который прошла вывихнутая кость. То есть если вывих плеча произошел вследствие падения на разогнутую руку и плечевая кость сместилась вверх и медиально, то для вправления вывиха врач прикладывает силу так, чтобы кость сместилась вниз и латерально, то есть повторила свой путь в обратном порядке.
Вправление вывиха бедра трудно осуществимо без применения миорелаксантов, или наличия одного-двух физически крепких помощников. Мышечная группа вокруг тазобедренного сустава наиболее массивна, что значительно затрудняет вправление.
Источник
Тракция
Использование разных видов вытяжения —
скелетного, реже — манжеточного,
лейкопластырного, клеевого. Целью
тракции является создание вытяжения,
которое призвано нейтрализовать действие
мышечных пластов, крепящихся к костным
отломкам, предотвратить смещение их
друг относительно друга и создать
условия для адекватной регенерации
костной ткани.
Скелетное
вытяжение — метод тракции,
при котором груз, обеспечивающий
поддержание костных отломков в положении,
оптимальном для регенерации, крепится
к спице, проведённой через кость. Так,
например, при переломах голени
спица проводится через пяточную кость.
При переломах бедра — через бугристость
большеберцовой кости.
Груз, как правило, состоит из набора
круглых пластин заданной массы, надетых
на стержень. Масса пластин стандартна
и составляет 500 и 1000 граммов. Он соединяется
с металлическим тросом, который соединён
с пружинным демпфером.
Задачей демпфера является гашение
колебаний, неизбежно возникающих при
движении пациента в постели и смещении
груза.
Скелетное вытяжение обладает как своими
достоинствами, так и недостатками. К
достоинствам относится относительная
простота исполнения и эффективность
тракции, надёжность фиксации груза.
Недостатком является длительная
вынужденная иммобилизация пациента,
негативно сказывающаяся на его общем
состоянии.
Прочие методы вытяжения применяются
относительно редко из-за низкой
эффективности. Это связано с невозможностью
при данных методах фиксации крепления
груза массой более 4—5 килограммов.
Соответственно, оно может быть применено
только при переломах небольших костей,
которые могут быть адекватно репонированы
и без тракционных методов лечения.
Принципы одинаковы для всех тракционных
методов: дистальней места поражения
крепится груз, обеспечивающий адекватное
вытяжение. Масса груза зависит от кости,
для которой проводится тракция. Виды
вытяжений отличаются только способом
крепления груза.
Функциональные методы
Функциональными называются методы
лечения без иммобилизации или с
минимальной иммобилизацией повреждённого
сегмента. Применяются относительно
редко — в случае переломов небольших
костей или трещин в трубчатых костях.
Заключаются в обеспечении относительного
покоя поражённого участка.
Оперативное лечение
Зачастую более надежным и удобным для
пациента методом лечения перелома
является проведение операции остеосинтеза.
Остеосинтез (osteosynthesis; греч.
osteon кость + synthesis соединение) — соединение
отломков костей. Цель остеосинтеза —
обеспечение прочной фиксации сопоставленных
отломков до полного их сращения.
Различают два основных вида остеосинтеза
1) Внутренний (погружной) остеосинтез
– это метод лечения переломов при помощи
различных имплантатов, которые фиксируют
костные отломки внутри тела пациента.
Имплантанты представляют собой штифты,
пластины, винты, спицы, проволоку.
Изготавливаются имплантаты из металла,
устойчивого к окислению в условиях
внутренней среды организма (нержавеющая
сталь, сплавы титана, молибденхромоникелевые
сплавы. Поверхность костных имплантатов
может быть гладкой, отполированной или
иметь специальные поры для возможности
врастания в ткани организма.
2) Наружный
(чрескостный) остеосинтез, когда
костные отломки соединяют с помощью
дистракционно-компрессионных аппаратов
внешней фиксации (самым распространенным
из которых является аппарат Илизарова).
Абсолютными показаниями к остеосинтезу
являются переломы, которые без оперативного
скрепления отломков не срастаются,
например переломы локтевого отростка
и надколенники с расхождением отломков,
некоторые типы переломов шейки бедренной
кости; переломы, при которых существует
опасность перфорации костным отломком
кожи, т.е. превращение закрытого перелома
в открытый; переломы, сопровождающиеся
интерпозицией мягких тканей между
отломками или осложненные повреждением
магистрального сосуда или
нерва.
Относительными показаниями
служат невозможность закрытой репозиции
отломков, вторичное смещение отломков
при консервативном лечении, замедленно
срастающиеся и несросшиеся переломы,
ложные суставы.
Противопоказаниями
к погружному остеосинтезу являются
открытые переломы костей конечностей
с большой зоной повреждения или
загрязнением мягких тканей, местный
или общий инфекционный процесс, общее
тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие
заболевания внутренних органов,
выраженный остеопороз, декомпенсированная
сосудистая недостаточность конечностей.
В
зависимости от прочности соединения
отломков различают стабильный остеосинтез,
если нет необходимости в дополнительной
фиксации, и нестабильный остеосинтез,
если после соединения отломков между
ними сохраняется подвижность и требуется
дополнительная внешняя фиксация,
например гипсовой повязкой. Стабильный
остеосинтез способствует более полному
сохранению функции суставов поврежденной
конечности и дает возможность рано
начинать функциональное лечение. Большое
значение имеет прочность самого
фиксатора, т.к. до консолидации отломков
он принимает нагрузку на себя. В тех
случаях, когда фиксатор не обладает
достаточной прочностью, пластичностью
и другими механическими свойствами,
под влиянием нагрузки он деформируется
или ломается.
Наиболее удобен для
пациента стабильный внутренний
остеосинтез, как причиняющий минимум
неудобств и наиболее функциональный.
Остеосинтез при помощи штифтов
(стержней)
Такой вид оперативного лечения
называется еще внутрикостным или
интрамедуллярным. Штифты при этом вводят
во внутреннюю полость кости (костномозговую
полость) длинных трубчатых костей, а
именно их длинной части — диафизов. Он
обеспечивает прочную фиксацию отломков.
Внутрикостный остеосинтез выполняют
открытым, закрытым и полуоткрытым
методом.
При открытом интрамедуллярном
остеосинтезе производят открытую
репозицию отломков и внутрикостно
вводят штифт.
При закрытом интрамедуллярном
остеосинтезе репонируют отломки кости,
а затем под рентгенотелевизионным
контролем, не обнажая область перелома,
через отверстие в проксимальном или
дистальном отломке в костномозговой
канал вводят штифт.
При полуоткрытом
интрамедуллярном остеосинтезе фиксатор
также вводят вне зоны перелома, но в
связи с тем, что полностью закрытая
репозиция невозможна из-за оскольчатого
характера перелома или интерпозиции
мягких тканей, над областью перелома
делают небольшой разрез и репонируют
отломки.
Преимуществом интрамедуллярного
остеосинтеза штифтами считаются его
минимальная травматичность и возможность
нагружать сломанную конечность уже
через несколько дней после оперативного
лечения. Используются штифты без
блокирования, которые представляют
собой округлые стержни. Их вводят в
костномозговую полость и заклинивают
там. Такая методика возможна при
поперечных переломах бедренной,
большеберцовой и плечевой костей,
которые имеют костномозговую полость
достаточно большого диаметра. При
необходимости более прочной фиксации
отломков применяется рассверливание
спинномозговой полости при помощи
специальных сверл. Просверленный
спинномозговой канал должен быть на 1
мм уже диаметра штифта, для его прочного
заклинивания.
Для увеличения
прочности фиксации применяются
специальные штифты с блокированием,
которые снабжены отверстиями на верхнем
и нижнем конце. Через эти отверстия
вводят винты, которые проходят через
кость. Данный вид остеосинтеза называют
блокированный интрамедуллярный
остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день
существует множество различных вариантов
штифтов для каждой длинной трубчатой
кости (бедренная, большеберцовая,
плечевая, лучевая, локтевая, малоберцовая),
существуют штифты для остеосинтеза
определенных отделов костей (например,
для проксимального и для дистального
отделов бедренной кости).
С помощью блокирующих винтов достигают
прочной фиксации штифта в участках
кости выше и ниже перелома. Зафиксированные
отломки не смогут смещаться по длине,
или поворачиваться вокруг своей оси.
Такие штифты могут использоваться и
при переломах вблизи концевого участка
трубчатых костей и даже при оскольчатых
переломах. Для этих случаев изготавливаются
штифты специальной конструкции. Кроме
этого штифты с блокированием могут быть
уже костномозгового канала кости, что
не требует рассверливания костномозгового
канала и способствует сохранению
внутрикостного кровообращения.
В большинстве случаев блокированный
интрамедуллярный остеосинтез (БИОС)
настолько стабилен, что пациентам
разрешается дозированная нагрузка на
поврежденную конечность уже на следующие
сутки после операции. Более того, такая
нагрузка стимулирует формирование
костной мозоли и сращение перелома.
БИОС является методом выбора при
переломах диафизов длинных трубчатых
костей, особенно бедра и большеберцовой
кости, так как с одной стороны в наименьшей
степени нарушает кровоснабжение кости,
а с другой стороны оптимально принимает
осевую нагрузку и позволяет сократить
сроки использования трости и костылей.
Накостный остеосинтез пластинами
Накостный остеосинтез выполняют с
помощью пластинок различной длины,
ширины, формы и толщины, в которых сделаны
отверстия. Через отверстия пластину
соединяют с костью при помощи винтов.
Для накостного остеосинтеза используют
также проволоку (обвивные проволочные
швы) и другие фиксаторы.
Последним достижением в области
накостного остеосинтеза являются
пластины с угловой стабильностью (LCP).
Помимо резьбы на винте, с помощью которой
он вкручивается в кость и фиксируется
в ней, есть резьба в отверстиях пластины
и в головке винта, за счет чего шляпка
каждого винта прочно фиксируется в
пластине. Такой способ фиксации винтов
в пластине значительно увеличивает
стабильность остеосинтеза.
Созданы пластины с угловой стабильностью
для каждого из сегментов всех длинных
трубчатых костей, имеющие форму,
соответствующую форме и поверхности
сегмента.
Пластины для проксимального и дистального
отделов плечевой кости
Накостный остеосинтез позволяет
провести открытую репозицию и идеально
точное сопоставление отломков
(непосредственно под контролем зрения
в момент операции). Поэтому он является
методом выбора при остеосинтезе
внутрисуставных и околосуставных
переломов, так как необходимо восстановить
анатомию суставных поверхностей чтобы
не возникло механических препятствий
движению в суставе.
Чрескостный остеосинтез аппаратами
внешней фиксации
Особое место занимает наружный
чрескостный остеосинтез, который
выполняется с помощью дистракционно-компрессионных
аппаратов. Этот метод остеосинтеза
применяется чаще всего без обнажения
зоны перелома и дает возможность
произвести репозицию и стабильную
фиксацию отломков. Суть метода заключается
в проведении через кость спиц или
стержней, которые фиксируются над
поверхностью кожи в аппарате внешней
фиксации. Существуют различные виды
аппаратов (монолатеральные, билатеральные,
секторные, полуциркулярные, циркулярные
и комбинированные, аппарат Илизарова,
аппарат Шевцова-Мацукатова и т д)
В России традиционно используется
аппарат Илизарова как наиболее
функциональный, удобный и надежный
аппарат внешней фиксации. Г.А. Илизаров
первым изобрел аппарат, в котором
перекрещенные спицы, проведенные через
костные отломки, закреплялись в натянутом
состоянии к кольцевым опорам. При этом
аппарат находится вне тела пациента.
Метода чрескостного остеосинтеза
позволяет:
1) проводить внеочаговую
фиксацию перелома (спицы проходят выше
и ниже уровня перелома, оставляя зону
перелома и мягких тканей над ним
интактной), что позволяет выполнить
остеосинтез в тех случаях, когда
внутренняя фиксация противопоказана:
открытые переломы, инфицированные
переломы, раневая инфекция, остеомиелит
и т.п.
2) проводить коррекцию
положения отломков в процессе лечения,
этапную репозицию
3) воздействовать
на костную мозоль путем дистракции и
компрессии, проводить стимуляцию
костного сращения
4) удлинять
конечность за счет формирования
дистракционного регенерата (на этом
основан метод увеличения роста с помощью
чрескостного остеосинтеза)
5)
фиксировать наиболее сложные переломы
(многооскольчатые, раздробленные и
т.п.)
В настоящее время показания
для применения аппарата Илизарова
сокращены в пользу внутренней фиксации
переломов как более удобного для пациента
метода лечения. Показаниями для
чрескостного остеосинтеза являются
открытые, инфицированные, сложные
многооскольчатые переломы.
В случае неадекватности восстановления
кости после проведённого лечения
допускается повторная репозиция. В
условиях операционной производится
аккуратное разрушение неправильно
сросшейся кости, и затем применяется
один из хирургических методов лечения.
Выбор методики осуществляется врачом
в зависимости от локализации перелома,
состояния пациента и многих других
факторов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник