Типичные переломы нижних конечностей

Переломы бедренной кости

Правила наложения шины Дитерихса

Переломы костей голени

Переломы нижних концов костей голени

Переломы костей стопы

Переломы костей нижней конечности встречаются часто и занимают одно из первых мест. Транспортная иммобилизация при этих переломах имеет некоторые особенности. При наложении транспортных шин нижняя конечность должна находиться в выпрямленном положении, причем стопу устанавливают под прямым углом к длинной оси конечности. Для временной иммобилизации переломов нижних конечностей пользуются соответственно изогнутыми и соединенными между собой стандартными проволочными или другими шинами. Однако в целях более полной фиксации отломков кости лучше использовать (особенно при переломах бедра) специальные транспортные шины (с вытяжением): шины Дитерихса и др.

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости относятся к самым тяжелым , и опасным повреждениям, так как часто сопровождаются травматическим шоком и другими осложнениями. Следует различать переломы диафиза бедренной кости и ее верхнего и нижнего концов (эпифизарные и метафизарные переломы). Они могут возникать под влиянием прямой или непрямой травмы (удар каким-либо предметом, падение на ногу и т. п.).

Из переломов верхнего конца бедренной кости наиболее труден в отношении диагностики и лечения перелом ее шейки. Различают два вида переломов шейки бедра: внутрисуставные (медиальные, или срединные) и внесуставные (латеральные, или боковые). Переломы эти сравнительно часто встречаются у пожилых людей (преимущественно у женщин) и возникают главным образом вследствие падения и ушиба верхней части бедра (в области большого вертела). Иногда наблюдаются вколоченные переломы.

Перелом шейки бедренной кости

1 — линия перелома шейки бедренной кости

Распознавание перелома шейки бедра

Распознавание перелома шейки бедра основано главным образом на наличии следующих признаков: боль в области тазобедренного сустава и изменение его формы; характерное положение ноги — она повернута (ротирована) кнаружи или кнутри (что особенно легко установить по положению стопы); укорочение конечности; нарушение функции (невозможность активного поднимания ноги); болевые точки, иногда крепитация бедренной кости и др. Весьма характерным является механизм повреждения — прыжок или падение на вытянутую ногу, падение на область большого вертела. Следует помнить, что иногда при вколоченных переломах шейки бедра больные могут ходить, что, конечно, затрудняет распознавание. В этих, а также и в некоторых других случаях точное распознавание характера повреждения возможно лишь при помощи рентгеновского снимка.

Иммобилизация при переломах шейки бедра производится по общим правилам иммобилизации переломов бедра, описанным ниже. Следует лишь обратить внимание на необходимость весьма осторожного обращения и бережной транспортировки больных с этими переломами, так как в противном случае вколоченный перелом может превратиться в перелом со смещением отломков.

Самыми частыми переломами бедренной кости являются переломы ее диафиза, Обычно они сопровождаются более или менее значительным повреждением мышц, большими кровоизлияниями, сильными болями и смещением отломков кости, а часто и явлениями шока.

Распознавание переломов диафиза бедра не вызывает обычно затруднений, так как при них имеются все типичные признаки переломов. Следует отметить весьма значительное и характерное смещение отломков, наблюдаемое при многих переломах диафиза бедренной кости.

Под влиянием тяги соответствующих мышц верхний (центральный) отломок при переломах в средней и особенно в верхней трети обычно отклоняется кпереди и кнаружи. Нижний же (периферический) отломок смещается кверху и кнутри.

Типичное смещение отломков при переломе бедренной кости

1 — центральный (верхний) отломок бедренной кости, смещенный кпереди и кнаружи, под влиянием тяги подвздошно-поясничной (2) и ягодичных (3) мышц; 4 — периферический (нижний) отломок бедренной кости, смещенный кверху и кнутри под влиянием тяги приводящих (5) и других мышц;

Рентгенограмма

При переломах диафиза в нижней трети верхний отломок смещается в тех же направлениях, но менее значительно, а нижний отломок, смещаясь, как всегда, кверху, отклоняется довольно резко кзади.

Иммобилизация при переломах бедра

1. Берут проволочные (обыкновенно связанные из нескольких больших крамеровскнх) или деревянные шины двух размеров: одну длинную (от подмышечной впадины до стопы) и другую короткую (от промежности до стопы). Обе шины тщательно выстилают ватной подстилкой; проволочные изгибают по контурам соответствующей конечности.

2. Приготовленные шины плотно прибинтовывают к туловищу и к поврежденной ноге, причем длинная шина укладывается по наружной поверхности туловища и ноги, а короткая — по внутренней поверхности ноги. Весьма полезно наложить еще и третью шину — по задней поверхности конечности, также изгибая ее по контурам ноги и особенно заботясь об установке стопы под прямым углом к оси голени.

Лучшая иммобилизация при переломах бедра достигается путем наложения специальных транспортных шин, в которых фиксация сочетается с одновременным вытяжением конечности. С этой целью чаще всего применяют транспортную шину отечественного хирурга М. М. Дитерихса.

Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса при переломах бедренной кости

а — короткая внутренняя планка; б — длинная наружная агента, в — подошвинная часть шины (подстопник или «подошва»); г — шина на больном (фиксирована ремнями к туловищу и бедру); д — вытяжение с помощью двойного шнура и палочки — закрутки; е — иммобилизация бедра в законченном виде.

Шина состоит из двух складных деревянных боковых планок или полос различной длины: длинной, которая накладывается на наружную поверхность ноги и туловища, и короткой, накладываемой на внутреннюю поверхность ноги. На верхних концах обе планки имеют поперечные перекладины для упора в подмышечную впадину и промежность. Нижние же концы обеих планок на 20 см ниже (дистальнее) стопы соединяются поперечной дощечкой. В последней имеется отверстие для двойного шнура или бечевки, соединяющей ее с подошвенной частью шины, имеющей форму подошвы («подошва») и укрепляемой к обуви или стопе больного. Скручивая шнур с помощью деревянной палочки (закрутки), производят вытяжение конечности.

Правила наложения шины Дитерихса

Чаще всего шину накладывают поверх одежды (брюк) и не снимая обуви.

1. Подготовляют боковые деревянные планки так: сначала раздвигают их в соответствии с длиной туловища и ноги с таким расчетом, чтобы наружная планка упиралась в подмышечную впадину, а внутренняя — в промежность и чтобы их нижние концы выступали за край подошвы на 15—20 см. Опорные поверхности обеих поперечных перекладин, упирающихся в подмышечную ямку и промежность, тщательно обертывают ватой, которую прибинтовывают к шине.

2. Область коленного, голеностопного суставов и стопы покрывают толстым слоем ваты или специальными ватными подушками (особенно на боковых поверхностях суставов). Вату укрепляют марлевым бинтом.Обкладывание стопы и голеностопного сустава ватой требуется, разумеется, лишь в тех случаях, когда «подошва» прибинтовывается к обнаженной стопе. Когда же «подошва» прибинтовывается к обуви, обкладывать стопу ватой нет необходимости.

3. Деревянную «подошву» плотно прибинтовывают к обуви или стопе больного восьмиобразными ходами бинта.

4. Накладывают деревянные планки: нижние их концы сначала вставляют в боковые металлические скобы, имеющиеся у деревянной «подошвы», а затем планки укладывают по наружной и внутренней поверхностям ноги с таким расчетом, чтобы наружная планка упиралась верхним концом в подмышечную впадину, а внутренняя — в промежность. Желательно создать для конечности гамачок, соединив обе шины свободными, провисающими в форме желоба, ходами бинта. Тщательно уложив обе планки, их плотно привязывают специальными ремнями или прибинтовывают (лучше всего матерчатыми бинтами) к туловищу. Верхний конец длинной (наружной) планки имеет специальное отверстие, через которое пропускается ремень или бинт с целью укрепления этого конца через надплечье здоровой стороны и вокруг туловища. На самой же ноге шина пока не прибинтовывается.

5. После укрепления шины к туловищу приступают к вытяжению. Для этого двойной шнур или бечевку, укрепленные на деревянной «подошве», пропускают через отверстие в поперечной дощечке, которая соединяет на конце наружную и внутреннюю планки, и закручивают при помощи палочки-закрутки, находящейся на нижней стороне поперечной дощечки, чем и достигают вытяжения. Вытяжение производят до тех пор, пока поперечные перекладины, имеющиеся на верхних концах боковых планок, плотно не упрутся в подмышечную впадину и промежность, а длина поврежденной конечности не будет равна длине здоровой ноги.

6. После вытяжения, когда поврежденное бедро достаточно вытянуто, шину плотно прибинтовывают к ноге круговыми ходами бинта.

Прибинтовывая шину к туловищу или к конечности, следует обязательно на нескольких уровнях подергивать бинты сквозь щели, имеющиеся в обеих планках. Это предупреждает соскальзывание планок.

Вместо шины Дитерихса при переломах бедра иногда пользуются другой шиной для вытяжения—шиной Томаса — Виноградова.

Транспортная иммобилизация шиной Томаса — Виноградова при переломах бедра

Эта складная шина состоит из раскрывающегося металлического кольца с крючками на каждой его половине и двух отходящих от него металлических прутьев, соединенных в нижнем конце шины металлической пластинкой с отверстием в центре. Между металлическими прутьями шины натянут матерчатый гамачок, который поддерживает бедро и голень, в то время как кольцо, надетое на ногу, упирается в седалищный бугор и промежность. Шину Томаса — Виноградова надевают поверх одежды, причем ее кольцо предварительно обертывается ватой. Один помощник берет обеими руками поврежденную конечность за стопу и приподнимает ее, производя вытяжение по оси конечности, другой — подводит под поврежденную ногу шину, предварительно открыв ее кольцо; короткий прут шины располагается с внутренней стороны, а длинный — с наружной стороны конечности. Кольцо шины продвигают до промежности, после чего его замыкают с наружной стороны бедра с помощью крючков. На стопу и голеностопный сустав (не снимая обуви) надевают манжетку или петлю для вытяжения. Если обувь отсутствует или же она не захватывает область голеностопного сустава (женские туфли, сандалии и др.), то во избежание сдавления области сустава петлей необходимо перед ее наложением окутать стопу и голеностопный сустав слоем ваты. Тесемки от манжетки или петли привязывают к поперечной пластинке нижнего конца шины и натягивают их с помощью закрутки. Таким образом конечность вытягивается по длине, после чего ее прибинтовывают к шине специальными парусиновыми бинтами, находящимися в комплекте, или косынками. Шина Томаса-Виноградова применяется при переломах бедра в средней или нижней трети, при повреждениях коленного сустава, а также при повреждениях верхней и средней трети голени. Следует иметь в виду, что эта шина дает худшую иммобилизацию по сравнению с шиной Дитерихса, а поэтому и применяется реже.

При отсутствии стандартных транспортных шин для иммобилизации переломов нижней конечности прибегают к импровизированным шинам или к прибинтовыванию поврежденной ноги к здоровой.

Из переломов нижнего конца бедренной кости наибольшее практическое значение (вследствие их частоты) имеют некоторые виды околосуставных переломов.

Переломы в области коленного сустава. К переломам в области коленного сустава относятся переломы надмыщелков и мыщелков бедра и большеберцовой кости, перелом надколенника и отрыв бугристости большеберцовой кости. Наиболее часто встречается перелом надколенника, который обычно возникает под влиянием прямой травмы (удар, падение на колено и т. п.) и реже — непрямой. Преимущественно наблюдается поперечный перелом надколенника, сопровождающийся нередко (при разрыве бокового связочного аппарата) значительным расхождением костных отломков.

Распознавание переломов надколенника часто не визывает особых затруднений. Помимо наличия обычных признаков перелома, следует указать на возможность в некоторых случаях прощупать щель между отломками надколенника, а также на значительную припухлость в области коленного сустава вследствие кровоизлияния (гемартроз). Активное разгибание голени резко ограничено или даже совершенно невозможно в зависимости от степени повреждения.

Иммобилизация проводится по общим правилам иммобилизации переломов бедра.

Переломы костей голени

Переломы костей голени являются самыми частыми переломами в области нижней конечности и, как уже отмечалось выше, наряду с переломами костей предплечья, занимают одно из первых мест среди всех переломов.

Как правило, переломы костей голени возникают под влиянием сильной прямой или непрямой травмы и сопровождаются более или менее значительным повреждением мягких тканей (мышц, кожи). Наиболее часто встречаются переломы диафизов костей голени и их нижних отделов (лодыжек).

Распознавание переломов обеих костей голени или одной большеберцовой кости обычно несложно, так как при них всегда имеются типичные признаки переломов.

Перелом обеих костей голени

а — внешний вид (пунктиром показаны нормальные контуры голени); б — рентгенограмма, I — линия перелома.

Вследствие поверхностного расположения большеберцовой кости при переломах острые концы ее отломков нередко прорывают кожу и превращают, таким образом, закрытый перелом в открытый. Некоторые затруднения может представить распознавание переломов малоберцовой кости, покрытой более или менее значительным слоем мягких тканей. Однако и здесь тщательное и систематическое исследование больного позволяет поставить правильный диагноз. Особенно важным признаком является локализованная болезненность при ощупывании. Переломы костей голени нередко сопровождаются шоком, а перелом головки малоберцовой кости может вызвать повреждение малоберцового нерва, вследствие чего происходит свисание стопы «конская стопа».

Иммобилизация при переломах голени проводится следующим образом.

1. Первую метровую шину Крамера укладывают на внутреннюю поверхность конечности, а конец ее сгибают подковой для охвата стопы через подошву.

2. Вторую метровую шину Крамера укладывают на наружной поверхности конечности и связывают тесемками с первой шиной.

3. Обе шины изгибают по контурам ноги и прибинтовывают к ней.

Транспортная иммобилизация лестничными шинами при переломах костей голени

а — подготовка шины; б — прилаживание шин, в — иммобилизация голени в законченном виде.

Для удержания стопы в положении под прямым углом к голени можно использовать также большую шину Крамера, которую укладывают по задней поверхности области коленного сустава и голени и по подошвенной поверхности стопы, тщательно изгибая в соответствии с их контурами. Особенно глубокую выемку следует делать под пяткой и ахилловым сухожилием во избежание давления на них, которое может вызвать резкие боли и даже пролежни. Для иммобилизации переломов голени можно пользоваться также фанерными или транспортными шинами с вытяжением, как при переломах бедра. Использование шины Томаса — Виноградова, о которой упоминалось выше, малоэффективное на бедре, здесь вполне себя оправдывает.

Переломы нижних концов костей голени

Переломы нижних концов костей голени чаще всего наблюдаются в виде типичных и весьма частых переломов одной или обеих лодыжек голени («лодыжечные переломы»). Наиболее часты переломы наружной лодыжки голени. Они возникают преимущественно при «подвертывании» стопы внутрь или кнаружи и особенно часто наблюдаются зимой, при гололедице. Часто (в 50—70%) переломы лодыжек не сопровождаются смешением отломков. В остальных же случаях они осложняются смещением, расхождением «вилки» голеностопного сустава, вывихом или подвывихом стопы кнаружи или кнутри (перелом-вывих). Эти же переломы могут сочетаться с разрывом связок голеностопного сустава или переломом заднего края большеберцовой кости.

Распознавание переломов лодыжек основывается на наличии обычных признаков перелома костей, а также на расспросе пострадавшего, из которого обычно выясняется типичный механизм возникновения перелома (подвертывание стопы). Довольно характерным является положение самой стопы — она находится большей частью в положении отведения (рис. 86), а также боль на месте перелома при сдавлении обеих костей голени в ее средней части. Кроме того, наблюдается значительный отек в области поврежденной лодыжки, местная боль и др. Важно отметить, что при переломах лодыжек припухлость и боль при ощупывании определяется выше, чем при растяжении связок голеностопного сустава. Иногда удается прощупать щель между отломками. Окружность поврежденного голеностопного сустава по сравнению со здоровым суставом увеличена. Однако в ряде случаев распознавание возможно лишь на основании рентгеновского снимка. Следует иметь в виду, что нередко переломы лодыжек не распознаются и лечатся под диагнозом «растяжение связок».

Иммобилизация при переломах лодыжек осуществляется по общим правилам иммобилизации переломов голени.

Переломы костей стопы

Среди переломов стопы чаще встречаются переломы плюсневых костей, возникающие обычно под влиянием прямой травмы (удар, падение тяжести на стопу и т. п.). Часты открытые переломы.

Перелом обеих лодыжек голени

1 — линия перелома.

Иммобилизация при переломах лодыжек осуществляется по общим правилам иммобилизации переломов голени.

Переломы костей стопы. Среди переломов стопы чаще встречаются переломы плюсневых костей, возникающие обычно под влиянием прямой травмы (удар, падение тяжести на стопу и т. п.). Часты открытые переломы.

Распознавание основано на наличии обычных признаков перелома. Необходимо, однако, отметить, что распознавание переломов плюсневых костей бывает весьма затруднено большим отеком тыла стопы, который не дает возможности прощупать плюсневые кости. Но наличие такой большой припухлости уже само по себе, наряду с болевыми точками, часто свидетельствует именно о наличии перелома костей стопы.

Весьма важен также следующий признак: если надавить на головку плюсневой кости (со стороны подошвы) или потянуть за соответствующий палец, то в месте перелома появляется резкая боль. Такая же резкая боль ощущается больным при попытке встать.

Иммобилизация при переломах стопы

1. Метровую шину Крамера или сетчатую шину перегибают под прямым углом, изгибают по контурам задней поверхности голени и придают ей по возможности форму желоба. Длина шины — от верхней трети голени до концов пальцев стопы (лучше, если шина выступает на 2—4 см за концы пальцев). В желоб кладут ватную подстилку.

2. Шину прибинтовывают к поврежденной ноге по ее задней и подошвенной поверхностям.

При отсутствии проволочных шин можно использовать полосы фанеры или картона. Но в этих случаях необходимы уже две шины: одну из них укладывают по наружной поверхности, другую — по внутренней поверхности стопы и голени.

Обсудить на форуме