Тены это при переломах

Малоинвазивный стабильно-функциональный интрамедуллярный металлоостеосинтез гибкими титановыми стержнями TEN у детей при переломах

Малоинвазивный стабильно-функциональный интрамедуллярный металлоостеосинтез гибкими титановыми стержнями TEN в последнее десятилетие общепризнан и активно применяется в травматологии, хотя до недавнего прошлого был предметом спора о его практическом применении.

В методе сохранены основные принципы Всемирной международной ассоциации остеосинтеза (АО), такие как отсутствие вмешательства в области перелома с сохранением кровоснабжения в поврежденном сегменте, проведение анатомической репозиции, выполнение стабильно-функциональной фиксации, немаловажен косметический результат и предоставление всех условий для раннего восстановления функции травмированной конечности.

Метод эффективен, относительно прост в техническом аспекте, не требует использования внешней иммобилизации, позволяет активизировать ребенка в минимально короткие сроки после операции.

вытяжения по Шеде или скелетного вытяжения

Перелом бедренной кости у детей младшего возраста встречается в 15% случаев повреждений опорно-двигательного аппарата. Среди причин возникновения таких переломов у детей — падения с высоты, дорожно-транспортные происшествия и спортивные травмы. Преобладающее число переломов бедренной кости у детей от 0 до 2 лет — стабильные, вытяжение при них не показано, проводится одномоментная закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией.

Большинство специалистов предпочитают консервативное ведение пациентов младшего возраста с использованием вытяжения по Шеде или скелетного вытяжения с последующей фиксацией кокситной гипсовой повязкой.

Недостатки консервативного лечения:

постоянный постельный режим,
сниженная активность,
невозможность адекватного ухода,
длительное пребывание в стационаре,
продолжительное восстановительное лечение в последующем.

У детей более старшего возраста преобладают переломы с выраженным смещением и нестабильным стоянием отломков, что препятствует самокоррекции со временем в процессе роста ребенка и может привести к деформации конечности, нарушению биомеханики походки, способствовать формированию смещения осей таза и сколиоза.

В ряде сообщений указано, что применение интрамедуллярного остеосинтеза стержнями TEN сопровождается отличными функциональными и косметическими результатами, низкой частотой осложнений, поэтому его можно использовать у всех детей независимо от возраста, локализации и типа перелома.

Преимущественно показаниями к хирургическому лечению диафизарных переломов бедренной кости у детей являются:

политравма,
ожирение,
повреждение мягких тканей в области перелома,
открытые переломы,
развитие компартментсиндрома,
высокоэнергетический механизм травмы, часто приводящий к образованию нестабильных переломов.

При этом виде повреждений удержать достигнутую репозицию не представляется возможным из-за избыточного укорочения, угловой или ротационной деформации конечности, что делает предпочтительным и даже необходимым оперативное вмешательство. В связи с высоким числом осложнений, развивающихся в ходе лечения диафизарных переломов бедренной кости с помощью традиционных методов (консервативное лечение, наружная фиксация), увеличилась частота применения интрамедуллярного шинирования пострадавших. Возраст, с которого можно применять интрамедуллярный остеосинтез гибкими титановыми штифтами, по мнению разных авторов, составляет 4–6 лет.

С. И. Яндиев считает, что интрамедуллярный остеосинтез гибкими штифтами у детей до 7 лет может рассматриваться как «золотой стандарт» лечения. Кроме того, у детей гибкость фиксаторов TEN позволяет вводить их в точках, избегая повреждения метафизарных пластин.

Малоинвазивный стабильно-функциональный интрамедуллярный металлоостеосинтез стержнями TEN имеет преимущества перед консервативными методами лечения:

ранняя активизация с вертикализацией пациента,
раннее проведение реабилитационных мероприятий с последующим полным восстановлением функции суставов конечности перед выпиской пациента,
сокращение сроков социальной адаптации пациента и семьи.

Данные о применении титановых эластичных стержней у детей младшей возрастной группы в доступной нам зарубежной и отечественной литературе отсутствуют.

Методика операции, установки TEN при переломах бедренной кости у детей

Скелетное вытяжение проведится в качестве временной иммобилизации на период, необходимый для согласования тактики лечения и подготовки к оперативному вмешательству.

Особенности строения верхнего конца двух титановых эластичных стержней АО облегчают их проведение, а свойства сплава позволяют создать напряженную конструкцию двух противоизогнутых штифтов. Метод малоинвазивного стабильно-функционального интрамедуллярного металлоостеосинтеза стержнями TEN показан при диафизарных переломах длинных костей и, в частности, бедренной кости.

Пациент на столе расположен на спине; при значимом укорочении конечности, невозможности одномоментной коррекции с удержанием, а также подтвержденном рентгенологически смещении отломков кости по длине требуется ортопедический стол.

Под общей или комбинированной анестезией после выполнения закрытой репозиции под электронно-оптическим преобразователем раствором антисептика обрабатывается поврежденная конечность. Наиболее часто травматологом выполняется ретроградный металлоостеосинтез стержнями TEN.

Имплантант изгибается врачом на уровне проксимального отдела, а также линии перелома и затягивается в рукоятке. Линейным разрезом до 1 см на уровне 1 см выше метаэпифизарной зоны осуществляется доступ к кости в месте введения фиксатора.

Перфорирование кортикального участка кости производится с помощью шила изначально перпендикулярно, а затем под углом 45° по мере погружения инструмента. Установленный в перфорированное отверстие стержень TEN проводится молотком по направлению к перелому по костномозговому каналу, на уровне перелома может быть прокручен в противоположную сторону, вводится в проксимальный отломок и разворачивается при поступательном проталкивании обратно в сторону изначального введения до большого/малого вертела бедренной кости соответственно.

вытяжения по Шеде или скелетного вытяжения

Фиксатор с запатентованным изогнутым проксимальным концом не только облегчает проведение, но и становится удобным инструментом для анатомической репозиции костных отломков, оставляя интактными зоны роста при условии соблюдения техники установки и проведения. Далее фиксатор изгибается врачом кверху; в нарушение методики мы сознательно оставляем по 0,5 см длины фиксатора под кожей для удобства удаления в последующем (авторы метода делали более протяженные разрезы и фиксатор оставляли, не подгибая, по ходу кости, в дистальном направлении), излишняя длина фиксатора скусывается, рана ушивается.

При переломах в верхней и средней третях показано ретроградное проведение, антеградное — при ином расположении перелома бедренной кости, в особых случаях показано встречное проведение стержней TEN. Для придания жесткости напряжению используются колпачки на дистальные концы фиксаторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Вертикализация пациентов начинается на 2–4–6 сутки от даты оперативного вмешательства. Опорная нагрузка назначается в среднем через 3–4 недели. Удаление фиксаторов через 3–6 месяцев после металлоостеосинтеза в зависимости от сроков рентгенологического подтверждения сращения перелома. В день после оперативного вмешательства дети сразу ходят с опорой, можно выписывать амбулаторное лечение на следующие сутки.

Заключение

Консервативное лечение дорого для страховых компаний, постельный режим на вытяжении затрудняет уход, обездвиживает маленького пациента, а длительное пребывание ребенка и родителя в стационаре снижает качество жизни, исключает семью из социума и замедляет возвращение в него, поскольку маленького пациента трудно заставить ходить и требуется продолжительное время на восстановление походки.

Популяризация метода малоинвазивного стабильно-функционального интрамедуллярного металлоостеосинтеза стержнями TEN среди родителей пациентов и травматологов связана с наилучшими результатами лечения и повышением качества жизни ребенка после перенесенного перелома бедренной кости.

Относительно простой и безопасный метод лечения нестабильного перелома бедренной кости позволяет активизировать маленького пациента в минимально короткие сроки после операции. Однако его следует выполнять по строгим показаниям, при условии репонирования перелома, а также при соблюдении техники проведения и установки фиксаторов. Именно это позволяет во многом снизить риски возникновения возможных осложнений.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник

7. Курпаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуме-трия микроциркуляции крови. М.: Медицина; 2005.

REFERENCES

1. Derzhavin V. M., Vishnevskiy E. L. et al. Diagnosis and Treatment of Neurogenic Bladder in Children with Myelodysplasia: Guidelines. Minsk; 1993: 6 — 8. (in Russian)

2. Derzhavin V. M., Zvyagintsev A. E., Vishnevskiy E. L. et al. Diagnostics of functional malformations of low urinary tracts in children with the help of direct cystometry. Urologiya i nefrologiya. 1973; 4: 27—31. (in Russian)

3. Derzhavin V. M., Vishnevskiy E. L., Gusev B. S. Experimental study of urinary bladder pathogenesis. Urologiya i nefrologiya. 1977; 4: 32—6. (in Russian)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛАСТИЧНОГО ТИТАНОВОГО СТЕРЖНЯ TEN ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

:Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Ижевск; 2ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва; 3Травматолого-ортопедическое отделение БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница» МЗ УР, Ижевск

Для корреспонденции: Семенов Станислав Витальевич; docsemenov@yandex.ru

В статье изложена методика применения остеосинтеза при переломе шейки лучевой кости. Метод позволяет избежать ряда интра- и постоперационных осложнений. Ключевые слова: перелом; шейка лучевой кости.

Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 38—40.

Semenov S.V.1,3, Malakhov O.A.2, Sharpar’ V.D.3, Neganov O.A.3, Kamenskikh M.S.3, Malakhov O.O.2 THE USE OF A TITANIUM ELASTIC NAIL (TEN) FOR THE TREATMENT OF THE RADIAL NECK FRACTURE IN CHILDREN

1Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk; 2Research Centre of Children’s Health, Moscow; 3Republican Children;s Clinical Hospital, Izhevsk

A method of osteosynhesis for the treatment of radial neck fracture is described. It allows to avoid a number of intra- and postoperative complications.

Key words: radial neck; fracture.

For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 38—40. (In Russ.) For correspondence: Semenov Stanislav; docsemenov@yandex.ru

Received 15.04.15

нию зарубежных авторов, частота переломов шейки и головки лучевой кости составляет 1,5—10% среди всех переломов костей и 5—33% среди переломов локтевого сустава [4—8].

Выбор алгоритма лечения становится затруднительным при переломе шейки лучевой кости у детей с угловым смещением более 30о [8, 9]. В зависимости от смещения фрагментов лучевой кости методы лечения варьируют от обычной иммобилизации гипсовой повязкой до удаления головки лучевой кости. Различия в алгоритмах лечения, очевидно, обусловлены используемыми классификациями и различными допустимыми угловыми смещениями, зависящими от возраста ребенка [10—13].

4. Cruz F., Herschorn S., Aliotta P., Brin M., Thompson C., Lam W. et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxin A in patients with urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity; a randomized, double blind, placebo-controlled trial. Eur. Urol. 2011; 60(4): 742—50.

5. Munchau A., Bhatia K.P. Uses of botulinum toxin injection in medicine today. Br. Med J. 2000; 320: 161—5.

6. Wu J.M., Siddiqui N.Y.,Amundsen C.L., Myers E.R., Havrilesky L.J., Visco A.G. Cost-effectiveness of botulinum toxin a versus anticho-linergic medications for idiopathic urge incontinence. J. Urol. 2009; 181: 2181—6.

7. Kurpatkin A.I., Sidorov V.V. Laser Doppler floumetriya of micro-blood circulation. Moscow: Meditsina; 2005.

Поступила 27.05.15

Переломы проксимального отдела лучевой кости принадлежат к внутрисуставным травмам. Локтевой сустав относится к сложным, являясь разновидностью блоковидного сустава, и функционирует как винтообразный сустав. В локтевом суставе возможны движения: сгибание, разгибание, пронация и супинация [1]. Этот сустав является очень важным для верхней конечности, поскольку совместно с лучезапястным, плечевым суставами и кистью принимает активное участие в функционировании верхней конечности, благодаря чему человек адаптирован к ручному труду [2].

Частота переломов проксимального отдела лучевой кости у детей составляет, по данным авторов, 26,7% от общего числа переломов костей [3]. По мне-

Рис. 1. Больной П., 5 лет, рентгенограмма локтевого сустава в боковой проекции до операции (а), в прямой проекции (б); в прямой проекции после остеосинтеза TEN (в), в боковой проекции (г).

В 1969 г. Feray предложил метод транскутанной репозиции и фиксации спицей Киршнера, используя ее как рычаг. В последующем данный метод был представлен и другими авторами в различных модификациях [11, 13—15]. Несмотря на удачную репозицию, эта техника не дает удовлетворительной фиксации отломков, что не помешало получить до 94% хороших и отличных результатов [16]. Следует отметить, что методика транскутанной репозиции с фиксацией спицей Киршнера проста, атравматична, эффективна и является альтернативой открытой репозиции при большинстве переломов шейки лучевой кости [11, 13—16].

При полном смещении головки лучевой кости либо невозможности закрытого лечения применяется открытая репозиция с остеосинтезом. Широко известно, что открытое лечение перелома шейки лучевой кости дает более плохие результаты, чем закрытые методики, а фиксация спицами Киршнера головки луча усугубляет прогноз [10, 16, 17]. Несмотря на идеальную репозицию, конечный результат неудовлетворительный из-за дополнительной травматизации во время операции, что приводит к послеоперационным осложнениям. Удаление головки лучевой кости у детей недопустимо, так как это вызывает деформацию локтевого сустава и потерю объема движений в нем [9, 18].

Наиболее частыми осложнениями переломов шейки лучевой кости и как следствие причинами неудовлетворительных результатов лечения являются пе-риартикулярная оссификация, аваскулярный некроз головки лучевой кости, гипертрофия проксимального отдела лучевой кости, нейропатия лучевого нерва и потеря функции сустава [12].

Metaizeauetal и соавт. [6, 19] разработали метод ин-трамедуллярного ретроградного остеосинтеза стержнем. Операция проводится под общим обезболиванием. Доступ осуществляется в области дистального метафиза лучевой кости на 1,5—2 см проксимально от зоны роста. Тупо раздвигаются мягкие ткани, обнажается надкостница. Шилом под углом 45о перфорируют кость до ощущения «проваливания» в костномозговой канал. Оператор ретроградно заводит стержень в канал и головку лучевой кости, ротирует стержень на 180о в локтевую сторону, при этом предплечье полностью сгибают в локтевом суставе, осу-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ществляются репозиция и остеосинтез. Следует отметить, что часть стержня, вводимая непосредственно в головку луча, изогнута под углом 30о, что необходимо для репозиции и остеосинтеза. Стержень оставляют подкожно. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на 4—6 нед. Удаляют металлоконструкции через 3—4 мес после операции при условии полной консолидации перелома. Допускается раннее удаление стержня в случае болевого синдрома в области дистального метафиза лучевой кости.

По вышеупомянутой методике в нашей клинике было прооперировано 26 детей (20 мальчиков и 6 девочек) в возрасте от 5 до 13 лет. Операцию выполняли на 2—5-е сутки после получения травмы. Для остеосинтеза использовали титановый стержень TEN диаметром 2—2,5 мм. Для рентгеноконтроля применяли С-дугу (Электрон РТС-612, Санкт-Петербург). Срок иммобилизации гипсовой лонгетой составил 4—6 нед. После снятия гипсовой повязки дети получали курс восстановительного лечения (лечебная физкультура, массаж, физиолечение). На контрольных рентгенограммах стояние костных отломков и консолидация перелома удовлетворительные, миграции стержня нет. Объем движений в локтевом и лу-чезапястном суставах полный. Конструкции удаляли

Рис. 2. Больной П., 5 лет, контрольный осмотр через 6 мес после операции. Разгибание в локтевом суставе в полном объеме (а), пронация и супинация (б).

через 3 мес после операции. Приводим клинический пример.

Б о л ь н о й П., 5 лет, поступил через 2 ч после получения травмы. Упал на верхнюю конечность во время прогулки. При поступлении наложена гипсовая лонгета. Операция выполнена через 2 сут после получения травмы. Продолжительность иммобилизации составила 4 нед. Полный объем движений восстановлен через 3 нед после снятия гипсовой повязки. Конструкции удалены через 3 мес после оперативного лечения (рис. 1, 2).

Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез TEN позволяет достичь хороших анатомических, функциональных и косметических результатов. Малая травматичность метода сводит к минимуму ин-тра- и постоперационные осложнения, что позволяет использовать интрамедуллярный остеосинтез TEN в ранние сроки после получения травмы. Быстрое восстановление функции поврежденной конечности в послеоперационном периоде по сравнению с открытой репозицией и остеосинтезом способствует раннему возвращению детей к привычному образу жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М.: Медицина; 1972: 204—7.

2. Тютюнников А.В., Горячев А.Н., Резник Л.Б., Гегер М.Э. Методы оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости. Гений ортопедии. 2009; 2: 73—6.

3. Корж А.А., Бондаренко Н.С. Повреждение костей и суставов у детей. Харьков: Прапор; 1994: 185—94.

4. Akesson T., Herbertsson P., Josefsson P.O. et al. Primary nonoperative treatment of moderately displaced two-part fractures of the radial head. J. Bone Jt Surg. 2006; 88-A: 1909—14.

5. Kass L., van Riet R.P., Vroemen J.P.A.M., Eygendaal D. The epidemiology of radial head fractures. J. Shoulder Elbow Surg. 2010; 19: 520—3.

6. Soo Min Cha, Hyun Dae Shin, Kyung Cheon Kim, Sun Cheol Han. Percutaneous reduction and leverage fixation using K-wires in pediatric angulated radial neck fractures. Int. Orthop. 2012 April; 36(4): 803—9.

7. Fowles J.V., Kassab M.T. Observations concerning radial neck fractures in children. J. Pediatr. Orthop. 1986; 6: 51—7.

8. Radomisli T.E., Rosen A.L. Controversies regarding radial neck fractures in children. Clin. Orthop.Relat. Res. 1998; 353: 30—9.

9. Evans M.C., Graham H.K. Radial neck fractures in children: a management algorithm. J. Pediatr. Orthop. B. 1999; 8: 93—9.

10. Gonzalez-Herranz P., Alvarez-Romera A., Burgos J., Rapariz J.M., Hevia E. Displaced radial neck fractures in children treated by closed intramedullary pinning (Metaizeau technique). J. Pediatr. Orthop. 1997; 17: 325—31.

11. Bernstein S.M., McKeever P., Bernstein L. Percutaneous reduction of displaced radial neck fractures in children. J. Pediatr. Orthop. 1993 Jan-Feb; 13(1): 85—8.

12. Steinberg E.L., Golomb D., Salama R., Wientroub S. Radial head and neck fractures in children. J. Pediatr. Orthop. 1988; 8: 35—40.

13. Pesudo J.V., Aracil J., Barcelo M. Leverage method in displaced fractures of the radial neck in children. Clin. Orthop. Relat. Res. 1982; 169: 215—8.

14. Rodriguez Merchan E.C. Percutaneous reduction of displaced radial neck fractures in children. J. Trauma. 1994; 37: 812—4.

15. Walcher F., Rose S., Mutschler W., Marzi I. Minimally Invasive Technique for reduction and stabilization of radial head and radial neck fractures in children. Eur. J. Trauma. 2000; 26: 85—9.

16. Steele J.A., Graham H.K. Angulated radial neck fractures in children. A prospective study of percutaneous reduction. J. Bone Jt Surg. B. 1992; 74: 760—4. [Erratum in: J. Bone Jt Surg. B. 1993; 75: 169].

17. Waters P.M., Stewart S.L. Radial neck fracture nonunion in children. J. Pediatr. Orthop. 2001; 21: 570—6.

18. Malmvik J., Herbertsson P., Josefsson P.O., Hasserius R., Besjakov J., Karlsson M.K. Fracture of the radial head and neck of Mason types II and III during growth: a 14-25 year follow-up. J. Pediatr. Orthop. B. 2003; 12: 63—8.

19. Eberl R., Singer G., Fruhmann J., Saxena A., Hoellwarth M.E. Intramedullary nailing for the treatment of dislocated pediatric radial neck fractures. Eur. J. Pediatr. Surg. 2010; 20(4): 250—2. doi: 10.1055/s-0030-1249104.

REFERENCES

1. Sinel’nikov R.D. Atlas of Human Anatomy. [Atlas anatomii chelo-veka]. Moscow: Meditsina; 1972: 204—7. (in Russian)

2. Tyutyunnikov A.V., Goryachev A.N., Reznik L.B., Geger M.E. Methods of operativetreatment of fractures ofthe head and neckof the radius. Geniy ortopedii. 2009; 2: 73—6. (in Russian)

3. Korzh A.A., Bondarenko N.S. Damage to the Bones and Jointsin Children. [Povrezhdenie kostey i sustavov u detey]. Khar’kov: Prapor; 1994: 185—94. (in Russian)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Akesson T., Herbertsson P., Josefsson P.O. et al. Primary nonoperative treatment of moderately displaced two-part fractures of the radial head. J. Bone Jt Surg. 2006; 88-A: 1909—14.

5. Kass L., van Riet R.P., Vroemen J.P.A.M., Eygendaal D. The epidemiology of radial head fractures. J. Shoulder Elbow Surg. 2010; 19: 520—3.

7. Fowles J.V., Kassab M.T. Observations concerning radial neck fractures in children. J. Pediatr. Orthop. 1986; 6: 51—7.

8. Radomisli T.E., Rosen A.L. Controversies regarding radial neck fractures in children. Clin. Orthop. Relat. Res. 1998; 353: 30—9.

9. Evans M.C., Graham H.K. Radial neck fractures in children: a management algorithm. J. Pediatr. Orthop. B. 1999; 8: 93—9.

11. Bernstein S.M., McKeever P., Bernstein L. Percutaneous reduction of displaced radial neck fractures in children. J. Pediatr. Orthop. 1993 Jan-Feb; 13(1): 85—8.

12. Steinberg E.L., Golomb D., Salama R., Wientroub S. Radial head and neck fractures in children. J. Pediatr. Orthop. 1988; 8: 35—40.

13. Pesudo J.V., Aracil J., Barcelo M. Leverage method in displaced fractures of the radial neck in children. Clin. Orthop. Relat. Res. 1982; 169: 215—8.

14. Rodriguez Merchan E.C. Percutaneous reduction of displaced radial neck fractures in children. J. Trauma. 1994; 37: 812—4.

15. Walcher F., Rose S., Mutschler W., Marzi I. Minimally Invasive Technique for reduction and stabilization of radial head and radial neck fractures in children. Eur. J. Trauma. 2000; 26: 85—9.

17. Waters P.M., Stewart S.L. Radial neck fracture nonunion in children. J. Pediatr. Orthop. 2001; 21: 570—6.

Поступила 15.04.15

Источник