Тактика ведения больных с переломами
Этиология и патофизиология
- Переломы могут быть травматическими, стрессовыми (при длительной повышенной нагрузке) или патологическими (вследствие снижения прочности кости при опухолях и остеопорозе)
- При сборе анамнеза выясняют тип перелома, направление действия силы, вызвавшей перелом и характер самостоятельно проведенных мероприятий по вправлению перелома или иммобилизации
- Риск переломов повышается у лиц с остеопорозом, страдающих болезнью Педжета, при длительном применении кортикостероидов и при терминальной стадии почечной недостаточности
- К ранним осложнениям переломов относят повреждение сухожилия, инфицирование раны при открытом переломе, компартмент-синдром, кровотечение и нарушение кровоснабжения и иннервации пораженного участка
- Поздними осложнениями переломов являются неправильное срастание или несрастание перелома, замедленное срастание перелома, аваскулярный некроз, артрит, нарушения кровоснабжения и иннервации, остеомиелит и эмболия легочной артерии
Симптоматика
- В первую очередь оценивают кровоснабжение и иннервацию травмированного участка (периферический пульс, кровоток в капиллярах, наличие сенсорных дефицитов)
- Могут выявляться деформация костных структур, наружные кровотечения, открытые раны, наличие инородных тел, отечность и изменение цвета кожи
- При пальпации выявляется крепитация костных отломков
- При отсутствии грубой деформации костных структур оценивают диапазон активных и пассивных движений поврежденной конечности
- Оцениваются функциональное состояние и стабильность связок и сухожилий
Диагностика
- Рентгенографическое исследование производится не менее чем в двух проекциях (иногда требуются дополнительные проекции) и должно показывать поврежденную кость с выше- и нижележащими суставами
- Перенапряжение: повреждение мышцы или мягких тканей (обычно при повышенной нагрузке на конечность)
- Растяжение: повреждение связочного аппарата
- Вывих/подвывих: полная/частичная утрата контакта между двумя суставными поверхностями
- При характеристике переломов учитываются:
- локализация: метафизарные, диафизарные или эпифизарные
- тип: оскольчатые (более 2 фрагментов), поперечные, косые, спиральные
- угловое смещение отломков: учитываются направление (тыльная или ладонная/подошвенная поверхность) и величина угла (в градусах) между проксимальным и дистальным отломками
- ротационное смещение отломков
- при поперечном смещении указывается степень смещения (в %)
- укорочение конечности или вколачивание отломков
- сопутствующее повреждение сустава
- открытые (с нарушением целости кожного покрова) или закрытые
Дифференциальный диагноз
- Септический артрит
- Ревматоидный артрит
- Остеоартрит
- Солевой артрит (подагрический или псевдоподагрический) возникает в результате отложения в суставах кристаллов солей мочевой кислоты или фосфата кальция
- Перелом
- Вывих
- Подвывих
- Растяжение связок
- Разрыв связок
- Разрыв сухожилия
Лечение
- Общими тактическими моментами при ведении больных с переломами являются: иммобилизация поврежденной части тела (с захватом выше- и нижележащих суставов), аналгезия (НПВП или наркотические препараты), аппликация льда, компрессия отломков и приподнятое положение конечности
- Необходима частая оценка иннервации и кровоснабжения пораженной конечности, особенно до и после репозиции отломков и при любых других манипуляциях с поврежденной конечностью
- С целью иммобилизации обычно используется гипсовая лонгета, которая фиксируется к конечности при помощи циркулярной повязки (раннее наложение циркулярной гипсовой повязки может привести к нарушению кровообращения)
- В некоторых случаях сломанный палец иммобилизируют, фиксировав его (соседнему, здоровому пальцу
- При вывихе, ротационном или угловом смещении отломков перед наложением шины следует произвести репозицию (в условиях внутривенного наркоза), приводя конечность в положение, приближенное к физиологическому
- До и после репозиции проводится РИ
- При открытых переломах требуется введение антибиотиков, активных в отношении стафилококков
Важные замечания
- Консультация ортопеда требуется при открытых переломах, при невправляемых переломах и вывихах, при компартмент-синдроме, неконтролируемом кровотечении или любых проявлениях нарушения кровоснабжения или иннервации поврежденной конечности
- После иммобилизации большинство больных можно выписать домой, рекомендовав им прикладывание льда, приподнятое положение конечности, прием НПВП/анальгетиков и контрольный осмотр в ближайшее время
- Открытые переломы могут осложниться раневой инфекцией и остеомиелитом
- Пациентам объясняют необходимость обращения в ОНП в случае снижения чувствительности в поврежденной конечности, появления некупируемой боли или нарушения кровоснабжения
Источник
При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты.
С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
НПВС в целях обезболивания назначается перорально [6].
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)
№ | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
| Местноанестезирующие препараты: | ||||
| 1 | Прокаин | 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. | 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу | |
| Антибиотики | ||||
| 1 | Цефазолин | 1 г. в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. | IA |
| 2 | Гентамицин | 3 мг/кг в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин | IA |
| 3 | Ванкомицин | 1 г. в/в | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | IA |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 4 | Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках | Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. | 1-3 сут. | IA |
| 5 | Тримеперидинраствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 — 0.5 мг/кг массы тела | 1-3 сут. | IC |
| Нестероидные противоспалительные средства | ||||
| 6 | Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней | IIaB |
| 7 | Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг | В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. | В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. | IIaB |
| 8 | Парацетамол 500мг таблетки | По 500-1000мг 3-4 раза в день | 3-5 дней | IIaB |
| Витамины | ||||
| 9 | Тиамин раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора | 1-10 дней | |
| 10 | Пиридоксин раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора | 1-10 дней | |
| 11 | Никотиновая кислота раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора | 1-10 дней | |
| Ингибитор холинэстеразы | ||||
| 12 | Неостигмина метилсульфат раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора | 1-10 дней | |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:
1. Цефазолин
2. Гентамицин
Нестероидные противовоспалительные средства:
3. Кетопрофен
4. Парацетамол
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Витамины группы В
1. Тиамин
2. Пиридоксин
3. Никотиновая кислота
1. Неостигмина метилсульфат
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:
1. Цефазолин
2. Гентамицин
3. Ванкомицин
4. Трамадол
5. Тримеперидин
Нестероидные противовоспалительные средства:
6. Кетопрофен
7. Кеторолак
8. Парацетамол
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов
1. Натрия хлорид
2. Декстроза
1. Тиамин
2. Пиридоксин
3. Никотиновая кислота
1. Неостигмина метилсульфат
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Опиоидные анальгетики:
1. Трамадол
2. Тримеперидин
Нестероидные противовоспалительные средства:
1. Кетопрофен
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• новокаиновые блокады;
• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• новокаиновые блокады;
• наложение скелетного вытяжения;
• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
В амбулаторных условиях оперативные вмешательства на плече не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
При переломах верхнего конца плечевой кости
применяются такие виды операции [9]:
1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);
4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.
5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома
При переломах тела [диафиза] плечевой кости:
1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);
4. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.
При переломах нижнего конца плечевой кости:
1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);
2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);
3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);
4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.
5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.
Перелом других частей плеча:
1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);
2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);
3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);
4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.
5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.
Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма
• соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве
• соблюдение правил дорожного движения,
• соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие).
• создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.).
• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• механотерапия;
• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
— изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
— активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
— упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
— упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
— упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
— облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
Рекомендации:
• Контрольные рентгенологические снимки проводятся на 4, 8 и 12 неделе после травмы.
• Проведение иммобилизации сроком 1-12 недель.
Диспансеризации не подлежат.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
2. Восстановление двигательной функции конечности на 4-10 неделе после операции:
1) Индекс Бартела – выше 85 баллов;
2) MRC- scale – от 3 баллов;
3) Индекс Карновского – 80 баллов;
4) Гониометрия – менее 80% от нормы.
Источник
Материал рассчитан на врачей-ортопедов-травматологов, хирургов.
Александр Белецкий, директор РНПЦ травматологии и ортопедии, доктор мед. наук, член-корреспондент НАН Беларуси;
Владимир Лашковский, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ, доцент, кандидат мед. наук;
Дмитрий Карев, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ, кандидат мед. наук;
Александр Горбачев, заведующий ортопедо-травматологическим отделением № 1 ГКБСМП Гродно.
Многие годы лечение пациентов с переломами шейки бедренной кости рассматривалось как исключительно гериатрическая проблема. По статистике, травмы такой локализации в 75% случаев характерны для людей старших возрастных групп. К сожалению, в последнее время эта патология нередка у трудоспособных (25–33,2%); переломы «омолаживаются». Тактика лечения пациентов разных возрастов отличается.
Многолетние исследования доказали преимущество раннего хирургического вмешательства. У лиц моложе 60 лет предпочтение отдается остеосинтезу.
Анатомо-функциональные особенности и изменения, возникающие на фоне медиального перелома, являются причиной развития аваскулярного некроза головки бедренной кости и нарушения консолидации перелома в 27–47,5% случаев. В пожилом и старческом возрасте, когда преобладают катаболические процессы в организме, есть трудности послеоперационного ведения, многочисленные осложнения общесоматического и нервно-психического характера.
Поэтому большинство ортопедов предпочитают эндопротезирование тазобедренного сустава, быстро получая функциональный результат. Несмотря на хорошее современное технологическое и интеллектуальное обеспечение, золотой стандарт — тотальное эндопротезирование — не всегда можно выполнять пациентам с выраженной соматической патологией. Как альтернатива рассматриваются биполярное и однополюсное эндопротезирование.
Мы поставили цель построить алгоритм, позволяющий выработать тактику ведения больных с переломами шейки бедренной кости в зависимости от возраста, выраженности соматической патологии и характеристик перелома.
Уложиться в сутки после травмы
Наблюдали 199 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, которым с 2007 по 2013 год выполнены операции в клинике ГрГМУ. Основными критериями в выборе способа вмешательства были характеристики перелома (субкапитальные, трансцервикальные и базальные; стадии по Паувелсу (P) и Гардену (G)), возраст и соматический статус. В зависимости от степени выраженности сопутствующей патологии мы выделили 3 клинические группы:
1) S1 — без существенных сопутствующих заболеваний;
2) S2 — с сопутствующими заболеваниями вне декомпенсации;
3) S3 — с сопутствующими заболеваниями в состоянии декомпенсации.
Остеосинтез в различных его вариантах выполнен в 129 случаях, в 70 имплантирован однополюсный эндопротез тазобедренного сустава.
Ведущая роль при остеосинтезе принадлежит фактору времени. Нами совместно с администрацией ГКБСМП Гродно разработан приказ, регламентирующий подготовку и выполнение остеосинтеза пациентам трудоспособного возраста в течение 24 часов с момента травмы, что соответствует мировым стандартам.
50 пациентам остеосинтез осуществлен канюлированными винтами АО (см. табл. 1).
При анализе рентгенограмм в 5 наблюдениях (10%) отмечены субкапитальные, в 43 (86%) — трансцервикальные, в 2 (4%) — базальные переломы.
Исходя из классификации Паувелса, переломы 1-й степени у 35 пациентов (70%), 2-й — у 15 (30%). При оценке переломов по степени смещения по Гардену к повреждениям 1-й степени отнесено 5 наблюдений (10%), 2-й — 30 (60%), 3-й — 15 (30%).
Пациентам с переломами 1-й и 2-й степени по Гардену сделали пункцию тазобедренного сустава для его декомпрессии (при переломах 3-й и 4-й степени пункция нецелесообразна, т. к. повреждается капсула сустава и гематома дренируется в окружающие ткани).
Все операции делались под спинномозговой анестезией закрытым внесуставным способом.
Методика закрытой репозиции, разработанная нами, позволяла предупредить патологическую антеверсию и коррекцию фрагментов при оскольчатом характере перелома.
Фиксаторы вводили в соответствии с методикой парного субкортикального остеосинтеза.
Остеосинтез винтами АО не обеспечивает коррекцию изменений кровообращения, происходящих при переломах с выраженным смещением отломков GIII, GIV. Поэтому мы разработали методику остеосинтеза, сочетающую достоинства парного субкортикального остеосинтеза и обеспечивающую дренажную функцию фиксатора.
Суть — в замене одного из винтов вдоль дуги Адамса кортикальным аутотрансплантатом из малоберцовой кости.
Металлокостнопластический остеосинтез выполнен 67 пациентам (см. табл. 2).
Проанализированы рентгенограммы: в 65 случаях (97%) переломы трансцервикальные, в 2 (3%) — субкапитальные. Исходя из классификации Паувелса, переломы 43 пациентов (64%) отнесены к 1-й степени, 24 (36%) — к 2-й. При оценке переломов по степени смещения по Гардену к повреждениям 3-й степени отнесено 64 (96%) наблюдения, к 4-й — 3 (4%).
Спасительный треугольник
Используя оригинальную методику, забор костного материала для пластики производили из средней трети малоберцовой кости оперируемой конечности. Получали трансплантат треугольной формы с открытым в виде желоба костномозговым каналом, обеспечивающим дренирование аккумулированной крови.
Преимущество предлагаемого способа — «биологическая» фиксация короткого проксимального фрагмента бедренной кости, исключающая ротационные и варусное смещения благодаря 3 имплантатам. Компрессия зоны перелома достигалась на 2 параллельно введенных винтах, максимально отдаленных друг от друга и от центра шейки (не нарушающих кровообращение центральной зоны) в оптимальных по прочности структурах проксимального фрагмента бедра. Костный кортикальный трансплантат, расположенный по нижнему контуру шейки, кроме дополнительной фиксации, закрывал дефект при оскольчатом переломе (имел место в 85% случаев), обеспечивал дренирование аккумулированной крови из головки бедра и создавал оптимальные условия для репаративного остеогенеза.
Переломы шейки бедренной кости PIII, а также нарушения консолидации переломов после остеосинтеза в нашей клинике служат показаниями к вальгизирущей реконструкции проксимального отдела бедренной кости. Оперативные вмешательства выполнены 12 мужчинам 38–59 лет.
У 6 пациентов (50%) реконструкция произведена по поводу трансцервикального перелома PIII, GIII; у 2 (17%) — РIII, GIV. Четырем пациентам (33%) выполнена вальгизирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости в сочетании с костной пластикой, у 3 (25%) показанием служили несросшиеся переломы с признаками краевого аваскулярного некроза и лизисом шейки в пределах двух третей, у 1 (8%) — усталостный перелом металлоконструкций с их миграцией.
Разработанная нами методика предусматривает шиповидную межвертельную остеотомию бедренной кости с формированием в проксимальном фрагменте по наружной поверхности прямоугольного «шипа», а в дистальном — прямоугольного «паза». При перемещении шипа проксимального отломка в костномозговой канал бедренной кости по пазу происходила вальгизация проксимального вертельношеечно-головчатого комплекса.
Вальгизирующее перемещение проксимального отдела бедренной кости способствовало перераспределению векторов нагрузки в зоне перелома в пользу компрессии между фрагментами; конфигурация зоны остеотомии позволяла создать после перемещения большую площадь соприкосновения фрагментов и исключить их ротационные смещения, что благоприятно влияло на стабилизацию и консолидацию перелома.
Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 70 пациентам: 36 (51%) — по поводу субкапитальных переломов, 20 (29%) — трансцервикальных, 14 (20%) — ложных суставов с лизисом шейки бедренной кости. Средний возраст — 75 лет; 14 (20%) мужчин, 56 (80%) женщин.
Основным критерием в выборе данного оперативного вмешательства был не возраст, а малоподвижность на фоне сопутствующей патологии и прогнозируемая небольшая продолжительность жизни. Особенность операции заключалась в обработке капсулы сустава по предложенной нами методике Y-образного рассечения. Это позволяло удалить головку бедренной кости без иссечения капсулы (даже парциального) и восстановить ее в виде дупликатуры или Z-образным швом. Сохранялись стабилизирующие функции и создавались лучшие условия в послеоперационном периоде для гемостаза.
Размер головки эндопротеза определяли, помещая удаленную головку бедра в планшет оригинальной конструкции. Все остальные этапы не отличались от стандартной методики цементного монополярного эндопротезирования.
Что имеем?
Результаты после органосохраняющих хирургических вмешательств в сроки от 1 до 5 лет оценивались на основе оригинальной системы. После остеосинтеза винтами хорошие результаты отмечены у 33 пациентов (66%), удовлетворительные — у 11 (22%), неудовлетворительные — у 6 (12%). В числе последних 1 случай несращения с миграцией винтов через 7 месяцев с момента операции (трансцервикальный перелом PII GIII) и 1 случай развития раннего аваскулярного некроза головки бедренной кости через год после вмешательства (трансцервикальный перелом PII GIII). У 1 пациента отмечено несращение перелома с вторичным смещением проксимального фрагмента бедренной кости и усталостным переломом винта, что было связанно с нарушением послеоперационного режима (трансцервикальный перелом PII GIII). У 3 человек с трансцервикальным переломом PII GIII, ранее относившихся к группе пациентов с удовлетворительными результатами, через 4 года после вмешательства развился поздний аваскулярный некроз головки бедренной кости.
После металлокостнопластического остеосинтеза хорошие результаты лечения отмечены у 60 пациентов (89,5%), удовлетворительные — у 3 (4,5%), неудовлетворительные — у 4 (6%). Среди последних 2 случая связаны с технической погрешностью в выполнении остеосинтеза: во время вмешательства не была достигнута репозиция (оскольчатый трансцервикальный перелом). Впоследствии произошла миграция винтов (выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава).
В 1 случае пациент повторно травмировался: упал, ударил тазобедренный сустав. Трансплантат переломился, и винт мигрировал, проксимальный фрагмент бедра внутренне сместился. Выполнено тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава. У 1 пациентки (субкапитальный перелом PII GIV) миграция винтов отмечена через 12 недель после операции. Существенное значение имели характеристики перелома. Вероятно, в дальнейшем в таких случаях следует выполнять первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
В группе удовлетворительных результатов у всех 3 пациентов (трансцервикальный перелом PII GIII) отмечена консолидация перелома шейки бедра без признаков аваскулярного некроза головки (срок наблюдения — 2–4 года). У 1 человека сохраняется болевой синдром в оперированной конечности, обусловленный варикозной болезнью. У 2 пациентов неудовлетворительный результат связан с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. После металлокостнопластического остеосинтеза не отмечено ни одного случая аваскулярного некроза головки бедренной кости, хотя показанием к вмешательству были «неблагоприятные» переломы.
Отдаленные результаты после вальгизирующей остеотомии бедренной кости прослежены в течение 4 лет у всех 12 пациентов. Хорошие исходы отмечены у 11 (91,7%), неудовлетворительный — у 1 (8,3%), оперированного по поводу ложного сустава с признаками краевого аваскулярного некроза головки бедренной кости (через 8 месяцев на фоне сросшегося перелома шейки бедренной кости появились ранние признаки развивающегося коксартроза).
После однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава мы наблюдали пациентов от 1 до 5 лет. Оценка производилась по шкале д’Абинье — Постела в сроки до 5 лет. Хорошие результаты отмечены у 32 человек (45,7%), удовлетворительные — у 30 (42,8%), неудовлетворительные — у 8 (11,5%).
Среди осложнений в отдаленном периоде в 4 случаях можно отметить хондролиз вертлужной впадины, в 2 — нестабильность эндопротеза, еще в 2 — рецидив вывиха эндопротеза; потребовалось повторное вмешательство.
Собранные данные позволили разработать алгоритм лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (см. рис.).
Источник