Тактика лечения открытых переломов

Кости – самые прочные элементы человеческого организма, но при определенной нагрузке их целостность может быть нарушенной. Причина увечья может быть травматической и патологической, вызванной нарушением костной структуры из-за ряда заболеваний. Наибольший вред здоровью приносит открытый перелом.

Это травма, которая сопровождается разрывом мягких тканей осколками кости. Классифицируется как тяжелый и несет опасность серьезной артериальной кровопотери, появления травматического шока.

Открытая рана может загрязнится и повлечь развитие инфекции. Смещенные осколки костей могут повредить внутренние органы, а также стать причиной жировой эмболии. При подобной травме прежде всего необходимо вовремя оказать первую помощь.

Классификация

Разделяют такие переломы на продольные, поперечные, косые, оскольчатые.

Травмы с повреждением кожи и тканей, полученные в момент травмирования — первично-открытые. Вторично-открытые диагностируются, когда кожный покров был нарушен костным отломком впоследствии, например, при транспортировке пострадавшего.

Степень тяжести в медицине принято обозначать:

• А – мягкие ткани повреждены незначительно;
• Б – средняя степень тяжести повреждения мышечных тканей;
• В – повреждения носят необратимый характер, необходимо удаление нежизнеспособных мягких тканей.

На размеры раневой поверхности указывают римские цифры в диагнозе:

• I – повреждение незначительное, не превышает 1,5 сантиметра;
• II – размер раны достигает 2-9 сантиметров;
• III – раневая поверхность занимает более 10 сантиметров;
• IV – обширное повреждение мягких тканей, сопровождаются серьезным нарушением жизнеспособности травмированного сегмента.

Симптомы

Признаки такого перелома сложно спутать с иными повреждениями. Вне зависимости от того, какой сегмент скелета травмирован,травиа сопровождается резкой болью, интенсивность которой может повлечь болевой шок. Поврежденная конечность деформируется, изменение сопровождается патологической подвижностью в нетипичном месте, открывается кровотечение.

На месте травмы быстро образуется отек и гематома. Можно увидеть отломки кости. При пальпации они подвижны, наблюдается похрустывание в месте повреждения кости. Травма часто осложняется смещением.

Открытый перелом ног и таза из-за повреждения нерва может сопровождаться онемением травмированного сегмента, потерпевший испытывает слабость, наблюдается бледность кожных покровов, озноб.

Первая помощь

ВАЖНО! Быстро оказанная помощь пострадавшему благотворно отражается на последующем течении заболевания и предотвращает развитие опасных осложнений. А о том, какой порядок помощи потерпевшему при открытом переломе мы поговорим дальше.

Меры срочной помощи:

• Прежде всего поврежденную конечность необходимо обездвижить, для этого используются шины из доступных материалов. Следует зафиксировать место перелома и близлежащие суставы. Манипуляцию нужно проводить очень осторожно, чтобы избежать смещения отломков и не усугубить повреждение мягких тканей. Шина не должна соприкасаться с раной;
• При открытом переломе прежде всего необходимо прекратить кровотечение. Если кровопотеря происходит неинтенсивно, достаточно давящей повязки на рану, в противном случае необходимо наложить жгут.

ВАЖНО! Перед наложением жгута определите характер кровотечения: если кровь алого цвета, а струя пульсирует, значит, повреждена артерия, следовательно, пережимать нужно область выше ранения; венозное кровотечение можно определить по вялой струе темного цвета, в этом случае жгут накладывается ниже повреждения. Обязательно запомните время наложения. Без вреда для здоровья жгут можно использовать не дольше 1-2 часов.

• После остановки кровотечения рану следует продезинфицировать, используя повязку с любым подручным антисептиком;
• Обезбольте рану. Дайте пострадавшему анальгетик в таблетированной форме или сделайте инъекцию;
• Приложите к травме лед — это уменьшит отек боль;
• Транспортируйте больного в медучереждение.

ВАЖНО! Первая медицинская помощь при открытом и закрытом переломе должна оказываться с максимальной осторожностью: любое движение причиняет пострадавшему сильнейшую боль.

Диагностика

После приезда в травмпункт, больному назначают рентген и МРТ. Они помогут определить размещение осколков и состояние связок. параллельно проводят опрос пациента о его истории болезней и о наличии аллергической реакции на препараты и составляющие.

Лечение

В редких случаях при открытых переломах бывает достаточно консервативного лечения. Врач может выбрать оперативное вмешательство. Предварительно пациенту вводят противостолбнячные препараты, а также антибиотики. При необходимости проводится новокаиновая блокада.

При открытой травме со смещением костей производят репозицию отломков и их фиксацию с помощью титановых конструкций: штифта, пластины. В ходе операции восстанавливают целостность поврежденных сосудов, нервов и связок. Рана освобождается от омертвевших тканей, различных загрязнений и костных отломков. Края сшиваются.

На сломанный сегмент накладывается гипс, который не закрывает рану. Также возможно использование внешней фиксации компрессионно-дистракционным аппаратом Илизарова. В ряде случаев применяется метод скелетного вытяжения.

Для благоприятного течения болезни первичная хирургическая обработка должна быть проведена не позднее 8 часов после получения травмы.

Через 2-3 месяца после открытой репозиции (операция), в случае выявления дисфункций конечности, пациенту может быть проведена нейрохирургическая операция для восстановления периферических нервов.

На начальном этапе восстановления поврежденной кости лимфа и кровь сворачиваются в сгустки вокруг поврежденных участков кости. Далее происходит формирование первичной соединяющей ткани мозоли.

Медикаментозное лечение

Терапия открытого перелома направлена на борьбу с бактериальными инфекциями. Для этих целей назначают курс антибиотиков широкого спектра действия. Для купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные средства.

Травма сопровождается отеком. Для его устранения назначаются иммуномодулирующие препараты, стимулирующие восстановительные процессы в костных и мышечных тканях. Если травма сопровождалась повреждением периферических нервов, применяют нейропротекторные препаратов.

Реабилитация

Такие травмы не проходят бесследно. С пациентом навсегда остается шрам, неприятные воспоминания и, возможно, боль на месте повреждения при усталости и смене погоды.

Вышеописанные симптомы можно купировать с помощью физических упражнений. Работа над восстановлением мышц и связок — длительный процесс. Проведение гимнастики следует начинать через 2-3 месяца после перелома, в зависимости от сложности травмы.

Постоянный приток свежего воздуха, солнечные лучи и прием кальцийсодержащих препаратов со временем восстановят поврежденные кости. В питании следует увеличить количество мясных продуктов, бульонов и молочных продуктов.

Необходимо обогатить рацион продуктами, содержащими кальций, фосфор (бобовые, орехи, овес), а также витаминами А, С, D.

Больному рекомендуется скинуть лишний вес. На повреждение уменьшится нагрузка и улучшится общее состояние человека.

Экспертное мнение

Крепость костей зависит от количества кальция, который в них содержится. Неравномерные физические нагрузки, сидячий образ жизни, неправильное питание приводит к его уменьшению. Доктор медицинских наук Олег Являнский советует регулярно принимать кальцийсодержащие витаминные комплексы. И даже если случился перелом, кости намного быстрее срастутся, и процесс реабилитации ускорится.

От подобных травм невозможно застраховаться, но правильная тактика поведения при оказании первой доврачебной неотложной помощи пострадавшему существенно улучшает прогноз выздоровления, а своевременная госпитализация способна предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Открытый перелом — это один из видов травматического повреждения костной ткани, который сопровождается нарушением целостности кожных покровов, слизистых, мышечных волокон. При этом характере травмы образуется связь между переломом и внешней средой. Определение открытого перелома не представляет сложностей, в некоторых случаях врачу не требуется проведение дополнительных методов диагностики.

Признаки

Все признаки принято разделять на две основные группы. Это относительные и абсолютные признаки. Среди относительных признаков выделяют:

• Болевой синдром, локализующийся в месте предполагаемого перелома.
  Нарастающий отек тканей.
• Образование и постепенное распространение гематомы в пределах здоровых тканей.
• Нарушение функциональной активности конечностей. Пациент не может выполнять привычные движения конечностью и держит её в вынужденном положении.
• Изменение формы конечностей. Открытые переломы любых костей могут сопровождаться изменением формы также за счёт нарастающего отека тканей.

Данные признаки открытого не осложнённого перелома костей требуют подтверждения с помощью дополнительных методов диагностики.
Абсолютные основные внешние признаки открытого перелома костей включают:

• Патологическую подвижность конечности, как признак открытого перелома. Пациент вынужден удерживать область перелома, так как возможно её смещение в тех участках, где нет суставов.
• Крепитацию костных отломков. При открытом переломе кость соприкасаясь с повреждённым фрагментом издаёт характерный звук.
• Визуализацию в ране костных отломков. Данные внешние признаки случившегося открытого перелома являются наиболее достоверными.

Симптомы

Симптомы характерны для открытого перелома появляются сразу после воздействия патологического фактора. Среди них выделяют:

• Выраженный болевой синдром. Интенсивный болевой синдром заставляет пациента занять вынужденное положение. Кроме того, он приводит к болевому шоку, нарушающему работу жизненно-важных органов.
• Появление дефектов кожных покровов. Они приводят к повреждению всех вышележащих слоёв, включающих мышцы, подкожную жировую клетчатку, а также кожу.
• Кровотечение. Часто осколки костей повреждают сосуды, что приводит к кровопотере. Наибольшая кровоподтёчных отмечается при разрыве артерий бедра или на фоне перелома тазовых костей. В этом случае они несут угрозу для жизни пациента. Артериальное кровотечение сопровождается выделением пульсирующей ярко-красной крови, которая моментами истекает из раны. Для венозной кровопотери характерно истечение темной крови.
• Нарушение подвижности конечности. Повреждение кости приводит к нарушению двигательной активности в конечности. Как правило, она занимает вынужденное неестественное положение. Кроме того, возможна патологическая подвижность в области перелома, когда движения отмечаются в тех областях, где нет суставов.

Классификация травмы

Классификация полученных открытых переломов предусматривает разделение травмы на несколько видов.

Это позволяет не только точно определить характер повреждения, но и оценить степень тяжести с последующим выбором тактики лечения.

По характеру излома

В зависимости от характера открытые переломы любых костей подразделяются на поперечные, косые и винтообразные.
По степени повреждения
По степени повреждения переломы разделяют на:

• Полные. Кость в этом случае разделяется на несколько частей, возможно появление нескольких отломков. Отломки в этом случае не соединяются между собой.
• Неполные. Несмотря на нарушение целостности кости, она остаётся соединённой в противоположной стороны.

По размеру раны

В зависимости от размера раны их разделяют на:

• Их размер не превышает 1,5 см.
• Размер составляет от 2 до 9 см.
• Размер превышает 10 см.

По степени тяжести

По степени тяжести переломы подразделяют на:

• Осложнённые. Помимо повреждения мягких тканей происходит нарушение целостности внутренних органов, крупных сосудов или нервных волокон.
• Не осложнённые.

По месту локализации

В этом случае переломы подразделяют на несколько видов в зависимости от того участка кости на котором произошло повреждение. Среди них:

• Метафизарные.
• Эпифизарные.
• Диафизарные.

Классификация переломов Каплана и Марковой оценивает степень тяжести повреждения мягких тканей.

Возможные осложнения

Осложнения любого открытого перелома в клинической практике встречаются редко. Их появление связано с несвоевременно помощью, неправильной техникой лечебных мероприятий или несоблюдением рекомендаций, которые даны пациенту, а также влиянием сопутствующих заболеваний. Их появление возможно как в раннем периоде после получения травмы, так и в отдаленном периоде.

К ранним осложнениям относят:

• Кровотечение. Появление кровопотери после перелома связано с нарушением целостности мягких тканей и возможным повреждением крупных артерий и вен. Наиболее опасным является кровотечение при переломе плечевой, бедренной или тазовой костей.
• Инфицирование раны. В рану достаточно быстро попадают бактериальные агенты. В том случае, если помощь оказана не своевременно, а также снижены иммунные силы, в течение короткого времени развивается воспалительный процесс. Рана может нагнаиваться, что повышает риск развития сепсиса.

К отдаленным осложнениям относят:

• Образование костной мозоли. Массивное разрастание хряща приводит к появлению костной мозоли.
• Остеомиелит. Гнойно-некротический процесс, поражающий все отделы костной ткани. После перелома развивается посттравматическая форма, связанная с попаданием инфекции в рану. Наиболее часто это заболевание вызвано оскольчатым видом травмы. При отсутствии своевременного лечения высока вероятность выраженной деформации конечности.
• Неправильное срастание костных фрагментов. Неправильное соединение костных фрагментов приводит к нарушению функциональной активности поражённой конечнострочный или болевому синдрому.
• Образование ложного сустава. Увеличение продолжительности консолидации, а также несоблюдение рекомендаций в восстановительном периоде приводит к патологической подвижности конечности.

Доврачебная помощь

В том случае, если у пациента выявлены проявления симптомов открытого перелома, необходимо в максимально короткие сроки оказать доврачебную помощь. Её раннее проведение, а также предотвращение ошибок, позволяет снизить риск развития осложнений и различных последствий. Необходимого придерживаться алгоритма последовательных действий. К ним относят:

• Прекращение воздействия травмирующего фактора. При необходимости пациента аккуратно перемещают, стараясь не допускать лишних движений.
• Остановка кровотечения. Для предупреждения кровоподтёки пациенту необходимо наложить жгут или давящую повязку. При вытекании крови, имеющей яркий цвет, пульсирующей струей, накладывается жгут, ремень или любое подручное средство, выше места травмы. При этом важно оставить записку в которой будет указано время пережатия.
  В тех случаях, если кровь имеет багровый цвет и вытекает без давления, давящая повязка накладывается ниже места травмы.
• Снятие украшений или любых предметов с повреждённой конечности, так как нарастающий отек приведёт к невозможности их снятия. Это состояние усугубит нарушение кровотока с дальнейшим появлением гангрен или некрозов.
• Освобождение пациента от стесняющей одежды и обеспечение доступа свежего воздуха. Это необходимо при ухудшении самочувствия и предупреждения обморока. При отсутствии сознания пациента необходимо повернуть голову на бок и убедиться в проходимости дыхательных путей, что снизит риск аспирации дыхательных путей.
• Иммобилизация конечности. В тех случаях, если выявлены признаки открытого перелома, необходимо снизить двигательную активность повреждённого участка. Данные мероприятия снизят дополнительную травматизацию и риск кровоподтёки с последующими осложнениями. Для иммобилизации можно использовать специальные шины или подручные твёрдые предметы. Для того чтобы мероприятия были эффективными, необходимо ограничить двигательную активность в выше и нижележащем суставах.
• Адекватное обезболивание. Независимо от того, какой вид у открытого перелома, пациент нуждается в обезболивании. Проводить его можно только в том случае, если он находится в сознании. Разрешено использовать любые лекарственные формы. Это могут быть таблетки или инъекции. Предпочтение следует отдавать группе нестероидных противовоспалительных средств.

Кроме того, запрещено:

• Пытаться самостоятельно вправить конечность, даже если кажется, что перелом наружный.
• Удалять загрязнения, остатки одежды или костные отломки, так как это может повысить риск инфицирования или кровотечения. Окружающим рекомендовано наложить на рану пострадавшего чистую салфетку.
• Принимать пациенту лекарственные средства при потере сознания.

Одновременно с оказанием доврачебной помощи необходимо вызвать бригаду специалистов, которые доставят пациента в лечебное учреждение, проведут полное обследование и лечение различных открытых переломов по профилю.

Как лечить открытый перелом

Основная цель лечения будет заключаться в восстановлении и сохранении функции повреждённой открытым переломом ноги или верхней конечности. Для её достижения необходимо решить задачи, направленные на:

• Снижение риска инфицирования раны, а также предупреждение распространения инфекции и развитие генерализованного воспаления.
• Иммобилизацию конечности и предупреждение смещения отломков.
• Восстановление целостности мышечных волокон и кожных покровов в области повреждения.
• Создание условий, направленных на более быстрое восстановление перелома и быструю реабилитацию.

Консервативные способы включают в себя приём лекарственных средств, которые направлены на уничтожение патогенных возбудителей в ране. Для этого могут использоваться антибиотики широко спектра действия, назначаемые на период от 7 до 10 дней.

Кроме того, могут использоваться обезболивающие и препараты железа, способствующие поднятию уровня гемоглобина.
К консервативным методам относят и наложение гипсовой повязки. Он позволяет ограничить двигательную активность в конечности. Средняя продолжительность использования гипсовой повязки составляет 3—4 недели. Данные сроки зависят от локализации перелома, а также степени тяжести.

Оперативное лечение является одним из основных способов терапии. Метод заключается в репозиции костей, восстановлении целостности мягких тканей и остановке кровотечения. В этом случае эффективен остеосинтез. Наиболее часто его назначают при винтообразных, косых и многооскольчатых переломах.

При открытых переломах предпочтение отдают процедуре металлоостеосинтеза. Пациенту закрепляют костные кости с помощью металлических стержней, изготовленных из материала, не вызывающего аллергических реакций.

Кроме того, после оперативного лечения активно используются физиотерапевтические процедуры и массаж.

Реабилитация

Проведение реабилитационных мероприятий показано сразу после оказания медицинской помощи врачом и продолжается спустя несколько месяцев после полного срастания кости. Подбор мероприятий осуществляется в индивидуальном порядке лечащим врачом. Для этого учитывают степень тяжести травмы, а также наличие сопутствующих заболеваний.
К основным целям реабилитационных мероприятий относят:

• Устранение сосудистых патологий и атрофических процессов в мышечных волокнах.
• Повышение тонуса и эластичности в мышцах.
• Улучшение подвижности суставных поверхностей.
• Устранение застойных явлений.
• Повышение двигательной активности в конечности.

Среди этапов реабилитации выделяют:

• Массаж и физиотерапевтические процедуры.
• Лечебную физкультуру.
• Подбор полноценного питания.

Массаж и физиотерапевтические процедуры направлены на улучшение кровообращения, поддержание мышечного тонуса, устранение отека и ускорение роста хрящевой ткани. Для достижения терапевтического эффекта необходимо провести курс, состоящий не менее чем из 10 процедур. Важно исключить противопоказания, к которым относят наличие свежей раны, признаки воспалительной реакции, а также острые и хронические заболевания.

Физиотерапевтические процедуры позволят ускорить процесс заживления кости. Для этого применяется электрофорез, магнитотерапия, УВЧ (ультравысокочастотная терапия). Их проведение осуществляется сразу после снятия гипса.

Рекомендуется постепенно увеличивать продолжительность процедуры и при появлении дискомфорта или болевого синдрома прекратить выполнение.

Питание после перелома позволяет не только ускорить заживление кости, но и исключить осложнения. Составление ежедневного меню предусматривает употребление достаточного количества белков, витаминов и микроэлементов с ограничением употребления продуктов с высокой калорийностью, острых, копченых и соленых блюд.
В ежедневный рацион включают молочную продукцию, мясо, а также рыбу, фрукты и овощи.

Последствия

Характер последствий открытого перелома зависит от различных факторов. Среди них ведущую роль играет время оказания медицинской помощи, а также тяжесть травмы и наличие сопутствующих патологий.
К наиболее опасным последствиям относят:

• Геморрагический шок. Это состояние может развиваться после массивной кровопотери. При открытых переломах возможно сочетание сразу нескольких травм.
• Инфицирование раны. Попадание инфекционных агентов в рану приводит к замедлению процесса восстановления. Для пациентов с открытым переломом требуется обязательно проводить обеззараживание раны и хирургическую обработку с удалением очагов некроза. Угрозу жизни представляет септическое состояние, которое распространяет возбудителей по всему организму.
• Развитие столбняка. Формирование специфического заболевания связано с попаданием частиц земли, содержащих возбудителя в рану.

Важно своевременно понять, как выглядит открытый перелом, так как от скорости оказания медицинской помощи зависит скорость выздоровления и развитие возможных осложнений.