Тактика фельдшера при переломе основания черепа
Различают несколько форм переломов черепа: 1) переломы в виде трещин и щелей; 2) оскольчатые переломы, при которых образуются костные отломки различной величины; осколки могут смещаться и внедряться в твердую мозговую оболочку и мозг, а поэтому различают переломы с вдавлением или без вдавления; 3) дырчатые и окончатые переломы, имеющие кругловатую форму с потерей костного вещества; к таким переломам относятся огнестрельные переломы черепа, переломы от ранения острыми предметами (пробивание) — гвоздями, крючками; эти переломы могут сопровождаться разрушением мозга.
Такая травма может оказаться самостоятельной, а может сопутствовать перелому свода черепа. В любом из этих случаев обнаруживаются трещины в костях, составляющих основание черепа: височной клиновидной, затылочной или решетчатой. В тяжелых случаях находят множественные трещины сразу в нескольких костях. Кости также могут смещаться, а их осколки могут проникать и травмировать близлежащие органы и ткани. При любой разновидности этой травмы не исключено повреждение мозговых оболочек. Если подобное случается, через носовой проход, уши, глазницы может сформировываться проход, через который наружу вытекает мозговая жидкость и кровь, а из вне проникают инфекционные возбудители. Микроорганизмы могут заражать оболочки мозга, вызывая крайне опасные заболевания. Осколками или острыми гранями сломленных костей могут травмироваться артерии и вены. В таком случае у больного наблюдаются кровотечения через уши или нос, появляются «синяки» вокруг глаз, кровь может проникать даже в глазное яблоко. Нередки случаи попадания крови в мозг, что может вызвать необратимые последствия.
При повреждениях решетчатой кости и попадании воздуха под кожу образуются своеобразные пузыри и припухлости — эмфиземы. Эти проявления можно считать признаками или характерными симптомами перелома основания черепа: наличие у больного нескольких из них позволяет поставить диагноз даже без дополнительных обследований. Также возможны разрывы или ущемления нервов, отвечающих за слух, зрение, движения глаз. Повреждение осколками участков мозга, расположенных более глубоко, может послужить причиной появления расстройств личности, нарушения сознания, потери памяти.
Переломы без смещения и единичные трещины относят к открытым ЧМТ. Их лечение наименее сложно, а прогноз максимально благоприятен. Если при переломе наблюдается потеря крови или мозговой жидкости, его относят к открытым ЧМТ проникающего типа.
Причины возникновения перелома основания черепа
Кости, составляющие основание черепа, повреждаются чаще всего в следующих ситуациях: падение; любой удар головой; удар во время автомобильной аварии; удар в переносицу, висок, нижнюю челюсть тяжелым и твердым предметом. У детей до года на кости основания практически всегда трещины переходят со свода, который также травмируется после падений или сильных ударов.
Симптомы и признаки
У каждого пострадавшего клиника такого перелома полностью зависит от того, какая именно из костей пострадала, где находится трещина, в каком направлении идет, а также насколько большой она является, как много появилось осколков.
Симптомы перелома передней черепной ямки
Таким переломам характерны: кровотечения из носа; выделение ликвора через нос; синдром очков: темные круги или «синяки» вокруг глаз. Кровоподтеки в таком случае образуются через сутки-трое после несчастного случая, что отличает их от обычных синяков. Если нарушается геометрия решетчатой кости, часто отмечается появление подкожной эмфиземы.
Симптомы перелома средней черепной ямки симптоматика перелома основания черепа
Примерно половина диагностированных переломов основания черепа у взрослых и 70% у детей относятся к переломам костей, образующих среднюю черепную ямку. При такой травме может разрушаться канал лицевого нерва, страдать внутреннее и среднее ухо. Переломы данной локализации диагностируют по таким проявлениям: односторонние ушные кровотечения; резкое снижение слуха или глухота; если разрывается барабанная перепонка, через ухо начинает вытекать ликвор; кровоподтеки за ухом или на виске; нарушение чувства равновесия; нарушение функций лицевого нерва; частичная потеря чувства вкуса.
Симптомы перелома задней черепной ямки
При переломах подобной локализации чаще всего обнаруживается продольная трещина. Диагноз ставят при наличии таких симптомов: двусторонних или односторонних кровоподтеков за ушами; одновременном поражении отводящего, слухового и лицевого нервов. Переломы в костях, составляющих заднюю черепную ямку, могут стать причиной ущемления или разрыва каудальных нервов и появления бульбарных симптомов: паралича или пареза мышц языка, неба, гортани. Могут также нарушаться функции важных для жизни органов.
Первая помощь
При переломах черепа большое значение имеет оказание первой помощи и борьба с явлениями сотрясения мозга и начального шока. Перелом основания черепа – повод для срочной госпитализации, поэтому при первых подозрениях на его наличие нужно вызывать бригаду «скорой», которая сможет провести необходимое квалифицированное лечение, но пока ожидается приезд бригады, нужно оказать первую помощь пострадавшему если он находится в сознании и удовлетворительном состоянии: Уложить его горизонтально на жесткую поверхность на спину без подушки. Наложить антисептическую стерильную повязку на рану.
В бессознательном состоянии: Уложить его горизонтально на жесткую поверхность на спину и слегка повернуть на бок, под другой бок для фиксации позиции подложив валик (свернутое одеяло). Голову повернуть на бок. Расстегнуть стягивающую одежду, снять зубные протезы, очки, бижутерию. Если не слышно дыхания, необходимо провести искусственное дыхание. При задержке приезда вызванной бригады скорой помощи к ране прикладывают холод. Возможен прием димедрола и анальгина. Прочие обезболивающие, особенно наркотические, категорически противопоказаны.
Лечение
Перелом основания черепа требует обязательных профилактических мер для предотвращения гнойных осложнений: больному вводят антибактериальные препараты внутримышечно, проводят санацию носовой и ушной полостей антибактериальным составом. Обязательными являются консультации лора, окулиста, невропатолога, хирурга.
Лечение проводится в нейрохирургическом стационаре. До полного выздоровления больному положен постельный режим.
Консервативные методы
Эффективны при нетяжелых повреждениях: единичных трещинах, переломах без смещения, а также если потерю спинномозговой жидкости удается устранить без помощи нейрохирурга. Больному необходим постельный режим. В лежачем положении голова должна быть приподнята вверх для скорейшего устранения ликвора. Терапевтическое лечение включает дегидратацию (каждые 1-3 дня проводятся пункции для выведения ликвора), прием диуретиков, снижающих выработку спинномозговой жидкости.
Профилактика гнойных осложнений: санация слухового прохода и носовой полости антибактериальными препаратами. После устранения истечения спинномозговой жидкости однократно эндолюмбально вводится канамицин. При наличии гнойных осложнений антибиотик вводят внутривенно, сочетая с эндолюмбальным введением. Для этого применяют канамицин, полимиксин, мономицин, левомицетин и другие препараты.
Прогноз и последствия перелома основания черепа какие прогнозы после перелома основания черепа
Перелом свода и основания черепа часто сопровождается повреждением соседних тканей, поэтому прогноз подобного состояния не всегда благоприятен. Благоприятный исход и отсутствие последствий возможно при переломе без смещения, единичных трещинах, не требующих оперативного лечения, а также отсутствии гнойных осложнений. Если возникают гнойные осложнения (менингит, энцефалит), в будущем у больного могут развиваться следующие состояния: энцефалопатия; повышения АД центрального происхождения, которые невозможно контролировать; мигрени и частые головные боли; периодические эпилиптические припадки. Вследствие травмы и нарушения соединений между черепом и позвоночником может возникать искривление позвоночника, причем любой степени и любого его отдела. Возможен также частичный либо полный паралич тела, если осколками костей поврежден спинной мозг, крупные нервные отростки или отдельные участки головного мозга.
Худший вариант развития событий при переломе основания черепа заканчивается летальным исходом. При таком диагнозе смерть может наступить почти сразу после травмы либо после продолжительной комы.
Вероятность появления осложнений и неутешительных последствий можно снизить, если вовремя предпринять необходимые меры, поставить верный диагноз и начать лечение как можно раньше.
Важно также следовать предписаниям лечащего нейрохирурга. Подобные действия позволяют надеяться на снижение рисков и благоприятный исход событий.
Источник
Неврологический статус:
- стволовые знаки: плавающие глазные яблоки, парез взора, нистагм;
- двусторонний мидриаз или миоз;
- нарушение глотания;
- меняющийся тонус, децеребрационная ригидность1;
- угнетение или повышение cухожильных рефлексов,
- патологические стопные знаки,
- парезы, параличи;
- рефлексы орального автоматизма;
- генерализованные или фокальные судорожные припадки (в 10-15% случаев);
- отоликворея, назоликворея при переломе основания черепа;
- субарахноидальное кровоизлияние;
Сдавление
головного мозга
Могут наблюдаться:
• Сдавление с ушибом головного
мозга
• Сдавление без ушиба головного
мозга
Причины:
• Внутричерепные гематомы
• Сочетанные или субдуральные гидромы
(гигромы)
• Сдавление костными отломками
• Пневмоцефалия
• Отек-набухание мозга
Клиническая картина:
• Наличие «светлого промежутка»
(иногда он стертый или отсутствует)
• Мидриаз на стороне гематомы
• Брадикардия
• Очаговая симптоматика (гемипарез,
анизокория)
• Эпилептический синдром
• Стволовые симптомы
Диффузное
аксональное повреждение
ДАП — необратимое повреждение аксонов
нервных клеток, возникающее при резком
замедлении движения, возникает в результате
автомобильной травмы или при синдроме
«тряски ребёнка».
Клиническая картина:
- Длительное коматозное состояние непосредственно после травмы
- Гипертермия
- Гипергидроз
- Гиперсаливация
- Нарушение дыхания
- Симметричная или ассиметричная децеребрационная либо декортикационная ригидность2
- Изменение мышечного тонуса,
- Смена коматозного состояния транзиторным или стойким апаллическим синдромом3,
Неврологический статус:
- Парез взора вверх
- Снижение или отсутствие корнеального рефлекса
- Менингеальный синдром
- Тетрапаралич
- Некоординированные защитные реакции
- Лицевые синкинезии
- Скованность, брадикинезия
- Повышение ВЧД
- Психические нарушения
Диагностика
ЧМТ
На догоспитальном этапе:
- Оценка состояния жизненно важных органов (дыхание, кровообращение) и выявление угрожающих жизни состояний. При необходимости – проведение реанимационных мероприятий.
- Оценка тяжести состояния
Согласно существующей на сегодняшний
день классификации, различают пять
степеней тяжести состояния пострадавшего
с ЧМТ: удовлетворительное, средней
тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и
терминальное, в зависимости от состояния
функции внешнего дыхания, состояния
гемодинамики, температуры тела и уровеня
нарушения сознания по школе Глазго (ШКГ)
(табл. 1 в приложении):
- Удовлетворительное состояние: сознание ясное, ШКГ 15 баллов, витальные нарушения отсутствуют: ЧДД 12–20/мин, ЧСС 60–80/мин, АД 110/60–140/80 мм рт.ст., не более 36,9 °C.
- Состояние средней тяжести: сознание ясное или умеренное оглушение, ШКГ 13–15 баллов, умеренные витальные нарушения: ЧДД 21–30/мин, ЧСС 51–59 или 81–100 уд/мин, АД 90/50–110/60 или 140/80–180/100 мм рт.ст., субфебрилитет 37,0–37,9 °C.
- Тяжелое состояние: глубокое оглушение или сопор, ШКГ 8–13 баллов, умеренные нарушения витальных функций по 1–2 показателям: ЧДД 31–40 или 8–10/мин, ЧСС 41–50 или 101–120 уд/мин, АД 70/40–90/50 или 180/100–220/120 мм рт.ст., лихорадка 38,0–38,9 °C.
- Крайне тяжелое состояние: умеренная или глубокая кома, ШКГ 4–7 баллов, грубые нарушения витальных функций по всем показателям: ЧДД более 40 или менее 8/мин, ЧСС менее 40 или более
120 уд/мин, АД менее 70 или более 220/120 мм рт.ст., резкая гипертермия — 38,9 °C и более. - Терминальное состояние: терминальная кома, ШКГ 3 балла, катастрофические нарушения витальных функций: патологический тип дыхания, его остановка, пульс не определяется, АД менее 60 мм рт.ст. или не определяется.
- При стабильном состоянии пострадавшего
- Оценка тяжести нейротравмы.
Уточненяется характер травмы, степень
повреждения мозга, локализации патологического
очага в головном мозге.
Определяют:
- состояние зрачков
- рефлексы
- чувствительность
- мышечный тонус
По
очередности появления и степени
выраженности стволовые признаки условно
могут быть разделены на несколько групп:
- умеренные нарушения — корнеальные рефлексы снижены, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм;
- выраженные нарушения — выраженная анизокория, клонотонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
- грубые нарушения — грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция (расхождение) глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;
- критические нарушения — двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.
Если у пострадавшего не выявлено
изменений витальных функций, то
продолжается детализация неврологического
статуса с целью локализации патологического
очага в головном мозг.
Определяют:
- наличие очаговых симптомов выпадения черепно-мозговых нервов,
- нарушение двигательной функции и чувствительности,
- речевую функцию,
- симптомы раздражения оболочек мозга (менингеальные симптомы),
- наличие или отсутствие судорог,
- состояние психики.
В диагностическом плане
важна оценка пирамидной недостаточности
по оси тела. Краниобазальные и полушарные
признаки также могут быть условно разделены
на несколько групп:
— умеренные нарушения —
односторонние патологические знаки,
умеренный моно- или гемипарез, умеренные
речевые нарушения, умеренные нарушения
функций черепных нервов;
— выраженные нарушения —
выраженный моно- или гемипарез, выраженные
парезы черепных нервов, выраженные речевые
нарушения, пароксизмы клонических или
клонико-тонических судорог в конечностях;
— грубые нарушения — грубые
моно- или гемипарезы или параличи конечностей,
мышц лица, грубые речевые нарушения, часто
повторяющиеся клонические судороги в
конечностях;
— критические нарушения —
грубый три-, тетрапарез, тетраплегия,
двусторонний паралич лицевых мышц, тотальная
афазия, постоянные судороги.
- Обнаружение внешних повреждений (ран,ссадин), кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаях с примесью ликвора (подозрение на наличие перелома костей основания черепа).
- На догоспитальном этапе возможнопроведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления.
Дифференциальный
диагноз
Дифдиагностика проводится от:
- алкогольного и других экзогенных отравлений,
- коматозных состояний,
- острых нарушений мозгового кровообращения
Неотложная
помощь и тактика фельдшера.
При наличии черепно-мозговой травмы
пострадавшему необходима гостализация.
При отказе от госпитализации – активное
наблюдение амбулаторно в виду возможности
развития грозных осложнений (например
сдавление мозга субдуральной гемотомой).
Медицинская
помощь:
Диагноз | Объем медицинской помощи | Результат |
| 1. Госпитализация! 2. При отказе от госпитализации | |
— при наличии кровотечения | 1. Остановка кровотечения: — давящая асептическая повязка с гемостатической — пальцевое прижатие сосуда — наложение кровоостанавливающего зажима | Предотвращение кровопотери |
— при сильной головной боли |
Анальгин 50% 2 — 4 мл в/вено Наркотики не вводить | Уменьшение головной боли| |
— при многократной рвоте | Церукал 2 мл в/венно | Купирование рвоты |
| Госпитализация. При отказе от госпитализации | |
|
| 1. Профилактика механической асфиксии и аспирации 2. Госпитализация в |
— при САД < 130 мм рт.ст. |
| |
— при САД > 130 мм рт.ст. |
| |
— при судорогах |
| Купирование судорог |
Эхоэнцефалография — для специализированных неврологических | ||
— при коме | 1. Санация ВДП 2. Интубация трахеи | |
3.
Практическая часть.
3.1. Задача№1.
Вызов в общественное место. Мужчина
приблизительно 40 лет без сознания
лежит на земле.
Анамнез выяслить не удалось.
При осметре. Пациент без сознания. Возраст
40 лет. Объективно: состояние тяжелое,
сопор, положение пассивное. Кожа бледная,
сухая. Дыхание везикулярное. ЧДД 18/мин.
Сердечные тоны чистые, ритмичные ЧСС=Ps=70уд/мин.
АД 95/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Дизурии нет.
На лице множественные ссадины,
в лобно-височной области, подкожная
гематома, следы кровотечения из носовых
ходов.
Неврологический статус: правый зрачок
шире левого, зрачки вяло реагируют на
свет.
Диагноз. Закрытая черепномозговая травма.
Ушиб головного мозга. Множественные раны
лица.
Тактика фельдшера.
- Обеспечить проходимость ВДП. Провести аспирацию слизи. ПОставить воздуховод. Ингаляция кислорода.
- Обезболивание 0,5% раствор трамала — 2—4 мл (200—400 мг)
- Иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником.
- Катетеризация периферической вены
- Медикаментозная терапия:
- ГЭК 6%-500 мл в/венно капельно
- Мексидол 5%-2 мл в/вено
- Снятие и регистрация ЭКГ.
- Измерение уровня глюкозы крови.
- Обработка ран раствором перекиси водорода 3%, обработка краев раны 5% раствором йода, наложение асептической повязки.
- Транспортировка на носилках в стационар, имеющий нейрохирургическую службу.
- Задача №2.
Вызов в общественное место. Женщина
25 лет сидит на лавочке. С слов очевидцев:
на женщину с крыши упала ледяная сосулька.
Женщина потеряла сознание, но до приезда
скорой пришла в себя.
Жалобы: на головную боль, головокружение,
шум в ушах, тошноту, слабость.
При осмотре: сознание ясное, ШКГ 15 баллов,
витальные нарушения отсутствуют: ЧДД
18/мин, ЧСС 72/мин, АД 110/60 мм рт.ст., температра
тела 36,7°C.
Источник