Таблица риска переломов

КАТЕГОРИИ:

Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Растущая распространенность и осведомленность об остеопорозе наряду с разработкой методов лечения с доказанной эффективностью повысят потребность в решении проблем пациентов с остеопорозом. Это, в свою очередь, потребует широкого распространения оборудования для оценки остеопороза. Измерение содержания минералов в кости является центральным компонентом любого снабжения, так как остеопороз определяется на основе МПК и микро-архитектурного повреждения костной ткани. В настоящее время не имеется удовлетворительных клинических инструментов для оценки качества кости вне зависимости от плотности кости, поэтому для практических целей оценка остеопороза зависит от измерения массы скелета, как это оценивается измерениями МПК [13].

Клинически значимыми для остеопороза являются переломы с сопутствующей заболеваемостью и смертностью. По этой причине внимание было сфокусировано на выявлении пациентов с высоким риском переломов, а не выявлении мужчин и женщин с остеопорозом [118]. Хотя костная масса является важным компонентом риска переломов, в скелете происходят и другие отклонения, которые влияют на хрупкость. Помимо этого, разнообразные факторы, не относящиеся к скелету, такие как склонность к падениям и сила удара, оказывают влияние на риск переломов. Поскольку МПК представляет собой лишь один компонент риска переломов, в идеале, точная оценка риска переломов должна учитывать другие, уже измеренные показатели риска переломов, которые предоставляют дополнительную информацию в дополнение к информации о МПК.

Минеральная плотность кости

Использование измерений костной массы для прогнозирования зависит от точности. Точность в данном контексте — это способность измерения прогнозировать перелом. В целом, все абсорбциометрические методы имеют выраженную специфику, но низкую чувствительность, которая варьируется вместе с уровнем патологических значений, выбранных для обозначения высокого риска. Многие единовременные перспективные исследования населения показывают, что риск переломов повышается на коэффициент от 1,5 до 3 при каждом снижении стандартного отклонения МПК (смотри Таблицу 3) [14]. Способность МПК прогнозировать перелом можно сравнить с использованием давления крови для прогнозирования инсульта, и она значительно выше, чем у холестерина сыворотки — для прогнозирования инфаркта миокарда [13].

Несмотря на эти характеристики эффективности, следует признать, что как раз из-за того, что МПК является нормальной, нет гарантии, что перелом не произойдет — только то, что риск снижен. Наоборот, если МПК находит в диапазоне, характерном для остеопороза, переломы более вероятны, но не постоянны. В возрасте 50 лет часть женщин с остеопорозом, у которых будет перелом тазобедренного сустава, позвоночника или предплечья или проксимального отдела плечевой кости в ближайшие 10 лет (т.е. положительная прогностическая ценность), составляет примерно 45 %. Однако частота обнаружения этих переломов (чувствительность) является низкой, и 96 % переломов позвоночника, тазобедренного сустава, предплечья или проксимального отдела плечевой кости могут произойти у женщин без остеопороза [119]. Низкая чувствительность — это одна из причин того, почему широкое распространение контроля МПК у населения не рекомендуется широко у женщин во время менопаузы.

Возраст

Однако характеристики эффективности теста могут быть улучшены с помощью одновременного учета факторов риска, которые действуют независимо от МПК. Возможно, наилучший пример — это возраст. Одинаковый Т-показатель при одинаковом методе в любом месте имеет разное значение в разном возрасте. Для любой МПК риск переломов намного выше у пожилых людей, чем у молодых [120]. Это происходит потому, что возраст оказывает влияние на риск независимо от МПК. При пороговом значении для остеопороза (Т-показатель = -2,5 СО) возможность перелома тазобедренного сустава находится в диапазоне от 1,4 до 10,5 % у мужчин и женщин Швеции в зависимости от возраста (Таблица 8) [121]. Поэтому совместный учет возраста и МПК повышает диапазон риска, который можно определить.

Однако имеет большое количество дополнительных факторов риска, которые предоставляют информацию о риске перелома независимо как от возраста, так и МПК.

Таблица 8. Десятилетняя вероятность перелома тазобедренного сустава (в процентном выражении) у женщин Швеции в соответствии с возрастом у общего населения и по МПК в шейке бедренной кости (Перепечатано из [121], с любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).

Возраст (годы)	Население	Т-показатель = -1	Т-показатель £ -1	Т-показатель = -2,5	Т-показатель £ -2,5
0,4	0,4	0,8	1,4	2,2
0,6	0,5	1,1	1,7	2,9
1,2	0,7	2,0	2,9	5,1
2,3	1,1	3,3	4,4	7,8
3,9	1,5	5,0	5,9	10,9
7,3	2,0	8,3	8,8	16,7
11,7	2,3	11,8	11,1	21,5
15,5	2,5	14,6	11,5	23,8
16,1	2,1	14,7	10,0	21,9

Другие клинические факторы риска

Было определено большое количество дополнительных факторов риска [122 — 124]. Для целей оценки риска интересны те факторы, которые оказывают существенное влияние на риск переломов, помимо измерений МПК или возраста [125]. Имеется предостережение, что некоторые факторы риска определяют риск, который не поддается определенному лечению, поэтому связь между абсолютной вероятностью перелома и обратимым риском является важной. Склонность к падениям — это подходящий пример того, что риск является высоким, но лечение веществами, влияющими на костный метаболизм, могут иметь малое влияние на риск или вовсе его не иметь.

В течение нескольких последних лет был проведен ряд мета-анализов для определения клинических факторов риска, которые могли бы использоваться в стратегиях выявления случая заболевания с использованием МПК или без этого использования. Они обобщены ниже, а их прогностическая ценность для риска перелома тазобедренного сустава показана в Таблице 9 [126].

1. Низкий индекс массы тела (ИМТ). Низкий ИМТ является важным фактором риска для перелома тазобедренного сустава. Поэтому риск повышается примерно в два раза при сравнении людей с ИМТ 25 кг/м2 и 20 кг/м2 (смотри Таблицу 9). Важно отметить, что сравнение 25 и 30 кг/м2 не связывается со снижением риска наполовину, т.е. худоба в большей степени относится к фактору риска, чем тучность, являющаяся защитным фактором. Также важно отметить, что важность величины ИМТ при прогнозировании переломов намного меньше, чем при поправке на МПК [127].

2. Многие исследования указывают, что предшествующий перелом из-за хрупкости является важным фактором риска для будущих переломов [17, 128]. Риск перелома примерно удваивается при наличии предшествующего перелома. Повышение риска еще больше заметно для перелома позвоночника после предшествующего перелома позвоночника. Риски частично независимы от МПК. В целом, поправка на МПК снижает соответствующий риск на 10 — 20 % (смотри Таблицу 3).

3. Наличие в семье предыдущих переломов из-за хрупкости является важным фактором риска, который в значительной степени не зависит от МПК [129]. Наличие в семье предшествующих переломов тазобедренного сустава — это более высокий фактор риска, чем наличие в семье предыдущих других остеопорозных переломов, и он не зависит от МПК.

4. Курение сигарет является фактором риска, который частично зависит от МПК [130].

5. Глюкокортикоиды являются важной причиной остеопороза и переломов [131]. Однако риск перелома, вызываемый глюкокортикоидами, зависит не только от потери костной массы, и были определены риски, не зависимые от МПК.

6. Алкоголь. Связь между приемом алкоголя и риском перелома зависит от дозы. При приеме в среднем двух единиц или менее алкоголя в день повышения риска нет. Более того, некоторые исследования имеют предположения, что МПК и риск перелома могут снижаться. Прием 3 или более единиц в день связывают с повышением риска, зависящим от дозы [33].

7. Ревматоидный артрит. Имеется много второстепенных причин остеопороза, связанных с повышением риска переломов (например, воспалительное заболевание кишечника, эндокринные расстройства), но в большинстве примеров не ясно, в какой мере высокий риск переломов зависти от низкой МПК или других факторов риска (например, использование глюкокортикоидов). Наоборот, ревматоидный артрит вызывает риск переломов независимо от МПК или использования глюкокортикоидов [132].

Таблица 9. Коэффициент риска (КР) для перелома тазобедренного сустава и 95 % доверительные интервалы (ДИ), связанные с факторами риска, с поправкой на возраст, с поправкой и без поправки на МПК (Перепечатано из [126], с любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).

	Без МПК	С МПК
Показатель риска	КР	95 % ДИ	КР	95 % ДИ
Индекс массы тела (20 к 25 кг/м2)	1,95	1,71 — 2,22	1,42	1,23 — 1,65
(30 к 35 кг/м2)	0,83	0,69 — 0,99	1,00	0,82 — 1,21
Предшествующий перелом после 50 лет	1,85	1,58 — 2,17	1,62	1,30 — 2,01
Наличие перелома тазобедрен-ного сустава у родителей	2,27	1,47 — 33,49	2,28	1,48 — 3,51
Курение в настоящее время	1,84	1,52 — 2,22	1,60	1,27 — 2,02
Использование когда-либо системных глюкокортикоидов	2,31	1,67 — 3,20	2,25	1,60 — 3,15
Прием алкоголя > 2 доз в день	1,68	1,19 — 2,36	1,70	1,20 — 2,42
Ревматоидный артрит	1,95	1,11 — 3,42	1,73	0,94 — 3,20

Биохимическая оценка риска переломов

Костные маркеры увеличиваются после менопаузы, и в некоторых исследованиях интенсивность потери костной массы варьируется согласно значению маркеров [110]. Поэтому потенциальное клиническое применение биохимических показателей метаболизма скелета заключается в оценке риска переломов. Некоторые перспективные исследования показали, что уровни в сыворотке и выделение с мочой маркеров обновления костной ткани соотносится с последующим риском переломов у женщин в постклимактерическом периоде [110, 134]. Поэтому женщины, у которых значения маркеров обновления костной ткани выше предклимактерического диапазона (25 — 40 % женщин в постклимактерическом периоде), как показано в некоторых — но не всех — исследованиях, имеют примерно двукратно повышенный риск переломов позвоночника и не позвоночника, в том числе переломов тазобедренного сустава, независимо от возраста и МПК.

Дата добавления: 2015-05-29; Просмотров: 759; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Рекомендуемые страницы:

Вступление

Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением ее качества (микроархитектоники), что приводит к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме.

Низкоэнергетические переломы являются основным клиническим проявлением ОП, причиной высокой инвалидности и смертности. В настоящее время достаточно лекарственных средств для эффективного лечения ОП, однако проблемой остается выявление лиц с высоким риском переломов, которым оно должно быть вовремя назначено.

Обоснование для создания FRAX®

Исследование минеральной плотности кости (МПК) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA – dual-energy X-rays absorptiometry) получило широкое распространение и общепризнанно является «золотым» стандартом прогнозирования риска перелома. Однако было показано, что МПК не в состоянии идентифицировать всех пациентов, у которых в будущем произойдет перелом. Это связано с тем, что переломы происходят не только у лиц с диагностированным ОП, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения – ВОЗ (Т-критерий ≤2,5 SD и ниже), но и у людей с более высокими показателями МПК [1, 2]. Причина в том, что ОП – мультифакториальное заболевание и в его развитии кроме низкой МПК играют роль и другие не зависимые от нее факторы риска, например возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), перенесенный ранее перелом и др. Все это послужило поводом для тщательного анализа и валидизации клинических факторов риска с целью поиска таких, которые могли бы использоваться вместе с МПК или без нее для обеспечения более точного прогнозирования риска перелома. Этот анализ по заказу ВОЗ был проведен в Шеффилдском университете группой исследователей под руководством профессора J.A. Kanis при поддержке ряда международных научных организаций, таких как Международный фонд ОП (IOF – International Osteoporosis Foundation), Национальный фонд ОП США (NOF – National Osteoporosis Foundation), Международное общество клинической денситометрии (ISCD – International Society for Clinical Densitometry) и Американское общество исследований кости и минералов (ASBMR – American Society of Bone and Mineral Research). Важной целью проекта была разработка такого алгоритма оценки риска переломов, который мог бы использоваться в первичной медицинской сети любого региона мира даже в отсутствие денситометров. Результатом многолетней работы стал новый способ оценки риска перелома, опубликованный в 2008 г. и получивший название FRAX®.

Таблица риска переломов

Информация о значении отдельных клинических факторов риска, а следовательно, о возможности их использования при прогнозировании риска перелома была получена на предварительном этапе работы при проведении ряда мета-анализов с использованием первичной информации из девяти популяционных когорт, наблюдавшихся учеными в различных регионах мира (Северная Америка, Европа, Азия и Австралия). Полученные при анализе закономерности в дальнейшем были валидизированы на других 11 независимых когортах из тех же регионов мира [3]. Авторы оценили и посчитали значение каждого фактора как в отдельности, так и в комбинации. Для алгоритма FRAX® были отобраны те клинические факторы риска, которые показали ассоциацию с повышением риска перелома независимо от МПК в шейке бедра.

Поскольку риск остеопоротических переломов и ожидаемая продолжительность жизни варьируются в различных регионах мира, на основе эпидемиологических данных были созданы специфичные для отдельных стран модели FRAX®, в т.ч. и для России.

Определение FRAX®

FRAX® – это алгоритм, основанный на компьютерной программе, определяющий у конкретного человека абсолютный риск как основных для ОП переломов (позвонков, дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедра или плечевой кости), так и отдельно перелома проксимального отдела бедра в течение ближайших 10 лет жизни.

Таблица риска переломов

Расчет FRAX®

Алгоритм FRAX® применяется в отношении женщин после наступления менопаузы и мужчин 50 лет и старше, ранее не получавших лечения по поводу ОП. Для женщин возможно использование модели с 40 лет (при ранней менопаузе). Алгоритм сконструирован так, чтобы его можно было легко использовать врачу, не имеющему специальных знаний в области ОП, в частности врачу первичного звена.

Для расчета FRAX нужно ввести следующие показатели, оценивающие наличие клинических факторов риска (рис. 1):

возраст;
пол;
рост и масса тела пациента;
наличие предшествующего перелома, произошедшего самопроизвольно или в результате такой травмы, от которой у здорового человека перелома бы не возникло;
наличие перелома бедра у родителей;
курение в настоящее время;
употребление 3 или более единиц алкоголя в день. Одна единица алкоголя содержится в стандартной кружке пива (285 мл), бокале вина средних размеров (120 мл), рюмке крепленого вина (60 мл), в стандартной порции крепкого спиртного (30 мл);
прием пероральных глюкокортикоидов в настоящее время или в прошлом более 3 месяцев;
наличие ревматоидного артрита;
наличие причин для развития вторичного ОП:
нелеченый гипогонадизм у мужчин и женщин (например, ранняя менопауза, двусторонняя овариэктомия или орхидэктомия, нервная анорексия, химиотерапия рака молочной железы, гипопитуитаризм);
воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона, язвенный колит). Риск частично обусловлен применением глюкокортикоидов, однако он остается и после поправки на терапию глюкокортикоидами;
длительная иммобилизация (например, травма спинного мозга, болезнь Паркинсона, инсульт, мышечная дистрофия, анкилозирующий спондилит);
трансплантация органов;
сахарный диабет 1 типа;
заболевания щитовидной железы (нелеченый гиперпаратиреоз, неправомерное назначение высоких доз тиреоидных гормонов при гипотиреозе);
хроническая обструктивная болезнь легких;
в алгоритм FRAX® можно вносить МПК шейки бедра как в абсолютном значении (г/см2), так и по Т-критерию. Помимо двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии исследование МПК может быть проведено с помощью количественной компьютерной томографии (Mindways QCT).

Если МПК не исследовалась, поле надо оставить пустым.

В FRAX® вносят бинарные данные (да/нет) для всех показателей, за исключением возраста, роста, массы тела и МПК.

Компьютерная программа для расчета FRAX® находится в открытом бесплатном доступе в Интернете (https://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=rs).

Интерпретация результатов

Результатом подсчета FRAX® являются две цифры (рис. 2). Одна – 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, плечевой кости и клинически манифестного перелома позвонка), вторая – отдельно 10-летний абсолютный риск только перелома проксимального отдела бедра.

Дальнейшая тактика врача определяется в зависимости от возможности проведения остеоденситометрии проксимального отдела бедра.

При недоступности определения МПК оценка должна проводиться по графику, представленному на рис. 3. Лечение назначается пациенту, если пересечение параметров возраста и абсолютного риска основных остеопоротических переломов приходится на красную зону графика.

Таблица риска переломов

При ограниченной доступности проведения остеоденситометрии следует использовать график, представленный на рис. 4. Если пересечение параметров возраста и абсолютного риска основных остеопоротических переломов приходится на красную зону графика, больному показано лечение без дополнительного исследования МПК. Пациент направляется на остеоденситометрию, если пересечение параметров возраста и абсолютного риска основных остеопоротических переломов соответствует оранжевой зоне графика. После этого исследования необходим перерасчет абсолютного риска основных остеопоротических переломов с учетом данных МПК проксимального отдела бедра. Лечение назначается, если пациент соответствует красной зоне на рис. 3.

При неограниченном доступе к остеоденситометрии оценка 10-летнего абсолютного риска переломов может быть проведена с учетом результатов МПК по графику на рис. 3, если полученные значения МПК соответствуют остеопении (Т-критерий между -1 и -2,5 SD) или даже норме, но имеются другие факторы риска переломов для решения вопроса о назначении терапии.

Зеленая зона обоих графиков означает, что лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 5 лет.

Ограничения и недостатки алгоритма FRAX

• Подсчет абсолютного риска перелома с помощью FRAX используется только в отношении нелеченых больных.

К нелеченым следует относить больных:

1. Ранее никогда не принимавших антиостеопоротические препараты.

2. Не принимавших бисфосфонаты в течение последних 2 лет (кроме тех пациентов, кто принимал пероральные бисфосфонаты меньше 2 месяцев).

3. Не принимавших менопаузальную гормональную терапию, ралоксифен, кальцитонин, деносумаб, паратиреоидный гормон в течение последнего года.

4. Кальций и витамин D не рассматриваются как лечение в этом контексте:

• не может применяться для мониторирования эффективности лечения;

• не применим к женщинам в преме-нопаузе и к мужчинам моложе 50 лет;

• не применим к детям;

• не учитывает длительность и интенсивность курения;

• не учитывает длительность злоупотребления алкоголем;

• не учитывает тяжесть заболеваний, приводящих к развитию вторичного ОП. Например, ревматоидный артрит учитывается в FRAX в виде дихотомического параметра (есть–нет). Но не исключено, что более высокая активность, бóльшая продолжительность или более выраженная тяжесть заболевания могут ассоциироваться с более высоким риском перелома. В этих случаях FRAX может недооценивать вероятность перелома при ревматоидном артрите;

• не учитывает число предшествующих переломов;

• не учитывает анамнез низкоэнергетических переломов другой локализации помимо перелома бедра у родителей в возрасте после 50 лет;

• не учитывает анамнез низкоэнергетических переломов у всех родственников первой степени родства (например, у сестры);

• не учитывает конкретную длительность приема глюкокортикоидов, а при приеме менее 3 месяцев выбирается ответ «нет».

Учитывает только средние дозы пероральных глюкокортикоидов (5 мг/сут в пересчете на преднизолон) и может недооценивать риск переломов у пациентов, принимающих дозы более 7,5 мг/сут, и наоборот – переоценивать риск переломов у больных, принимавших лечение в дозе менее 2,5 мг/сут.

Для расчета риска перелома у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте ≥50 лет рекомендовано использовать поправочные коэффициенты [4, 5], представленные в таблице;

• не учитываются падения или риск падений.

• не учитывает МПК других областей (поясничного отдела позвоночника и всего проксимального отдела бедра).

В случае явной разницы показателей МПК в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника (на одно и более стандартных отклонений) может быть выполнен простой расчет, компенсирующий различия и повышающий точность определения индивидуального абсолютного риска основных остеопоротических переломов. Несложные арифметические действия проводятся по следующему правилу: к абсолютному риску, рассчитанному по FRAX®, следует добавить величину, равную 0,1, умноженную на значение индивидуального абсолютного риска основных остеопоротических переломов по FRAX® и умноженную на разницу между Т-критерием поясничного отдела позвоночника и Т-критерием шейки бедра, округленную до целой величины.

Например, Т-критерий шейки бедра=-1,7 SD, Т-критерий поясничного отдела позвоночника=-3,5 SD, индивидуальный абсолютный риск основных остеопоротических переломов по FRAX®=18%.

Разница между Т-критериями составляет 1,8 SD, а при округлении до целой величины – 2 SD.

Таким образом, 18%+(0,1×18%×2)= 21,6% [6];

• не включены показатели маркеров костного обмена и дефицит витамина D.

Итак, несмотря на некоторые ограничения в использовании FRAX®, это важный инструмент диагностики, который помогает принять решение о необходимости назначения лечения пациенту на основании наличия у него как только клинических факторов риска ОП и переломов, так и их комбинаций с показателем МПК. FRAX® удобно использовать в широкой клинической практике, особенно в отсутствие возможности проведения остеоденситометрии, а выявленная высокая вероятность перелома позволяет врачу обосновывать рекомендуемое антиостеопоротическое лечение, т.к. было показано, что пациенты, у которых были наибольшие показатели риска по FRAX®, имели наилучший эффект от фармакологических вмешательств в отношении предупреждения переломов.

1. Weinwright S.A., Marshall L.M., Ensrud K.E., Cauley J.A., Black D.M., Hillier T.A., Hochberg M.C., Vogt M.T., Orwoll E.S. Hip fracture in women without osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005;90(5):2787–93.

2. Sanders K.M., Nicholson G.C., Watts J.J., Pasco J.A., Henry M.J., Kotowicz M.A., Seeman E. Half the burden of fragility fractures in the community occur in women without osteoporosis. When is fracture prevention cost-effective? Bone. 2006;38(5):694–700.

3. Kanis J.A., Oden A., Johnell O., et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007;18:1033–46.

4. Баранова И.А., Торопцова Н.В., Лесняк О.М. Основные положения клинических рекомендаций «Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше». Остеопороз и остеопатии. 201;3:34–7.

5. Kanis J.A., Johansson H., Oden A., McCloskey E. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011;22:809–16.

6. Leslie W.D., Lix L.M., Johansson H., Oden A., McCloskey E., Kanis J.A. Spine-hip discordance and fracture risk assessment: a physician-friendly FRAX enhancement. Osteoporos Int. 2011;22:839–47.

Н.В. Торопцова – д.м.н., зав. лабораторией остеопороза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им.
В.А. Насоновой», Москва; тел. 8 (499) 614-42-80, e-mail: torop@irramn.ru

Источник