Т образные переломы
Справочник по травматологии и ортопедии
А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко. Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. — Киев: Здоров’я, 1980. — с. 216.
Классификация переломов.
Переломы костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.
Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:
- травматические и
патологические.
Патологический перелом — это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.
Переломы делятся на:
- закрытые и
открытые (огнестрельные).
Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.
Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их.
Переломы без смещения отломков (правильнее говорить — без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.
Виды смещения отломков:
- по ширине;
- по длине;
- под углом;
- ротационные;
комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.
В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:
- первичные — от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);
вторичные — возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.
По характеру излома различают переломы:
- поперечные ;
- косые ;
- оскольчатые ;
- винтообразные ;
- двойные ;
- раздробленные ;
- компрессионные ;
- вколоченные ;
отрывные.
Такое разделение переломов, в основу которого положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия, имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных воздействиях травмирующей силы на кость. Лечить каждый такой перелом нужно обязательно с учетом характера излома.
По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.
Клиническая практика требует выделения еще одной группы повреждений— переломо-вывихов, которые, как уже следует из названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой, голеностопный суставы, несколько реже плечевой, луче — запястный, тазобедренный, Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе позвоночника.
У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.
Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами .
К переломам следует отнести и такие повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома, трещины, вдавления, растрескивания.
Надлом — плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина — плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани.
Вдавление наблюдается большей частью на костях черепа.
При растрескивании кость в различных направлениях пронизывается множественными трещинами, что обычно бывает при прямом массивном ударе.
Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно приводит к нарушению целости надкостницы и мягких тканей: мышц, сосудов, нервов. Между отломками и в окружающие кость ткани изливается кровь.
Закрытый перелом кости представляет собой очаг повреждения с различными компонентами патологоанатомических изменений, среди которых собственно перелом кости представляет собой лишь один, хотя и ведущий, признак.
Особенно значительны повреждения и изменения при прямом механизме травмы: возможны обширные повреждения мягких тканей, вплоть до размозжения.
В костных отломках могут происходить структурные макро — и микроскопические изменения на значительном протяжении, что в целом сказывается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и проявляется развитием некротических и дистрофических процессов как в самой кости, так и в окружающих мягких тканях.
Заживление перелома
При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы препаративной регенерации- заживление костной раны (мозолеобразование).
Процесс заживления перелома протекает стадийно.
Вначале, в первые 3-4 дня, в зоне повреждения образуется первичная бластома — это первая, по сути, подготовительная стадия, во время которой формируется материальный запас для регенерата, мобилизуются окружающие поврежденный участок клеточные и тканевые ресурсы и включаются нервные и гуморальные звенья управления регенеративным процессом.
С момента усиленной дифференцировки клеток и их пролиферации, которая наступает в разных зонах регенерата в различное время, начинается вторая стадия репарации кости — фаза образования и дифференцировки тканевых структур (с 3-4-го дня по 12-15-й день после травмы). Недифференцированные клетки первичной бластомы обладают плюрипотентными свойствами, они являются полибластами и могут дифференцироваться и зависимости от ряда факторов как в остеобласты, так и фибробласты и хондробласты, которые приводят к преобладанию в регенерате рубцовой или хрящевой ткани.
С клинической точки зрения, не вдаваясь в тонкие биохимические процессы в зоне регенерации, можно выделить 3 основных фактора, определяющих направления репаративного процесса: 1) анатомическое сопоставление; 2) неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации; 3) восстановление кровоснабжения в зоне перелома.
Оптимальное сочетание этих 3 условий приводит к первичному заживлению костной раны, к первичной непосредственной дифференцировке регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания указанных факторов достичь по той или иной причине не удается, между отломками, кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань (вторичное заживление).
Третья стадия процесса регенерации кости может быть названа стадией образования ангиогенных костных структур и минерализации, белковой основы регенерата. Эта стадия уже отчетливо выявляется рентгенологическими методами (с 12-15-го дня до 1-2 месяцев после травмы).
Четвертая стадия — стадия вторичной перестройки и восстановления исходной структуры кости. Длится она месяцами.
Патологические переломы
Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность.
Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.
Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,
Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.
Внутрисуставные переломы (общие сведения).
К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе — наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.
Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.
Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.
Лечение. Внутрисуставной перелом — прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.
Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.
Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.
Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.
Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.
Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др. ).
Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.
Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.
Источник
содержание ..
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49 50
..
Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости
Чрезмыщелковый (разгибательный и сгибательный) перелом относится к
внутрисуставным. Он происходит при падении на локоть, согнутый под
острым углом. Плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит
непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия
перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер
эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по
эпифизарной линии. Степень смещения может быть различной, чаще
небольшой. Перелоем этот встречается почти исключительно в детском и
юношеском возрасте (Г. М. Тер-Егиазаров, 1975).
Симптомы и распознавание.
В области локтевого сустава имеется припухлость, а внутри и около
сустава – кровоизлияние. Активные движения в локтевом суставе ограничены
и болезненны, пассивные – болезненны, разгибание ограничено. Симптомы
малохарактерны, поэтому Чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с
растяжением связочного аппарата. В большинстве случаев Чрезмыщелковый
перелом распознается только по рентгенограмме, но и здесь возникают
трудности, когда имеется небольшое смещение нижнего эпифиза. Следует
учесть, что у детей нижний эпифиз плечевой кости в норме наклонен
несколько (на 10-20°) вперед по отношению к продольной оси диафиза
плеча. Угол наклонения вперед носит индивидуальный характер, но никогда
не достигает 25°. Для уточнения диагноза необходимо сравнить
рентгенограммы в боковой проекции поврежденной руки и здоровой. Они
должны быть сделаны в одинаковых и строгих проекциях. Выявление смещения
нижнего эпифизеолиза имеет большое практическое значение, так как
сращение в смещенном положении приводит к ограничению сгибания, которое
находится в прямой зависимости от степени увеличения угла наклона
эпифиза.
Лечение.
Вправление у детей производится под наркозом. Хирург накладывает одну
ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой
производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его
сгибательной поверхности. Предплечье при этом должно находиться в
разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в
локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8- 10 дней.
Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе. Лечение
можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть
локтевой кости в течение 5-10 дней. Затем снимают вытяжение и
накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе
предплечьем на 5-7 дней (Н. Г. Дамье, 1960).
У взрослых чрезмыщелковые переломы лечат так же, как и надмыщелковые.
Межмыщелковые переломы плечевой кости
Этот вид перелома плечевой кости относится к внутрисуставным. Т- и
Y-образные переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой
силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком
механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между
мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный
перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными
мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и
Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда
происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или
перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы
эти могут быть как
сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т- и Y-образные
переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча
может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи.
Симптомы и распознавание.
При переломе обоих мыщелков отмечаются значительная припухлость и
кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава. Нижняя часть плеча резко
увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении. Ощупывание
локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно. Активные
движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль,
костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых
направлениях. Без рентгенограмм, сделанных в двух проекциях, нельзя
иметь точного представления о характере перелома. Важно своевременно
диагностировать повреждение сосудов и нервов.
Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую
повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав
фиксируют под углом 90- 100°,, а предплечье – в среднем положении между
пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2-3 нед. Лечение
может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными
в дуге, или шарнирного аппарата Волкова- Оганесяна. У детей руку
фиксируют в таком же положении гипсовой лонгетой и подвешивают на
косынке. Лонгету снимают через 6-10 дней. С первых дней назначают
активные движения в плечевом суставе и пальцах. После снятия лонгеты
функция локтевого сустава хорошо восстанавливается; у взрослых иногда
остается небольшое ограничение движений в течение 5-8 нед.
Трудоспособность больных восстанавливается через 4-6 нед.
Для исхода лечения Т- и Y-образных переломов мыщелков плеча со смещением
отломков чрезвычайно важное значение имеет хорошая репозиция отломков. У
взрослых она достигается скелетным вытяжением за локтевой отросток,
которое осуществляется на абдукционной шине или с помощью балканской
рамы при постельном режиме больного. Устранив смещение отломков по
длине, в тот же день или на следующий разошедшиеся мыщелки плечевой
кости сближают путем сжатия их между ладонями и наложения U- образной
гипсовой лонгеты по наружной и внутренней поверхностям плеча. На
основании рентгенограммы следует убедиться в правильном стоянии
отломков. Вытяжение прекращают на 18-21-й день и приступают к
дозированным, постепенно увеличивающимся в объеме движениям в локтевом
суставе, пользуясь при этом вначале съемной лонгетой. Лечение можно
проводить также с помощью шарнирного компрессионно-дистракционного
аппарата Волкова-Оганесяна. При этом имеется возможность рано начать
движения в локтевом суставе.
У детей обычно под наркозом производят одномоментную репозицию с
последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Руку подвешивают на косынке.
Иммобилизацию локтевого сустава производят под углом 100°. Движения в
локтевом суставе начинают у детей при переломах со смещением через 10
дней.
Если репозиция не удалась, показано скелетное вытяжение за верхнюю часть
локтевой «ости со сдавленней мыщелков в течение 2-3 нед у взрослых и
7-10 дней у детей. В некоторых случаях, если отломки вправились, можно
произвести закрытую чрескостную фиксацию их спицами; затем вытяжение
снимают и накладывают гипсовую лонгету.
Массаж, а также насильственные и форсированные движения в локтевом
суставе противопоказаны, так как они способствуют образованию
оссифицирующего миозита и избыточной мозоли. Даже при хорошем стоянии
отломков в случаях внутрисуставных переломов наблюдается часто
ограничение движений в локтевом суставе, особенно у взрослых.
Оперативное лечение. Доказано, если вправление отломков по описанной
методике не удается либо имеются симптомы расстройства иннервации и
кровообращения конечности. Операция производится под наркозом. Разрез
делают продольный по
середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание
повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на
держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от
прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и
наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться
тонкими спицами с концами, выведенными над кожей (для того чтобы их
легко можно было удалять) или оставленными под кожей (рис. 59). Можно
также пользоваться 12 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей
длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда
приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми
нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия
в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по
разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку
подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом
суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей – через 10 дней.
При неправильно сросшихся переломах, резком ограничении движений,
анкилозе локтевого сустава, особенно в функционально невыгодном
положении, у взрослых производится артропластика. У детей резекция
локтевого сустава и артропластика не показаны вследствие возможной
остановки роста конечности. Операция должна быть отложена до наступления
зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте при внутрисуставных
переломах ограничиваются установлением конечности в функционально
выгодном положении и функциональным лечением.
Перелом наружного мыщелка плечевой кости
Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до
15 лет. Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть
вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в
головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и
небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность
головчатого возвышения остается неповрежденной. Плоскость перелома имеет
направление снизу и кнутри кнаружи и кверху и всегда проникает внутрь
сустава.
Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим
сдвигом мыщелка кнаружи и кверху. Более тяжелой формой является перелом,
при котором отколовшийся мыщелок смещается кнаружи и кверху,
выскальзывает из сустава и повертывается в горизонтальной и вертикальной
плоскостях (на 90-180°) внутренней поверхностью кнаружи. Легкое боковое
смещение без ротации отломка не препятствует сращению и сохранению
полной функции. При ротации отломка происходит фиброзное сращение. Часто
наблюдается cubitus valgus с последующим вовлечением локтевого нерва.
Симптомы и распознавание.
Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В
области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный
надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего.
Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем
между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на
наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся
отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом
суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе
наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение
локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10-12°), увеличивается.
Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно
приведено. Для распознавания перелома большое значение имеют
рентгенограммы, снятые в двух проекциях; без них трудно поставить точный
диагноз. Иногда возникают трудности при расшифровке рентгенограмм у
детей. Причина
заключается в том, что хотя ядро окостенения наружного мыщелка бывает
видно на 2-м году жизни, но линия перелома идет через хрящевой отдел,
который на снимке не выявляется.
Лечение.
Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у
детей — лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть.
Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°.
Рис. 59. Чрезмыщелковый многооскольчатый перелом с большим смещением
отломков до и после остеосинтеза спицами.
Если имеется смещение отломка кнаружи с небольшим поворотом
отломавшегося мыщелка, производят вправление под местным или общим
обезболиванием. Помощник
кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой
захватывает его руку над лучезапястным суставом, производит вытяжение по
длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное
положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого
сустава. Хирург кладет оба больших пальца на отломок, толкает его кверху
и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю
поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их.
Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь
сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и
кисть. Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье – в положении,
среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме
видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление.
Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4
нед, а гипсовую лонгету у детей — через 2 нед. В некоторых случаях,
несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения
в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и
разгибания в нем. Для того чтобы иметь возможность рано начать движения
в локтевом суставе, целесообразно применить закрытый остеосинтез спицами
с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный
компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.
Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным
обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности
мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой
нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани.
Во избежание бессосудистого асептического некроза надо стараться не
повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан,
так как кровоснабжение отломка осуществляется через них.
В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется
легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте.
Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через
мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в
отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным
штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого
рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и
предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение,
среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку
снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей — через 2 нед. Дальнейшее
лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного
вправления.
Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960,
и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при
застарелых переломах с ограничением движений. Следует все же по
возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в
свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При
невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его
развивается вальгусный локоть. Это может послужить причиной последующего
развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича
локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже
ущемления его. В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного
поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания к перемещению его
из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными
мышцами.
Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости
Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко.
Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая
сила 1ередается через
локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде всего ломается локтевой
отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть
вследствие удара по внутренней поверхности локтя. У детей перелом
внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до
10-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает
большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении
на локоть.
Симптомы и распознавание.
Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли
при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные
симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных
мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно
привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при
других переломах мыщелков плеча.
Лечение.
Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за
верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10-12 дней,
а в дальнейшем — съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для
этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный
компрессионно- дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.
содержание ..
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49 50
..
Источник