Супинационный перелом
.jpg "Супинационный перелом")
Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени. Это повреждение редко встречается при прямом механизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреждению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят от форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.
Чаще всего перелом лодыжек происходит при «подворачивании» стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронации (поворот стопы вниз), абдукции (отведения) и эверсии (поворот кнаружи). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому повреждения такого типа называют пронационными переломами (рис. 242). При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху (или вывиху) стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи ломается малоберцовая кость. Перелом ее может произойти на любом уровне. Однако чаще она ломается на уровне щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее, где малоберцовая кость истончается. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом или поперечном направлении или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразно. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межберцовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем рвется и вторая межберцовая связка — полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.
.jpg "Пронационные переломы лодыжек")
Рис. 242. Пронационные переломы лодыжек. а.- классический перелом Дюпюитрена («завершенный» пронационный перелом); в — ж — повреж дение типа Дюпюитрена («незавершенные» пронационные переломы).
Пронационный перелом содержит все основные компоненты:
1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки;
2) перелом малоберцовой кости в нижней трети;
3) разрыв дистального межберцового синдесмоза;
4) подвывих или вывих стопы кнаружи называется классическим переломом Дюпюитрена (рис. 242, а, б). Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом (рис. 242, в, е). Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки (рис. 242, ж). Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невозможен.
Форсированное «подворачивание» стопы кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома. Это повреждение — обратное по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лодыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таранной костью. Стопа смещается’ кнутри. Наступает внутренний подвывих или вывих ее (рис. 243).
Рис. 243. Супинационные переломы лодыжек. а, б — «завершенный» супинационный перелом; в — «незавершенный» супинационный перелом.
«Завершенный» супинационный перелом включает:
1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава;
2) косой перелом внутреннего края большеберцовой кости;
3) подвывих или вывих стопы кнутри.
Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным сгибанием стопы, происходит дополнительное повреждение — перелом заднего или переднего края большеберцовой кости — перелом Потта — Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди (рис. 244).
Рис. 244. Перелом Потта—Десто. а — перелом заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади;, б — перелом переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди.
Ротационный механизм травмы приводит последовательно к следующим повреждениям: винтообразный перелом малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыв межберцового сочленения, перелом внутренней лодыжки.
Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольча-тому перелому дистального метафиза большеберцовой кости и перелому малоберцовой кости в нижней трети.
Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вывихом стопы, называются переломовывихами.
Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочетания переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.
Диагностика переломов лодыжек обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена. Однако она может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется, острый край отломка большеберцовой кости (рис. 245, а)- При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в варусном положении (рис. 245, б). Для переломовывиха Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости (рис. 245, в). При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего отдела стопы. Резкая болезненность при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания (рис. 245, г). Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава.
Рис. 245. Деформация ноги при переломовывихе в голеностопном суставе. а — при пронационном переломе; б — при супинационном переломе; в — при переломе заднего края большеберцовой кости; г — при переломе переднего края большеберцовой кости.
При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и здесь максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления.
Наиболее информативным является рентгенологическое исследование. Обязательным является производство рентгенограмм в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на переднезадней рентгенограмме малоберцовая кость на уровне синдесмоз,а на 2/3 или на 1/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если она свободна от тени большеберцовой кости на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информация получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные рентгенограммы здоровой стороны.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.
По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукционные).
Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным увеличением окружности голеностопного сустава. Стопа принимает характерное положение пронации с отклонением кнаружи от оси голени. При пальпации определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и характерная крепитация.
На рентгенограмме виден отрывной перелом внутренней лодыжки с линией перелома, параллельной голеностопному суставу, разрыв дистального межберцового синдесмоза и перелом малоберцовой кости на 6—7 см выше края лодыжки.
При двухлодыжечных супинационных переломах, наряду с припухлостью в области голеностопного сустава, отмечается отчетливая болезненность при легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжек, иногда прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проекциях. Определяется отрывной перелом наружной лодыжки и косой перелом внутренней.
При рентгенографии в переднезадней проекции важным условием, помогающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе, является укладка голени с ротацией стопы внутрь на 20°.
Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек — неоперативный. После обезболивания (местная анестезия, премедикация ненаркотическими или наркотическими анальгетиками, нередко в сочетании со спазмолитиками, проводниковая анестезия, наркоз) производят одномоментную ручную репозицию и иммобилизацию рассеченной циркулярной гипсовой повязкой до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке пригипсовывают «каблучок». Через 4 нед. с момента перелома повязку укорачивают, освобождая коленный сустав.
Полное сопоставление отломков и устранение диастаза в области межберцового синдесмоза (расширения «вилки») являются обязательным условием для восстановления функции голеностопного сустава и предупреждения развития посттравматического деформирующего артроза.
Для репозиции пронационного перелома больного укладывают на спину, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает противовытяжение за бедро, а хирург захватывает одной рукой пятку, а другой — тыл стопы и осуществляет медленную, но сильную тракцию голени по оси. Не прекращая вытяжения, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю стопу смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы. Супинированная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и сместившуюся медиальную лодыжку. При наличии отрыва и смещения задней части суставного края большеберцовой кости стопе придают положение разгибания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости — сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы сустава способствуют репозиции сместившихся отломков. Дополнительно производят давление на область фрагментов кости. В заключение сдавливают обе кости голени на уровне голеностопного сустава во фронтальной плоскости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе и восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 1). Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале накладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их циркулярными ходами мягкого бинта, после рентгенологического контроля накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра, придавая конечности положение сгибания в коленном суставе на 5—10° и фиксируя стопу под углом 90—95°.
Рис. 1. Репозиция при переломах лодыжек
Длительность иммобилизации — 8—10 нед., через 7—10 дней после наложения повязки обязательно делают контрольную рентгенограмму. К увеличению частоты вторичного смещения отломков приводит несоблюдение постельного режима с возвышенным положением конечности.
Определенные трудности для закрытой репозиции создает отек, возникающий в первые часы после травмы. Безусловно, он не служит противопоказанием для закрытой репозиции для ликвидации значительных по величине смещений отломков и подвывихов стопы как при поступлении больного, так и на последующих этапах лечения. Однако если после первой попытки репозиции соотношения в голеностопном суставе восстановлены не полностью и сохраняется небольшое смещение в пределах нескольких миллиметров, то дальнейшие попытки закрытой репозиции в условиях отека нецелесообразны.
Сроки ограничения нагрузки на поврежденную конечность при переломах суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости с нарушением ее опорности: частичная нагрузка не ранее 3—3,5 мес, полная — не ранее 4,5—5 мес. с момента травмы, при переломах суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости без нарушения ее опорности: частичная нагрузка с 4—6 нед., полная — с 8—10 нед. (полные разрывы дистального межберцового синдесмоза могут потребовать разгрузки у пациентов с нормальной массой тела до 2,5—3 мес; при ожирении — до 5—6 мес); переломы наружной лодыжки ниже уровня горизонтального участка суставной щели: частичная нагрузка с 2—3 нед., полная нагрузка — с 4—5 нед.
Если репозиция не удается после двух попыток (суставная «вилка» остается расширенной, наблюдается смещение лодыжек одним блоком кнаружи, сохраняется подвывих стопы) или наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой, то оперативное лечение рекомендуется проводить как можно раньше.
Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиции являются неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная репозиция медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего (перелом Десто) или переднего (перелом Пота) суставных фрагментов большеберцовой кости, что в отдаленные сроки лечения приводит к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава.
Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтами, пластиной и другими конструкциями (рис. 2).
Рис. 2. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек
Во всех случаях накладывают гипсовую повязку в виде стремени или U-образную поддерживающую повязку с положением стопы под прямым углом (особое внимание нужно обратить на точки давления), обеспечивают приподнятое расположение на подушке или опоре на 4-8 дней.
Лечебная физкультура. Во всех случаях производят упражнения на подошвенное сгибание с первого дня, другие двигательные упражнения для стопы после снятия опорной повязки на 5—7-й день.
Подъем с постели. Больному можно вставать на ноги на 4—5-й день, как только спадет отек мягких тканей.
Последующее ведение и нагрузку осуществляют в соответствии с табл. 1.
Таблица 1. Сроки нагрузки на конечность после оперативного лечения переломов лодыжек
Особенности остеосинтеза | Состояние несущей нагрузку суставной поверхности | |
хорошее | с повреждением хряща или кости | |
Стабильный остеосинтез | Активные двигательные упражнения. Съемная лонгета. Начальная нагрузка с 6-го дня (до 25 % массы тела). Увеличение нагрузки с 3-й или 4-й недели | Активные двигательные упражнения. Съемная лонгета. Начальная нагрузка только с 7-й недели. |
Стабильный остеосинтез с реконструкцией связки или синдесмоза | Активные двигательные упражнения. Гипсовая лонгета. Нагрузка с 4-й недели | Активные двигательные упражнения. Гипсовая лонгета. Нагрузка с 7-й недели |
Нестабильный остеосинтез | Гипсовая повязка на 6 нед. Начальная нагрузка с 4-й недели | Гипсовая повязка на 6—8 нед. Нагрузка за неделю до снятия гипсовой повязки |
Рентгенологический контроль во всех случаях производят через 6 и 10— 12 нед.
Удаление металлоконструкции осуществляют через 8—12 мес; отдельные шурупы можно не удалять. Позиционный винт (между малоберцовой и большеберцовой костями) удаляют через 8—10 нед.
Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова (рис. 3) являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей, сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно несвежие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей.
Рис. 3. Чрескостный остеосинтез при переломах лодыжек по Г. А. Илизарову
Независимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой повязки назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии, массажа, озокеритовых и грязевых аппликаций, физиотерапевтических процедур.
Для ходьбы рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года.
Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, при несвоевременном и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голено -стопного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у занимающихся физическим трудом.
Осложнения: контрактуры, остеоартроз, ложные суставы.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Отрывные (изолированные переломы одной лодыжки):
— внутренней
— наружной
— переднего края
— заднего края
Пронационные (перелом Дюпюитрена)
— “завершенный” пронационный перелом – классический перелом Дюпюитрена (все компоненты)
— “незавершенный” – повреждение типа Дюпюитрена (не все компоненты)
Компоненты типичного перелома:
1) отрывной перелом внутренней лодыжки
2) оскольчатый (косой) перелом малоберцовой кости в нижней трети
3) разрыв межберцового синдесмоза
4) подвывих (вывих) стопы кнаружи
Супинационные (перелом Мальгеня)
— “завершенный” супинационный перелом
— “незавершенный” супинационный перелом
Компоненты типичного перелома:
1) отрывной перелом наружной лодыжки
2) косой перелом внутренней лодыжки
3) иногда – подвывих или вывих стопы кнутри
Экстензионные (перелом Десто)
Компоненты:
1) треугольный скол переднего края большеберцовой кости
2) подвывих или вывих таранной кости кпереди
Флексионно-ротационные (перелом Потта – трехлодыжковый)
Компоненты:
1) треугольный скол заднего края больше-берцовой кости
2) перелом малобер-цовой кости (чаще в области лодыжки)
3) перелом внутренней лодыжки;
4) задний (задне-наружный) подвывих или вывих стопы
СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК
| Абсолютные симптомы | 1. Патологическая подвижность – отсутствует. 2.Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичного отёка. 3. Крепитация костных отломков – отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава. |
| Характерные симптомы | 1. Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся кровью. 2. Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного механизма травмы. 3. Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани. 4. Резкое ограничение движений в суставе из-за боли. |
| Рентгенологические признаки | Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике. |
АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ
Первая медицинская помощь
1. Дать 2-3 таблетки анальгина
2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами
3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации
4. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)
Доврачебная помощь
1. Ввести ненаркотические аналгетики
2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)
3. Обогреть (по показанию)
4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению
Первая врачебная помощь
1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило — стресс-компенсированное)
2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м
3. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина
4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию
5. Эвакуировать по назначению
Квалифицированная помощь
1. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное
2. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз
3. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях
4. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15-20 мл 1% раствора новокаина
5. Произвести одномоментную репозицию
6. Наложить U-образную гипсовую повязку
7. Сделать рентгенконтроль
8. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков
9. Повторить рентгенконтроль
10. Оформить необходимые документы
11. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки
Специализированная помощь
1. Госпитализировать больного
2. Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства
3. Методом выбора является:
а) попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,
б) открытая репозиция, остеосинтез
4. Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой
5. По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную
6. Выписать на амбулаторное лечение
Источник