Судебная медицина перелом это

Повреждения костей издавна привлекают внимание врачей различных специальностей — травматологов, хирургов, рентгенологов, анатомов, су­дебных медиков. Первые сведения о переломах костей содержатся в трак­татах Гиппократа «О переломах», «О рычаге», «О суставах».

В 1806 г. русский ученый Е.О. Мухин издал первый учебник по травма­тологии «Первые начала костоправной науки», в котором приведена клас­сификация переломов и вывихов, а также методика их лечения. В 1850 г. К.Ф- Мальгень опубликовал работу «Учение о переломах костей». Среди русских судебных медиков первую диссертационную работу «К вопросу о переломах костей черепа» выполнил киевский судебный медик А.С. Игнатовский в 1892 г. Значительный вклад в изучение переломов костей внесли в послевоенный период русские ученые — школы проф. В.Н. Крю­кова (В.Э. Янковский, Б.А. Саркисян, B.C. Семенников и др.), а также харьковские судебные медики Г.С. Голобродский, Л.В. Станиславский и киевский судебный медик О.В. Филипчук.

Столь пристальное внимание к переломам обусловлено обширностью информации, получаемой исследованием костей для решения таких инте­ресующих следствие вопросов, как вид травматического воздействия, ха­рактер и размеры поверхности орудия травмы, пол, возраст, заболевания костей, последствия травмы, очередность и механизм нанесения поврежде­ний, прижизненность и посмертность травмы, степень тяжести, дифферен­циальная диагностика травмы.      

В судебной медицине в одни и те же термины нередко вкладываются неодинаковые понятия, в связи с чем точное их определение имеет важное не только судебно-медицинское значение, но и юридическое, связанное с толкованием и применением норм закона. Поэтому изложение данного раздела целесообразно начать с терминологии, применяемой в процессе изучения костной травмы.

Трещина — неполный перелом в виде линейной (без зияния) щели различной глубины и длины. По глубине различают трещины кортикально­го слоя, возникающие от растрескивания, и сквозные трещины компактно­го вещества, образующиеся от распора вклинивающегося орудия травмы. По направлению линий выделяют продольные трещины диафиза при не­поврежденном эпифизе, винтообразные трещины диафизов, веерообраз­ные трещины диафизов, продольные трещины суставных концов.

Надлом — неполный перелом с разошедшимися краями и зияющим просветом. Отличительной особенностью надлома является шарнирооб-разная подвижность в направлении увеличения угла сгибания.

Перелом — полное нарушение целости кости. Переломы могут быть безоскольчатыми с разделением кости на два фрагмента, оскольчатыми, и с отрывом части кости (травматический эпифизиолиз). В переломе различают: плоскость, излом и край (по прежней терминологии — линия перелома).

Плоскость перелома — главное сечение перелома кости, сориентиро­ванное нормально по отношению к поверхности или продольной оси этой кости.

Излом — поверхность перелома кости, характеризующаяся макромик-роскопическими признаками деформации и разрушения.

Осколок — часть отъединенного отдела кости с наибольшим размером, не превышающим диаметр трубчатой кости или толщину плоской кости.

Фрагмент — часть отъединенного отдела кости размерами, превышаю­щими толщину (диаметр) кости.

Отломок — часть отъединившегося концевого (краевого) анатомиче­ского отдела кости.

Повреждения костной ткани, сопровождающиеся нарушением анатомической целости костей, называются переломами. Характер переломов зависит от силы действия повреждающего фактора, строения кости, на которую приходится это воздействие, характеристик ударяющей поверхности и некоторых других условий.

Небольшие повреждения костей могут носить характер трещин или отрывов фрагментов.

Если перелом возникает в том месте, куда была приложена сила травмирующего орудия, то такой перелом принято называть прямым. Перелом, возникающий в отдалении от точки приложения травмирующей силы, называют непрямым. Возникновение непрямых переломов характерно, например, для травм, сопровождающихся сдавливанием частей тела человека между твердыми поверхностями.

Прижизненные переломы имеют отличия от посмертных. В первую очередь они отличаются наличием крови в области перелома, излившейся из поврежденных сосудов под давлением. Если человек, получивший травму костной ткани, остается жив, то в дальнейшем в области перелома развиваются процессы, аналогичные таковым в ранах, в частности: происходит тромбирование поврежденных сосудов; возникает воспалительная реакция тканей; через определенное время появляются признаки заживления тканей в области перелома.

Судебно-медицинские исследования переломов костей очень важны, так как переломы устойчивы к воздействию большинства факторов, разрушающих труп. При исследовании переломов судебные медики могут определять:

• 1) место приложения повреждающей силы;
• 2) характер травмирующего орудия;
• 3) силу действия орудия травмы;
• 4) направление действия орудия.

При определенных условиях могут быть решены и другие вопросы.

Судебными медиками выделяются еще несколько видов повреждений: вывихи; разрывы; размятая; травматические ампутации; сдавления и др. Изучение этих видов повреждений, так же как и описанных выше, в той или иной степени позволяет решать вопросы, интересующие следствие.

Более детальные характеристики упомянутых выше повреждений будут представлены в последующих главах этого раздела в связи с описанием возможностей судебно-медицинских исследований по поводу действия конкретных видов орудий травмы: тупых твердых предметов; острых орудий; транспортных средств и др.

Причины смерти при механических повреждениях. Непосредственными причинами смерти при механических повреждениях могут быть различные патологические процессы в жизненно важных органах и тканях. Наиболее часто встречающиеся повреждения приведены ниже.

• 1. Повреждения, несовместимые с жизнью. Это грубые и обширные нарушения анатомической целости частей тела человека, например раздавливание головы, разделение тела на части, разрушение жизненно важных органов и другие им подобные. Такие повреждения встречаются при воздействии массивных транспортных средств, при травме от взрывных устройств и некоторых других видах воздействия. Смерть наступает мгновенно, так как невозможно выполнение основных жизнеобеспечивающих функций.
• 2. Кровопотеря. При повреждении сосудистой системы организма из нее вытекает кровь, этот процесс называется кровопотерей. В норме в среднем в организме у мужчин 5200 мл крови, у женщин — 3900 мл. В судебной медицине различают острую кровопотерю и обескровливание организма при длительном кровотечении. Острая кровопотеря развивается быстро, в течение десятка секунд при ранении крупных сосудов типа сонных артерий. При потере из крупного сосуда даже 300—500 мл наблюдается резкое падение внутрисердечного давления и малокровие мозга. Обескровливание организма возникает при длительном, но не слишком интенсивном кровотечении, как наружном, так и внутреннем. Смерть может наступить при потере около половины крови, а при утрате более 60% она неизбежна без оказания медицинской помощи. При судебно-медицинском исследовании трупов людей, умерших в результате кровопотери, обнаруживаются макро- и микропатологиче- ские признаки, позволяющие установить, что человек умер именно от этой причины.
• 3. Шок. В судебно-медицинском плане следует разделить понятия первичного шока, возникающего непосредственно при травмировании шокогенных областей тела человека (половые органы, шея в области сонных артерий, концевые фаланги пальцев и др.), и вторичного, наступающего чаще всего в период от 5 до 10 часов после получения обширной травмы в результате массированного болевого воздействия на центральную нервную систему.

При первичном шоке специфических признаков, которые могли бы служить основанием для его выдвижения в качестве причины смерти, практически не обнаруживается. Диагноз ставится на основе наличия повреждений в шокогенной области и отсутствия признаков других механизмов наступления смерти. При вторичном шоке обнаруживается комплекс признаков, в основном микропризнаков, который позволяет диагностировать смерть от шока.

4. Ушиб и сдавление головного мозга. Как правило, ушибы головного мозга развиваются вследствие ударов тупыми предметами по голове. В результате ушибов возникают точечные и более крупные кровоизлияния, которые и вызывают смерть человека. Крупные кровоизлияния способны расширяться в результате постепенного накапливания крови. За счет увеличения кровоизлияний развивается сдавление участков головного мозга, ведущее к смерти человека. В ряде случаев при такого рода процессах в головном мозге смерть наступает не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда это могут быть несколько часов и даже сутки.

При судебно-медицинском исследовании обнаруживаются макро- и микропризнаки ушиба и сдавления головного мозга.

• 5. Рефлекторная остановка сердца. Рефлекторная остановка сердца может быть вызвана сильными механическими воздействиями на область сердца. При этом процесс может развиться без значительных повреждений самого сердца, такое явление наблюдается при наличии болезненных изменений сердечной мышцы. В других случаях при сильном ударе могут быть разрывы сердечной мышцы и даже полный отрыв сердца. Например, при ударах автотранспортом или при падении с высоты, когда на тело и отдельные органы действуют значительные ускорения.
• 6. Воздушная, жировая, тканевая эмболии. Эмболиями в медицине принято называть явления закрытия просвета сосудов веществами, в норме отсутствующими в крови или находящимися в ней в растворенном виде. Такие вещества в виде пузырьков воздуха, капель жира, кусочков тканей называют эмболами. Как правило, смерть человека от эмболии наступает в тех случаях, когда эмболы попадают в жизненно важные органы (головной мозг, сердце).

Возможны и другие механизмы наступления смерти при механических повреждениях тела человека. В каждом конкретном случае непосредственная причина смерти устанавливается судебными медиками на основе анализа совокупности макро- и микропризнаков, обнаруживаемых на трупе.

Указанные выше непосредственные причины смерти могут приводить к ней как непосредственно в момент причинения повреждений, так и через некоторое время после травмы.

Установление продолжительности периода времени, в течение которого пострадавший от травмы человек был еще жив, имеет важное значение для следственной ретроспективной реконструкции события преступления.

Смерть от механических повреждений может наступить не сразу и не в ближайшие часы после травмы, а в более отдаленном периоде времени в результате разнообразных осложнений. Развитие осложнений зависит от характера самой травмы и медицинской помощи, оказываемой пострадавшему. Наиболее часто встречающиеся осложнения, приводящие к смерти потерпевшего, следующие: острая почечная недостаточность; синдром длительного сдавления; разного рода инфекции и др. Все осложнения имеют выраженные клинические проявления, т.е. диагностируются при жизни пострадавшего и достаточно легко определяются судебными медиками при исследовании трупа.

Переломы классифицируют (схема 5) в зависимости от задач, решае­мых тем или иным специалистом.

Особое значение для правовой практики имеет деление переломов на открытые и закрытые, так как при указании в истории болезни на тот или иной вид перелома устанавливается различная степень тяжести. Клиници­сты считают открытыми все переломы, которые в месте повреждения ко­сти имеют повреждение кожных покровов, независимо от того, сообщается ли место перелома с внешней средой раневым каналом. Судебные медики к открытым относят переломы, сообщающиеся раневым каналом с внеш­ней средой. Кроме того, для судебных медиков важны такие классифициру­ющие признаки, как вид деформации, направление линии излома, глубина проникновения осколков, место приложения силы, происхождение перело­мов для дифференциации травмы, установление характеристик предмета, очередности нанесения повреждений, механизма травмы и т.д.

На формирование характера, особенностей, выраженности переломов влияет ряд таких условий, как вид травматического воздействия (удар, сдавление, растяжение, определяющий вид деформации), сила и направле­ние ее действия, угол контакта, скорость движения предмета, время взаи­модействия, площадь контакта, ускорение, кинетическая энергия, место приложения силы, свойства орудия травмы — масса, характер поверхности и форма предмета, особенности строения тканей — выраженность волося­ного покрова, толщина мягких тканей, структура кости, наличие одежды и обуви, индивидуальные особенности — физическое развитие, пол, воз­раст, степень жесткости подлежащих тканей, анатомическое строение ко­сти, ее прочность и болезненные изменения.

Каждый перелом возникает под действием внешних сил, определяю­щих вид травматического воздействия и вызывающих изменение формы (или размеров), называемое деформацией. Если скорость движения орудия травмы и сила приложения невелики, то после прекращения действия кость восстанавливает свою первоначальную форму или размер. Такая деформа­ция кости называется упругой. Если скорость движения и приложения силы велики, кость не восстанавливает своей формы и размеров после прекращения действия, и наступает остаточная деформация, проявляюща­яся нарушением целостности кости. В зависимости от вида деформации образуются те или иные переломы, по морфологическим особенностям которых можно судить о виде, направлении и угле травматического воздей­ствия и др. В образовании переломов костей участвуют следующие виды деформации, имеющие характерные особенности.

Сдвиг (срез) — это резкое кратковременное действие (в течение долей секунды) тупого орудия травмы с ограниченно действующей поверхно­стью в поперечном к длиннику кости направлению. Такие переломы наблюдаются при ударе транспортом, движущимся с большой скоростью, и имеют поперечное или косопоперечное направление.

Изгиб — это дугообразное изменение кости под действием сил в точке контакта или приложенных к концам кости и действующим по дуге в на­правлении друг друга. Такой вид деформации вызывает косые переломы, переломы по типу «зеленой веточки», переломы, имеющие в профиль осколки треугольной формы.

Сжатие — это изменение в объеме под действием сил, направленных навстречу друг другу. Сжатие может быть в поперечном или продольном направлении на фиксированную кость. Сжатие в вертикальном направ­лении вызывает сплющивание, вклинение, вколачивание, в горизонталь­ном — приводит к деформации с образованием осколков треугольной и трапециевидной формы.

Кручение — это действие пары сил навстречу друг другу, вызывающих вращение вокруг оси при фиксированном одном конце с образованием винтообразного перелома.

Растяжение — это удлинение кости под действием двух разнонаправ­ленных сил. Удлинение кости могут вызвать сокращающие мышцы и сухо­жилия, разрывающие кость (перелом надколенника), или отрыв ее части в месте прикрепления сухожилия (травматический эпифизиолиз).

Для возникновения нарушения целости кости необходимо, чтобы сила внешнего воздействия преодолела внутреннее сопротивление кости. Если сила внешнего воздействия преодолела внутреннее сопротивление кости, то появляется трещина. Продолжающееся действие силы вызывает надлом, оканчивающийся образованием собственно перелома.

Действие сил на одной стороне кости вызывает растяжение, на дру­гой — сжатие, оканчивающиеся разрушением кости. По линиям растяже­ния и сжатия, имеющим морфологические особенности, можно судить о виде травматического воздействия, направлении, угле и очередности причинения повреждений и т.д., что имеет важное практическое значение. Наиболее полно морфологические признаки, характеризующие явления растяжения и сжатия, изучила Т.Г. Кузнецова (табл. 7).

В зависимости от вида орудия травмы различают переломы от действия тупых и острых предметов, орудий и оружия, огнестрельного оружия, которые будут рассмотрены в соответствующих разделах.