Субкапитальные переломы пястных костей
Переломы «шейки» пястных костей, чаще второй (II), а еще чаще пятой (V), иногда называют переломом боксера (boxer’s fracture – англ.). Но опытный боксер редко получает такой перелом, поэтому есть и второе название – «перелом скандалиста» (brawler’s fracture – англ.). Понятие шейки пястной кости скорее хирургическое, в анатомической номенклатуре такого понятия нет. Перелом происходит на границе головки пястной кости и ее диафиза. Если мы хотим сохранить «академизм», то правильнее назвать такой перелом субкапитальным. Абсолютно безграмотно обозвать такой перелом переломом головки пястной кости (к сожалению, такое встречается).
Механизм такого перелома ясен из названия – удар согнутой в кулак рукой по твердому предмету. «Предметы» бывают разные. Иногда в один и тот же травмпункт обращается и «причина» – перелом пястной кости, и «следствие» – перелом нижней челюсти.
Как правило, происходит значительное «закручивание» дистального (периферического) отломка в ладонную сторону под действием силы в момент травмы, т.е. – смещение отломков под углом открытым в ладонную сторону. Но смещение может произойти также вторично под действием мышечных сил. Угол между отломками иногда достигает 90°.
При значительном угловом смещении может страдать функция кисти. Смещенная в ладонную сторону головка пястной кости мешает при захватывании, нарушается и биомеханика действия мышц, как сгибателей, так и разгибателей.
Какие же смещения допустимы? Для субкапитальных переломов пястных костей принято считать допустимыми следующие смещения: для 2 и 3-й пястных костей угловое смещение до 15°, для 4-й – 30° и 40° для 5-й пястной кости. Функция при таких смещениях обычно не страдает, а небольшой косметический дефект (небольшое «западение» в проекции головки пястной кости) малозаметен, а уж «скандалистов» он вряд ли обеспокоит.
Симптомы (признаки) перелома.
Боль в месте перелома. Боли усиливаются при движениях пальцами. Естественно возникает отек, может быть видимая деформация («западение» головки пястной кости). При движениях пальцами иногда ощущается патологическая подвижность, хруст, возникающий между отломками.
Первая помощь заключается в простейшей иммобилизации. Рука (кисть и предплечье) укладывается на какую-либо шину (это может быть дощечка или сложенный в два-три раза журнал), кисть слегка разогнута, а пальцы полусогнуты (можно вложить в кисть комок ваты или что-то подобное). В таком положении рука прибинтовывается и подвешивается на косынку.
Местно необходимо применить холод (лед и т.п.).
Затем необходимо обратиться к врачу (как правило, в травматологический пункт). В некоторых случаях, обычно при небольших смещениях, больные не обращаются за медицинской помощью. Применяют холод, «берегут» руку. Если повезет (допустимые смещения), то перелом срастается и постепенно человек возвращается к обычной жизни.
Но следует помнить о том, что результаты самолечения могут быть не такими оптимистичными (смещения бывают не только угловые, но и ротационные, которые, будучи не устраненными, приведут к серьезному нарушению функции – см. ниже).
Квалифицированная помощь.
Диагноз ставится на основании клинико-рентгенологических данных. Симптомы описаны выше.
Рентгенография производится в двух проекциях – прямой и боковой. Боковую рентгенограмму II пястной кости снимают при 10-15° супинации, III – строго в боковом положении, а IV и V – при 15° пронации.
Следует помнить не только об угловых смещениях, но и ротационных. При ротационном смещении направление согнутого пальца неверное, он перекрещивается с каким-нибудь из остальных пальцев. Ротационные смещения недопустимы, так как 5° ротации пястной кости приводит к 1,5 см захождения одного пальца на другой при сжимании пальцев в кулак.
В норме кончики пальцев при сгибании «смотрят» на ладьевидную кость.
Лечение.
При переломах без смещения достаточна иммобилизация в ладонной гипсовой или полимерной шине от предплечья до проксимальных межфаланговых суставов (кроме больного обычно захватывают иммобилизацией и соседний здоровый палец) в течение 15 – 20 дней.
Врач должен попытаться вправить каждый перелом пястной кости со смещением. Репозицию (вправление) лучше проводить под проводниковой анестезией, так местное введение анестетика затрудняет воздействие на отломки. Репозиция субкапитальных переломов имеет свои особенности. Прежде всего, основную фалангу максимально сгибают. После этого надавливают по оси этой фаланги и оказывают противодавление на проксимальный отломок с тыльной стороны кисти. Фиксация отломков спицами также не может быть осуществлена при разогнутой фаланге.
Иммобилизацию осуществляют гипсовой или иной повязкой от кончиков пальцев (пострадавший и соседний) до локтевого сустава. Кисти и пальцам следует придать максимально возможное (но не до такой степени, чтобы происходило смещение) функциональное положение. Некоторые авторы (Jahss, Goldberg) рекомендуют иммобилизацию при согнутом под прямым углом пястно-фаланговом суставе. Но в этом случае существует опасность возникновения ригидности в проксимальном межфалангом суставе, так как в этом положении боковые связки расслаблены, и в результате их сморщивания разгибание оказывается невозможным.
Если репозиция удалась, и на контрольных снимках через 5-7 дней смещение не увеличилось, проводят иммобилизацию в течение 4-6 недель (по разным авторам).
Как показывает практика, закрытая репозиция и иммобилизация только гипсовой повязкой приводит к полному устранению смещения только в единичных случаях.
В том случае если смещение остается, но величина его допустима, врач обязан обстоятельно разъяснить больному ситуацию, возможные варианты лечения, возможные последствия как консервативного, так и оперативного лечения. Без этого впоследствии врач может оказаться в неприятном положении, если пациент укажет на деформацию, о возможности появления которой, он не был предупрежден.
Если репозиция не удалась, то необходимо произвести остеосинтез головки пястной кости двумя тонкими спицами Киршнера, введенных через кожу к проксимальному отломку или к соседним здоровым костям.
Также спицу можно ввести из проксимального отломка.
Источник
Пястные кости обеспечивают двигательную функцию пальцев. Перелом пястной кости любого из пальцев фактически парализует работу ладони и фаланг. Травмы делят на открытые, закрытые, оскольчатые, множественные или одиночные, со смещением или без него. Перелом первой пястной кости протекает с вывихом или без него. Если травма сопровождается вывихом, повреждение именуют переломом Беннета.
Вторая и третья пястные кости характеризуются обычно смещениями на угол до 150 градусов, если травма затрагивает четвертую и пятую кости, смещение может достигнуть 400 градусов. К симптомам перелома пястной кости относят синюшность, отечность, боли и сложности в движении.
При подозрении на перелом пястной кости поврежденную область обязательно обездвиживают. При необходимости пострадавшему дают обезболивающее. Может потребоваться обработка раны антисептическим препаратом. Диагностика подразумевает опрос травматологом и рентгенографию. Лечение проводится консервативным или хирургическим путем. Хирургическая операция предполагает расположение костей в правильном положении и фиксация. Метод Клаппа используют при повреждении большого пальца и травме первой пястной кости.
Производится вытяжение пальца. Конструкцию, состоящая из гипса, спицы Киршнера и рамки с лонгетой, накладывают на 3 недели. Для реабилитации после перелома назначают УВЧ, магнитотерапию, ЛФК. При переломе пястной кости может наблюдаться неправильное сращение, ограничения в движении, развитие инфекций и другие осложнения.
Строение пястной кости
Пястные кости размещены в ладони, при этом в каждой руке их по 5. Кости имеют слегка изогнутую форму, благодаря чему обеспечивают движение пальцев. Каждая пястная косточка условно делится на основание, тело и головку. Основание при помощи хрящевых суглобов соединяется с запястными костями, а головка каждой пятной кости объединена суставами с фалангами пальцев.
Пястная кость является трубчатой, но при этом характеризуется хрупкостью и небольшой толщиной. По структуре тканей эти кости состоят из таких сегментов:
- тело,
- эпифиз.
Тело пястной кости имеет заднюю, медиальную и боковую поверхности. Между медиальной и боковой частью имеется своеобразная головка с отверстием для питательных канальцев.
Прощупать в руке пястные кости довольно просто. Головки косточек всегда хорошо заметны, благодаря тонкости кожи и само тело косточек легко увидеть, просто растопыривая пальцы руки или сжимая ее в кулак.
Разновидности перелома
В медицинской теории и практике принято считать пястные кости от большого пальца. По этому принципу первая косточка управляет большим пальцем, а пятая – мизинцем. И к наиболее распространенным переломам относятся травмы косточек именно этих двух пальцев. Помимо определения места, в котором произошел перелом пятой пястной кости или другой, травмы подобного рода делятся на:
- открытые, оскольчатые или закрытые,
- со смещением или без,
- множественные или одиночные.
По официальной медицинской статистике, открытые переломы пястных косточек встречаются значительно чаще закрытых. При этом множественные переломы обычно сопровождаются смещениями.
Классифицировать травмы пястных костей можно и по месту возникновения повреждения. Они бывают внутрисуставные и околосуставные. А по принципу образования сколов различаются косые, угловые, ротационные и винтообразные. Интересно почитать перелом кисти руки.
Повреждения первой пястной кости
Перелом первой пястной кости является наиболее частой травмой, поскольку эта кость больше других подвержена движению и благодаря особенностям строения руки находится отдельно от остальных пястных косточек. Травма кости, отвечающей за работу большого пальца, может быть без вывиха или с вывихом в области запястно-пястного костного сочленения. Повреждение с вывихом называется переломом Беннета.
Повреждения 2-5 пястных костей
Перелом 2, 3 и 4 пястной кости встречается намного реже, чем повреждения 1 или 5 косточек. При этом все повреждения нередко сопровождаются смещениями. Если у 2 и 3 косточек смещение обычно не превышает 150 градусов, то перелом более тонких 4 и 5 пястных костей сопровождается уходом поврежденных сегментов в сторону на 30-400. При этом возможны также травмы в виде множественных дроблений костной ткани.
В большинстве случаев перелом 3 и 4 косточки происходит в результате падения на руку тяжелых предметов. А вот повреждения 2 и 5 пястных костей характерны для любителей непрофессиональных боев и людей, проявляющих свою агрессию ударами кулаком по твердым поверхностям.
Симптомы перелома
Травма пястных костей кисти всегда сопровождается болью. Неприятные ощущения значительно усиливаются при попытках подвигать пальцем с поврежденной костью или сжать ладонь в кулак. При повреждении целостности пястной кости любого из пальцев всегда наблюдается припухлость. Кожа в месте травмы приобретает синюшный оттенок. Но симптомы несколько отличаются в зависимости от того, какая именно кость была повреждена.
Перелом 1 пястной кости, помимо болей и опухлости, часто сопровождается некоторой ограниченностью в движениях большим пальцем. Также проблематично сжать руку в кулак. Повреждение пястных костей со 2 по 5 сопровождается заметным визуальным укорачиванием пальца. Сжать руку в кулак при этом невозможно из-за сильной боли.
Оказание первой помощи и диагностика
Независимо от того, закрытый или открытый перелом пястной кости подозревается у пострадавшего, поврежденную руку обязательно нужно обездвижить. Проводится фиксация при помощи любого подходящего по размеру твердого предмета, будь то книга или доска. Перед фиксацией кисть больного нужно привести в разогнутое положение. При этом пальцы должны быть слегка согнуты. В таком положении поврежденная рука плотно приматывается к шине.
Также нужно снять напряжение с самой руки согнув ее в локте и поместив в области чуть ниже груди на косынку или шарф. Помимо обездвиживания поврежденной ладони и пальцев, пострадавшему нужно дать обезболивающее. При наличии кровоточащих ран следует обработать их антисептиком и обязательно накрыть стерильной повязкой.
Если рана не открытая, к месту повреждения можно приложить холод. Однако делать это следует, предварительно положив на кожу чистую тонкую ткань.
Диагностика
Первичная диагностика проводится врачом травматологом путем опроса пациента, а также ощупывания предполагаемого места повреждения. При этом пациент может жаловаться не только на боль, но и на чувство онемения в области ладони.
В ходе осмотра врач оценивает естественность положения каждого из пальцев. В полусогнутом состоянии все пальцы должны образовывать ровный ряд, а ногти на них при отсутствии повреждений находятся параллельно друг другу. Для назначения лечения перелом левой или правой кисти, пястной кости руки требует дополнительной диагностики.
Дифференциальная диагностика переломов пястной кости руки позволяет точно оценить степень и характер повреждений. Для ее проведения используется рентгеновский аппарат. Снимки ладони в трех проекциях прямой, боковой и косой позволяют увидеть не только переломы, но и возможные смещения, а также дробления. В том случае, когда перелом является многооскольчатым, или наблюдается повреждение внутрисуставное, для диагностики используется компьютерный томограф (КТ).
Лечение
Лечение при переломе тела пястной кости может проводиться двумя способами:
- консервативным путем,
- хирургическим путем.
Основной целью терапии является сохранение всех функций руки. При этом консервативная репозиция всегда является более предпочтительной.
Консервативные методы терапии включают в себя обязательное устранение смещений, а также фиксацию всех суставов в правильном положении. Наложение гипса при переломе пястной кости является необязательным мероприятием. В некоторых случаях допускается использование специальных шин. По нормам они обязательно должны охватывать не только область ладоней, но и фаланги пальцев, а также нижнюю треть предплечья.
Ввиду болезности процедуры операцию на пястной кости часто проводят под общим наркозом. В зависимости от места травмы может меняться принцип фиксации и длительность иммобилизационных мероприятий.
При переломе шейки пястной кости смещение происходит крайне редко, но если оно произошло, то характер лечения зависит от степени отклонения сломанной кости. Когда смещение не превышает 25-300 градусов, можно ограничиться гипсовой повязкой. Больший угол требует вправления костей с помощью хирургического вмешательства.
Переломы тела пястной кости рекомендуется лечить консервативным путем, поскольку близлежащие косточки действуют как шины. Они удерживают поврежденную кость в правильном положении. Однако иммобилизационную повязку или гипс наложить нужно обязательно.
Очень важен подбор методов терапии в случае перелома без смещения у основания пятой пястной кости. Такое повреждение чрезвычайно опасно не только проблемами с двигательной функцией всех пальцев руки. При несвоевременном лечении оно может обернуться серьезным воспалением. При наличии даже незначительного смещения при таком переломе нужна операция.
Хирургический метод лечения
Операции при переломах проводятся с выполнением надрезов различных размеров. Преимущество по отношению к такому типу лечения отдается при наличии большого количества костных отломков или сильного угла смещения.
В ходе операции проводится выкладывание всех костных элементов в естественном положении, а также их фиксация. Тип фиксатора подбирается в зависимости от вида перелома:
- повреждения диафиза фиксируются с помощью ровной пластины,
- большое количество обломков удерживается при помощи спиц Киршнера.
Внутрикостные, а также выведенные наружу удерживающие штифты используются крайне редко. Часто, в том числе и при поперечных переломах, применяется метод Киршнера. При этом спица вводится в проксимальный и дистальный обломки кости.
Вытяжение по Клаппу
При травме большого пальца и переломе первой пястной кости с образованием осколков или смещения, которые невозможно вправить консервативным путем, требуется вытяжение пальца. Для этого используется метод Клаппа. Рука от локтя до запястья фиксируется с помощью гипса. В область фаланги пальца с переломанной пястной костью устанавливается спица Киршнера, закрепленная специальной поддерживающей рамкой с лонгетой. Обязательный период ношения данного приспособления занимает 3 недели, но двигательная функция начинает восстанавливаться уже через 7-10 дней. Полезно также почитать об переломе запястья руки.
Реабилитация после перелома кисти
Перелом без смещения предполагает иммобилизацию поврежденного участка руки на 3-5 недель. Сколько носить гипс при переломе пястной кости со смещением, решает исключительно врач по результатам регулярных рентгеновских снимков. В сложных случаях этот период длится около 8-10 недель. Поскольку переломы пястных костей требуют длительной иммобилизации, после снятия гипса или шины, пальцам обязательно требуется реабилитация двигательной функции. Для восстановления функции кисти рекомендуется:
- магниотерапия,
- УВЧ и прогревания с помощью лампы,
- лечебная физкультура.
Наиболее полезно в этот период заниматься с эспандером, катать поврежденной рукой небольшие мячи и собирать пазлы. Также необходимо регулярно выполнять тренировки в виде сгибания пальцев в кулак.
Возможные осложнения
Даже своевременная помощь не исключает появление различных осложнений после перелома. К ним относятся:
- неправильное сращение костей,
- ограниченность движений пальцев и ладони,
- появление инфекционных поражений и нагноений (возможно при несвоевременной либо неправильной обработке открытой раны при переломе или в процессе операции).
Сломанная пястная кость может срастаться неправильно при некачественно наложенном гипсе или в случае удара уже загипсованной руки. В результате такого осложнения возможно частое появление болей в области повреждения, а также ограниченность движений. В таких случаях врачами проводятся умышленный перелом сросшейся кости и его последующее лечение.
Источник