Субхондральный перелом мыщелка

Что представляет собой данная травма

Мыщелок – это утолщение на конце кости, к которому прикрепляются мышцы и связки. На берцовой кости их насчитывается два:

1. Медиальный (внутренний).
2. Латеральный (наружный).

Мыщелки являются довольно хрупкой частью кости, ведь, в отличие от самой кости, они покрыты хрящевой тканью. Она более эластична и гораздо менее устойчива к всевозможным повреждениям.

Как мы уже сказали выше, причиной травм подобного рода являются падения с высоты и приземления на ровных ногах. Если отмечается нечто подобное, мыщелки сильно сдавливаются и плотный отдел метафиза вжимается в губчатое вещество эпифиза.

В конечном итоге происходит разделение эпифиза на две части, из-за чего наружный и внутренний мыщелки попросту переламываются. Перелом может казаться как двух указанных частей сустава, так и какой-то одной.

Отличить их можно по одному простому признаку:

• если голень сдвигается в наружную сторону – проблемы с внешним мыщелком;
• если голень сдвигается вовнутрь – сломан внутренний мыщелок.

Классификация травм подобного рода довольно обширна. В первую очередь выделяют полные и неполные повреждения. В первом случае отмечается полноценное либо частичное отделение мыщелка. Если же перелом неполный, тогда могут отмечаться трещины, вдавливание, но отделения не наблюдается. Всего же травмы подразделяют на две большие группы:

1. Переломы без смещения.
2. Переломы со смещением.

Повреждения мыщелка часто диагностируются с рядом сопутствующих повреждений. К числу таковых относится травма малоберцовой кости, разрывы или надрывы связок колена, менисков, переломы межмыщелкового возвышения.

Характерные проявления и диагностика

Определить переломы подобного рода несложно. В первую очередь специалист обратит внимание на характерные симптомы травмы, к числу которых относятся:

• болезненность;
• гемоартроз;
• нарушение функционирования сустава;
• характерная для подобных травм деформация;
• боковые движения в суставе колена.

Следует отметить, что боли при переломах мыщелка могут не соответствовать сложности травмы. Поэтому при диагностировании проблемы проводится пальпация – ощупывание области повреждения.

Специалисты делают это для того, чтобы определить болевые ощущения в конкретных точках. Более того, вы можете выяснить характер травмы и самостоятельно.

Достаточно лишь слегка надавить на область коленного сустава. Если вы почувствуете неприятные ощущения, значит, нужно срочно посетить ближайшее медицинское учреждение.

Еще одним характерным признаком травм подобного рода является гемоартроз, который может достигать достаточно больших размеров. Суть данной проблемы заключается в увеличении сустава в объемах, что становится причиной нарушения кровообращения. Если отмечается нечто подобное, специалисту придется срочно направить пациента на пункцию. Данная процедура поможет удалить накопившуюся кровь.

Также вы можете определить повреждение самостоятельно при помощи слабого постукивания пальцами по оси голени. Если вы ощутите сильные болевые ощущения, значит, скорее всего, мыщелки сломаны.

Любое движение в поврежденном колене будет сопровождаться сильной болью. Найти положение, при котором наступит облегчение, очень сложно.

Если вы попробуете сменить положение ноги, вы сразу же почувствуете новый приступ болезненности.

В медицинском учреждении специалисты проводят рентгенографию в двух проекциях. Снимки помогут установить наличие повреждения, а также оценить его характер и сложность. Если произошла травма со смещением, специалист сможет увидеть, насколько сильно сместились обломки.

Лечение перелома

Сразу же уточним, что лечение переломов подобного рода осуществляется непосредственно в медицинском учреждении. Если диагностирована травма со смещением, больного направляют на пункцию, которая необходима для удаления крови, попавшей в сустав.

Как только процедура будет произведена, требуется прочная фиксация поврежденной конечности. Гипсование производится по всей поверхности ноги, начиная от пальцев и заканчивая ягодичной складкой.

На некоторое время больному категорически запрещаются любые нагрузки на поврежденную конечность.

В ходе восстановления конечности после перелома используются различные методы. Рассмотрим основные из них.

1. Вправление ноги. Потребуется для того, чтобы восстановить согласованность мыщелков в суставных впадинах.
2. Прочная фиксация. Про данный метод мы упомянули чуть выше. Нога находится в гипсе до тех пор, пока травма не срастется. Сроки лечения в данном случае порой сильно отличаться.
3. В отдельных случаях специалисты могут назначить раннюю нагрузку на поврежденный сустав. В таком случае гипс будет снят, а больному понадобится аккуратно сгибать и разгибать колено.

Однозначно описать тактику лечения при повреждениях подобного рода невозможно. Травмы бывают различными, поэтому и подход в каждом случае может неодинаков.

Специалисты выбирают методику борьбы с травмой в зависимости от ее сложности и типа. Так, в случае если отмечен неполный перелом либо повреждения меньшей тяжести, конечность фиксируется в гипсе на срок 21-30 дней.

Как уже говорилось выше, фиксация осуществляется от верхней части бедра и до кончиков пальцев.

В ходе лечения больному категорически запрещается ходить даже на костылях. Последние могут быть разрешены не раньше, чем по истечении срока фиксации ноги. Также специалисты способны использовать вытяжение или одномоментное вправление.

Для более тяжелых случаев применяется оперативное вмешательство. Если отмечается перелом со смещением, врачу нужно будет собрать осколки и установить их на место. В таком случае сроки пребывания пациентов в гипсе могут сильно увеличиться. Отказываться от фиксации ноги до полного срастания поврежденного участка ноги категорически запрещено.

Перелом мыщелка большеберцовой кости – это очень серьезная и тяжелая травма. Назвать однозначные сроки восстановления в данном случае невозможно. Дополнительные мероприятия, в том числе и реабилитационные, назначаются исключительно специалистом.

Что представляет собой данная травма

Мыщелок – это утолщение на конце кости, к которому прикрепляются мышцы и связки. На берцовой кости их насчитывается два:

1. Медиальный (внутренний).
2. Латеральный (наружный).

Мыщелки являются довольно хрупкой частью кости, ведь, в отличие от самой кости, они покрыты хрящевой тканью. Она более эластична и гораздо менее устойчива к всевозможным повреждениям.

Как мы уже сказали выше, причиной травм подобного рода являются падения с высоты и приземления на ровных ногах. Если отмечается нечто подобное, мыщелки сильно сдавливаются и плотный отдел метафиза вжимается в губчатое вещество эпифиза.

В конечном итоге происходит разделение эпифиза на две части, из-за чего наружный и внутренний мыщелки попросту переламываются. Перелом может казаться как двух указанных частей сустава, так и какой-то одной.

Отличить их можно по одному простому признаку:

• если голень сдвигается в наружную сторону – проблемы с внешним мыщелком;
• если голень сдвигается вовнутрь – сломан внутренний мыщелок.

Классификация травм подобного рода довольно обширна. В первую очередь выделяют полные и неполные повреждения. В первом случае отмечается полноценное либо частичное отделение мыщелка. Если же перелом неполный, тогда могут отмечаться трещины, вдавливание, но отделения не наблюдается. Всего же травмы подразделяют на две большие группы:

1. Переломы без смещения.
2. Переломы со смещением.

Характерные проявления и диагностика

Определить переломы подобного рода несложно. В первую очередь специалист обратит внимание на характерные симптомы травмы, к числу которых относятся:

• болезненность;
• гемоартроз;
• нарушение функционирования сустава;
• характерная для подобных травм деформация;
• боковые движения в суставе колена.

Следует отметить, что боли при переломах мыщелка могут не соответствовать сложности травмы. Поэтому при диагностировании проблемы проводится пальпация – ощупывание области повреждения.

Специалисты делают это для того, чтобы определить болевые ощущения в конкретных точках. Более того, вы можете выяснить характер травмы и самостоятельно.

Достаточно лишь слегка надавить на область коленного сустава. Если вы почувствуете неприятные ощущения, значит, нужно срочно посетить ближайшее медицинское учреждение.

Еще одним характерным признаком травм подобного рода является гемоартроз, который может достигать достаточно больших размеров. Суть данной проблемы заключается в увеличении сустава в объемах, что становится причиной нарушения кровообращения. Если отмечается нечто подобное, специалисту придется срочно направить пациента на пункцию. Данная процедура поможет удалить накопившуюся кровь.

Также вы можете определить повреждение самостоятельно при помощи слабого постукивания пальцами по оси голени. Если вы ощутите сильные болевые ощущения, значит, скорее всего, мыщелки сломаны.

Если вы попробуете сменить положение ноги, вы сразу же почувствуете новый приступ болезненности.

В медицинском учреждении специалисты проводят рентгенографию в двух проекциях. Снимки помогут установить наличие повреждения, а также оценить его характер и сложность. Если произошла травма со смещением, специалист сможет увидеть, насколько сильно сместились обломки.

Список литературы

ХМ – хондромаляция

МРТ – магнитно-резонансная томография

МКХАП – мозаичная костно-хрящевая артропластика

1. Шапиро, К.И. Частота повреждений крупных суставов у взрослых / К.И. Шапиро // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. – СПб, 1991 – С. 3–5.
2. Aroen A., Articular cartilage lesions in 993 consecutive knee arthrocscopies / A. Aroen, S. Loken, S. Heir et al. // Am J Sports Med. – 2004. – №32. – P.211-215.
3. Gaissmaier, C. Cartilage Defects Epidemiology and Natural History /          C. Gaissmaier, J. Fritz, B. Schewe et al. // Osteo Trauma Care. – 2006. – №14. – P.188-194.
4. Куляба Т.А. Диагностика и лечение патологии коленного сустава, проявляющейся болевым синдромом в его переднем отделе: Автореф. Дис. … канд. мед. наук. / Т.А. Куляба. – СПб, 1998. – 16 с.
5. Outerbridge, R. The etiology of chondromalacia patellae / R. Outerbridge // J.Bone Jt Surg. – 1961. – Vol. 43-B. – P.752-757.
6. Bauer, M. Chondral lesions of the femoral condyles: a system of arthroscopic classification / M. Bauer, R. Jackson // Arthroscopy – 1988. – Vol.4. – P. 97-102.
7. Yuliush 1987
8. Куляба, Т.А. Отдаленные результаты мозаичной костно-хрящевой аутопластики при лечении заболеваний и повреждений коленного асустава / Т.А. Куляба, Н.Н. Корнилов, А.В. Селин, А.И. Печинский // Травматология и ортопедия России. – 2007. – №3 (приложение). – С. 24.
9. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия. – Киев: Наукова думка, 1991. – 232 с.
10. Маланин, Д.А. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе / Д.А. Маланин, В.Б. Писарев, В.В. Новочадов – Волгоград; Вологоградское научное издательство, 2010 – С.454.
11. Миронов, С.П. Классификация и методы лечения хрящевых дефектов / С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, Е. Кон, А.К. Орлецкий, И.Н. Карпов, А.П. Курпяков // // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. – №3. – С.81-85.
12. Новоселов, К.А. Диагностика и лечение локальных повреждений хряща коленного сустава: пособие для врачей / К.А. Новоселов, Т.А. Куляба, Н.Н. Корнилов, А.В. Каземирский, А.И. Печинский – СПб, 2004 г.
13. Павлова, В.Н. Хрящ / В.Н. Павлова, Т.Н. Копьева, Л.И. Слуцкий, Г.Г.  Павлов– Москва, 1988 – С.104-113.
14. Bahuaud, J. Autologous chondrocyte implantation for cartilage repair. Presentation of 24 cases / J. Bahuaud, R.C. Maitron, R. Bouvet et al. // Chirurgie. – 1998. – 123. – P.568-571.
15. Beaver, R.J. Fresh osteochondral allografts for posttraumatic defects in the knee: a survivorship analisis / R.J. Beaver, M. Mahomed, D. Backstein et all. // J. Bone Jt. Surgery. – 1992. – V.74-B, №1. – P.105-110.
16. Bentley, G. Current concept of etiologi ad treatment of chondromalacia patellae / G. Bentley, G. Dowd // Clin. Orthop. – 1984. – №189. – P.209-228.
17.  Bobic V. Arthroscopic osteochondral autograft transplantation in anterior cruciate ligament reconstruction: a preliminary clinical study // Knee Surg. Traumatol. Arthrosc. –1996– N. 3– P. 262–264.
18. Brittberg, M. Autologous chondrocyte implantation – technique and long-term follow up / M. Brittberg // Injury. – 2008. – Vol. 39, Supp.1. – P. 40–49.
19. Chaklin V.D. Injuries to the cartilages of the patella and the femoral condyle / V.D. Chaklin // J. Bone Jt. Surgery. – 1939. – V.21. – N 1. – P. 133–140.
20. Chow, J.C. Arthroscopic autogenous osteochondral transplantation for treating knee cartilage defects: a 2- to 5-year follow-up study / J.C. Chow, M.E. Hantes, J.B. Houle et al. // Arthroscopy. – 2004. – №20. – P.681-690.
21. Convery, R.F. The operative technique of fresh osteochondral allografting of the knee / R.F. Convery, W.N. Akeson, M.H. Meyers // Operative Techniques in Orthopaedics – 1997. – №7. – P.340-344.
22. Dorotka, R. Mid-term results of autologous chondrocyte transplantation in knee and ankle. A one – to six-year flow- up study / R. Dorotka, R. Kotz, S. Tratting, S. Nehrer // Z. Rheumatol. – 2004. – Vol.63, №5. – P.385-392.
23. Farnwors L. Osteochondral defects of the knee // Orthopaedics. – 2000. – V. 23, N 2.– P. 146–157.
24. Fritz, J. Reccomendations for several procedures for biological reconstruction of the articular cartilage surface / J. Fritz, H.J. Eichhorn, W.K. Aicher // Praxisleitfaden der knorpelreparatur. Sprinder Verlag. – 2003.
25.  Guo, X. Repair of osteochondral defects with autologus chondrocytes seeded onto bioceramic scaffold in sheep. / X. Guo, C. Wang, C. Duan et al. // Tissue Eng.  – 2004. – Vol. 10 (11-12). – P.1830-1840.
26.  Hangody, L. Autogenous osteochondral gdaft-technique and long-term results / L. Hangody [et al.] // Injury. – 2000. – Vol. 39, Suppl. – P. 32–38.
27.  Hangody, L. Autologous osteochondral masaicplasty for the treatment of full thickness defects of weight bearing joints – 10 years experimental and clinical experience / L. Hangody, P. F?les // J. Bone Joint Surg. – 2003. – V.85-A; supp. V.2. – P 25-32.
28. Kuroda, R. Treatment of a full-thickness articular cartilage defects in the femoral condyle of an athlete with autologous bone-marrow stromal cells / R. Kuroda, K. Ishida, T. Matsumoto et al. // Osteoarthritis Cartilage. – 2007. – №15. – P.226-231.
29. Manlin, T.I. Cryopreservation of articular cartilage. Ultrastructural observations and long term results of exoer imental distal femoral transplantation // T.I. Manlin, W. Mnaymneh, H.F. Lo // Clin. Orthop. – 1994. – N 305. – P. 18–32.
30. Marlovits, S. Autologous chondrocyte transplantation for the treatment of articular cartilage defects in the knee joint. Techniques and results / S. Marlovits, F. Kutscha-Lissberg, S. Aldrian et al. // Radiologe. – 2004. – Vol. 44, № 8. – P.63-72.
31. Milgram, J.E. Osteohondral fractures of the articular surface of the knee / J.E. Milgram // Helfet A.J. Discorders of the knee. J.B. Lippincot Company. Philadelphia. – 1974. – P.275-299.
32. Minas T., Peterson L. Chondrocyte transplantation // Operative Techniques in Orthopaedics.– 1997.– V 7.– P. 323–333.
33. Mithoefer, K. The microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions in the knee. A prospective cohort study / K. Mithoefer, R.J. Warren et al. // J Bone Joint Surg. – 2005. –   Vol.87, №9. – P.1911-1920.
34.  Newman A.P. Articular cartilage repair. Current concepts // Am. J. Sports Med.–1998.–N 26.–P. 309–324.
35. Pelttari, K. The use of mesenchymal stem cells for chondrogenesis / K. Pelttary, E. Steck, W. Richter // Injory. – 2008. – V.39., suppl. – P.58-63.
36.  Peterson, L. Articular surface injuries and transplantation of chondrocytes: (Pap.) Spec. Day Eur. Fed. Nat. Assoc. Sports Traumatol. (EFOST). Munich. 4-7nJuli, 1995 / L. Peterson // Sports Exercise and Injury. – 1997. – N 2– P. 94–95. 
37. Sah R.L., Amiel J.R., Coutts R.D. Tissue engineering for articular cartilage // Current Opinion in Orthopaedics. – 1995.– N 6.– P. 52–60
38. Scopp, J.M. A treatment algorithm for the management of articular cartilage defects / J.M. Scopp, B.R. Mandelbaum // Orthop. Clin. North Am. – 2005. – 36. – P. 419-426.
39. Steadman, J.R. Microfracture: surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects / J.R. Steadman, W.G. Rodkey, J.J. Rodrigo // Clin. Orthop.  – 2001. – N 391. – P. 362–369.

Лечение перелома

Сразу же уточним, что лечение переломов подобного рода осуществляется непосредственно в медицинском учреждении. Если диагностирована травма со смещением, больного направляют на пункцию, которая необходима для удаления крови, попавшей в сустав.

Как только процедура будет произведена, требуется прочная фиксация поврежденной конечности. Гипсование производится по всей поверхности ноги, начиная от пальцев и заканчивая ягодичной складкой.

На некоторое время больному категорически запрещаются любые нагрузки на поврежденную конечность.

В ходе восстановления конечности после перелома используются различные методы. Рассмотрим основные из них.

1. Вправление ноги. Потребуется для того, чтобы восстановить согласованность мыщелков в суставных впадинах.
2. Прочная фиксация. Про данный метод мы упомянули чуть выше. Нога находится в гипсе до тех пор, пока травма не срастется. Сроки лечения в данном случае порой сильно отличаться.
3. В отдельных случаях специалисты могут назначить раннюю нагрузку на поврежденный сустав. В таком случае гипс будет снят, а больному понадобится аккуратно сгибать и разгибать колено.

Однозначно описать тактику лечения при повреждениях подобного рода невозможно. Травмы бывают различными, поэтому и подход в каждом случае может неодинаков.

Как уже говорилось выше, фиксация осуществляется от верхней части бедра и до кончиков пальцев.

В ходе лечения больному категорически запрещается ходить даже на костылях. Последние могут быть разрешены не раньше, чем по истечении срока фиксации ноги. Также специалисты способны использовать вытяжение или одномоментное вправление.

Для более тяжелых случаев применяется оперативное вмешательство. Если отмечается перелом со смещением, врачу нужно будет собрать осколки и установить их на место. В таком случае сроки пребывания пациентов в гипсе могут сильно увеличиться. Отказываться от фиксации ноги до полного срастания поврежденного участка ноги категорически запрещено.

Приложение В. Информация для пациентов

Пациентам после оперативного лечения повреждений хряща запрещены тяжёлые физические нагрузки и занятия с ударными нагрузками на нижние конечности пожизненно, так как это способствует раннему развитию и быстрому прогрессированию гонартроза.

– ходить с опорой на костыли в течение 6 недель;

– на 6-12 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства;

– после снятия швов пройти курс реабилитации: ЛФК, ФТЛ (лазер, электромиостимуляция, озокерит, массаж и другие);

– выполнить контрольную рентгенографию сустава через 6 недель после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность;

– выполнить контрольную МРТ сустава через 6 месяцев после операции и;

– в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав;

– при развитии артроза и периодическом болевом синдроме в суставе проходить курсы реабилитационного консервативного лечения.

1.1. Определение

Локальные повреждения хряща коленного сустава (хондромаляция – ХМ) – это нарушения целостности его хрящевого покрова, возникающие в результате травм или заболеваний, ограниченные преимущественно одним отделом сустава, распространяющиеся на глубину суставного хряща или достигающие субхондральной кости при отсутствии распространённого дегенеративно-дистрофического поражения сустава.

Впервые описание ХМ сделано Budinger в 1906 году, а термин «хондромаляция» использовал Aleman в 1928 году при описании дегенерации хряща надколенника.

1.5. Классификация

Для оценки степени тяжести острых и хронических повреждений суставного хряща разработаны многочисленные классификации (уровень доказательности 2 , рейтинг рекомендаций – В) [4]. Наибольшее распространение в клинической практике из-за своей простоты получили системы, предложенные Outerbridge в 1961 [5] и Bauer, Jackson в 1988 [6].

– I степень – локальный отёк и размягчение хряща,

– II степень – поверхностное разволокнение, фрагментация и растрескивание хряща на участке диаметром не более 1,25 см,

– III степень – не полнослойная фибрилляция, фрагментация и растрескивание хряща диаметром более 1,25 см,

– IV степень – дефект хряща с обнажением субхондральной кости.

I тип – линейная трещина хряща;

II тип – растрескивание хряща неправильной звёздчатой формы;

III тип – лоскутное повреждение;

IV тип – повреждение по типу кратера, проникающее до субхондральной кости;

V тип – разволокнение хряща;

VI тип – дегенеративный (обнажение субхондральной кости с фибрилляцией хряща у краёв дефекта).

По мнению авторов, преимущественной причиной повреждений I – IV типа являются травматические факторы, в то время как V и VI тип в основном выявляются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. При описании состояния суставного хряща кроме вида и глубины повреждения, принято отмечать его размеры, а также анатомическую и функциональную локализацию (зоны, испытывающие максимальную механическую нагрузку, не нагружаемые области).

Наиболее распространенная классификация повреждений суставного хряща, основанная на данных магнитно-резонансной томографии, разработана Yulish B.S. et al. D 1987), авторы выделили 4 степени деструкции в зависимости от изменений сигнала внутри хрящевого слоя и на уровне дна дефекта:1 степень – изменения внутри хряща без нарушения его целостности;2 степень – нарушение непрерывности хряща средней степени с локальными повреждениями до 50% глубины;

3 степень – тяжелое нарушение непрерывности хряща с локальными изменениями более чем на 50%;

4 степень – отсутствие суставного хряща, обнажение субхондральной кости.

1 стадия – размягчение хряща без нарушения его целостности;

2 стадия – частичное отделение участка хряща, стабильное при исследовании;

3 стадия – нарушение непрерывности, в связи с гибелью хряща на месте, без дислокации;

4 стадия-нарушение непрерывности хряща с образованием свободного; фрагмента, который может находиться в пределах образовавшегося дефекта или за его пределами.

0 степень (норма): Хрящ без макроскопически заметных дефектов;

1 степень (почти норма): Поверхностное поражение хряща;

1А. хрящ с интактной поверхностью, но мягкий при зондировании и/или с некоторым разволокнением;

1B. хрящ с поверхностными щелями и трещинами;

 2 степень (патология): Повреждение распространяется глубже, но менее, чем на 50% глубины хряща;

 3 степень (тяжелая патология): Дефект проникает более, чем на 50% глубины хряща, но не проникает в субхондральною кость;

3А. дефекты, не достигающие кальцифицированного слоя;

3B. дефекты, затрагивающие кальцифицированный слой;

3C. дефекты, распространяющиеся через кальцифицированный слой, но не затрагивающие субхондральную костную пластинку;

3D. отек хряща (так же включен в эту группу);

4 степень (тяжелая патология): Полнослойные остеохондральные поражения;

4A. дефект распространяется на субхондральную пластинку;

 4D. дефект проникает в подлежащую кость.

2.2. Физикальное обследование

Основным симптомом при объективном обследовании пациентов с ограниченными повреждениями хряща коленного сустава является пальпаторная болезненность, чаще располагающаяся в проекции повреждения, реже без чёткой локализации.

Корреляции между степенью ХМ и выраженностью пальпаторной болезненности не отмечено.  У каждого пятого пациента с ХМ различной степени локализовать болезненность не удаётся, она распространена по всему суставу.

Синовит коленного сустава в виде диффузного уплотнения синовиальной оболочки наблюдается менее чем у половины больных, выпот в суставе, в основном, отсутствует.

Для ХМ различной степени характерно ограничение активного сгибания до 45-50 градусов, пассивное сгибание и разгибание соответствуют физиологической норме (показателям контралатерального здорового сустава). Умеренная гипотрофия мышц бедра и голени обнаруживается почти у половины больных. Довольно частым симптомом при ХМ является крепитация при активных и пассивных движениях в коленном суставе [8, 9].

3.1. Консервативное лечение

• Комплексное консервативное лечение рекомендовано при ХМ I-II степеней, если при клиническом обследовании сустава не выявляются симптомы повреждения капсульно-связочного аппарата или выраженного синовита с внутрисуставным скоплением жидкости, на стандартных рентгенограммах и МРТ коленного сустава отсутствуют признаки патологии [12, 34].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

• Пациентам рекомендована комплексная терапия, обязательно включающая [10, 11]:

– ограничение общих физических нагрузок и нагрузки на сустав;

– лечебную физкультуру, занятия в бассейне;

– ритмические сокращения четырёхглавой мышцы бедра в положении разгибания коленного сустава, многократно повторяемые в течение дня;

– физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия, ультразвук, озокерит, магнитотерапия, лекарственные фоно- и электрофорезы и др.);

– нестероидные противовоспалительные препараты, например, диклофенак по 100-150 мг в сутки перорально в течение месяца с последующим назначением препарата по 1 таблетке в день в течение 2-3 недель.

4. Реабилитация

• Рекомендовано в послеоперационный период после резекции хряща и туннелизации субхондральной кости первую перевязку проводить на следующие сутки, пункцию сустава – на вторые сутки после операции. Ходьбу с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу разрешают со вторых суток. Упражнения лечебной физкультуры в виде ритмических сокращений мышц бедра и голени, движений пальцами стопы, а также пассивные и активные движения в коленном суставе по полной амплитуде рекомендуют со второго послеоперационного дня [10, 16, 34].

• На седьмые сутки рекомендовано снимать швы. Если производили артротомию, то также снимают гипсовую лонгету, пациентов выписывают на амбулаторное реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, водные процедуры, физиотерапевтические процедуры – магнитотерапию, УВЧ, электромиостимуляцию, а в дальнейшем – озокерит, лазеротерапия и другие).

Дозированную нагрузку рекомендуют начинать через 4 недели, полную – через 8 недель после оперативного лечения.

После рефиксации костно-хрящевого фрагмента металлические спицы рекомендовано удалять в среднем через 8-10 недель, ограничение осевой нагрузки сохраняется до появления рентгенологических признаков сращения [11, 38].

• При локализации очага РОХ в нагружаемой зоне мыщелков бедренной кости или надколенника рекомендовано операции МКХА и пересадки культуры аутогенных хондроцитов совместно с костной пластикой «ниши» [17, 18].

• В послеоперационный период после МКХАП пациентам рекомендовано парентерально вводить антибиотики широкого спектра действия в течение 3 суток и аналгетики по показаниям. Первую перевязку производят на следующие сутки, дренажи удаляют через 24 – 48 часов.

После удаления дренажа больному разрешается вставать и ходить с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу. После заживания раны при пересадке трёх и более трансплантатов накладывается циркулярная гипсовая повязка от верхней трети бедра до кончиков пальцев, при пересадке одного-двух трансплантатов иммобилизация не применяется.

• После окончания иммобилизации рекомендовано комплексное реабилитационное лечение, включающее лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц конечности и восстановление амплитуды движений в суставе, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры. Полная нагрузка разрешается через 8-10 недель после операции. В течение 2 – 3 месяцев пациентам рекомендуется при ходьбе пользоваться тростью, сустав фиксировать эластическим бинтом или наколенником [9, 16].