Стрессовый перелом бедренной кости

Стрессовый (усталостный) перелом — это перелом вызванный усталостным разрушением кости из-за повторяющейся нагрузки. В отличие от перелома вызванного одним сильным ударом, стрессовые переломы — результат накопившихся микротравм от циклических нагрузок ниже максимальной, например, при беге или прыжках. В виду особенности механизма возникновения усталостный перелом можно отнести к типичным травмам вызванным перегрузкой и перетренированностью[1].

Для усталостного перелома характерны весьма малые осколки кости и микротрещины[2]. Чаще всего данный вид перелома возникает в несущих костях, такой как берцовая кость, плюсневые и ладьевидные кости, иными словами в костях голени и стопы. Менее распространен усталостный перелом бедра, таза и крестца[3].

Симптомы[править | править код]

Усталостные переломы чаще всего проявляются болью в несущих костях, которая усиливается во время физической активности и упражнений. Боль обычно утихает во время отдыха либо может сохраняться при более существенной травме кости. Типично боль локализована на кости либо рядом с костью с характерным общим отеком данной области. Постукивание и пальпирование кости может вызывать симптомы.

Причины[править | править код]

Кости постоянно пытаются самовосстанавливаться и перестраиваться, особенно под влиянием видов спорта, для которых характерен высокий уровень нагрузки на кости. Под действием постоянного стресса кость со временем может исчерпать ресурсы для восстановления, и в слабом месте произойдет усталостный перелом. Данный перелом не появляется внезапно. Он возникает при повторяющихся травмах, которые не способны причинить обычный частичный или полный перелом кости, но которые не позволяют остеобластам перестроить кость и сохранить её целостность.

Усталостный перелом обычно случается с людьми, которые типично ведут сидячий образ жизни, и неожиданно совершили серию тренировок, к которым кости оказались не привычны. Также этот перелом может случиться у атлетов, которые существенно превысили типичный для себя объём тренировок, например, в беге или прыжках. Стрессовый перелом — известная травма солдат при марш бросках на длинные расстояния.

Мышечная усталость также играет важную роль в возникновении стрессовых переломов. Например, у бегуна каждый шаг вызывает значительные перегрузки в разных точках ноги. Каждый удар об опору — быстрое ускорение и перенос энергии — должен быть поглощен. Мышцы и кости поглощают энергию ударов. Однако мышцы, особенно мышцы голени, утомляются при беге на длинные дистанции и теряют эластичность, а с ней и способность гасить энергию ударов. Соответственно, на кости ложится большая нагрузка, что увеличивает риск переломов.

Прежние усталостные переломы являются дополнительным фактором повторного усталостного перелома[4].

Диагностика[править | править код]

Рентгеноскопическое исследование обычно не выявляет усталостный перелом сразу, однако по истечении нескольких недель после возникновения боли на рентгенограмме можно заметить перестройку кости. Наиболее эффективными инструментами диагностики на раннем этапе являются сканирование при помощи компьютерной томографии, магнито-резонансной томографии[5].

Профилактика[править | править код]

Одним из способов профилактики усталостных переломов является увеличение нагрузки. Несмотря на кажущееся противоречие, умеренная нагрузка на кости при должном контроле укрепляет кости и предотвращает стрессовый перелом. Простым правилом может стать плавное увеличение нагрузки, например, для бегуна рекомендуется увеличивать дистанцию примерно на 10 % в неделю. Это позволяет костям своевременно адаптироваться к нагрузке.

Укрепляющие упражнения также помогают развить мышцы ног. Укрепление мышц защищает их от быстрого утомления и позволяет поглощать удары при беге в течение более продолжительных периодов. Ключевые мышцы при этом — икроножная и передняя большеберцовая мышцы. Бегуны часто получают перетренировочные травмы или травмы от повторяющейся нагрузки[6]. К таким травмам относятся усталостный перелом, тендинит, разрыв мениска, синдром подвздошно-берцового тракта, и обострение существующего артрита. Усталостные переломы, при условии невыявления и недостаточного лечения, могут развиться в полный перелом кости.

В зависимости от сочетания факторов, в том числе веса бегуна, мягкости обуви, жесткости поверхности, бегуны должны заменять свою беговую обувь каждые 500-1000 км для полноценной амортизации ног. Смена беговых поверхностей также может помочь предотвратить усталостные переломы. Однако также существует мнение, что выбор слишком хорошо амортизирующей обуви может приводить к большему стрессу, из-за того, что при беге уменьшается использование естественной амортизации тела, что приводит к более частым беговым травмам[7].

Во время тренировочного периода для укрепления костей необходимо увеличивать потребление витамина D и кальция с учетом индивидуальных особенностей. Также необходимо следить за диетой в целом, для исключения развития остеопороза.

Лечение[править | править код]

Отдых — единственный способ полноценного лечения усталостного перелома. Продолжительность восстановления варьируется в зависимости от места перелома, его характера, а также индивидуальной способности тела к восстановлению и соблюдаемой диеты. Восстановительный период при условии соблюдения полного покоя и ношении гипса или фиксирующего ботинка типично занимает в среднем 4-8 недель. Для более серьезных переломов он может занимать до 12-16 недель. После периода покоя двигательная активность может быть постепенно возобновлена, до появления боли. Несмотря на то, что по ощущениям кость может казаться здоровой, процесс перестройки может занять многие месяцы после того как лечение окончено, в этот период сохраняется высокий риск повторного перелома кости. Двигательная активность связанная с бегом или видами спорта вызывающими дополнительную нагрузку на кость должна возобновляться постепенно. Основное правило при этом — не увеличивать объём тренировок более чем на 10 % от недели к неделе.

Реабилитация типично включает упражнения на укрепления мышц с целью перераспределения сил действующих на кости. Ношение бандажа или фиксирующих жестких пластиковых ортезов (например, фиксирующего ботинка) может дополнительно помочь снять нагрузку с усталостного перелома. При сильных усталостных переломах ноги или ступни для снижения нагрузки на кость используют костыли.

При серьезных усталостных переломах для надлежащего лечения может понадобиться хирургическое вмешательство. Процедура может включать закрепление костей и в этом случае реабилитация может занять до 6 месяцев.

Эпидемиология[править | править код]

По статистике в США регистрируется от 5 до 30 % усталостных переломов из общего числа переломов среди атлетов и солдат. Вероятность перелома повышается с возрастом в связи с возрастным уменьшением плотности костей[8]. Тем не менее дети также подвержены риску в связи с тем, что их кости ещё не достигли максимальной плотности и прочности. Дополнительные факторы риска — несбалансированная диета и остеопороз. Также у женщин в связи с гормональными изменениями возможно развитие остеопороза, который в свою очередь повышает риск усталостных переломов.

Примечания[править | править код]

↑ Steve B. Behrens, Matthew E. Deren, Andrew Matson, Paul D. Fadale, Keith O. Monchik. Stress Fractures of the Pelvis and Legs in Athletes: A Review (англ.) // Sports Health. — 2013-03-01. — Vol. 5, iss. 2. — P. 165–174. — ISSN 1941-7381. — doi:10.1177/1941738112467423.
↑ Overview — Mayo Clinic (англ.), Mayo Clinic. Дата обращения 15 мая 2017.
↑ Stress Fractures: Overview, Pathophysiology, Risk Factors. — 2017-01-07.
↑ Wolters Kluwer Health — Article Landing Page. pt.wkhealth.com. Дата обращения 15 мая 2017.
↑ Matthieu Pelletier-Galarneau, Patrick Martineau, Maxime Gaudreault, Xuan Pham. Review of running injuries of the foot and ankle: clinical presentation and SPECT-CT imaging patterns // American Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. — 2015-06-15. — Т. 5, вып. 4. — С. 305–316. — ISSN 2160-8407.
↑ Daniel E. Lieberman, Madhusudhan Venkadesan, William A. Werbel, Adam I. Daoud, Susan D’Andrea. Foot strike patterns and collision forces in habitually barefoot versus shod runners (англ.) // Nature. — 2010-01-28. — Vol. 463, iss. 7280. — P. 531–535. — ISSN 0028-0836. — doi:10.1038/nature08723.
↑ Parker-Pope, Tara. Is Barefoot Better?, Wall Street Journal (6 июня 2006). Дата обращения 15 мая 2017.
↑ Physical Medicine and Rehabilitation for Stress Fractures: Background, Pathophysiology, Epidemiology. — 2017-02-07.

Источник

Симптомы стресс- перелома
Диагностика стресс- перелома
Лечение стресс- перелома

перегрузках костей

Возникновение переломов при повторяющихся или чрезмерных увеличивающихся нагрузках является результатом микротравм. При таких перегрузках костей и возникает усталостный перелом. К переломам, которые появляются в результате перенапряжения, относятся стрессовые переломы. Состояние кости при таких переломах ухудшается при продолжении физического напряжения. Возникают такие переломы спортсменов, у людей молодого возраста, ведущих активный образ жизни.

Такие переломы могут наблюдаться при ослаблениях кости (остеопороз), клинических изменениях, связанных с нарушением энергетического баланса, вызывающего определенные гормональные нарушения от длительных занятий спортом (у женщин), при плохой физической подготовленности.

Существуют внутренние и внешние факторы появления переломов от получаемых нагрузок.

Внутренние	Внешние
Низкая прочность костной ткани (уменьшение толщины и плотности) или поражение костной ткани основными заболеваниями	Интенсивность и продолжительность нагрузок
Скелетные анатомические аномалии и нарушения	Удобная обувь с амортизирующей подошвой, подготовленные спортплощадки
Слабая мышечная сила
Недостаточный или избыточный вес

Встречаются в вертлужной впадине, шейке и головке кости бедра, участке лобковой кости, крестце, седалищной кости, костях нижних конечностей на второй и третьей плюсневых костях, в голени.

Симптомы стресс- перелома

Боль, возникающая после нагрузки на кость и быстро проходящая после прекращения нагрузок. Микротрещины при последующих нагрузках дают усиление боли. Увеличение трещин или трещинок, усиливает боль в области локализации. Боль становится интенсивной, даже в состоянии покоя. В пораженном месте появляется отечность, особенно это заметно, при переломах в области стопы. Боль может становиться настолько сильной, что человек не в состоянии двигаться.

Диагностика стресс- перелома

СТРЕСС-ПЕРЕЛОМ

Диагностические данные осмотра пациента со стресс-переломами или усталостными переломами не дают определенной информативности, особенно если это перелом в области бедра. Уточняется присутствие физической активности. Применяется постановка диагностических тестов при пальпации, при положительных болевых результатах отмечается:
— боль во время сжимания мышц таза — перелом лобковой кости и шейки бедренной кости;
— боль при сгибании ноги, в коленном и тазобедренном суставах — перелом крестца;
— боль в области лобковой кости — перелом лобковой кости;
— нет теста для определения перелома шейки бедренной кости, снижение объема движений в тазобедренном суставе может быть сигналом о наличии перелома шейки бедренной кости. Более точные данные можно получить на рентгеновском снимке, но данные будут видны только через две недели от начала травмирования. Связано это с тем, что переломы такого типа будут очень маленькими и не всегда будут заметны. При переломах области бедра, также будет иметь значение, дополнительная рентгенограмма таза в разных проекциях. Магнитные волны магнитно-резонансной томографии позволяют выявить отек и воспаление внутри кости, что разделяет состоявшиеся переломы от реактивного физиологического состояния кости при высокой нагрузке. При энергетическом дисбалансе назначается биохимическое исследование мочи и крови.

Лечение стресс- перелома

При переломах со смещением применяется хирургическое лечение. Такое лечение применяется в случаях перелома шейки бедренной кости. Именно здесь может происходить смещение. В остальных случаях усталостных переломов лечение заключается в полном прекращении любых нагрузок на кость, частичной ее иммобилизации. Возможно наложение фиксации гипсом, максимум на 1-1,5 недели. Полное выздоровление происходит через 3-12 недель. Лечение дополняется консервативными методами: обезболивание и купирование воспаления. В легких случаях, возможно, обойтись без применения лекарственных средств. Обеспечение покоя на первом этапе лечения и в период восстановления, выполнение щадящих упражнений, укрепляющих мышцы дают прогноз полного выздоровления.

Источник

Механизм стрессового перелома

Остеопороз (как первичный, так и вторичный) — основная особенность переломов вследствие недостаточности костной ткани.
«Стрессовый перелом» или усталостный перелом — общий термин для переломов вследствие недостаточности костной ткани и переломов вследствие перегрузки
Чаще всего поражения возникают в следующей последовательности: нижние конечности, затем таз
До 20% всех повреждений в спортивной медицине — стрессовые переломы
Контактные виды спорта и бег обусловливают 70% всех стрессовых переломов
Дисбаланс между формированием и резорбцией кости с диспропорциональным увеличением активности остеокластов
Микропереломы трабекул, позднее — кортикального слоя
Попытка организма восстановить целостность периостального формирования новой костной ткани. Переломы вследствие перегрузки: повторные субмаксимальные стрессовые воздействия на неизмененную кость
Стрессовая реакция: отсутствие манифестации перелома.
Переломы вследствие недостаточности костной ткани: физиологический стресс костной ткани (с низкой эластичностью или уменьшенным содержанием минеральных компонентов — остеопороз, болезнь Педжета или остеомаляция)
При наличии злокачественного процесса также описывается как патологический перелом.

Какой метод диагностики стрессового перелома выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

Рентгенологическое исследование
МРТ
Радионуклидное исследование
КТ.

Что покажут рентгеновские снимки при стрессовом переломе

Низкая чувствительность (15%) в ранней стадии
Увеличение рентгенопрозрачности, неразличимый кортикальный слой и пластинчатая реакция надкостницы с формированием костной мозоли может первоначально не определяться
Наиболее ценный ранний рентгенологический признак — реакция надкостницы
Выраженная солидная или пластинчатая реакция надкостницы, линия перелома и формирование костной мозоли часто появляются через несколько недель
Линия перелома, исчезающая в последующем, является признаком выздоровления.

Что покажут снимки КТ костей при стрессовом переломе

При стрессовом переломе кортикального слоя КТ может не демонстриро¬вать линию перелома или надкостничное/внутрикостное формирование новой кости через 2-3 нед.
Стрессовый перелом, повреждающий трабекулы кости, подтверждается диффузным склерозом с грубым краем (над¬костничная мозоль, уплотнение трабекул)
При более длительном существовании перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани
края перелома закруглены и склерозированы
Отрицательные значения плотности — ключ к дифференциальной диагностике остеопоротических и посттравматических переломов
Продольный стрессовый перелом большеберцовой кости (до 10%) может помочь в установлении диагноза.

Что дает сцинтиграфия при стрессовом переломе

Очень высокая чувствительность
Более низкая специфичность, чем при рентгенологическом исследовании (дифференциальная диагностика включает опухоли, инфекционный процесс, инфаркт кости, периостит)
Интенсивное очаговое накопление контрастного вещества через 6-72 ч после травмы (линейное или веретеновидное)
При нормальных рентгенологических признаках позволяет дифференцировать костные и вне- костные поражения
В ранней стадии — незначительное усиление накопления контрастного вещества, которое заметно нарастает в поздней стадии
При двустороннем переломе крестца — признак Хонда (Ноnda): Н-образное накопление контрастного вещества.

Что покажут снимки МРТ костей при стрессовом переломе

Более высокая чувствительность в Т2-взвешенной последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и последовательности STIR.
Помощь в установлении диагноза при негативных результатах рентгенологического исследования.
Стрессовая реакция: раннее повышение интенсивности сигнала (последовательность STIR, Т2-взвешенная последовательность ТSE)
Интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга.
Стрессовый перелом: интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга
Во всех последовательностях: гипоинтенсивная линия перелома (обычно перпендикулярная костному мозгу, однако, в редких случаях, в большеберцовой кости может быть параллельна расположенному рядом кортикальному слою)
Расширение линии перелома может вызывать центральное увеличение интенсивности сигнала
Часто — выраженная реакция надкостницы с распространенным отеком и накоплением контрастного вещества
В процессе выздоровления образуется костная мозоль и уменьшаются признаки вышеупомянутых изменений
Типичное изображение отека в виде бабочки при двустороннем переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани.

Перелом пяточной кости вследствие перегрузки. Перестав в последние годы участвовать в соревнованиях, пациент вновь ощутил боль при начале бега. Рентгенологическое исследование пяточной кости в боковой проекции демонстрирует линейный перпендикуляр (стрелка) к верхнезадней части пяточной кости, имеющий повышенную рентгенологическую плотность.

а-d Стрессовый перелом или усталостный перелом после быстрого увеличения интенсивности ходьбы. Боль в правом тазобедренном суставе, (а)Рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава в прямой проекции демонстрирует отсутствие признаков повреждения.

(с) Повторное рентгенологическое исследование через 1 мес. Склеротический участок, распространяющийся на кортикальный слой. Отсутствие признаков перелома кортикального слоя. )

(d) Повторная КТ через 2 мес. Мелкий перелом кортикального слоя и реакция надкостницы.

Типичное расположение линий стрессовых переломов в тазу

Клинические проявления

Типичные проявления:

Диагноз базируется преимущественно на анамнезе пациента
Постепенное нарастание симптомов
Связь с необычным режимом физических нагрузок (изменения привычного режима/продолжительности)
Ухудшение при постоянной физической нагрузке
Улучшение в состоянии покоя
Остеопороз является важным этиологическим фактором.
Места, предрасположенные к возникновению: проксимальный отдел большеберцовой кости, ладьевидная кость стопы, пяточная кость, вторая и третья плюсневые кости, шейка бедра и кости таза
Переломы таза возникают преимущественно в виде двусторонних стрессовых переломов крестца, переломов шейки бедра, переломов подвздошной кости над вертлужной впадиной и переломов лонных костей
Особенно у детей, возможны переломы внутрисуставной части L4-L5.

Методы лечения усталостного перелома

Устранение физической нагрузки
Гипсовая лонгета
Обезболивающие препараты.

Течение и прогноз

Хороший прогноз при стрессовых переломах при условии раннего начала лечения
Хороший прогноз консолидации перелома при достаточной иммобилизации
Переломы крестца часто приводят к развитию псевдоартроза.

Что хотел бы знать лечащий врач

Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика усталостных переломов (например, с опухолью или воспалительным процессом).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стрессовым переломом

Ключевые моменты в установлении точного диагноза — анамнез пациента, расположение повреждения, сочетание реакции надкостницы и линейного участка склероза, ориентированного перпендикулярно кортикальному слою.

Остеоид- остеома

— Усиление болей в ночное время

— Хороший эффект в купировании болевого синдрома при приеме аспирина

— Очаговое поражение, выраженный склероз

Хронический склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре)

— Склеротическая структура изображения

— Часто отсутствие увеличения рентгенопрозрачности при рентгенологическом исследовании

— Более распространенное поражение

— Отсутствие изменений структуры поражений в течение нескольких недель

Остеомаляция

— Свободные зоны трансформации

— Позвоночник «игрока регби»

— Грубая структура кости

— Деформация длинных трубчатых костей

— Хроническая почечная недостаточность (почечная остеодистрофия)

Метастазы в кости

— Переломы крестца/таза вследствие недостаточности костной ткани часто связаны со злокачественным процессом

Остеогенная саркома

— Обычно поражение метафиза

— Структура изображения «изъеденности молью»

— Игольчатая/тонкая пластинчатая реакция надкостницы

— Возможно определение треугольника Кодмана

Саркома Юинга

— Поражение диафизов длинных трубчатых костей

— Остеолитическая деструкция

Костный нарост голени

— Периостит заднемедиальной части большеберцовой кости в месте соединения между средней и дистальной третью

— Диффузное накопление радионуклида при радионуклид¬ном сканировании кости

Советы и ошибки

Отсутствие диагностики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани при рентгенологическом исследовании
Ошибочная интерпретация стрессового перелома как опухоли или воспалительного процесса в связи с выраженной реакцией надкостницы.

Источник