Стяжка при переломе ноги
Понятие о вытяжении. При переломах со смещением, особенно при косых переломах, очень трудно удержать обломки кости в правильном положении только неподвижными повязками; в результате сращения неправильно стоящих обломков отмечается укорочение конечности. Исходя из этого, было предложено лечение переломов костей постоянным вытяжением. При лечении переломов учитывается механизм смещения обломков. Задача вытяжения — добиться расслабления мышц; этого в большинстве случаев уже достаточно для установки обломков в правильное положение.
Таким образом, целью вытягивающей повязки является установление постоянного растяжения (вытяжения) мышц данного участка тела.
Способы вытяжения. Способов вытяжения очень много, но все они могут быть разделены: 1) вытяжение силой тяжести: при временном наложении вытяжения — это подвешивание, при постоянном — вытяжение на наклонной плоскости; 2) вытяжение грузом; 3) вытяжение с помощью эластической тяги в аппаратах (пружины, резиновые трубки и пр.). Показания к применению вытяжения очень разнообразны: им пользуются для лечения переломов, для лечения воспалительных заболеваний суставов и костей, особенно хронических, например туберкулеза, для исправления сведения в суставах (контрактуры), для предупреждения сведения при некоторых повреждениях мягких тканей.
Вытяжение силой тяжести часто применяется временно при наложении неподвижной повязки, например на позвоночник (корсет). При этом больного подвешивают с помощью особого ошейника. Ошейник охватывает подбородок и область затылка таким образом, что совершенно не сдавливает шеи. Это позволяет подтягиванием за привязанную к нему веревку, перекинутую через укрепленный вверху блок, так подвесить больного, что он только кончиками пальцев ног будет слегка опираться на пол. Подвешивание очень утомительно при более длительном применении этого способа лечения. Вследствие силы тяжести тела мышцы туловища расслабляются, и это вызывает распрямление и вытяжение позвоночника. При наложении повязки на поясничную область подвешивают при помощи двух петель, охватывающих подмышечные области. Петля для вытяжения может быть импровизирована и сделана из двух полосок полотняного бинта.
Если вытяжение применяется на более длительный период, то силу тяжести больного можно использовать, положив больного на наклонной плоскости. Если положить больного на наклонную кровать с приподнятым головным концом и опущенным ножным, то он в силу тяжести будет сползать по направлению к ножному концу кровати; если же мы наденем «ошейник», о котором говорили выше, и прикрепим веревку к головной спинке кровати, то больной будет соскальзывать в силу тяжести к ножной спинке кровати, а так как этому препятствует петля, то будет происходить постоянное вытяжение позвоночника. Это постоянное вытяжение будет тем сильнее, чем наклоннее будет поставлена кровать. Такой способ вытяжения применяется при туберкулезе и при переломах позвоночника. Применяется также вытяжение грузами, прикрепленными к петле, имеющей вид браслетки, манжетки, изготовляемой из плотной материи или кожи. Такое вытяжение применяется при туберкулезе суставов.
Привязанную к петле бечевку перекидывают через блок и к ней привязывают груз в виде гири, мешка с песком и пр.
Значительное распространение получил способ прикрепления вытяжения к конечности с помощью липкого пластыря. Для этого берут длинную полоску пластыря в 5-8 см ширины для бедра, в 4-5 см — для голени и плеча, в 3-4 см — для предплечья. Эту полоску ведут вдоль больной конечности с одной стороны ее, например бедра, плеча, голени, перегибают в виде свободной петли через область сустава и совершенно так же укладывают с другой стороны. Верхние концы ее перед наложением лучше продольно надрезать.
Для уменьшения давления пластыря на выстоящие части костей в области сустава вставляют в петлю пластыря дощечку, которая, служа распоркой, уменьшает давление пластыря на сустав. Бечевку прикрепляют к дощечке: в центре дощечки делают небольшое отверстие, продевают через него веревку и завязывают с внутренней стороны толстым узлом. Надо следить за тем, чтобы дощечка была вставлена правильно, перпендикулярно полоскам пластыря, а не косо, и была достаточно широкой, не уже сустава, через который проходят полосы липкого пластыря.
Сначала надо наложить незначительное вытяжение, и лишь тогда, когда, пластырь размягчится благодаря теплоте тела и плотно прилипнет, можно увеличить груз. Области суставов остаются открытыми. Если имеются повреждения кожи, это препятствие обходят, разрезая полоску пластыря вдоль и раздвигая концы ее в виде римской цифры V. Некоторые хирурги предлагают сбривать волосы на конечности и обмывать ее бензином, другие же этого не делают и кожу вообще не подвергают обработке.
Прикрепленная к дощечке бечевка перекидывается через блок или систему блоков. Блоки или прикрепляются к кровати, или на кровати ставят особые подставки (шины) с блоками. Надо следить за тем, чтобы блок был на уровне центра распорки, а не выше или ниже. При этом веревка составляет одну прямую линию со средней линией пластырной полоски при осмотре с боковой стороны и одну прямую линию с осью конечности при осмотре сверху. Кроме того, надо следить, чтобы веревка скользила посередине желобка отвесно стоящего блока. Всякое неправильное расположение блока уменьшает действие вытяжения, так же как и перегибание веревки через край кровати. Веревка и груз должны свободно висеть, не касаясь окружающих предметов и пола. В качестве груза берут или мешки с песком, или специальные гирьки в виде пластин. Употребляя их, можно постепенно, не прекращая вытяжения, увеличивать груз.
Скелетное вытяжение. Нельзя обойтись вытяжением с помощью пластыря, если требуется большая тяга, так как даже самый лучший пластырь постепенно соскальзывает по коже и сила вытяжения ослабевает. В таких случаях проводят вытяжение металлическими спицами или цапками.
Этот способ мало болезненный и очень удобный. С помощью специального инструмента под местным обезболиванием спицей прокалывают мягкие ткани и просверливают кость в поперечном к оси конечности направлении и к ней прикрепляют дугу, к которой привязывают веревку с грузом.
Чаще всего спица проводится через бугристость большеберцовой кости и пяточную кость, реже спицу проводят через надмыщелки бедра или другие участки костей.
Вместо спицы иногда применяются специальные цапки. Цапку после стерилизации накладывают так, чтобы ее острые концы вонзились в кость, при этом они не проходят ее насквозь. Удаление скобы не представляет никаких трудностей.
Источник
Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.
Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.
Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.
К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:
Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.
Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.
Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.
Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.
В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.
При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.
Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.
Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.
После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.
Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.
Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.
Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.
Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.
На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.
В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.
На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.
Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.
Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.
В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.
Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.
Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.
Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.
Ещё одну статью посвящённую переломам лодыжек вы можете посмотреть тут.
Изобретение относится к медицине, а конкретно к травматологии в лечении отрывных переломов надколенника и повреждений его связки. Сущность изобретения: для стяжки используют нить из синтетических волокон, которую закрепляют под сухожилием у верхнего края надколенника, пропускают вниз по его передней поверхности, проводят через дугообразный канал в бугристости большеберцовой кости, затем затягивают стяжку и связывают концы нити после низведения надколенника на 5 — 10 мм ниже обычного уровня, что позволяет проводить раннюю функциональную терапию. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а конкретно к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при лечении отрывных переломов надколенника и повреждений его связки.
Известно применение блокирующей проволочной петли при резекции надколенника и пателлэктомии в случае оскольчатых его переломов (см. Кузьменко В. В. , Гришин С.Г., Литвина Е.А., ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. И.Пирогова», 1994 г., N 1, с. 24-28).
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ наложения блокирующей петли, описанный в статье «Оперативное лечение отрывных переломов надколенника и повреждений его связки», С.Г.Гришин, И.З.Шмидт, В. Э. Дубров, А.В.Скорогудаев. «Ортопедия, травматология и протезирование», 1991 г., N 1, с. 39-41.
Этот способ заключается в следующем: после обнажения зоны повреждения под основанием бугристости большеберцовой кости формируют поперечный канал диаметром 2 мм и два продольных канала такого же диаметра в надколеннике. Через каналы проводят проволоку диаметром 1 мм, низводят надколенник до адаптации сухожилия в зоне повреждения, натягивают проволоку и скручивают ее над верхним полюсом надколенника.
Однако и этот способ, как и приведенный выше, имеет ряд недостатков: 1. Проволочная петля, проведенная через каналы в надколеннике, после затягивания изгибается на входе в каждый канал под углом 90o, опираясь на тонкий край перфорированного кортикального слоя, может легко прорезать его в зонах концентрации нагрузки при возобновлении движений в суставе.
2. Проволочная петля, проведенная через каналы в надколеннике и поперечный канал в бугристости большеберцовой кости, располагается на 6-8 мм кзади от обычной проекции собственной связки надколенника, что уменьшает рычаг силы четырехглавой мышцы и соответственно увеличивает нагрузку на проволочную петлю при движениях в суставе.
3. Проволочная петля всегда ломается после возобновления движений в суставе, поэтому должна удаляться через 6-8 недель, для чего необходима повторная операция. При откладывании повторной операции хирург сталкивается с серьезными трудностями при извлечении разорванной фрагментированной проволоки.
Задача предлагаемого технического решения — повышение стабильности и надежности соединения поврежденных отделов сухожильного разгибательного аппарата коленного сустава, обеспечивающее проведение ранней функциональной терапии, сокращение сроков лечения, упрощение способа.
Эта задача решается за счет того, что для стяжки используется нить из синтетических волокон, которую закрепляют под сухожилием у верхнего края надколенника, пропускают вниз по его передней поверхности и далее проводят через дугообразный канал в бугристости большеберцовой кости.
На фиг. 1 изображено расположение блокирующей стяжки, вид спереди, на фиг. 2 — расположение блокирующей стяжки (вид сбоку) и дугообразный канал большеберцовой кости.
Способ осуществляют следующим образом. После обнажения зоны повреждения восстановление непрерывности разгибательного аппарата начинают с формирования блокирующей стяжки, которая сближая разорванные концы, принимает на себя все растягивающие воздействия четырехглавой мышцы. Для стяжки используют нить из синтетических волокон, в качестве которой может быть двойная капроновая нить N10, лавсановая лента или сосудистый протез. У верхнего края надколенника в сухожилии четырехглавой мышцы делают два кратких продольных надреза на расстоянии 2,5 см друг от друга на 2/3 толщины сухожилия, не проникая в полость сустава. Из одного надреза к другому в толще сухожилия у основания надколенника формируют ход, через который протягивают изогнутым зажимом нить. Далее концы ее проводят вниз по передней поверхности надколенника. В кортикальном слое бугристости близко к ее передней поверхности сверлят два отверстия напротив друг друга и формируют дугообразный канал, через который протягивают медиальный конец нити (см. фиг. 1, 2). Затягивая стяжку, надколенник низводят на 5-10 мм ниже обычного уровня и связывают концы нитей. После этого только накладывают адаптирующие узловые швы по всей линии разрыва. Дополнительное указанное низведение надколенника полностью нейтрализует напряжения в смежном и неизбежно укороченном сухожилии, компенсирует эластические деформации стяжки и ее «усадку» под нагрузками в ходе функционального лечения.
Клинический пример.
Больной Щ., 42 лет, история болезни N 158838, был оперирован 12/I-94 по поводу повреждения разгибательного аппарата коленного сустава трехнедельной давности. На операции обнаружено, что связка надколенника вместе с мелкими фрагментами его верхушки оторвана. Разрывы фиброзной капсулы и коллатеральных связок идут в обе стороны от связки надколенника на 5 см. Через два прокола под центральной зоной сухожилия четырехглавой мышцы у края надколенника протянута лавсановая стяжка, концы ее проведены по передней поверхности надколенника, под оторванной его связкой и через дугообразный канал в бугристости большеберцовой кости. Стяжка натянута до низведения надколенника на 10 мм ниже его обычного уровня и концы ее связаны. Наложены адаптирующие швы по всей линии разрыва. Швы не режут. Гипсовый лангет при сгибании в суставе под углом 0-30o. Через неделю после операции гипс снят, начаты движения в суставе с разгрузкой голени. Через 3 недели объем движений в суставе 80o. Выписан через месяц с амплитудой движений в суставе 90o. При осмотре через два года подвижность в суставе полная. Жалоб не предъявляет.
Таким образом, предлагаемый способ имеет значительные преимущества по сравнению с известными способами и, в частности, с прототипом: 1. Использование прочной нити из синтетических волокон вместо проволоки для блокирующей стяжки освобождает больного от дополнительной операции по ее удалению.
2. Опора нити на протяжении 2,5 см на закругленный верхний край надколенника и подходящие к нему сухожильные образования позволяет блокирующей стяжке передавать большие нагрузки без прорезывания надколенника даже при его остеопорозе.
3. Проведение блокирующей стяжки по передней поверхности надколенника и большеберцовой кости сохраняет естественную длину рычага силы четырехглавой мышцы и обеспечивает наименьшие из возможных нагрузки на стяжку при возобновлении движений в суставе.
4. Закрепление блокирующей стяжки к надколеннику без деформирования в нем костных каналов упрощает операцию и сокращает ее продолжительность.
5. Отсутствие опасности разрушения блокирующей стяжки позволяет расширить программу функциональной терапии для восстановления движений в суставе и сохранить сроки лечения.
Формула изобретения
Способ выполнения блокирующей стяжки при оперативном лечении отрывных переломов надколенника и повреждений его связки путем соединения надколенника с большеберцовой костью в обход зоны повреждения, отличающийся тем, что для стяжки используют нить из синтетических волокон, которую закрепляют под сухожилием у верхнего края надколенника, пропускают вниз по его передней поверхности и проводят через дугообразный канал в бугристости большеберцовой кости, затем стяжку затягивают и после низведения надколенника на 5 — 10 мм ниже обычного уровня связывают концы нити.
РИСУНКИ
Рисунок 1, Рисунок 2
Источник