Стяжка перелом
Îáåùàë íàïèñàòü î êðèçèñå.
Îáåùàë ïîòîìó, ÷òî òåðìèí ðàñõîæèé, à ñîäåðæàíèå, êàê îêàçàëîñü, îïðåäåëåíî íåâíÿòíî. Ïîñìîòðåë áåãëî, ÷òî èìååòñÿ â ñåòè ïî ýòîìó ïîâîäó åñòü àâòîðû, êîòîðûå, ñóäÿ ïî âñåìó, ïîíèìàþò, â ÷åì ñóòü êðèçèñà, íî ïî êàêîé-òî ïðè÷èíå íå ñôîðìóëèðîâàëè ñâîå ïðåäñòàâëåíèå â ïðîñòûõ è ïîíÿòíûõ ñëîâàõ. Åñòü êëàññèêè, ê êîòîðûì ïîëîæåíî îòíîñèòüñÿ ñ ïî÷òåíèåì, íî íå âñåãäà îíè ïèñàëè ëåãêî è ÷åòêî.
Ñàìîíàäåÿííî ïîïðîáóþ ñàì, âäðóã ïîëó÷èòñÿ ëó÷øå.
Ïî-êèòàéñêè «êðèçèñ» ïèøåòñÿ äâóìÿ èåðîãëèôàìè: «ïðîáëåìà» «âîçìîæíîñòü».
Ýòî íåïðàâäà, íî êðàñèâî.
 áûòó êðèçèñîì èìåíóåòñÿ ëþáîå äîâîëüíî ñòîéêîå ñîñòîÿíèå ðàçäðàÿ, äóøåâíîãî ðàçëàäà, êîãäà âñå êàòèòñÿ êóâûðêîì, âûãëÿäèò áåññìûñëåííûì è íåäðóæåëþáíûì, êîãäà ïîðòÿòñÿ îòíîøåíèÿ ñ ëþäüìè è äàæå ñ âåùàìè, êîãäà íåïîíÿòíî, «êóäû áå÷ü», è âîîáùå âñå ïëîõî. Íî â áûòó è äåïðåññèåé çà÷àñòóþ èìåíóåòñÿ äóðíîå íàñòðîåíèå, à íå äèàãíîç.
ß ñêëîíåí ñ÷èòàòü, ÷òî ëþáûå ñîñòîÿíèÿ òàêîãî ðîäà îáóñëîâëåíû ðàáîòîé àäàïòàöèîííîãî ìåõàíèçìà. Ïåðâè÷íî íåêîìôîðòíîå èçìåíåíèå âíåøíåé èëè âíóòðåííåé ñèòóàöèè, äîñòàòî÷íî ñèëüíîå, ÷òîáû ïðèâû÷íûå ñòåðåîòèïû îêàçàëèñü íåàäåêâàòíûìè íîâîé ñèòóàöèè, íåàêòóàëüíûìè, ÷òîáû âîçíèêëà íåîáõîäèìîñòü âûðàáîòêè íîâûõ, àäåêâàòíûõ ñòåðåîòèïîâ âîñïðèÿòèÿ è ïîâåäåíèÿ.
Âàæíî, ÷òîáû èçìåíåíèå áûëî íåêîìôîðòíûì è äîñòàòî÷íî ñèëüíûì, ïðè ýòîì è çàïóñêàåòñÿ àäàïòàöèîííûé ïðîöåññ. Îí îáû÷íî íåïðèÿòåí, èíîãäà äî áîëåçíííîñòè. Íàïîìíþ, ÷òî ïðèðîäó èíòåðåñóåò (óñëîâíî ãîâîðÿ), ÷òîáû ÷åëîâåê âûæèâàë è ðàçìíîæàëñÿ, è ñîâñåì íå èíòåðåñóåò, íàñêîëüêî åìó õîðîøî îò òîãî, ÷òî èìåííî îáóñëîâëèâàåò ýòè ðåçóëüòàòû.
Âñòðåòèë ãäå-òî ðàññóæäåíèå: ìóæñêèå ÿè÷êè òðåáóþò îòíîñèòåëüíî íåâûñîêîé òåìïåðàòóðû, ÷òîáû ñïåðìàòîçîèäû ñîõðàíÿëè ïîäâèæíîñòü. Ïðèðîäà ðåøàåò ýòîò âîïðîñ ïðîñòî: âûíîñèò èõ íàðóæó. Ïðàâäà, ïðè ýòîì âîçíèêàåò îïàñíîñòü èõ ïîâðåäèòü. Îäíàêî è ýòîò âîïðîñ ðåøàåòñÿ ïðîñòî: ÿè÷êè íàäåëÿþòñÿ âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ, è ÷åëîâåê íà÷èíàåò èõ ïàíè÷åñêè áåðå÷ü. Çàäà÷à ðåøåíà. ×åëîâåêó íåóäîáíî, íó äà êòî æ åãî ñïðîñèò…
Èòàê. Ìèð êàêèì-òî îáðàçîì èçìåíèëñÿ íàñòîëüêî, ÷òî ñòàðûå ñïîñîáû óäîâëåòâîðåíèÿ ïîòðåáíîñòåé íå ðàáîòàþò. Ñîáñòâåííî, â ýòîì è åñòü äèñêîìôîðò. È òåïåðü íàäî êàê-òî èíà÷å. À êàê èíà÷å íåïîíÿòíî. Ìîæíî ïîñìîòðåòü íà äðóãèõ, íî òàê íå íðàâèòñÿ. Îäíîâðåìåííî, ñ äðóãîé ñòîðîíû, èäåò ïðîöåññ ïåðåæèâàíèÿ ïîòåðè, à ñ òðåòüåé ñòîðîíû íàðàáîòêà íîâûõ ñïîñîáîâ óäîâëåòâîðåíèÿ ïîòðåáíîñòåé, ÷òî òîæå íåïðèÿòíî, ïîòîìó ÷òî ó÷èòüñÿ îáû÷íûé ÷åëîâåê íå î÷åíü ëþáèò. À õîòü áû è ëþáèë, íèêòî æ åìó íå ñîîáùàåò, ÷òî îí ó÷èòñÿ, è íå îðãàíèçóåò ó÷åáíûé ïðîöåññ â ùàäÿùåì ðåæèìå.
Íàéäåííûå ìíîé êëàññèôèêàöèè êðèçèñîâ îïðåäåëÿþò òîëüêî õàðàêòåð èçìåíåíèé ñèòóàöèè: òðàâìàòè÷åñêèé êðèçèñ, âîçðàñòíîé, ýêçèñòåíöèàëüíûé, à âîò ñàì ïðîöåññ, ïîõîæå, äîñòàòî÷íî ñòåðåîòèïåí.
Íåñêîëüêî îñîáíÿêîì ñòîèò ýêçèñòåíöèàëüíûé êðèçèñ, ïîñêîëüêó îáóñëîâëåí íå óõóäøåíèåì ñèòóàöèè, à íàîáîðîò, ñóùåñòâåííûì ïðåâûøåíèåì àäàïòàöèîííîãî ïîòåíöèàëà íàä èñïîëüçóåìûìè âîçìîæíîñòÿìè, è ïàíè÷åñêèå ìåòàíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ èíòåíöèåé «÷òî ìíå åùå ñäåëàòü?», íî â îñòàëüíîì îí äîñòàòî÷íî ïîõîæ íà âñå îñòàëüíîå. Ìîæåò áûòü, êîãäà-íèáóäü îïèøó åãî îòäåëüíî.
Ðàçáåðåì ïðîöåññ êðèçèñà íà ïðèìåðå òðàâìàòè÷åñêîãî ýòî êîãäà ÷åëîâåê âíåçàïíî ëèøàåòñÿ ÷åãî-òî, ÷òî óäîâëåòâîðÿëî åãî ïîòðåáíîñòè, èëè ïîìîãàëî óäîâëåòâîðÿòü, è îí òåïåðü ñèäèò (èëè áåãàåò) ñ õðîíè÷åñêè íåóäîâëåòâîðåííîé ïîòðåáíîñòüþ, à òî è íå ñ îäíîé, è òùåòíî ùåëêàåò íåðàáîòàþùèì âûêëþ÷àòåëåì. Îñíîâíûå ñèòóàöèè ñìåðòü áëèçêèõ, ðàçâîä, ïîòåðÿ ðàáîòû, ñòîéêàÿ ïîòåðÿ òðóäîñïîñîáíîñòè â ðåçóëüòàòå áîëåçíè èëè òðàâìû, èçìåíåíèå óñëîâèé ñóùåñòâîâàíèÿ â ðåçóëüòàòå âîéíû, ïåðååçäà â íåäðóæàëþáíóþ îáñòàíîâêó (ïðåæäå âñåãî âûíóæäåííîãî), è òîìó ïîäîáíîå.
Âàæíî, ÷òî èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò ðåçêî. Åñëè ÷åëîâåê ëèøàåòñÿ ÷åãî-òî, ÷åì îí ïîñòîÿííî ïîëüçîâàëñÿ, ïîñòåïåííî, òî êðèçèñà íå ïðîèñõîäèò, ïîòîìó ÷òî îí (÷åëîâåê) óñïåâàåò íå òîðîïÿñü ïðèñïîñîáèòüñÿ. Íå òî, ÷òîáû ýòîò ïðîöåññ áûë êîìôîðòåí, íî ïîðöèè àäàïòàöèîííûõ óñèëèé ïîñèëüíû è äîñòóïíû.
Âîçüìåì, ê ïðèìåðó, òàêóþ âàæíóþ âåùü, êàê ýëåêòðè÷åñòâî. Æèòü áåç íåãî ìîæíî, íî íåêîìôîðòíî. È âîò, ñíà÷àëà ìû îãðàíè÷èâàåì ÷åëîâåêà â ïîòðåáëÿåìîé ìîùíîñòè, íàïðèìåð. Îí íà÷èíàåò ïîëüçîâàòüñÿ ãàçîâîé ïëèòîé èëè ïðèìóñîì, ÷òîáû íå âêëþ÷àòü ýëåêòðè÷åñêèé ÷àéíèê èëè ìèêðîâîëíîâêó. Çàòåì ìû îãðàíè÷èâàåì âðåìÿ ïîëüçîâàíèÿ. Îí íà÷èíàåò çàðÿæàòü ñâîè ãàäæåòû â äîñòóïíîå âðåìÿ èëè â äðóãîì ìåñòå. Ìû ïðîäîëæàåì ñíèæàòü äîñòóïíóþ ìîùíîñòü è óâåëè÷èâàòü ïåðèîäû îòêëþ÷åíèÿ.  õîçÿéñòâå çàâîäÿòñÿ ôîíàðèêè, àêêóìóëÿòîðû, ìåõàíè÷åñêèå ÷àñû, íàãðåâàòåëüíûå ïðèáîðû íà ãàçå è ñîëÿðêå, à òî è íà äðîâàõ, è ê òîìó ìîìåíòó, êàê ìû îòêëþ÷èì åìó ýëåêòðè÷åñòâî ïîëíîñòüþ, íàêîïèòñÿ âñå íåîáõîäèìîå, ÷òîáû ñóùåñòâîâàòü â ýòîé ñèòóàöèè áîëåå-ìåíåå êîìôîðòíî.
À åñëè ìû ñäåëàåì òî æå ñàìîå âíåçàïíî, òî ÷åëîâåê îêàæåòñÿ íåïðèñïîñîáëåííûì ê íîâîé ðåàëüíîñòè, îí áóäåò ñòàëêèâàòüñÿ ñ ìíîæåñòâîì ôðóñòðàöèé ïðàêòè÷åñêè åæåìèíóòíî. Ïîñòàâèòü ÷àé íåò. Çàëåçòü â èíòåðíåò íåò. Âêëþ÷èòü ñâåò íåò. Ïîñëóøàòü ìóçûêó íåò. Ïîíÿòíî, ÷òî òàêîå êîëè÷åñòâî íåïðèâû÷íûõ îãðàíè÷åíèé âûçîâåò ó íåãî íåäîâîëüñòâî íå òîëüêî êîëè÷åñòâåííî, íî, âîçìîæíî, è êà÷åñòâåííî äðóãîãî óðîâíÿ. Êà÷åñòâåííî äðóãîãî òåì, ÷òî ñòåïåíü íåïðèñïîñîáëåííîñòè îáðàçà æèçíè ê ñèòóàöèè âûçûâàåò ðåôëåêòîðíóþ àêòóàëèçàöèþ àäàïòàöèîííîãî ïðîöåññà. ×åëîâåê ñòàíîâèòñÿ íåñïîñîáåí äóìàòü íè î ÷åì äðóãîì, êðîìå êàê î òîì, êàê æå åìó ïëîõî è ÷òî åìó òåïåðü ñ ýòèì äåëàòü.
È âîò òóò ó íàñ äîëæåí ñòîÿòü áîëüøîé è çàìåòíûé øåñò ñ ôëàæêîì. Äóìàòü ÷åëîâåê íàó÷èëñÿ îòíîñèòåëüíî íåäàâíî. È ïðàâèëüíûé è ïîíÿòíûé âîïðîñ «÷òî äåëàòü?», áóäó÷è íå òîëüêî ëîãè÷åñêè, íî è ýìîöèîíàëüíî íàïðÿæåííûì, çàïóñêàåò íå ðàçóìíîå ïîâåäåíèå ñôîðìóëèðîâàòü çàäà÷ó, îçíàêîìèòüñÿ ñ ìíåíèÿìè ýêñïåðòîâ, îáðàòèòüñÿ ê èñòî÷íèêàì èíôîðìàöèè, à èíñòèíêòèâíóþ æèâîòíóþ ðåàêöèþ: áåãàòü, ìåòàòüñÿ, ñóåòèòüñÿ, òûêàòüñÿ âî âñå äûðû â íàäåæäå íàòîëêíóòüñÿ íà ðåøåíèå. Ëèáî íàîáîðîò, çàòàèòüñÿ â òåìíîì óãëó â íàäåæäå, ÷òî âñå ñàìî ïðîéäåò.
Åùå ðàç: ýòî íå ðàçóìíîå ïîâåäåíèå, à èíñòèíêòèâíîå. Ïðèìåðíî òîãî æå êëàññà àâòîìàòèçìà, ïðè êîòîðîì ó èñïóãàííîãî ÷åëîâåêà «îòíèìàþòñÿ íîãè» âìåñòî òîãî, ÷òîáû äåéñòâîâàòü. Ñðàáàòûâàåò äðåâíèé àâòîìàòèçì «çàòàèòüñÿ» (åñòü åùå «óáåãàòü» è «äðàòüñÿ»).
Âîçíèêëà â ìîçãó ñìåøíàÿ êàðòèíêà: íà÷àëüíèê íàáðàñûâàåòñÿ íà ïîä÷èíåííîãî ñ ðàçíîñîì, à òîò ïàäàåò íà ïîë è ïðèòâîðÿåòñÿ òðóïîì.
Òàêîå ïîâåäåíèå è ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå, åìó àäåêâàòíîå, óìåðåííî öåëåñîîáðàçíî è äîâîëüíî íåïðèÿòíî, íî âåäü è ðàññ÷èòàíî îíî íà íåðàçóìíîå æèâîòíîå. Íå ñôîðìèðîâàëñÿ åùå ó ÷åëîâåêà àëãîðèòì îáðàáîòêè êðèçèñà, ó÷èòûâàþùèé íàëè÷èå ðàçóìà.
È ýòî ïîëîâèíà ïðîáëåìû êðèçèñà. Âòîðàÿ ïîëîâèíà â òîì, ÷òî äóðíîå ñîñòîÿíèå âèäèòñÿ äëÿ îáûâàòåëÿ íàèáîëåå âàæíîé ÷àñòüþ åãî ðåàëüíîñòè, à âîâñå íå âñåãî ëèøü ñòèìóëîì äëÿ äåÿòåëüíîñòè. Èìåííî ïîýòîìó îáûâàòåëåì íàëè÷èå êðèçèñà äèàãíîñòèðóåòñÿ ïî äèñôîðèè. È èìåííî ïîýòîìó ñâîþ öåëü îí âèäèò åäèíñòâåííî â èçáàâëåíèè îò ýòîãî ñîñòîÿíèÿ ëþáûì ïîäõîäÿùèì îáðàçîì. Íåò, ïðàâèëüíî, ÷òî ëþáûì, òàê è çàäóìàíî. Íî çàäà÷à àäàïòàöèè êàê ïðàâèëî íå îñîçíàåòñÿ!
Íàäî êóäà-íèáóäü âñòàâèòü öèòàòó èç ñòàòüè «Òåìíàÿ ñòîðîíà ñèëû Îò÷àÿíèå», íàïðèìåð ñþäà.
Ïðîñòåéøèé äóøåâíûé êðèçèñ âîçðàñòíîé. ×åëîâåê, íàïðèìåð ìóæ÷èíà, âäðóã îáíàðóæèâàåò, ÷òî ó íåãî ëûñèíà, áðþøêî, ÷òî îí íå ìîæåò ïðîáåæàòü êèëîìåòð èëè êðóòèòü ñîëíûøêî. ×òî ó íåãî íå ïîëó÷àåòñÿ âèðòóîçíî ðàçáèðàòüñÿ â íîâîìîäíûõ ãàäæåòàõ, åìó ïðîòèâíà ñîâðåìåííàÿ ìóçûêà. ×òî äëèííîíîãèå áàðûøíè íå òîëüêî íå ïðèíèìàþò åãî âñåðüåç, íî è ñàìè íå ïðèâëåêàþò åãî ñâîèìè èäèîòñêèìè íàðÿäàìè, ìàêèÿæàìè, ïèðñèíãàìè è òàòóòøêàìè, è, â îñîáåííîñòè, áåññìûñëåííûì ñëåíãîì. ×òî âûó÷èòüñÿ íà êîãî-òî îí óæå íå ìîæåò, äà è íåò ó íåãî íè äåíåã, íè âðåìåíè íà òàêèå àâàíòþðû. ×òî åãî äàâíî óæå íå íàçûâàþò íà ðàáîòå «ïåðñïåêòèâíûì»: êàêèå óæ òàì ïåðñïåêòèâû? ïîðà è î ïåíñèè ïîäóìàòü. ×òî äîñòèã îí ñâîåãî ïîòîëêà âåçäå è â ëè÷íîé æèçíè: ó íåãî ðàñïîëíåâøàÿ öåëëþëèòíàÿ æåíà ñ îòâèñøèìè ãðóäÿìè è äâîå íàãëûõ äåòåé. È â ðàáîòå: åäâà òÿíåò òî, â ÷åì ñòðåìèëñÿ áûòü ïåðâûì. È â ñïîðòå: äà êàêîé óæ òàì ñïîðò… È æèçíü, â îáùåì, ïðîøëà. Âñå îí ñîáèðàëñÿ, ñîáèðàëñÿ ÷òî-òî ñäåëàòü, è íå ñîáðàëñÿ. È ïî Öåíòðàëüíîé Àôðèêå åìó óæ íå ïîåçäèòü, åñëè íå ñ÷èòàòü åãèïåòñêèõ êóðîðòîâ, è êíèãó íå íàïèñàòü íå îáó÷åí, è íà ãèòàðå îí òîëüêî ïðèïåâ îò «Smoke on the water» óìååò.
 îáùåì, âñå. È ñòàíîâèòñÿ åìó ïîãàíî-ïîãàíî, è íå ñäåëàòü óæå íè÷åãî, ïîòîìó ÷òî áûëî âðåìÿ, êîãäà ìîæíî áûëî ñäåëàòü, à îí òîëüêî ïèë, ãóëÿë è èãðàë â òàí÷èêè. Îíî è íåïëîõî, â îáùåì, áûëî, íî âåäü ìîæíî æå áûëî áû… È êàòèòñÿ ïî åãî ñåäîé ùåòèíå ñêóïàÿ ìóæñêàÿ ñëåçà, è òÿíåòñÿ ðóêà ê áóòûëêå, õîòü è çíàåò îí, ÷òî óæ íå äâàäöàòü ëåò, è æåëóäîê, è äàâëåíèå, è íå ñ êåì… È âûòü õî÷åòñÿ îò áåçûñõîäíîñòè.
À ìåæäó òåì, èìåííî ïðîöåññ àäàïòàöèè, íåâàæíî, âîñïðèÿòèÿ èëè ïîâåäåíèÿ (èëè òîãî è äðóãîãî) ÿâëÿåòñÿ è ïðè÷èíîé, è öåëüþ åãî äóøåâíûõ òåðçàíèé! È âûïðîñèòü ó âðà÷à òàáëåòêó íå ñðåäñòâî îò êðèçèñà, à, êàê ìàêñèìóì, ñïîñîá ïðèâåñòè ñåáÿ â îòíîñèòåëüíûé ïîðÿäîê, ÷òîáû â íåì ïîðàáîòàòü íàä ïðèñïîñîáëåíèåì ê ðåàëüíîñòè íå æèâîòíûì ñïîñîáîì ìåòàíèÿ è òûêàíèÿ, à ÷åëîâå÷åñêèì, ðàçóìíûì.
Âîîáùå-òî êðèçèñ ìîæåò îáðàáîòàòüñÿ è ñàì ñîáîé, ïîñêîëüêó èíñòèíêòèâíàÿ àäàïòèâíîñòü ÷åëîâåêà îñòàåòñÿ äîâîëüíî âûñîêîé èíîãäà è äî ñòàðîñòè. Ëþäè, áûâàåò, ïðîæèâàþò ñâîè êðèçèñû ñàìîñòîÿòåëüíî. Íî èìåííî «áûâàåò», åñëè ïîâåçåò.
Åñëè àäàïòàöèîííûé ïîòåíöèàë ÷åëîâåê íåäîñòàòî÷íî âûñîê, òî êðèçèñ ìîæåò ïðèâåñòè ê âòîðè÷íûì ïîòåðÿì: íåîïòèìàëüíûì (ìÿãêî âûðàæàÿñü) ðåøåíèÿì èëè ê ñòîéêîé äåïðåññèè.
Åñëè æå ÷åëîâåê ñàì ïî ñåáå àíîìàëüíî ðàçóìåí, èëè åñëè ó íåãî õâàòèëî ñîîáðàçèòåëüíîñòè îáðàòèòüñÿ ê ïñèõîòåðàïåâòó, òî ñòðàòåãèÿ îáðàáîòêè êðèçèñà ñâîäèòñÿ ê äâóì íàïðàâëåíèÿì: îáëåã÷åíèþ ñèþìèíóòíîé ñèòóàöèè è íàðàáîòêå íîâûõ íàâûêîâ, àäåêâàòíûõ íîâîé ðåàëüíîñòè. Èíòåðåñíî, ÷òî íîâûå, îñîçíàííî âûðàáîòàííûå íàâûêè ìîãóò áûòü êóäà ýôôåêòèâíåå è àäåêâàòíåå ñòàðûõ, äàæå â îáëàñòÿõ, íå îòíîñÿùèõñÿ ê ïðè÷èíàì êðèçèñà. ×òî, âïðî÷åì, åñòåñòâåííî.
È ÿ êàòåãîðè÷åñêè íå ïîíèìàþ ñïåöèàëèñòîâ, êîòîðûå êëèåíòà â êðèçèñå íà÷èíàþò òåðçàòü âîïðîñàìè î åãî äåòñòâå è èñêàòü â ýòîì äåòñòâå âûòåñíåííûå òðàâìû. Òî åñòü ïîíÿòü ìîãó, íî íå êàê ñïåöèàëèñòîâ. Èíñòðóìåíò äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü çàäà÷å, à íå ïðèâû÷êàì.
ß îáû÷íî íå îäîáðÿþ ïðèìåíåíèå «òàáëåòîê» äëÿ êîððåêöèè íàñòðîåíèÿ, òàê êàê èìåííî äèñôîðèÿ è íåóäîâëåòâîðåííîñòü ÿâëÿþòñÿ äâèæóùåé ñèëîé äëÿ ðàáîòû íàä ñèòóàöèåé, è ôàðìàöåâòè÷åñêîå óìèðîòâîðåíèå îñëàáëÿåò íàïðàâëåííîñòü ÷åëîâåêà íà äåéñòâèå, íà àäàïòàöèþ, íî ñîãëàñåí, ÷òî áûâàþò ñëó÷àè, êîãäà äèñêîìôîðò íàñòîëüêî âåëèê, ÷òî, íàïðîòèâ, áëîêèðóåò ñïîñîáíîñòü ÷òî-òî äåëàòü, è òîãäà áåç õèìèè íå îáîéòèñü.
Ìåæäó ïðî÷èì, íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ íàõîäèòñÿ â êîìïåòåíöèè ñïåöèàëèñòîâ ñ ìåäèöèíñêèì îáðàçîâàíèåì, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïñèõèàòðîâ, íî íå ïñèõîëîãîâ è íå ïñèõîàíàëèòèêîâ, íå òîëüêî ïîòîìó, ÷òî «íå ïîëîæåíî», íî è ïîòîìó, ÷òî ðàçíûå ñîñòîÿíèÿ òðåáóþò ðàçíûõ ðåöåïòîâ, íàñòîëüêî ðàçíûõ, ÷òî íåïðàâèëüíî ïîäîáðàííûé àíòèäåïðåññàíò ìîæåò íå òîëüêî íå ïîìî÷ü, íî è óñóãóáèòü ïîëîæåíèå, âïëîòü äî ñóèöèäà.
Ñîáñòâåííî, ÷òî ÿ áðþçæó… Åñëè âàñ ïîñòèã êðèçèñ, íàïèøèòå ìíå, è ÿ ñìîãó ïðîâåñòè âàñ ïî íåìó ïëàâíî è ìÿãêî. Íó èëè áûñòðî è æåñòêî. Êàê ðåøèì.
Òèïè÷íûå òàêòèêè àäàïòàöèè ìîãóò âêëþ÷àòü â ñåáÿ:
Ïîñòåïåííîå ïðèñïîñîáëåíèå, òî åñòü äåòàëüíóþ è ïîñëåäîâàòåëüíóþ ïðîðàáîòêó âñåõ íàèáîëåå âàæíûõ ôðóñòðàöèé, êàæäîé ïî îòäåëüíîñòè. Äåàêòóàëèçàöèþ êàæäîãî ñòåðåîòèïà, ñðûâ êàæäîãî øàáëîíà, è òàêóþ æå ïîñòåïåííóþ íàðàáîòêó íîâîãî ñïîñîáà âîñïðèÿòèÿ è äåéñòâèÿ. Ýòî õîðîøî ðàáîòàåò ïðè çàòÿæíîì êðèçèñå, íàïðèìåð, ïðè ïîòåðå êîíå÷íîñòè èëè çðåíèÿ, êîãäà íåìèíóåìî íàäî ó÷èòüñÿ äåëàòü âñå íåîáõîäèìîå ñ íîâûìè îãðàíè÷åíèÿìè.
Ñìåíà îáñòàíîâêè. Ðåêîìåíäàöèÿ ïñèõîëîãà ñìåíèòü îáñòàíîâêó âîâñå íå «ñîâåò îò áàëäû» (ÿ íàäåþñü), à ìåòîä, ïîçâîëÿþùèé îòñòðàíèòüñÿ îò ôðóñòðàöèé, ñîïðîâîæäàþùèõ îáû÷íóþ ñèòóàöèþ, è ïîæèòü êàêîå-òî âðåìÿ â àëüòåðíàòèâíîé ðåàëüíîñòè, â êîòîðîé àäåêâàòíîå ïîâåäåíèå íå ñâÿçàíî ñ ïðèâû÷íûìè àâòîìàòèçìàìè, ÷òîáû àäàïòàöèÿ ê îñòàâëåííîé âäàëåêå æèçíè ïðîèçîøëà â ïåðâóþ î÷åðåäü óìîçðèòåëüíî, à ñòðåññ îò íåîæèäàííîé êàòàñòðîôû ñãëàäèëñÿ. Òîãäà ÷åëîâåê ïî âîçâðàùåíèè â êàêîé-òî ìåðå óæå èìååò ïðåäñòàâëåíèå î òîì, êàê îí áóäåò æèòü, è íàõîäèòñÿ óæå â áîëåå-ìåíåå êîìôîðòíîì ñîñòîÿíèè, ÷òîáû äåéñòâîâàòü ðàçóìíî è ïîñëåäîâàòåëüíî.
Âïðî÷åì, ëþäè èíîãäà íå âîçâðàùàþòñÿ íà ñòàðîå ìåñòî, à òàê è îñòàþòñÿ â Íåïàëå ïàñòè ÿêîâ èëè ïåðååçæàþò â òðåòüå ìåñòî, âíåçàïíî îñîçíàâ ñâîå «èñòèííîå ïðåäíàçíà÷åíèå». Íî ýòî óæå îòäåëüíàÿ òåìà, ÿ åå êîñíóñü ÷óòü ïîçæå.
Ñíèæåíèå óðîâíÿ ïðèòÿçàíèé. Íàïðèìåð, â ñëó÷àå ðàçâîäà. Âèäèòå ëè, êîãäà ÷åëîâåê ïðèñïîñàáëèâàëñÿ ê òîìó, ÷òî ó íåãî áûëî, è ÷òî îí ïîòåðÿë, ýòî áûëî â êàêîì-òî ïðîøëîì, â êîòîðîì îí ýòî ÷òî-òî ïðèîáðåòàë. Ïðèâûêàíèå ê ïàðòíåðó ïðîèñõîäèëî èç ñèòóàöèè, â êîòîðîé ïàðòíåðà ó íåãî åùå íå áûëî, è ñîçäàâàëàñü ðåàëüíîñòü, ãäå ïàðòíåð åñòü. Òåïåðü æå åìó íàäî ïåðåñêî÷èòü â íåêóþ ïàðàëëåëüíóþ ðåàëüíîñòü, â êîòîðîé ïàðòíåðà îïÿòü (âñå åùå) íåò. Ýòî êàê íà æåëåçíîé äîðîãå: ÷òîáû ïåðåñêî÷èòü íà ñîñåäíèå ïóòè, íàäî âåðíóòüñÿ ê ñòðåëêå è çàíîâî íàìîòàòü êèëîìåòðû äî òîé æå òî÷êè. Âìåñòî ïðèâû÷íîé ðîëè ñåìåéíîãî ÷åëîâåêà ñ óñòðîåííûì áûòîì ÷åëîâåê îêàçûâàåòñÿ õîëîñòûì (íåçàìóæíåé), áåç ïðèâû÷íîé îïîðû, â ñîñòîÿíèè íåîáõîäèìîñòè äåëàòü êàêèå-òî (íåïðèâû÷íûå) äåëà ñàìîìó è èñêàòü ñåáå ïàðó.
Òî åñòü ïñèõîëîãè÷åñêè ÷àñòü áèîãðàôèè êàê áû «îòìåíÿåòñÿ», âûáðàñûâàåòñÿ ñòàâøèé áåñïîëåçíûì, ïóñòü è êîìôîðòíî ïðèâû÷íûé áàãàæ, è ÷åëîâåê íà÷èíàåò ðàçâèâàòü ñâîþ ëè÷íóþ èñòîðèþ ñ òîé òî÷êè, â êîòîðîé îí íàõîäèëñÿ ãîäû òîìó íàçàä. Çäåñü âàæíî ïîíèìàòü, ÷òî íå ñîâñåì ñ òîé òî÷êè: íàðàáîòàí îïûò, óìåíèÿ, æèçíåííàÿ ìóäðîñòü, õîòÿ ïîòåðÿíû êàêèå-òî äðóãèå ðåñóðñû. Òî åñòü ñèòóàöèÿ íåñêîëüêî áîëåå âûãîäíàÿ, ÷åì òîãäà.  ÷åì-òî, êîíå÷íî, ìåíåå, íî â ÷åì-òî è áîëåå.
Çäåñü åñòü õîðîøàÿ âîçìîæíîñòü:
Èçìåíåíèå æèçíåííîãî âûáîðà. ×åëîâåê çà÷àñòóþ èäåò íàêàòàííûì ïóòåì, ïðèâû÷íûì, íî, áûâàåò, íåîïòèìàëüíî âûáðàííûì. Ðåçêî èçìåíèòü åãî îáû÷íî ñòðàøíî, òàê êàê íå õî÷åòñÿ òåðÿòü íàêîïëåííûå ñâÿçè, îïûò, ðåïóòàöèþ. À ïðè ñíèæåíèè óðîâíÿ ïðèòÿçàíèé ïðîèñõîäÿùèå ïîòåðè âñå ðàâíî ïðèíèìàþòñÿ, è ñîçäàåòñÿ óäîáíàÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ äëÿ ïåðåñìîòðà âûáîðà â ïðîøëîì.  òàêèå ìîìåíòû ÷åëîâåê èìååò âîçìîæíîñòü ïðèçíàòüñÿ ñåáå, ÷òî îí âîâñå íå õîòåë áûòü ýêîíîìèñòîì, à õîòåë áûòü ñàäîâíèêîì, è ðàç óæ âñå ïîøëî ïðàõîì, òàê ïî÷åìó áû íå ïëþíóòü è íà çàíÿòüñÿ ëþáèìûì äåëîì? ×àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñî ñìåíîé îáñòàíîâêè, è ÿ óæå îá ýòîì óïîìèíàë, êîãäà ãîâîðèë, ÷òî ëþäè, ìåíÿÿ îáñòàíîâêó, èíîãäà äåëàþò ýòî ñ êîíöàìè.
Ïîèñê àëüòåðíàòèâ.  ñòàòüå «Áîÿðå, à ìû ê âàì ïðèøëè!» ÿ ìèìîõîäîì äàë ðåêîìåíäàöèþ ïî òåðàïèè íåñ÷àñòíîé ëþáâè:
…ñëó÷àåòñÿ, ÷òî ëþäè íå ñõîäÿòñÿ â ñâîèõ òðåáîâàíèÿõ è èíòåðåñàõ. Âðîäå áû, íè÷åãî ñòðàøíîãî, ïîáëàãîäàðèëè äðóã äðóãà è ðàçîøëèñü, íî êàê áûòü, êîãäà îäèí ÷åëîâåê äðóãîãî ïîëíîñòüþ óñòðàèâàåò, à âòîðîé ê ïåðâîìó â ëó÷øåì ñëó÷àå ðàâíîäóøåí. Ýòî íàçûâàåòñÿ íåñ÷àñòíîé ëþáîâüþ, íî êàê áû íè íàçûâàëîñü, íèêîìó îò ýòîãî íå ëåã÷å.
Áîëåçíü ñòàðàÿ, èçâåñòíàÿ, ñðåäñòâ îò íåå ìíîãî, îò àëêîãîëÿ è îòâîðîòà äî ãèïíîçà è ÍËÏ. Õîðîøèõ æå ñðåäñòâ, äà åùå òàêèõ, ÷òîáû íå ïðèøëîñü ïîòðàòèòü áîëüøèõ äåíåã íà ñïåöèàëèñòîâ, â êà÷åñòâå êîòîðûõ íå ìîæåøü áûòü óâåðåí, äîñòàòî÷íî ìàëî.
Îäíàêî îäíó ðåêîìåíäàöèþ ìîãó äàòü.
Êàê óæå áûëî ñêàçàíî, ìû âëþáëÿåìñÿ íå â èäåàëû, à òîëüêî â ïðåäìåò íàèëó÷øåãî âûáîðà èç äîñòàòî÷íî íåáîëüøîãî îáùåñòâà. ×åì ìåíüøå îáùåñòâî, òåì ìåíüøèå äîñòîèíñòâà òðåáóþòñÿ îò ïðåäìåòà íàøåãî îáîæàíèÿ. È õîòÿ îùóùåíèå âëþáëåííîñòè òàêîâî, ÷òî ïîâåðèòü â åãî ðàöèîíàëüíîñòü äîñòàòî÷íî òðóäíî, òåì íå ìåíåå ðàñøèðåíèå (è ñóùåñòâåííîå) êðóãà çíàêîìûõ, ñëó÷àåòñÿ, ÷óäåñíûì îáðàçîì ïîìîãàåò. Èìåííî ÷óäåñíûì îáðàçîì, èáî, åñëè âû ñîáèðàåòåñü òîñêîâàòü, ïèñàòü ñòèõè è ïèñüìà, ñèäåòü äîìà èëè áðîäèòü ïîä îêíàìè íè â ÷åì íå ïîâèííîãî ÷åëîâåêà, òî ýòî, ðàçóìååòñÿ, íè ê ÷åìó íå ïðèâåäåò. Åñëè æå âû ïîñòîÿííî áóäåòå îêðóæåíû ìíîæåñòâîì èíòåðåñíûõ, ÿðêèõ, ðàçíîîáðàçíûõ ëþäåé, íå òðàòÿ âðåìåíè íà êîíòðîëü ðàçâèòèÿ âàøèõ îùóùåíèé, òî, ñïóñòÿ ìåñÿö, ñëó÷àéíî âñòðåòèâøèñü ñ îòâåðãíóâøåé âàñ ëè÷íîñòüþ, âû îáíàðóæèòå, ÷òî íè÷åãî îñîáåííîãî-òî â íåì (íåé) è íåòó. Êîíå÷íî, ýòî íå ïàíàöåÿ, íî ïîïðîáîâàòü-òî ìîæíî.
Äåëî â òîì, ÷òî óíèêàëüíîñòü ïîòåðÿííîãî çà÷àñòóþ áûâàåò èëëþçîðíîé. Ñîáñòâåííî, èëëþçèÿ óíèêàëüíîñòè ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç óñëîâèé âîçíèêíîâåíèÿ ëþáâè. Ýòî îòíîñèòñÿ íå òîëüêî ê íåñ÷àñòíîé ëþáâè èëè ê ðàçâîäó, íî è ê äðóãèì ïîòåðÿì. Äîâîëüíî ÷àñòî ëþäè òÿæåëî ïåðåæèâàþò ãèáåëü äîìàøíåãî ïèòîìöà, ïîñëå ÷åãî îòêàçûâàþòñÿ çàâîäèòü íîâîãî, òàê êàê «òàêîãî óæå íå áóäåò». Âñå ïðàâèëüíî, òàêîãî íå áóäåò, òàê âåäü íèêòî òàêîãî è íå ïðåäëàãàåò. Ïîëó÷è íîâîå. Åñëè òû ïîñìîòðåë ôèëüì, è îí êîí÷èëñÿ, ýòî æå íå ïîâîä íå ñìîòðåòü äðóãîé. Îá ýòîì ÿ ïèñàë â ñòàòüå «Èñêóññòâî òåðÿòü».
Ïðèìèðåíèå ñ îãðàíè÷åíèÿìè. Îá ýòîì òîæå ÿ ïèñàë â òîé æå ñòàòüå. Ê ñîæàëåíèþ, äàëåêî íå âñå ïîòåðè ìîãóò áûòü âîçìåùåíû. Íåêîòîðûå íåïîïðàâèìû è íåîáðàòèìû. Òåì íå ìåíåå, íîðìàëüíûé ïðîöåññ ïåðåæèâàíèÿ ïîçâîëÿåò ïðèíÿòü ïîòåðè è ïðîäîëæàòü æèòü. Äóìàþ, ýòà òàêòèêà õîðîøî çíàêîìà âñåì ïñèõîëîãàì.
Åñòü è äðóãèå òàêòèêè, íî òåìà ýòà óæå âûøëà çà îïèñàòåëüíûå ðàìêè, à âîïðîñ òåðàïèè êðèçèñà íàñòîëüêî îáøèðåí, ÷òî î íåì ìîæíî ïèñàòü êíèãó, à ÿ ê ýòîìó íå ãîòîâ. Ïîýòîìó çàêðóãëþ.
Ðåçóëüòàòîì ýôôåêòèâíîé îáðàáîòêè êðèçèñà äîëæíà ÿâëÿòüñÿ àäàïòèðîâàííàÿ ëè÷íîñòü ñ àäåêâàòíûì âîñïðèÿòèåì ðåàëüíîñòè è àäåêâàòíûì ïîâåäåíèåì. Íå äîëæíî îñòàâàòüñÿ íåïðîðàáîòàííûõ îáèä (çà÷åì îíè íóæíû?), è áîëåå òîãî, îïûò êðèçèñà äîëæåí ñîçäàòü íîâûé íàâûê âíóòðåííåé ðàáîòû ñ èçìåíÿþùåéñÿ ðåàëüíîñòüþ. Ïóñòü äàæå è âíåçàïíî èçìåíÿþùåéñÿ.  ýòîì ñìûñëå êðèçèñ äîëæåí íå òðàâìèðîâàòü ëè÷íîñòü, à ðàçâèâàòü åå, è áîëåçíåííîñòü åãî íå äîëæíà çàñòàâëÿòü âîñïðèíèìàòü ýòîò îïûò êàê èñêëþ÷èòåëüíî íåãàòèâíûé. Êðèçèñ äàåò âîçìîæíîñòü íå òîëüêî ïðîéòè åãî è íîðìàëèçîâàòüñÿ, íî è âûíåñòè ÷òî-òî ïîëåçíîå, êàê âî âíóòðåííåì ìèðå, òàê è âî âíåøíåì. Íå âñåãäà ýòî óäàåòñÿ, íî ñòðåìèòüñÿ ê ýòîìó, ðàç óæ âûïàë ñëó÷àé, íàäî.
Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.
Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.
Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.
К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:
Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.
Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.
Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.
Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.
В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.
При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.
Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.
Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.
После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.
Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.
Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.
Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.
Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.
На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.
В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.
На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.
Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.
Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.
В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.
Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.
Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.
Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.
Ещё одну статью посвящённую переломам лодыжек вы можете посмотреть тут.
Изобретение относится к медицине, а конкретно к травматологии в лечении отрывных переломов надколенника и повреждений его связки. Сущность изобретения: для стяжки используют нить из синтетических волокон, которую закрепляют под сухожилием у верхнего края надколенника, пропускают вниз по его передней поверхности, проводят через дугообразный канал в бугристости большеберцовой кости, затем затягивают стяжку и связывают концы нити после низведения надколенника на 5 — 10 мм ниже обычного уровня, что позволяет проводить раннюю функциональную терапию. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а конкретно к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при лечении отрывных переломов надколенника и повреждений его связки.
Известно применение блокирующей проволочной петли при резекции надколенника и пателлэктомии в случае оскольчатых его переломов (см. Кузьменко В. В. , Гришин С.Г., Литвина Е.А., ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. И.Пирогова», 1994 г., N 1, с. 24-28).
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ наложения блокирующей петли, описанный в статье «Оперативное лечение отрывных переломов надколенника и повреждений его связки», С.Г.Гришин, И.З.Шмидт, В. Э. Дубров, А.В.Скорогудаев. «Ортопедия, травматология и протезирование», 1991 г., N 1, с. 39-41.
Этот способ заключается в следующем: после обнажения зоны повреждения под основанием бугристости большеберцовой кости формируют поперечный канал диаметром 2 мм и два продольных канала такого же диаметра в надколеннике. Через каналы проводят проволоку диаметром 1 мм, низводят надколенник до адаптации сухожилия в зоне повреждения, натягивают проволоку и скручивают ее над верхним полюсом надколенника.
Однако и этот способ, как и приведенный выше, имеет ряд недостатков: 1. Проволочная петля, проведенная через каналы в надколеннике, после затягивания изгибается на входе в каждый канал под углом 90o, опираясь на тонкий край перфорированного кортикального слоя, может легко прорезать его в зонах концентрации нагрузки при возобновлении движений в суставе.
2. Проволочная петля, проведенная через каналы в надколеннике и поперечный канал в бугристости большеберцовой кости, располагается на 6-8 мм кзади от обычной проекции собственной связки надколенника, что уменьшает рычаг силы четырехглавой мышцы и соответственно увеличивает нагрузку на проволочную петлю при движениях в суставе.
3. Проволочная петля всегда ломается после возобновления движений в суставе, поэтому должна удаляться через 6-8 недель, для чего необходима повторная операция. При откладывании повторной операции хирург сталкивается с серьезными трудностями при извлечении разорванной фрагментированной проволоки.
Задача предлагаемого технического решения — повышение стабильности и надежности соединения поврежденных отделов сухожильного разгибательного аппарата коленного сустава, обеспечивающее проведение ранней функциональной терапии, сокращение сроков лечения, упрощение способа.
Эта задача решается за счет того, что для стяжки используется нить из синтетических волокон, которую закрепляют под сухожилием у верхнего края надколенника, пропускают вниз по его передней поверхности и далее проводят через дугообразный канал в бугристости большеберцовой кости.
На фиг. 1 изображено расположение блокирующей стяжки, вид спереди, на фиг. 2 — расположение блокирующей стяжки (вид сбоку) и дугообразный канал большеберцовой кости.
Способ осуществляют следующим образом. После обнажения зоны повреждения восстановление непрерывности разгибательного аппарата начинают с формирования блокирующей стяжки, которая сближая разорванные концы, принимает на себя все растягивающие воздействия четырехглавой мышцы. Для стяжки используют нить из синтетических волокон, в качестве которой может быть двойная капроновая нить N10, лавсановая лента или сосудистый протез. У верхнего края надколенника в сухожилии четырехглавой мышцы делают два кратких продольных надреза на расстоянии 2,5 см друг от друга на 2/3 толщины сухожилия, не проникая в полость сустава. Из одного надреза к другому в толще сухожилия у основания надколенника формируют ход, через который протягивают изогнутым зажимом нить. Далее концы ее проводят вниз по передней поверхности надколенника. В кортикальном слое бугристости близко к ее передней поверхности сверлят два отверстия напротив друг друга и формируют дугообразный канал, через который протягивают медиальный конец нити (см. фиг. 1, 2). Затягивая стяжку, надколенник низводят на 5-10 мм ниже обычного уровня и связывают концы нитей. После этого только накладывают адаптирующие узловые швы по всей линии разрыва. Дополнительное указанное низведение надколенника полностью нейтрализует напряжения в смежном и неизбежно укороченном сухожилии, компенсирует эластические деформации стяжки и ее «усадку» под нагрузками в ходе функционального лечения.
Клинический пример.
Больной Щ., 42 лет, история болезни N 158838, был оперирован 12/I-94 по поводу повреждения разгибательного аппарата коленного сустава трехнедельной давности. На операции обнаружено, что связка надколенника вместе с мелкими фрагментами его верхушки оторвана. Разрывы фиброзной капсулы и коллатеральных связок идут в обе стороны от связки надколенника на 5 см. Через два прокола под центральной зоной сухожилия четырехглавой мышцы у края надколенника протянута лавсановая стяжка, концы ее проведены по передней поверхности надколенника, под оторванной его связкой и через дугообразный канал в бугристости большеберцовой кости. Стяжка натянута до низведения надколенника на 10 мм ниже его обычного уровня и концы ее связаны. Наложены адаптирующие швы по всей линии разрыва. Швы не режут. Гипсовый лангет при сгибании в суставе под углом 0-30o. Через неделю после операции гипс снят, начаты движения в суставе с разгрузкой голени. Через 3 недели объем движений в суставе 80o. Выписан через месяц с амплитудой движений в суставе 90o. При осмотре через два года подвижность в суставе полная. Жалоб не предъявляет.
Таким образом, предлагаемый способ имеет значительные преимущества по сравнению с известными способами и, в частности, с прототипом: 1. Использование прочной нити из синтетических волокон вместо проволоки для блокирующей стяжки освобождает больного от дополнительной операции по ее удалению.
2. Опора нити на протяжении 2,5 см на закругленный верхний край надколенника и подходящие к нему сухожильные образования позволяет блокирующей стяжке передавать большие нагрузки без прорезывания надколенника даже при его остеопорозе.
3. Проведение блокирующей стяжки по передней поверхности надколенника и большеберцовой кости сохраняет естественную длину рычага силы четырехглавой мышцы и обеспечивает наименьшие из возможных нагрузки на стяжку при возобновлении движений в суставе.
4. Закрепление блокирующей стяжки к надколеннику без деформирования в нем костных каналов упрощает операцию и сокращает ее продолжительность.
5. Отсутствие опасности разрушения блокирующей с