Стержневые аппараты при переломах таза
17.11.2015
ПРИМЕНЕНИЕ СТЕРЖНЕВОГО АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата, прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью .
Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью.
Причина этого кроется в анатомическом строении таза и заключенных в нем органов. Тяжесть травмы таза определяется выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей и травматическим шоком.
По сводным статистическим данным, выход на инвалидность после травмы таза составляет 3% общего числа освидетельствованных по поводу политравмы.
После консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22–66,7% пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных. Летальность при повреждениях таза составляет 10–46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой — до 50 %.
Современные достижения в решении этой сложной многосторонней проблемы неразрывно связаны с вопросами, касающимися совершенствования диагностики, тактики, методов и средств хирургического лечения тяжелых травм таза.
Использование в последние десятилетия использование информативных лучевых методов, рентгенологическое исследование, компьютерной томографии, в диагностике переломов таза позволило снизить долю диагностических ошибок до 23,68%.
Прогресс при оказании помощи данной категории больных в определенной степени достигнут благодаря многочисленным исследованиям вопросов политравмы, травматического шока, результатом чего стало внедрение в практику унифицированных шкал оценки тяжести состояния больного, тактических схем лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии с которыми лечебные мероприятия при переломах таза
относятся к разряду первоочередных. Улучшению результатов лечения в значительной мере способствовало осмысление эффекта ранней наружной фиксации нестабильных переломов костей таза. На сегодняшний день большинство специалистов признают, что фиксация обладает противошоковым действием, обеспечивает профилактику гипостатических осложнений и хороший функциональный результат. Неотложная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца простыми аппаратами входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS(Advanced Trauma Life Support).
В настоящее время разработаны методы лечения повреждений таза, направленные на полное восстановление анатомии тазового кольца. Создан огромный арсенал средств фиксации переломов и вспомогательного инструментария, применение которых положительно отразилось на исходах травмы.
Вместе с тем вопросы специализированного лечения, в частности, четкое определение показаний к операции, выбор оптимального способа и методики хирургической стабилизации при различных видах повреждений таза и ряд других проблем остаются недостаточно изученными и дискуссионными.
Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения обусловлено и тем, что предлагаемые методы не всегда способны обеспечить надежную фиксацию переломов. По-прежнему одним из главных направлений развития хирургического лечения остается снижение степени тяжести операционной травмы.
В силу малотравматичности аппаратной фиксации многими специалистами признается обоснованность использования метода у этой категории пострадавших и перспективность его совершенствования.
Цель исследования. Оптимизация диагностики и тактики лечения пострадавших с нестабильными переломами костей таза в условиях применения современных малоинвазивных технологий.
Материалом исследования явились данные результатов лечения в НИИ неотложной скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, 285 пациентов с различными видами повреждений таза. Основную массу — 180 человек(76%) — составили пострадавшие наиболее трудоспособного возраста 25–55 лет. Преобладали лица мужского пола — 173 больных (73%), женщин было 64(27%). учитывая тот факт, что основной причиной повреждений таза становились дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты, сочетанный и множественный характер травмы отмечен у 168 пациентов (71%). Из них у 119 пострадавших отмечена черепно-мозговая травма различной степени тяжести,повреждения грудной клетки и легких — у 36, травмы органов брюшной полости — у 47, повреждения почек и мочевого пузыря — у 31, у 106 больных имели место переломы костей конечностей.
У 194 пострадавших, доставленных в стационар, отмечены признаки травматического шока различной степени тяжести.
По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактике лечения пострадавшие разделены на 3 группы согласно классификации центра документации ассоциации «Остеосинтез».
1-я группа: Тип А — минимальное смещение отломков, без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения. Эта группа включала 99 больных.
2-я группа: Тип В — ротационно-нестабильные, но вертикально стабильные переломы, возникшие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Задняя группа связок таза и тазовое дно остаются интактными, возможна ротационная нестабильность. В данной группе было 106 больных.
3-я группа: Тип С — ротационно и вертикально нестабильные переломы, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс.
Повреждение может быть односторонним или двусторонним. Количество пострадавших в этой группе составило 80 больных.
Всем пациентам с повреждениями костей таза обследование и лечение проводили по стандартной схеме с учетом доминирующей патологии. При поступлении всех пострадавших с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в шоковую палату, где их осматривали специалисты — травматолог, нейрохирург, реаниматолог, хирург, уролог и при необходимости другие специалисты. При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Одновременно проводили обследование, включающее забор анализов (общий анализ крови, мочи, кровь на группу и резус фактор, кровь на биохимию и коагулограмму), проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование внутренних органов, эхоэнцефалоскопию. При наличии показаний проводили компьютерную и мультиспиральную компьютерную томографию.
Показаниями к оперативному лечению с применением аппаратов внешней фиксации считали следующие:
— двойные переломы лонных костей со смещением костных фрагментов;
— двойные переломы седалищных костей со смещением костных фрагментов;
— различные сочетания указанных повреждений;
— разрыв лонного сочленения;
— переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
Пациентам с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости, требующим экстренного хирургического вмешательства, операции на полостных органах и внеочаговый остеосинтез выполнялись последовательно, после устранения доминирующей патологии.
Производили остеосинтез повреждений таза при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза.
Всего было выполнено 205 оперативных вмешательств. Оперативное лечение с использованием чрескостного остеосинтеза выполнено у 103 пациентов, накостного остеосинтеза передних отделов таза — у 23, остеосинтез вертлужной впадины — у 38, а комбинированный остеосинтез — у 60 пострадавших.
В положении больного на спине под регионарным или общим обезболиванием стержни вводят в тазовые кости закрытым методом, после предварительного формирования канала в тазовых костях гибким шилом.
В надвертлужной области, отступя от передней верхней ости крыла подвздошной кости книзу и внутрь на 3–3,5 см, параллельно паховой складке производят разрез кожи до 1 см. Для предупреждения повреждения мягких тканей и сосудов при помощи троакара создается доступ до кости в надвертлужной области подвздошной кости. В последней при помощи шила формируется канал, в который ввинчивается первый резьбовой стержень перпендикулярно горизонтальной плоскости и под углом 10º к сагиттальной плоскости. Стержень вводится на всю глубину резьбы: длина погружаемой части стержня составляет 4,5–5 см, а рабочая — 12 см. Аналогичным образом вводится первый стержень с противоположной стороны таза.
Далее производится кожная насечка длиной до 0,5 см в проекции передне-верхней ости крыльев подвздошных костей, шилом образуются каналы, в которые ввинчиваются вторые стержни под углом к сагиттальной плоскости 5º и к фронтальной 10º, также устанавливаются стержни в лонные бугры с обеих сторон. Погружаемая часть стержней составляет 4,5–5 см, а рабочая — 9 см. Введение стержней контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя. На введенные стержни монтируются собранные в единую рамочную систему модули аппарата. Под контролем электронно-оптического преобразователя путем тракции по оси нижних конечностей устраняется вертикальное и диагональное смещение половин таза. После чего производятся кожные насечки в проекциях задне-верхних остей подвздошных костей, в них формируются шилом костные каналы, в которые ввинчиваются третьи резьбовые стержни, горизонтально под углом 15º к фронтальной плоскости (спереди назад, снаружи внутрь). Аппарат стабилизируется затягиванием гаек и под контролем электронно-оптического преобразователя после устранения смещения костей таза посредством штанг переднего тазового модуля создается боковая компрессия, чем и обеспечивается стабильная фиксация костных отломков и половин таза в положении анатомической репозиции.
Следует отметить, что при раннем оперативном вмешательстве с использованием аппарата устранение смещений поврежденных структур и вправление вывиха производятся без особых затруднений.
В тех случаях, когда одномоментная репозиция в полном объеме была невозможна из-за тяжести общего состояния пациента, корректировка положения отломков выполнялась постепенно, в послеоперационном периоде, путем перемещения модулей аппарата относительно друг друга. Аппарат стабилизировали затягиванием гаек. Под контролем электронно-оптического преобразователя на аппарате устраняли остаточные смещения. Сроки иммобилизации тазобедренного сустава в аппарате составили в среднем 6–8 нед. Дальнейшее лечение пациентов проводилось с использованием полного комплекса реабилитационных мероприятий.
Оценку результатов лечения больных проводили по 2 критериям — анатомическому и функциональному. Анатомический результат оценивали на основании контрольных рентгенограмм и компьютерных томограмм. Функциональный результат оценивали на основании жалоб, клинических данных, объема движений в здоровом и поврежденном суставах. Хорошим анатомическим результатом считали полное устранение смещений костных фрагментов таза и его сочленений. Хорошим функциональным результатом считали полное восстановление функциональных возможностей тазового кольца.
Неудовлетворительным результатом считалось сохранение выраженного болевого синдрома, в том числе и в покое, ограничение движений в тазобедренном суставе более чем на 30%, нарушение опорной функции и возникновение вторичных дегенеративно-дистрофических заболеваний — сакроилеита, коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости и т. д.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучены результаты лечения больных с повреждениями вертлужной впадины от 6 мес до года.
Оценивая качество репозиции и восстановление функции таза при нестабильных переломах с применением различных вариантов хирургического лечения и их комбинаций, мы установили, что наиболее качественная репозиция и стабильная фиксация были достигнуты у пациентов с переломами типа В в 94 случаях (32,9%), С — в 70 случаях (24,5%), когда применялись методы комбинированного чрескостного и накостного остеосинтеза.
Отдаленные результаты оперативного лечения больных с нестабильными переломами таза изучены у 182 больных в сроки от 6 мес до 3 лет. Все пациенты оперированы в раннем посттравматическом периоде (до 10 сут). Во всех случаях была полностью восстановлена стабильность тазового кольца, что было подтверждено рентгенологически нормальными взаимоотношениями в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях.
Результаты лечения, несомненно, зависят от качества репозиции. Из 182 пострадавших, лечившихся с применением различных вариантов хирургической коррекции, полная репозиция достигнута в 114 случаях (62,9%), у этих пациентов получены отличные результаты. В 48 случаях (26%) репозиция была неполной,отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 человек (31,2%), хороший — у 33 пациентов (68,8%). В 13 случаях (65%) результат расценивался как удовлетворительный, у 20 человек (11%) репозиция признана неудовлетворительной. У 7 пациентов (34%) с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты.
Таким образом, применение стержневого аппарата внешней фиксации при лечении повреждений таза дает возможность производить репозицию и фиксацию отломков костей таза с устранением смещений половин таза. Малоинвазивность метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни. Жесткая фиксация и возможность перераспределения нагрузки через конструкцию аппарата, минуя поврежденное сочленение таза, позволяет активизировать больного на 10–14-е сут после операции, что значительно снижает риск грозных гипостатических осложнений.
Преимущества применения стержневых аппаратов внешней фиксации при повреждении тазового кольца следующие:
— малая травматичность методики;
— возможность использования в первые часы после травмы;
— возможность коррекции репозиции на этапах лечения;
— стабилизация перелома способствует остановке кровотечения, уменьшению болевого синдрома, что является одним из моментов противошоковой терапии;
— возможность начала ранней реабилитации;
— снижение риска развития легочных, сердечно-сосудистых и других осложнений.
ВЫВОДЫ
Диагностика нестабильных повреждений таза должна быть комплексной, включающей клинические и инструментальные методы исследования.
Применение алгоритма действия с учетом вида и характера повреждений, использование современных технологий позволяют снизить процент диагностических ошибок и способствуют выбору оптимального метода лечения.
Применение стержневых аппаратов внешней фиксации отвечает требованиям стабильного остеосинтеза и является эффективным, малотравматичным методом стабилизации повреждений таза в раннем периоде травматической болезни.
Ранняя хирургическая тактика лечения нестабильных переломов костей таза с использованием методачрескостного остеосинтеза и, при наличии, показаний в комбинации с погружным остеосинтезом позволили в 91,6% случаев получить положительные анатомо-функциональные исходы.
Теги: таз
234567
Начало активности (дата): 17.11.2015 16:21:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
таз, сочетанная травма, стержневой аппарат
12354567899
Источник
Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фиксации служили закрытые и открытые диафизарные и внутрисуставные переломы I—III степени и их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Противопоказаний к данному виду операций нет, за исключением нестабильной гемодинамики у пострадавшего с тяжестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая малотравматичная операция может привести к срыву неустойчивой компенсации основных жизненных функций организма и летальному исходу. Преимуществами данного вида стабилизации костных отломков является малая травматичность (минимальная кровопотеря, непродолжительное время операции). Практически любой диафизарный или внутрисуставной перелом можно стабилизировать за 20—30 мин.
Отрицательными моментами при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации являются трудность последующей репозиции костных отломков при закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использовании односторонней одноплоскостной рамы. Так, если при открытых переломах можно во время операции точно сопоставить костные отломки и стабилизировать аппаратом, то при закрытых переломах добиться идеальной репозиции практически невозможно. Данный способ остеосинтеза не требует специального дорогостоящего оборудования, поэтому его можно использовать в большинстве травматологических клиник России. Мы считаем, что в остром периоде сочетанной травмы этот вид остеосинтеза показан как мера временной фиксации при любых диафизарных, внутрисуставных переломах и их сочетаниях (типы А1—A3, В1—ВЗ, С1—СЗ), закрытых переломах у наиболее тяжелопострадавших (тяжесть полученных повреждений по шкале ISS от 26 до 40 баллов), а также при лечении тяжелых (II—III степень) открытых переломов (рис. 2-4).
Техника ранней первичной хирургической стабилизации переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации следующая. Базовый стандартный набор имплантатов и инструментов для наружной фиксации переломов (рис. 2-5 ):
• штанги (трубки) — диаметр 11 мм, длина 200, 300, 400 мм;
• стержни Штеймана — диаметр 4,5 мм, длина 180 мм;
• винты Шанца — диаметр 4,5 мм, длина 120, 140, 180 мм;
• универсальные зажимы винт—штанга;
Рис. 2-4. Примеры стабилизации переломов с помощью АНФ. а — остеосинтез АНФ простого (тип A3) открытого перелома костей правой голени III степени; б — внешний вид больного, у которого произведена стабилизация переломов бедра и таза с помощью стержневых АНФ.
Рис. 2-5. Основные детали стержневого АНФ. 1 — репозиционные зажимы штанга-штанга; 2 — штанги (трубки); 3 — винты Шанца; 4 — универсальные зажимы винт-штанга.
• репозиционные зажимы штанга—штанга (для монтажа модульных аппаратов);
• сверла спиральные — диаметр 3,2 мм;
• метчик;
• направитель с троакаром;
• отвертка, гаечный ключ.
Для наложения АНФ использовали винты Шанца (стержни Штеймана), штанги, универсальные зажимы. Винты Шанца вводили в костные отломки через разрез — укол длиной не более 0,5 см после рассверливания обоих кортикальных слоев сверлом 3,2 мм (рис. 2- 6).
Рис. 2-6. Последовательность наложения АНФ при открытом переломе (отломки после точной репозиции удерживают костодержатели): а) введение винта Шанца в проксимальный или дистальный отдел длинной кости; б) установка фиксирующей трубки с зажимами; в) введение второго винта Шанца через противоположный конец кости; г) введение и установка промежуточных винтов.
Затем формировали резьбу с помощью метчика и вводили проксимальный и дистальный винты на 3— 4 см выше (или ниже) линий суставов. Винты крепили к штанге необходимой длины универсальными зажимами. Визуально контролировали репозицию отломков, затем аналогично вводили винты Шанца на 3 см выше и ниже линии перелома, фиксировали зажимами к штанге, устраняли смещение по длине, а также по возможности угловые деформации и смещения по ширине.
Внешний фиксатор можно монтировать в виде 4 рамных конструкций, каждая из которых имеет свои особенности. Различают следующие виды рам: односторонняя одноплоскостная, односторонняя двухплоскостная, двусторонняя одноплоскостная, двусторонняя двухплоскостная. В зависимости от типа и локализации перелома применяли различные виды наружной фиксации.
Одностороннюю одноплоскостную раму применяли наиболее часто, так как она подходит для всех случаев (рис. 2-7 ), особенно при диафизарных переломах типов А и В. Односторонняя двухплоскостная рама более эффективна для нейтрализации угловых и ротационных смещений отломков при сложных переломах (тип С), дефектах кости, а также у больных с сочетанной ЧМТ, находящихся в бессознательном состоянии.
Двустороннюю одноплоскостную раму применяли как нейтрализующую или компрессирующую (рис. 2-8), двустороннюю двухплоскостную — при переломах с коротким проксимальным или дистальным фрагментом, когда в него нельзя было ввести более одного винта или стержня (рис. 2-9).
Винты Шанца вводили в пределах «коридора безопасности», с тем чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы. Зона безопасности на голени находится на переднемедиальной поверхности и варьирует в пределах дуги от 220° в проксимальном отделе болыиеберцовой кости до 120° непосредственно над голеностопным суставом.
Рис. 2-9. Двусторонняя двухплоскостная фиксация.
Для того чтобы исключить повреждение передних большеберцовых сосудов, избегали вводить винты на протяжении 2/5 латерального кортикального слоя. Теснота «коридора безопасности» ограничивает выбор рамы, что заставляло нас применять наиболее безопасные односторонние рамы.
Как показано на рис. 2-10, на первом уровне ниже бугристости большеберцовой кости зона безопасности уменьшается до 190°, на третьем — до 140°, но даже в этой зоне передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв уязвимы при прохождении латерального кортикального слоя. На четвертом уровне над голеностопным суставом зона безопасности равна 120°, на пятом — гвоздь Штеймана может быть введен ниже уровня голеностопного сустава.
Наиболее часто мы использовали одностороннюю одноплоскостную раму, так как это наименее трудоемкая и технически наиболее простая операция, которая занимает не более 25-30 мин. Стабильность односторонней одноплоскостной фиксации сравнительно небольшая, поэтому мы ее применяли для первичной хирургической иммобилизации переломов в качестве 1-го этапа лечения. В последующем демонтировали аппарат и производили погружной остеосинтез перелома. Односторонняя одноплоскостная фиксация наиболее удобна для хирургической иммобилизации диафизарных переломов большеберцовой, плечевой и бедренной костей. При односторонней одноплоскостной внешней фиксации, кроме того, использовали модульную раму, причем применение ее считаем более предпочтительным, так как она позволяет выполнить репозицию отломков в трех плоскостях. Техника применения модульной системы следующая. В каждый из основных фрагментов вводили по 2 винта Шанца, которые с помощью держателей крепили к коротким штангам. Две короткие штанги соединяли между собой с помощью промежуточной штанги и универсальных замков штанга—штанга. Репозиции перелома достигали после ослабления держателей, соединяющих промежуточную штангу с двумя основными. При неадекватной репозиции промежуточную штангу снимали, а затем после проведения повторной репозиции вновь закрепляли. Для достижения более прочной фиксации, достигнутой в аппарате, модульную раму дополняли одной или двумя сплошными штангами.
Рис. 2 10. Схема безопасного наложения АНФ на голени.
Кроме того, необходимость сборки модульного аппарата возникала в тех случаях, когда нужно было фиксировать смежные сегменты конечностей, например, при наложении АНФ на плечо-предплечье с углом сгибания в локтевом суставе 90° (рис. 2-11).
Если наружную фиксацию решали оставить как окончательный метод лечения, то модульную раму заменяли двумя сплошными штангами. При переломах с клиновидным отломком последний репонировали с помощью винта Шанца. При оскольчатых и косых переломах фрагменты фиксировали пластиной или винтом, а внешний фиксатор применяли как нейтрализующую раму.
При переломах бедра, особенно оскольчатых и сложных, наиболее эффективным оказалось использование односторонней двухплоскостной фиксации. Односторонняя двухплоскостная рама аппарата обеспечивала стабильную фиксацию костных отломков, достаточную для активизации больного с дополнительной опорой на костылях даже при двусторонних переломах бедра.
Рис. 2-11. Фиксация открытого перелома локтевого сустава,
а) до операции; б) после ПХОР и наложения АНФ.
Двустороннюю внешнюю фиксацию применяли, как правило, при открытых и закрытых переломах костей голени. При поперечных переломах аппарат использовали как компрессирующий, при оскольчатых — как нейтрализующий. Техника применения двустороннего аппарата следующая. После репозиции перелома на операционном столе методом скелетного вытяжения на 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости производили разрез—укол и вводили троакар.
Стилет троакара удаляли. Через трубку троакара сверлом рассверливали сквозные отверстия в кости и вводили гвоздь Штеймана. Второй гвоздь вводили таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом было важно сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксировали на штангах. При неблагоприятном положении фрагментов вновь репонировали их в аппарате. При правильном стоянии отломков вводили третий и четвертый гвозди Штеймана. При поперечных переломах создавали компрессию между отломками, при косых переломах — встречно-боковую компрессию.
Стабильность фиксации при двусторонней внешней фиксации прямо зависела от места введения винтов и стержней. Оптимальный вариант — крайние стержни введены на 3 см от линии проксимального и дистального суставов, а средние — не более чем на 2—3 см от линии перелома. Фиксация отломков стабильнее при минимальном расстоянии между штангами. Стабильность фиксации и предупреждение скольжения кости по стержню достигали дугообразным искривлением стержней и применяя стержни с центральной резьбой.
Применение двустороннего двухплоскостного аппарата мы считаем целесообразным при коротких дистальном или проксимальном фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника двустороннего двухплоскостного остеосинтеза была аналогична вышеописанной, но дополнительно по передней поверхности сегмента конечности вводили 2 винта, которые фиксировали к штанге. Последнюю с помощью зажимов соединяли с другими штангами. Таким образом, разработана техника оперативного вмешательства с применением АНФ, которая различается в зависимости от типа и вида перелома. При открытых переломах операция включала обязательную открытую репозицию перелома и фиксацию АНФ. При закрытых переломах проводили хирургическую иммобилизацию перелома с помощью АНФ без точной анатомической репозиции, но старались устранить ротационные смещения, захождение по длине ивыровнять ось конечности, для чего нами разработаны репозиционный узел аппарата и способ фиксации достигнутой репозиции в АНФ.
При простых и оскольчатых переломах (типы А и В по классификации АО) использовали один из видов одноплоскостного АНФ. Однако в группе пострадавших с сочетанной ЧМТ, а также у больных находящихся в коме, на ИВЛ и требующих постоянного интенсивного ухода, для предотвращения развития несостоятельности фиксации АНФ дополнительно укрепляли перелом путем наложения гипсовой лонгетной повязки. При сложных переломах (тип С по классификации АО) фиксацию осуществляли двухплоскостными аппаратами наружной фиксации, при которых стабильность фиксации костных отломков значительно повышалась.
Закрытый блокируемый остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала
Преимуществом данного способа остеосинтеза является его малая травматичность, так как операция проводится закрытым способом из малых кожных разрезов вне зоны перелома, не сопровождается значительной кровопотерей. Использование различных видов блокирующих гвоздей (UHN, PFN, UFN, UTN) позволяет достичь прочной фиксации при любых видах диафизарных (простом, оскольчатом, сложном) переломов бедра, голени и плеча, а также при сочетании внутрисуставного и диафизарного переломов проксимального отдела бедра. Стабильность фиксации обеспечивает возможность максимально ранней активизации движений в суставах поврежденной конечности и быструю осевую нагрузку на ногу еще до появления рентгенологических признаков консолидации перелома. Поскольку остеосинтез производится закрытым способом, то снижаются требования к состоянию кожных покровов оперируемой конечности, т.е. наличие гранулирующих ран, ссадин, фликтен, сухих некрозов кожи не является противопоказанием к этому виду оперативного лечения.
Недостатками этого способа являются высокая стоимость фиксаторов; обязательное наличие дорогостоящего дополнительного оборудования: электронно-оптического преобразователя (ЭОП), ортопедического стола, большого дистрактора, специальных наборов инструментов (для каждого вида блокирующих гвоздей); лучевая нагрузка на хирургическую бригаду и обслуживающий персонал операционной. Мы считаем, что этот способ остеосинтеза является методом выбора при любых диафизарных переломах бедра, голени, а также при внутрисуставных переломах бедра или их сочетании с диафизарными переломами. Высокая стоимость данного вида фиксаторов и необходимость использования специального дорогостоящего оборудования не позволяют широко внедрить этот способ в практическое здравоохранение России.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Источник