Стержень при переломе ключицы
Показания к оперативному лечению. К этому методу прибегают при переломах ключицы, сопровождающихся сдавлением сосудисто-нервного пучка, при угрозе перфорации кожи одним из отломков и при значительном неустраненном закрытым путем смещении отломков, особенно, когда отдельные костные фрагменты расположены перпендикулярно к кости и имеется угроза повреждения сосудов. Ложные суставы ключицы также лечат оперативным путем. Для остеосинтеза применяют металлический штифт, длинный винт или болт. В последние годы многие авторы отказались от фиксации отломков ключицы костными трансплантатами и спицами.
Подготовка к операции.
Только в редких случаях операции проводят по неотложным показаниям. Это относится к больным, имеющим явные признаки повреждения сосудисто-нервного пучка (нарастающая гематома, нарушение проводимости нервов). Обычно операцию проводят в плановом порядке в первые 5 дней.
К операции можно прибегнуть только при отсутствии в области предполагаемого вмешательства ссадин, гнойничковых заболеваний кожи, а также общих противопоказаний (общие тяжелые заболевания, повышение температуры тела, патологические изменения периферической крови и др.).
Оснащение операции.
Кроме общехирургического инструментария, необходимо иметь электрическую или ручную дрель с набором сверл, два однозубых крючка, набор маленьких долот, напильник, кусачки, плоскогубцы и небольшие настольные слесарные тиски.
Остеосинтез стержнем.
Проводят местную инфильтрационную анестезию. Отломки ключицы обнажают через дугообразный разрез кожи на 1 см ниже ключицы, длиной 6 — 7 см. Разрез делают таким образом, чтобы 2/з его располагались над отломком, со стороны которого будут вводить стержень. Однозубым крючком фиксируют конец одного из отломков и острым распатором экономно его поднадкостнично выделяют. Аналогичным путем обнажают и другой отломок. Стержень удобно вводить со стороны более длинного отломка. В костномозговую полость этого отломка помещают сверло диаметром на 0,5 — 1 мм — тоньше металлического стержня. В отломке делают сверлом канал длиной 5 — 6 см, чтобы конец сверла перфорировал переднюю поверхность отломка (рис. 29, а). Этим же сверлом готовят продольный канал на протяжении всей длины другого отломка (рис. 29,6). Отломки сопоставляют, фиксируют костными щипцами, и через отверстие на передней поверхности более длинного отломка забивают стержень (рис. 29, в).
Стержень должен туго проходить в каналах одного и другого костных отломков, создавая тесный контакт между их раневыми поверхностями (рис. 29, г).
В послеоперационном периоде накладывают гипсовую, повязку типа Дезо сроком до 2 нед при условии прочной фиксации отломков; если в этом нет уверенности, иммобилизацию сохраняют до 4 нед.
Фиксация отломков ключицы длинным винтом.
Применяют винты длиной от 8 до 12 см и диаметром 4—5 мм. На конце винта должна быть шурупная нарезка на протяжении 30 — 40 мм, чтобы после введения нарезная часть винта полностью находилась в одном из отломков. Операцию проводят аналогично остеосинтезу отломков ключицы штифтом, с той лишь разницей, что в отломке, через который вводят конструкцию, наносят канал, равный диаметру винта, а в другом отломке — на 1 — 0,5 мм тоньше его. После сопоставления отломков через отверстие на передней поверхности ключицы в костно-мозговую полость вводят винт, а в другой отломок его ввинчивают отверткой до создания тесного контакта между раневыми поверхностями на месте перелома (рис. 30). В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию такую же, как и при фиксации штифтом.
Фиксация отломков ключицы гвоздем-болтом.
Эту методику фиксации применяют при наличии диастаза между отломками и особенно трудно поддающихся лечению ложных суставов ключицы. Применяют гвоздь-болт длиной от 8 до 12 см и диаметром 4 мм.
Пациенту дают наркоз. Отломки ключицы обнажают дугообразным разрезом длиной 10—12 см, проходящим на 1 см ниже ключицы и задней части акромиально-ключичного сустава. После выделения отломков костномозговую полость центрального отломка рассверливают сверлом, равным диаметру гвоздя-болта, чтобы сверло перфорировало переднюю поверхность отломка на расстоянии 4 — 5 см от его конца. Костномозговую полость периферического отломка рассверливают на всем протяжении тем же сверлом таким образом, чтобы оно перфорировало этот отломок в области задней части акромиально-ключичного сустава. Через отверстие на передней поверхности центрального отломка в канал вводят гвоздь-болт до выхода его из костномозгового канала; отломки сопоставляют, и гвоздь-болт продвигают через периферический отломок. На выступающий конец гвоздя-болта навинчивают гайку до сдавления концов отломков между собой (рис. 31).
В послеоперационном периоде — иммобилизация гипсовой повязкой типа Дезо до 3 нед.
Ошибки и осложнения.
При выборе правильных показаний и технически грамотно проведенном оперативном вмешательстве результаты лечения, как правило, бывают хорошими. Ошибки, которые встречаются при остеосинтезе отломков ключицы, в основном связаны с техническими погрешностями, допускаемыми во время операции. Спицы, тонкие стержни, различный шовный материал (шелк, капрон, лавсан и др.), костные трансплантаты не дают возможности прочно фиксировать отломки. Недостаточное обездвиживание также отмечается при применении коротких штифтов, а также при рассверливании костномозговых полостей толстыми сверлами. В последнем случае не только не достигают прочной фиксации фрагментов, но часто образуется диастаз между ними. Все это по меньшей мере приводит к удлинению сроков лечения, а часто к развитию ложного сустава. Трудности при введении штифта в костномозговые полости встречаются при введении штифта через отверстие на передней поверхности ключицы, когда канал создается путем непосредственного просверливания ключицы. В этом случае его часто просверливают не в косом, а в перпендикулярном направлении, что не позволяет ввести гвоздь в костномозговую полость. Затруднения при введении штифта также могут встретиться, когда для остеосинтеза применяют толстый штифт (он должен быть толще просверленного канала не более чем на 0,5—1 мм).
Хотя в области хирургического доступа не располагаются крупные сосуды, все же следует остерегаться повреждения сосудов, расположенных под ключицей, что может сопровождаться опасным кровотечением. Поэтому во время операции необходимо защищать сосуды от повреждения. Предельно внимательным следует быть при рассверливании костномозговых каналов электрической дрелью.
Осложнения в послеоперационном периоде связаны с погрешностями внешней иммобилизации, выражающимися в недостаточных сроках гипсовой иммобилизации или в преждевременном удалении штифта.
С.С. Ткаченко
Источник
По статистике, одна из очень распространенных травм, диагностируемых у молодых пациентов и детей — это перелом ключицы со смещением. Ключица — тонкая кость, неподвижно располагающаяся в верхнем плечевом поясе и обеспечивающая, наряду с лопаткой, его мобильность. Она достаточно легко ломается от падения или прямого удара, так как жёстко зафиксирована между корпусом и рукой и принимает любые механические воздействия без всякой амортизации.
Обычно перелом ключицы легко поддаётся лечению, но процесс может замедляться и осложняться дополнительными факторами, создающими риск тяжёлых патологических изменений. Необходимо уметь распознавать такую травму самостоятельно и оказывать помощь пострадавшему, чтобы избежать осложнений.
Строение ключицы
Ключица — это трубчатая кость S-образной формы. Её концы соединяют грудную кость, располагающуюся между рёбрами с латеральным концом лопатки. Она хорошо видна у людей среднего и худощавого телосложения, а обнаружить её у полного человека можно, прощупав надплечье ближе к шее.
Ключицу делят на 3 отдела:
- эпифизный — края кости, примыкающие к суставам,
- метафизный — отделы ключицы, примыкающие к эпифизам и соприкасающиеся с суставными капсулами,
- диафизный — тело кости.
Перелом ключицы следует дифференцировать от ушиба, вывиха ключицы или головки плечевого сустава. Позади этой кости располагаются подключичные артерия и вена, а также нервные пучки, отвечающие за чувствительность руки и управление её мышцами. При переломе ключицы острые края отломков могут повредить их, вызвав серьёзные, иногда угрожающие жизни человека, последствия:
- сильное внешнее или внутреннее кровотечение,
- потеря конечностью нормальной чувствительности,
- нарушение или полная утрата конечностью двигательных функций.
Опасность грозит и находящимся недалеко от этой кости верхушкам лёгких: их травмирование приведёт к нарушению дыхательных функций и ухудшению общего состояния больного.
Симптомы перелома
Повреждение ключицы обычно не остаётся незаметным, так как нарушается правильное положение всего плечевого сустава и его подвижность: пациент вынужден поддерживать плечо и ограничивать его движения. Случаются ситуации, когда при трещине ключицы или неполном переломе человек по-прежнему способен шевелить рукой. Это зависит от возраста пациента: легким переломам без разрыва надкостницы больше подвержены дети, которым травма иногда даже не доставляет особого дискомфорта.
Главные признаки перелома ключицы — острая боль в травмированной области, отёк и воспаление кожи над ней, а также принятие больным характерной позы: он стремится удерживать конечность в фиксированном положении, приподнимая её и прижимая второй рукой к корпусу, чтобы снять с повреждённой кости нагрузку.
Болевой синдром усиливается при движении или ощупывании травмированной области.
Другие симптомы перелома ключицы, которые также могут указывать на наличие осложнений:
- визуальное удлинение травмированной конечности,
- неестественное положение плечевого сустава: он может выдаваться вперед и располагаться ниже здорового, сама конечность при этом провисает,
- невозможность поднять руку, характерный хруст при попытке привести её в движение,
- онемение руки, малоподвижность пальцев, утрата чувствительности, нарушение мелкой моторики сигнализируют о повреждении нервов,
- неестественное положение лопатки,
- деформация или неестественное положение ключицы, у худощавого человека будет заметен неровный, прерывающийся контур кости,
- кровотечение, которое при открытом переломе будет наружным, при закрытом — внутренним. Внутреннее кровотечение можно определить по быстро увеличивающемуся, красноватому отеку над местом травмы и бледности всех остальных кожных покровов,
- слабость, головокружение.
Если перелом был вызван внутренними патологическими процессами в организме, он будет сопровождаться повышением температуры до 37-38 градусов, общим ухудшением самочувствия, снижением веса, обмороками.
Причины перелома
Самая распространённая причина перелома — травма. Травматические причины перелома могут быть следующими: падение с большой высоты на руку, локоть, внешнюю сторону плеча, родовая травма, мышечные судороги. Перелом может наступить вследствие сильного механического воздействия или давления на ключицу. Кость чаще всего ломается во время подвижных игр или спортивной деятельности, в результате аварий.
Также перелом может произойти, если нарушена структура кости. При этом достаточно даже небольшого воздействия, чтобы её сломать. Такой перелом называется патологическим. К нему могут привести:
- Туберкулёз ключицы. Достаточно редкое явление, при котором болезнетворные бактерии поражают кость и постепенно разрушают её изнутри.
- Раковая опухоль. Чаще всего это остеосаркома — агрессивная опухоль, происходящая из костной ткани. Заболевание провоцирует разрастание изменённых клеток и разрушение здоровых.
- Остеомиелит кости. Заражение тканей патогенными микробами. Может провоцироваться наличием хронических заболеваний, иммунодефицита или оперативным вмешательством.
При переломе ключицы, вызванном патологиями, обычным симптомам повреждения кости предшествуют признаки общей интоксикации организма и поражения его внутренних систем.
Осложнения могут наблюдаться при обоих типах травмы: достаточно небольшого дополнительного воздействия на повреждённую кость, чтобы её обломки сместились.
Классификация переломов
Существует несколько типов классификации, по которым переломы разделяются на виды.
По временному фактору переломы бывают:
- врождённые возникают в случае неправильного положения плода в утробе, при использовании акушерских инструментов для извлечения ребёнка, если у матери узкий таз,
- приобретённые травмы, полученные после рождения.
По причине возникновения различают:
- травматические,
- патологические переломы.
По целостности кожного покрова травмы могут быть:
- открытые с повреждением кожи над ключицей,
- закрытые кожный покров сохраняет целостность.
По месту локализации:
- внутрисуставные: при разрушении участка кости, находящегося в суставной капсуле,
- околосуставные: при повреждении метафиза,
- внесуставные: при повреждении тела кости — диафиза.
По повреждению оболочки кости — надкостницы:
- классический перелом с нарушением целостности надкостницы,
- неполный поднадкостничный перелом — чаще встречается у детей до 12 лет.
По характеру линии излома:
- продольные,
- поперечные,
- винтообразные,
- спиралевидные.
По положению обломков кости:
- со смещением,
- без смещения.
Перелом ключицы со смещением также может делиться на классический и неполный, при которых сместившиеся обломки удерживаются надкостницей, или же происходит её разрыв.
Оказание первой помощи
В домашних условиях вылечить перелом ключицы со смещением или без него нельзя. При появлении симптомов, указывающих на эту травму необходимо обязательно доставить пострадавшего в больницу самостоятельно или вызвать скорую помощь.
До приезда медиков нужно принять меры, чтобы не допустить движения обломков кости и снять болевой синдром при его наличии. Для этого необходимо выполнить следующие действия:
- Зафиксировать повреждённую конечность. Самый простой вариант — взять шарф или широкий платок, согнуть руку в локте и положить предплечье на его середину, а концы завязать за шеей. Внешний край ткани при этом должен проходить за спиной, чтобы уменьшить нагрузку на шею, а в подмышечную впадину нужно положить небольшой валик из ткани. Гораздо надежнее фиксировать руку с помощью тугой повязки.
- Снять болевой синдром. Пострадавшему можно дать 1-2 таблетки обезболивающего или поставить анальгетик внутримышечно.
- Охладить место перелома. Через 5 минут после получения травмы нужно приложить к пораженному участку холод на 30 минут. Процедура поможет уменьшить боль и снять отёк.
Даже в случае, когда по симптоматике нельзя определить характер травмы, и есть подозрение, что у больного вывих, а не перелом, ни в коем случае нельзя пытаться вправить его самостоятельно или оставлять без внимания.
Ожидать приезда скорой пострадавший должен в сидячем или полусидячем положении и стараться не тревожить повреждённую конечность.
Лечение
Лечение перелома ключицы заключается в том, чтобы правильно совместить обломки ключицы и зафиксировать их до полного срастания костей. Существует два основных метода лечения: консервативный и хирургический. Выбор делает врач, основываясь на конкретном клиническом случае.
При переломе ключицы без смещения консервативное лечение применяется чаще всего. Процедура проходит под местной анестезией. Пациенту накладывают гипс или одну из следующих типов повязок:
- восьмиобразную с фиксацией предплечья,
- на клиновидной подушке,
- повязку Дезо,
- повязку Сейро,
- повязку по Воронкевичу, Каплану, Смирнову-Ванштейну,
- овал Титовой,
- две шины Крамера (шины используются для лечения переломов ключицы с множественными осколками),
- шину Кузьминского,
- рамки Чижина.
Руку обездвиживают на 3-5 недель, ежедневно осматривают, через 7 дней после наложения повязки и после её снятия делают рентгенографию. Перелом со смещением также можно вылечить без операции, но только если осколки кости удалось правильно соединить со 2-3 раза. В противном случае потребуется хирургическое вмешательство. Полезно также знать как происходит операция с пластиной при переломе ключицы со смещением.
При переломе ключицы хирургическое лечение проводится, если есть одно из следующих показаний:
- открытый перелом,
- перелом кости внутри суставной капсулы,
- сильное смещение,
- наличие множества мелких осколков,
- травмирование подключичных сосудов,
- повреждение нервных узлов,
- одновременный перелом лопатки.
Операция проводится под наркозом. Кроме соединения обломков ключицы во время неё осуществляется устранение осложнений: сшивание нервов, сосудов, предотвращение инфекции. Этапы хирургического вмешательства:
- подготовка операционного поля, разрезание мягких тканей,
- просверливание каналов в обломках кости и их соединение,
- введение в каналы специальной металлоконструкции,
- проверка конструкции на прочность (при необходимости её дополнительно закрепляют с помощью винтов),
- зашивание раны.
После операции руку временно обездвиживают, а через 3 суток накладывают постоянную повязку. Через 10-15 дней её можно снять. Использовавшиеся при операции конструкции удаляются через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства, а пожилым пациентам рекомендуется оставлять их в кости, чтобы не подвергать организм дополнительной опасности.
Период восстановления
При переломе ключицы со смещением реабилитационный период составляет от 3 недель до 3 месяцев. Нагружать руку следует постепенно, чтобы не повредить её снова. Также желательно не спать на стороне повреждённой ключицы сразу же после снятия повязки.
Чтобы полностью восстановить мышцы и суставы после травмы, пациенту необходимо выполнять следующие комплексы упражнений:
- дыхательная гимнастика,
- пожатие плечами,
- поочередное напряжение и расслабление мышц,
- медленные покачивания,
- общеукрепляющие упражнения,
- бег и спортивная ходьба,
- упражнения на координацию.
Упражнения начинают делать только с посторонней помощью и в течение всего 2-5 минут подряд, затем постепенно увеличивают продолжительность и сложность тренировок. Также для восстановления мышц используются физиотерапевтические процедуры: массаж, водолечение, электрофорез.
Последствия и осложнения
Перелом ключицы может повлечь следующие последствия и осложнения:
- частичная атрофия мышц, временная потеря работоспособности руки,
- травмирование обломками кости нервов, сосудов, верхушек лёгких,
- тяжёлая кровопотеря,
- воспаление нервных узлов,
- полный или частичный паралич мышц,
- искривление позвоночника,
- псевдоартроз — образование ложных суставов,
- гнойное воспаление кости и окружающих её мягких тканей,
- несращение,
- ограниченная подвижность конечности,
- артроз, слабая подвижность суставов,
- эстетический дефект при неправильном срастании кости.
Самое опасное осложнение при переломе ключицы — травмирование осколками крупных сосудов, так как это может вызвать быструю кровопотерю и летальный исход. Но даже в этом случае своевременная диагностика и правильное лечение позволяют избежать тяжелые последствия для организма.
Источник