Статус локалис при переломе лучевой кости

При поступлении: отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Движения в правом лучезапястном суставе болезненна и ограниченна. При пальпации болезненность, определяется крепитация отломков. Сосудистых и неврологических нарушений нет.

На момент курации: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность. Кровообращение и иннервация ниже места перелома не нарушены.

ь На основании жалоб:

— Сильные боли в области правого лучезапястного сустава

— Выбухание области правого лучезапястного сустава.

— Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе

— Нарушение сна

ь На основании анамнеза заболевания: травма была получена в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение)

ь На основании данных объективного исследования: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность.

Можно предположить следующее:

1. Ушиб предплечья

2. Перелом обоих костей предплечья

3. Перелом лучевой кости в типичном месте

4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости

5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости

6. Перелом костей запястья

7. Изолированный перелом локтевой кости

8. Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

ЭКГ

Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях

Биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови:

Гемоглобин — 157 г/л;

СОЭ — 17 мм/ч (^)

Эритроциты — 4,72*1012 /л

Лейкоциты — 6,4*109 /л

э — о;

н — 76;

п — 6;

с — 70

м — 3;

л — 19;

Тромбоциты — 225*109 /л.

Заключение: признаки воспаления.

Общий анализ мочи:

Цвет — желтый;

Прозрачность — прозрачная;

Удельный вес — 1024 г/л;

Реакция — кислая;

Белок — отр;

Сахар — отр;

Эпителий плоский — 1-2 в п/з;

Лейкоциты — 1-2 в п/з;

Эритроциты — 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

Биохимический анализ крови:

общий белок — 66,2 г/л;

билирубин общий — 19,3 мкмоль/л;

мочевина — 9,3 ммоль/л;

креатинин — 86,2 мкмоль/л.

сахар крови — 5,2 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

ЭКГ:

Заключение: синусовый ритм, с частотой 70 в мин. Горизонтальная электрическая ось сердца , угол @ +17. Гипертрофия левого желудочка.

Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях:

Заключение: рентгенологически определяется оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, со смещением отломков.

Повреждение Монтеджи (перелом верхней — средней трети диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости):

В верхней и средней трети предплечья значительная припухлость и кровоподтёк. Предплечье укорочено, задний его контур заметно искривлён. При пальпации определяется нарушение целости гребня и локальная болезненность локтевой кости в средней трети; резкая болезненность и смещение головки лучевой кости. Симптом пружинящего сопротивления положительный. Функция предплечья резко нарушена: активная супинация невозможна, пассивные пронационно — супинационные движения резко болезненны. Нарушений чувствительности не отмечено, кисть тёплая, пульсация на лучевой артерии определяется чётко.

Локальный статус при наличии раны, послеоперационного шва, термического поражения кожи, перелома, воспалительного процесса

1. Топографо-анатомическая локализация патологического процесса.

2. Форма раны, язвы, новообразования: круглая, овальная, неправильная.

3. Величина (размеры) в сантиметрах.

4. Консистенция новообразования: мягкая, эластичная, плотная напряжен-

ная и т.д.

5. Отношение к тканям: подвижность, ограничение подвижности.

6. Болезненность: наличие или отсутствие, характер и степень выраженности, иррадация.

7.Состояние кожных покровов: бледность, синюшность, гипермия, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие (экзематозность), трещины и т.д. Распространённость указанных признаков и степень выраженности их.

8. Наличие или отсутствие симптома флюктуации.

9.Состояние регионарных лимфатических узлов: форма, величина (в сантиметрах), консистенция; подвижность, болезненность, изменение кожи и т.д.

10.Состояние артериальных, венозных и лимфатических со­судов конечностей: наличие, ослабление или отсутствие пульсации, расширение сосудов, гиперемия, уплотнение по ходу сосудов и т.д.

11.Оункиия суставов: характер активных и пассивных движений, ограничение их (в градусах), изменение конфигурации и т.д.

12. Характеристика раневой поверхности:

а) края: ровные, неровные, обрывистые, подрытые, бледные красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозоленые;

б) дно: углублённое или приподнятое, покрыто некроти­ческими тканями, грануляциями, фибринозными наложениями, «сальным» налётом;

в) грануляции: цвет-красный, ярко-красный, бледный. повсрхность-зернис-тая, гладкая, бугристая консистенция-отсутствие, повышенная, умеренная, рост –вялый, пышный, отсутствует;

г) отделяемое: количество, характер (серозный, гнойный, геморрапгичес-кий), наличие или отсутствие запаха и его характер;

д) эпителизация: наличие или отсутствие, характер её.

ХII. Результаты лабораторных и специальных

методов исследования.

Анализ крови, мочи, ЭКГ, результаты рентгеновского исследо­вания, бактериологического, эндоскопического и т.д.

XIII. Диагноз и его обоснование.

Диагноз формулируется кратко: даётся сводка жалоб боль­ного, симптомов и признаков болезни, положенных в основу диагноза.

В разделе «обоснования диагноза» куратор постепенно, этап за этапом, развёртывает историю заболевания, объясняя каждый признак, каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь в свете материалистического понимания организма единого целого. Сведения о наследственности больного, условиях его быта, труда, питания и о ранее перенесённых заболеваниях определяют исходное состояние организма — фон, на котором развивалось данное заболевание. Материалы лабораторного, инструментального и рентгенологического исследований служат обоснованию, как диагноза, так и прогноза.

XIV. Лечение.

В разделе лечения прежде всего обосновывают принципы лечения данного заболевания.

В отношении приёмов и средств лечения последовательно определяют: а)общий режим; б)диетический режим; в)медикаментозную и другие формы терапии.

Каждый из них обосновывается патогенетически.

В организации лечебного режима рекомендуемые «схемы» имеют значе-ние только отправного пункта, нужно следовать принципу индивидуального лечения.

В понятие лечебные мероприятия входит вся совокупность факторов, организуемых врачом в лечении данного больного.

План написания истории болезни

Источник: https://lektsii.net/1-44082.html

1. Ушиб

Жалобы на боль в области плечевого сустава.

Механизм травмы (Anamnesis morbi) — прямой удар по плечевому суставу,
при падении, броске во время борьбы и т. п.

Местный статус (Status localis) — плечевой сустав отечен, увеличен в
объеме, может быть кровоподтек, отмечается разлитая болезненность слабой интенсивности.
Движения в суставе практически не ограничены. Пальпация незначительно болезненна.

На рентгенограмме костно-травматических изменений нет.

Лечение
а) создание покоя для конечности — не носить в руке тяжести;
б) холод местно — использовать гипотермический пакет или грелку со льдом (по
20 минут с перерывами на 20 минут до растаивания льда) для уменьшения отека;
в) обезболивание общее — пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 3-х дней;
г) обезболивание местное — наносить на кожу долгит крем 2р./день в течение 1
недели;
д) бинтование сустава эластическим бинтом или ношение ортеза 2 недели.

2. Повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава.

Жалобы на боль в области плечевого сустава, усиливающиеся при движениях
в суставе.

Механизм травмы (Anamnesis morbi) — падение на отведенную руку или прямой
удар по плечу.

Местный статус (Status localis) — плечевой сустав отечен, увеличен в
объеме, может быть кровоподтек, отмечается разлитая болезненность средней интенсивности.
Движения в суставе ограничены из-за боли. Активное отведение плеча невозможно
из-за боли, пассивное резко болезненно. При пальпации отмечается усиление болей.

На рентгенограмме костно-травматических изменений нет.

Лечение
Зависит от того, произошел полный или частичный разрыв манжеты. При полном разрыве
требуется операция. Лечение при частичном повреждении:
а) создание покоя для сустава — носить руку на косынке 2 недели;
б) холод местно — использовать гипотермический пакет или грелку со льдом (по
20 минут с перерывами на 20 минут до растаивания льда) для уменьшения отека;
в) обезболивание общее — пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 1 недели;
г) обезболивание местное — наносить на кожу долгит крем 2р./день в течение 1
недели;
д) бинтование сустава эластическим бинтом или ношение ортеза 4 недели; при сильных
болях — наложение гипса на 2 недели;
е) лечебная физкультура для сустава.

3. Плечелопаточный периартрит.

Жалобы на постоянную разлитую боль в области плечевого сустава в течение
длительного времени, усиливающуюся при движениях в суставе, постепенное ограничение
движений в суставе.

Механизм травмы (Anamnesis morbi) — любые повреждения в плечевом суставе
в течение всей жизни, которые сразу могли не вызвать ограничения движений, ревматоидный
артрит.

Местный статус (Status localis) — плечевой сустав не изменен, отмечается
разлитая болезненность средней интенсивности. Движения в суставе ограничены
из-за боли, с течением времени объем движений уменьшается.

На рентгенограмме костно-травматических изменений нет.

Лечение
а) создание покоя для конечности — максимально ограничить движения в суставе
в течение 1 недели;
б) обезболивание общее — пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 3-х дней;
в) обезболивание местное — наносить на кожу долгит крем 2р./день в течение 1
недели;
г) бинтование сустава эластическим бинтом или ношение ортеза 2 недели.
д) противовоспалительное лечение — ортофен 25 мг х 3 р./день.
е) проводниковая анестезия плечевого сплетения.

4. Вывих плеча.

Жалобы на боль высокой интенсивности в области плечевого сустава, становящуюся
нестерпимой при любых движениях.

Механизм травмы (Anamnesis morbi) — падение на отведенную руку.

Местный статус (Status localis) — плечевой сустав деформирован, отечен,
под акромиальным отростком лопатки видно западение мягких тканей, длина плеча
удлинена. Пациент поддерживает больную разогнутую руку здоровой. Отмечается
разлитая боль высокой интенсивности, усиливающаяся при ощупывании. Головка плечевой
кости определяется вне суставной впадины. Может быть нарушена чувствительность
в руке.

На рентгенограмме головка плечевой кости находится вне суставной впадины
лопатки.

Лечение
а) максимально быстрое устранение вывиха под местной анестезией, фиксация руки
в повязке типа Дезо на 2 недели, рентгеновский контроль вправления вывиха;
б) обезболивание общее — пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 3-х дней;
в) после снятия фиксирующей повязки — лечебная физкультура;
г) ограничение нагрузки на сустав 6 недель.

5. Перелом хирургической шейки плеча.

Жалобы на боль в области плечевого сустава средней интенсивности, усиливающуюся
при движениях в суставе.

Механизм травмы (Anamnesis morbi) — падение на плечо. Перелом характерен
для пожилых пациентов.

Местный статус (Status localis) — плечевой сустав не изменен, отмечается
разлитая боль средней интенсивности. Движения в суставе невозможны из-за боли,
можно услышать крепитацию костных отломков. Ощупывание проекции головки плечевой
кости вызывает резкую боль, которая усиливается также при осевой нагрузке на
плечо, ротации.

На рентгенограмме перелом хирургической шейки плеча.

Лечение
При большом смещении — оперативное лечение. При небольшом смещении:
а) местная анестезия, репозиция костных отломков, фиксация в повязке типа Дезо,
косыночной, повязке-змейке и т. п. на 2 недели, после чего назначается лечебная
физкультура;
б) обезболивание общее — пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 1 недели.

6. Перелом большого бугорка плеча.

Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80 % случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 1).

Рис. 1. Перелом лучевой кости в типичном месте: а, в — перелом Коллеса; б, г — перелом Смита; д — краевые переломы

Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 2). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Рис. 2. Нормальное соотношение дистальных концов лучевой и локтевой костей

Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт.

При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес.

При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противовытяжение — за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/4 окружности (рис. 3). После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7-10 дней после репозиции.

Рис. 3. Этапы (а—д) репозиции отломков и иммобилизация при переломах лучевой кости

Реабилитация — 2—4 нед.

Сроки нетрудоспособности — 11/2—2 мес.

В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.

Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую.

При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения.

Срок иммобилизации — 6—8 нед.

Реабилитация — 2—4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес.

Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).

При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (рис. 4, а) или внутренний остеосинтез (рис. 4, б).

Рис. 4. Наружный остеосинтез при переломе лучевой кости в типичном месте (а) и внутренний остеосинтез при переломе метаэпифиза лучевой кости (б)

Осложнения: артрогенная контрактура, нарушение функции кисти.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов